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Neumonia 2013 PDF
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MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65 AOS Y MS DE MANEJO
AMBULATORIO. Santiago, MINSAL 2011.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin.
Prohibida su venta.
ISBN:
Primera Edicin: 2005
Segunda Edicin: 2011
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ndice
Manejo clnico ambulatorio Corta estada en sala ERA Hospitalizar para manejo
Solicitar Rx. Trax Solicitar Rx. de trax clnico
Considerar exmenes Considerar exmenes Considerar ingreso a unidad de
complementarios: hemograma complementarios: hemograma, paciente crtico con CURB-65 4
VHS y glicemia VHS y glicemia o ms
Iniciar tratamiento ATB para Iniciar tratamiento ATB
primeros 2 das y control 48
horas
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Recomendaciones Claves
El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente luego de planteado el diagnstico clnico SIN
esperar el resultado de la radiografa de trax (Nivel de evidencia I Recomendacin A)1,2,4,5,11,15.
Tratamiento de la NAC
En pacientes alrgicos a penicilina iniciar terapia antimicrobiana para los primeros 2 das
- Claritromicina 500 mg c/12 horas o
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- Azitromicina 500 mg al da (Nivel de evidencia I Recomendacin A) .
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Prevencin de la NAC
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1. INTRODUCCIN
Las infecciones respiratorias agudas por virus Influenza se presentan en brotes epidmicos,
habitualmente en periodo de otoo invierno y su circulacin es bien descrita y caracterizada a
travs de la vigilancia de virus respiratorios que realiza la unidad de epidemiologa del Ministerio de
Salud.
La categorizacin clnica es el primer paso para el manejo de los pacientes con NAC y estn basados
en la identificacin de bajo o alto riesgo de muerte. Entre estas estrategias, las dos ms utilizadas
son la PSI (Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT)), CURB y CURB-65 (British
Thoracic Society (BTS))12, 15,17,19,20.
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La BTS pone el nfasis en identificar el grupo de alto riesgo con el fin de no subestimar dichos casos,
mientras que PORT se focaliza en reconocer los pacientes de bajo riesgo, con el fin de no sobre-
estimar la severidad de la enfermedad; ambos sistemas son complementarios. En cualquier de los
casos, la estratificacin clnica por normas validadas de prediccin es el paso ms importante para
el manejo adecuado de las neumonas15.
El riesgo de mortalidad de los pacientes con 0 -1 punto es de 1, 5%, 2 puntos de 9,2% y con 3
puntos o ms de 22%19,20.
En pacientes con factores de riesgo y en los que se espere una evolucin ms compleja deber
optarse por el manejo hospitalizado, y en ciertos casos, de acuerdo a la severidad, se requerir de
hospitalizacin en unidades de cuidados de pacientes crticos.
La fuerza de la evidencia cientfica que respaldan las recomendaciones de esta gua, estn
basadas en los criterios sugeridos por Gross y colaboradores (ANEXO 1).
En Estados Unidos se estiman 5,6 millones de casos de neumona por ao, alrededor de 915.900
episodios ocurren en adultos mayores de 65 aos y constituye la sptima causa de muerte5.
La NAC es una infeccin frecuente con morbilidad y mortalidad importante y que afecta con
mayor frecuencia a los adultos mayores (6/ 1000 en personas entre 18 39 aos y 34/1000 en
personas mayores de 75 aos)1 por ser este grupo altamente susceptible debido a las
condiciones propias del envejecimiento que limitan la capacidad de defensa frente a diferentes
microorganismos. La mortalidad global asociada a NAC es de 5 10%, por sto es relevante
identificar y tratar adecuadamente a los pacientes afectados1,8.
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La tasa de mortalidad observada en Chile por esta causa (CIE-10: J12 J18) durante el ao 2009,
fue de 20,8 por 100.000 para la poblacin general, y de 199,8 por 100.000 para los mayores de 65
aos.
Alcance de la gua: La presente gua se refiere al manejo de los pacientes portadores de NAC
mayores de 65 aos, de manejo ambulatorio.
Usuarios a los que est dirigida la gua: Mdicos de Atencin Primaria de Salud, mdicos de
familia, especialistas y otros profesionales de la salud del mbito de la APS.
Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y
segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que
la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente. No obstante lo anterior, se sugiere que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente
fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen
avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s
misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo.
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2. OBJETIVO
El objetivo es optimizar la labor del equipo de salud de los servicios de urgencia, atencin
primaria de salud o medicina general para el diagnstico clnico y tratamiento precoz y
agregando el estudio radiolgico, definir la severidad de la neumona e identificar y seleccionar
adecuadamente a los pacientes para tratamiento y manejo ambulatorio y as reducir la
morbilidad y mortalidad asociada a NAC en el adulto de 65 aos y ms.
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3.- RECOMENDACIONES
En los mayores 65 aos el diagnstico clnico de neumona es ms difcil ya que a veces los
sntomas respiratorios pueden estar ausentes, lo que retrasa el diagnstico e inicio de
tratamiento, afectando adversamente el pronstico. Estos pacientes pueden no presentar
fiebre y consultar por sntomas tales como estado mental alterado, decaimiento, anorexia, o
por descompensacin de sus co-morbilidades.
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- Sntomas de infeccin respiratoria baja como tos, expectoracin y al menos otro sntoma
o signo como:
- Dolor torcico
- Taquipnea
- Ausencia localizada del murmullo vesicular
- Crepitaciones localizados
- Alteraciones sensoriales
- Descompensacin de patologas crnicas.
puntaje para seleccionar los casos de manejo ambulatorio, basndose en cinco condiciones
clnicas. A la presencia de cada una de estas condiciones debe asignrsele un punto:
Asignar un punto de acuerdo a la presencia de alguna de las siguientes condiciones clnicas:
- C confusin mental
- U urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl)
- R frecuencia respiratoria (> 30/min)
- B presin arterial (BP) sistlica < 90 o diastlica 60 mmHg
- 65 edad 65 aos
01 2 3 ms
* Definido como un puntaje de Test Mental < 8, o una nueva desorientacin temporo-espacial o de si mismo.
** Estada en salas ERA.
La radiografa de trax deber ser evaluada durante el primer control que se realizar a las
48 horas de realizado el diagnstico.
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3.4 Tratamiento
Con el fin de evaluar la evolucin y respuesta clnica, los pacientes debern educarse en el
uso del termmetro si est disponible y hoja de registro de temperatura. Programar y
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- Est indicada en adultos mayores de 65 aos. La vacunacin para este grupo est
incluida en el programa nacional de inmunizacin. (Nivel de evidencia III
Recomendacin C) 4
4. DESARROLLO DE LA GUA
Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en
la gua.
Se efectu una bsqueda rpida de bibliogrficas diferentes tanto de bases de datos, como en
pginas Web de organismos internacionales elaboradores/recopiladores de guas de prctica
clnica, as como en las paginas especficas y de las sociedades cientficas relacionadas con NAC.
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Fuente de financiamiento
El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos
estatales.
Esta gua clnica incorpora evidencia basada en la bsqueda sistemtica de la mejor informacin
cientfica disponible hasta la fecha, incluye adems estudios internacionales publicados que
agregan informacin relevante.
Las Guas Clnicas estn diseadas para facilitar las decisiones de los equipos clnicos en
circunstancias especficas. Incluye aspectos de gestin de la atencin de pacientes como
tamizaje, prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin, cuidados paliativos y atencin del
enfermo.
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EDAD
FECHA
A.2 VACUNAS
CONTRA NEUMOCOCO SI NO
CONTRA INFLUENZA SI NO
UREA O BUN 1
EDAD 65 AOS 1
GLICEMIA SI NO
AMOXICILINA
CLARITROMICINA
AZITROMICINA
DETERIORO CLNICO SI NO
SATISFACTORIA SI NO
DETERIORO CLNICO SI NO
CONTRA INFLUENZA SI NO
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BIBLIOGRAFA
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(Supl 1): S26-S31.
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Rev. Chil. Infectol. 2005, vol.22, suppl.1, pp. s32-s38.
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Chil. Infectol. 2005, vol.22, suppl.1, pp. s39-s4.
12. Tratamiento de la neumona del adulto adquirida en la comunidad. Daz A., Labarca J., Prez C., Ruiz M.,
Wolff M. Rev. Chil. Infectol, 2005; vol.22, Supl 1: s39-s4.
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14. Prevencin de la neumona del adulto adquirida en la comunidad. Barros M., Cartagena C., Bavestrello L.
Rev Chil. Infectol. 2005; vol.22, suppl.1, pp. S39-sS4.
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(ConsenSur II). Bantar, C. et al. Rev. Chil. Infectol. 2010, vol.27, suppl.1, pp. 9-38.
16. Estudio del Anlisis de informacin cientfica para el desarrollo de protocolos AUGE: Informe Final
Escuela de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile, MINSAL, Santiago. 2004
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18. Ministerio de Salud Chile & DEIS. Egresos hospitalarios segn grupos de edad, por grupo de