Nombre de la Madre: _________________________________________________________

Nombre del Bebé: ___________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _______/_______/_____ Lugar de Nacimiento: _________________
Dirección: __________________________________________________________________
________________________________________________ Teléfono: __________________
Motivo de Consulta: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________

1. COMO ESTA EL BEBÉ MAMANDO EN ESTE MOMENTO

1.1 Mamadas 1.2 Suplementos:

Frecuencia:  Día  Noche  Agua: 
Duración:  Minutos  Horas Leche Artificial:  Cual: ______________
Intervalo mas largo entre mamadas  Minutos Cuando Comenzó:  (día / mes)
Tiempo que la madre esta lejos del bebé:  Cuanto  Onzas
Horas
Como Tetero Si  No 
Uno  Ambos pechos  Taza Si  No 
Usa Chupetes Si  No 
2. SALUD Y COMPORTAMIENTO DEL BEBE

Peso al nacer  Grs. Peso actual  Grs.

Talla al nacer  cms. Talla actual  cms.
Circunf. Cefálica  cms Circunf. Cefálica  cms
Prematuro Si  No  Producción de Orina ( + de 6 veces por día) Si  No 
N º de Evacuaciones al día  Blandas  Duras  Amarillas  Verdes 
Vómitos Si  No  Llanto frecuente Si  No  Sueño: Si  Horas diarias
Enfermedades: Si  No  Cual? __________________________________________________

3. EMBARAZO, PARTO, PRIMERAS COMIDAS

3.1Control Prenatal Si  No  Donde: ______________ N ° Controles: ______

3.2 Parto  Cesárea  Apego Precoz  Primera media hora  Primera hora 
MYHL
Tiempo primera comida  horas Alojamiento conjunto Si  No 
En la consulta se le habló de Lactancia Materna: Si  No 
3.3 Comida Preláctea Si   Donde? _________________ Porque? ___________
No
Solución Glucosada  Formula  Otros  como se la dieron: biberón  Taza  Otro 
3.4 Ayuda Post-natal con la Lactancia Materna: Si  No 

4. CONDICION DE LA MADRE Y PLANIFICACION FAMILIAR

4.1 Edad  años

Salud de la Madre___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 No  Cual? ___________________________________
4.2 Método de Planificación Familiar Si
4.3 Condición del pecho: Sano  Grietas  Moniliasis  Plétora  Tapon.Conducto  Mastitis 
4.4 Motivación para amamantar Si  No 
4.5 Consumo de Alcohol  Cigarrillo  Drogas  Medicamentos  Cual? __________________

5. EXPERIENCIAS PREVIAS DE ALIMENTACIÓN DE LACTANTES

Numero de bebés anteriores  Usó biberón Si  No 

Cuanto amamantó  meses / años Experiencia: Buena Mala  
Razones: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

6. SITUACIÓN FAMILIAR Y SOCIAL

Trabaja Si  No  Ingreso __________________ Mensual  Analfabeta 

Alfabeta
Padre trabaja Si  No  Ingreso _______________Mensual Alfabeto  Analfabeto 
Actitud del Padre hacia la Lactancia: Buena  Indiferente  Negativa 
Actitud otros familiares hacia la Lactancia: Buena  Indiferente  Negativa 
Recibe ayuda en el cuidado del niño: Si  No 
Recomendaciones: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

MYHL
 Nombre de la Madre: _________________________________________________________
Nombre del Bebé: ___________________________________________________________
Edad del bebé: ________________ Fecha: _____________________________

SEÑALES QUE LA LACTANCIA MARCHA BIEN SEÑALES DE POSIBLES DIFICULTADES

1. POSICIÓN DEL CUERPO: 1. POSICIÓN DEL CUERPO:

 Madre relajada y cómoda
 Cuerpo del bebé cerca de la madre
 Cabeza y cuerpo en línea recta
 Barbilla del bebé toca el pecho
 Bebé sostenido por las nalgas
 Hombros tensos, se inclina sobre el bebé
 Cuerpo del bebé lejos de la madre
 El Bebé tuerce el cuello
 Barbilla del bebé no toca el pecho
 Solo se sostiene el hombro o cabeza del bebé

2. RESPUESTAS
 El bebé busca el pecho cuando tiene hambre
 El bebé busca el pecho
 El bebé explora el pecho con la lengua
 El bebé tranquilo y despierto en el pecho
 Señales de expulsión de la leche (goteo, cosquilleo)
2. RESPUESTAS
 No responde al pecho
 No se observa reflejo de búsqueda
 El bebé no se interesa en el pecho
 El bebé inquieto y lloroso
 No se observan señales de expulsión de la leche

3. VINCULO EMOCIONAL 3. VINCULO EMOCIONAL

 Abrazo seguro y confiado  Sostén nervioso y flojo
 Atención cara a cara a la madre  No hay contacto visual con el niño
 Caricias de la madre  Acaricia poco al niño
4. ANATOMIA 4. ANATOMIA
 Pechos suaves y llenos  Pechos congestionados y duros
 Pezones salientes y protráctiles  Pezones aplanados
 Apariencia sana de la piel  Grietas o enrojecimientos de la piel
 El pecho se ve redondo durante el amamantamiento  El pecho se ve alargado
5. SUCCION 5. SUCCION
 La boca bien abierta  La boca cerrada apunta hacia afuera
 El labio inferior evertido  El labio inferior hacia adentro
 La lengua alrededor del pecho  No se ve la lengua del bebé
 Carrillos redondos  Carrillos tensos o chupados
 Succión lenta y profunda con pausas  Movimiento de succión rápidos
 Se le ve y se oye tragar  Se pueden oír chasquidos
6. TIEMPO DE SUCCION 6. TIEMPO DE SUCCION
 El bebé deja el pecho  La madre le quita el pecho al niño
 El bebé mamó ( en minutos)

NOTAS:

MYHL
 CONSULTAS SUCESIVAS
CONSULTAS SUCESIVAS N º
FECHA
PESO
TALLA
CIRCUNF. CEFALICA
FRECUENCIA DE MICCIÓN
FRECUEN. DE EVACUACIÓN

MOTIVO DE CONSULTA

CONDICIONES DEL NIÑO

CONDICIONES DE LA MADRE

ORIENTACIONES ( ):

ORIENTACIONES ( ):

MYHL