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Estudiante”
I.-DATOS GENERALES:
GRADO SECCIÓN
SEXO TEEFONO
/CELULAR
DOMICILIO DISTRITO
EN CASO DE TELEFONO
EMERGENCIA ACUDIR LUGAR
II.-ASPECTO FAMILIAR:
OTRO
TIOS OTROS
SI NO
SI NO
TRABAJO TRABAJO COMERCIANTE OTRO
PERMANENTE EVENTUAL
¿EN DONDE
TRABAJA?
¿EN QUE
TRABAJ?
3.3. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual aproximadamente?
MONTO APROXIMADO
SI NO
LUGAR OUPACIÓN HORARIO
IV.ASPECTO VIVIENDA:
A MENOS 2 3 MAS DE 5
DE 1 KILOMETROS KILOMETROS KILOMETROS
KILOMETRO
V.ASPECTO DE SALUD:
SI NO
VI.ASPECTO DE ALIMENTACIÓN:
6.2.Consumes al día:
VII.ASPECTO ACADÉMICO:
7.1.¿Eres repitente?
SI NO
¿Por qué?………………………………………………………………………………………………………………
SI NO
¿Por qué?………………………………………………………………………………………………………………
¿Lo cumples?
SI NO
¿Por qué?………………………………………………………………………………………………………………
SI NO
¿Por qué?………………………………………………………………………………………………………………
8.1.¿Eres nervioso? SI NO
8.2.¿Eres muy tímido? SI NO
8.3.¿Sientes que nadie te quiere? SI NO
8.4.¿Tienes más de un amigo o amiga’ SI NO
8.5.¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? SI NO
8.6.¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones? SI NO
8.7.¿Te alteras con facilidad? SI NO
8.8.¿Tienes algún familiar que ha fallecido? SI NO
8.9.¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar? SI NO
IX.ASPECTO SOCIAL:
X. ASPECTO PERSONAL: