GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA: CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO 2009.

GENERALIDADES

El embarazo normal se define como el estado fisiológico femenino que inicia con la fecundación y termina con el parto y nacimiento del producto a
término. Se conoce como control prenatal a las acciones y procedimientos sistemáticos o periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y
tratamiento de los factores que pueden condicionar la morbilidad y mortalidad materna prenatal.

Se envía al servicio de Trabajo social para recibir capacitación e información acerca de los cuidados prenatales y derechos del paciente, reconocer
datos de alarma durante el embarazo y parto para tomar la decisión del momento de acudir a urgencias. Se aconseja el ejercicio moderado en
embarazos de bajo riesgo; deberá evitar deportes de contacto, vigorosos y de alto impacto (ejemplo, tenis). No está contraindicada la actividad
sexual en estos embarazos. Deberá utilizar el cinturón de seguridad. Limitar la cantidad de alcohol a menos de una unidad estándar al día, de ser
posible evitarlo (copa estándar que posee 8 gramos de etanol como una copa de vino, un vaso de cerveza de tamaño medio o una medida alcohólica
de 70 grados). Suspender tabaquismo y consumo de marihuana. Se envía al servicio de medicina preventiva para aplicación de Tdpa (toxoide
tetánico, difteria y tosferina acelular) [GPC 2017 sugiere se realice posterior de las 20 semanas, incluye además influenza trivalente inactivada
intramuscular o intradérmica]; las vacunas con virus vivos atenuados están contraindicadas. Se cuestionan síntomas de violencia intrafamiliar. Se
cuestionan enfermedades psiquiátricas, de presentarlas será referida al servicio de psiquiatría. La presente guía no recomienda de forma rutinaria la
aplicación de la escala de Edimburgo pues no ha demostrado efectividad, sin embargo, en GPC 2017 de control prenatal enfocada en paciente, se
recomienda para el tamizaje de depresión prenatal y posparto basada en evidencia. Se debe cuestionar ocupación y descartar riesgo por exposición
laboral. Evitar la ingesta de alimentos parcialmente cocidos y huevos crudos o alimentos que los contengan (como la mayonesa casera) para evitar
riesgos de infección por Salmonella. Se aconseja lavado de manos frecuente, higiene en el manejo de alimentos, evitar consumir alimentos
callejeros. Se recomienda las siguientes medidas para prevenir infestación por toxoplasmosis: lavado de manos antes de manipular alimentos, lavar
frutas y verduras, utilizar guantes y lavado de manos durante jardinería, evitar carne cruda o mal cocida y alimentos ya preparados, evitar el contacto
con gatos y sus excretas. Evitar hígado y sus productos por alto contenido en vitamina A, el cual a niveles mayores de 700microgramos puede ser
teratogénico.

SINTOMATOLOGÍA BENIGNA SECUNDARIA A EMBARAZO

Se explica que náuseas y vómito se resuelven entre las 16-20 semanas y que no se asocian a problemas al final del embarazo. Se recomiendan
alimentos no condimentados o irritantes y dieta seca fraccionada en quintos. La incidencia de pirosis incrementa con las semanas de gestación. Se
recomiendan corrección de postura después de la comida, dormir en posición apropiada, fraccionar alimentos, reducir irritantes como el café (GPC
2017 recomienda menos de dos tazas diarias de café en ausencia de sintomatología). De persistir, a pesar de modificaciones, están indicados
fármacos antiácidos (ranitidina u omeprazol). La constipación disminuye conforme incrementan las semanas de gestación. Se recomiendan
modificaciones de la dieta, suplementos de fibra, salvado, trigo y abundantes líquidos. De persistir indicar Psyllium plántago 2 cucharadas en agua a
dosis respuesta. 8% de las mujeres presenta hemorroides en el 3er trimestre, la dieta baja en fibra puede predisponer a esto, el tratamiento se basa
en la modificación de la dieta, de persistir considerar cremas antihemorroides (el manejo quirúrgico solo en situaciones extremas). Son usuales
várices de miembros inferiores, se recomienda uso de medias compresivas. Es normal el incremento de flujo vaginal de características no patológicas
(coloración, asociación a prurito, úlceras, mal olor, o dolor en vías urinarias). El dolor de espalda predomina en el 5°-7° mes asociado a postura,
incremento de peso, y hormona relaxina; se maneja con fisioterapia y masajes.

FACTORES DE RIESGO PARA RESULTADOS ADVERSOS MODIFICABLES:

Exposiciones laborales, factores de riesgo para enfermedades infecciosas (de presentarse pueden requerir pruebas a las 28 semanas; susceptibilidad
a rubeola, varicela, sarampión, VIH de pareja o paciente, antecedentes o conducta de riesgo para ETS, abuso de sustancias), enfermedades
hereditarias, automedicación, abuso sexual, físico o emocional, abuso de sustancias, factores de riesgo para parto pretérmino, bajo peso al nacer,
EHE, y para malformaciones, trabajar más de 36 horas por semana o 10 horas/día, bipedestación prolongada, levantar objetos pesados, ruido
excesivo, inadecuada nutrición, tabaquismo. Debe darse indicaciones precisas de presentarlos.

DIAGNÓSTICO

Primera consulta debe ser en el 1er trimestre o lo más temprano posible (con enfoque en descarte o tratamiento de padecimientos subyacentes).
11-22% de EG por FUM es inexacta. Mínimo de consultas prenatales según OMS son 5. La presente guía recomienda que toda embarazada deberá
tener mínimo 4 consultas y de acuerdo a la paciente se debe disminuir el número incrementando duración.

CITAS DE CONTROL PRENATAL

Consulta Semanas Acciones Medidas

1 12 o menos
Identificar alto riesgo (DM2, HAS, preeclampsia,
nefropatías, enfermedades de la colágena),
descartar incompatibilidad a grupo y Rh, anemia,
sífilis, VIH, Hepatitis, bacteriuria asintomática,
riesgo de Síndrome de Down, calcular FPP, índice
de masa corporal y TA.
Solicitar grupo y Rh, BH, EGO, urocultivo, VDRL,
serología VIH, hepatitis B (GPC 2017 recomienda A y
C adicional) USG para cálculo de EG. Glucosa,
creatinina, ácido úrico.
Con factores de riesgo de Sx de Down realizar envío
a 2do nivel para tamizaje. De corroborarse Hepatitis
B, VIH, VDRL (VDRL positivo amerita repetir para
confirmación o si paciente o pareja refiere conducta
 de riesgo) realizar envío a GYO. GPC 2017
recomienda Doppler de arterias uterinas en la 11-
13.6 semanas en caso de contar con el recurso (por
riesgo de preeclampsia y RCIU), aunque la presente
no lo recomienda.
2 16 semanas (al Valorar resultados. Bajo riesgo: seguimiento con EMI.
mes) Alto riesgo: envío a 2do nivel.
Riesgo moderado: Médico familiar.
Suplementación de hierro para Hb <11gr/dl
3 18-20 semanas (al USG estructural. (GPC 2017 recomienda tamizaje Si existe reporte de placenta previa: nuevo USG a las
mes) para bacteriuria asintomática con EGO) 36 semanas.
4 25 semanas AFU.
(primigestas) GPC 2017 recomienda tamizaje de DMG con
(aproximadamente glucosa en ayuno (24-28 semanas). Descartar
al mes) proteinuria (según GPC 2017 para seguimiento
de HAS crónica o EHE o riesgo de preeclampsia
serán en cada consulta)
5 28 semanas (3 Tamizaje para anemia (solicitar BH), Vacuna anti- Suplemento con hierro para Hb de 10.5 mg/dl o
semanas) D de ser necesaria. AFU, descartar proteinuria. menores. Acompañar de ácido fólico. Posterior
Tamizaje para DMG (en caso de no haberse revaloración a las 34 semanas, por lo que se
realizado). solicitará BH de control.
6 31 semanas (3 AFU y descartar proteinuria. Identificar
semanas) embarazos que requieran cuidados especiales.
7 34 semanas (3 Segunda dosis de anti-D (GPC 2017 solo si la Ajuste de tratamiento por anemia.
semanas) primera se aplica entre las 13-20 semanas), AFU, Enviar a Enfermera prenatal de Hospital.
descartar proteinuria, aquellas con anemia Incapacidad pre y postnatal.
valoración de BH, informar FPP, evitar
posmadurez, detección de preeclampsia. (GPC
2017 recomienda tamizaje para bacteriuria
asintomática con EGO 32-34 semanas)
8 36 semanas (2 AFU, descartar proteinuria), determinación de Maniobras de Leopold. En caso de duda de
semanas) posición fetal. presentación o presentación anormal: USG.
Presentación pélvica: enviar a 2do nivel GYO.
Las que tuvieron placenta previa 18-20 semanas
solicitar nuevo USG.
9 37 semanas (1 Descartar presentación anormal, atención
semana) oportuna para evitar posmadurez
10 38 semanas (1 AFU, descartar proteinuria, medidas preventivas
semana) de embarazo posmaduro.
11 40 semanas o más AFU, descartar proteinuria Envío a UTQx para evaluar inducción
(2 semanas)
En todas las Medir TA, informar, aclarar dudas y problemas.
consultas Somatometría materna, determinar incremento
de peso.

CONSIDERACIONES DE CONTROL PRENATAL

Peso <51kg maternos se asocia a bajo peso al nacer. La ganancia de peso total durante embarazo en mujer sana 7-18kg se relaciona a neonatos de 3-
4kg. Incremento de IMC se asocia a preeclampsia y cesárea en paciente con sobrepeso al inicio del embarazo. Para determinación de presentación
fetal se utilizan las maniobras de Leopold a las 36 semanas, con sensibilidad de 28% y especificidad de 94% que incrementan de acuerdo a
experiencia de médico. La presentación pélvica se encuentra en 4% de embarazos con PUVI, incidencia en menor conforme incrementan las semanas
de gestación.

Factores que determinan incongruencia de AFU con EG son técnica deficiente, productos pequeños para la EG, gestación múltiple, embarazo molar,
error en estimación de EG, polihidramnios. De presentarse incongruencia al utilizar tablas estandarizadas y con adecuada técnica se deberá enviar a
GYO. Se deberán indagar percepción de movimientos fetales (a partir de las semanas 26-32 de acuerdo a GPC 2017) y registrar FCF en cada consulta.
El corazón fetal comienza a latir a las 21-22 días. Se deberá enviar a UTQx mujeres con embarazo no complicado a las 41 semanas de gestación para
valorar inducción del parto como medida preventiva de posmadurez.
SINTOMATOLOGÍA/PADECIMIENTOS ASOCIADOS AL EMBARAZO

La hiperémesis gravídica sucede en 3.5/1000 embarazos. En caso de presentarse amerita envío a GYO. La epigastralgia puede sugerir enfermedad
acido-péptica, sin embargo, debe descartarse datos clínicos de preeclampsia. La presencia de incremento de flujo vaginal asociado a prurito, úlceras
dolorosas, mal olor, dolor en tracto urinario es sugestivo de infección y es cuando amerita tratamiento. Características verdosas, mal olor, prurito o
ardor en la micción se asocia a vaginosis bacteriana y tricomonas (metronidazol vaginal por 10 días); secreción blanquecina a candidiasis vaginal
(imidazol vaginal 7 días o nistatina vaginal por 10 días); condiciones psicológicas, exudado se relaciona a dermatosis vulvar reaccional. La disfunción
de la sínfisis del pubis se presenta hasta en 3%, incidencia incrementa con semanas de gestación, se han utilizado soportes pélvicos y analgésicos. El
síndrome del túnel del carpo (compresión del nervio mediano), presenta hormigueo, dolor urente, parestesias, sensación de inflamación, edema de
mano, alteración funcional y sensorial, ocurre en 21-62%, se ha manejado con inmovilización de la muñeca, analgésicos e infiltrado de
corticoesteroide.

La presente guía no recomienda la evaluación cervical rutinaria, ultrasonido transvaginal o determinación de fibronectina fetal como predictor de
parto pretérmino (GPC 2017 recomienda realización bajo consentimiento de longitud cervical por USG transvaginal a la semana 20-24 con >10
puntos de escala de Papiernik modificada). Descartar amenaza de aborto ante sangrado transvaginal en el primer trimestre. Ante sangrado
transvaginal del 2°-3° trimestre envío a GYO con citología cervical (descartar CaCu; indicaciones de citología cervical son igual a la mujer no
embarazada). No es infrecuente que la anemia en el embarazo se asocie a anemia megaloblástica por lo que la suplementación de hierro debe
acompañarse de ácido fólico (enviar a Hematología en caso de sospechar otro tipo de anemia como drepanocítica o talasemia).

Mujeres Rh negativas que han tenido bebé Rh positivo aplicar anti-D 72 horas posparto. En las no sensibilizadas aplicar anti-D a las 28 semanas.
Realizar tamiz para aloanticuerpos de eritrocitos atípicos en el embarazo temprano y repetir a las 28 semanas. De ser significativos realizar envío a
GYO. Rh negativas con pareja positiva enviar a GYO antes de las 28 semanas. GPC 2017 recomienda determinación de Hepatitis C en caso de contar
con el recurso (la presente no recomienda de rutina, sólo en caso de factores de riesgo). Transmisión VIH materno-fetal sin intervención se presenta
en 26%, riesgo que disminuye a 8% con zidovidina, y al 1% si se practica cesárea a las 38 semanas y se evita seno materno. La vacuna de rubéola
debe aplicarse al término de embarazo, se contraindica durante el mismo por probable teratogénesis. La penicilina ha demostrado ser eficaz en la
prevención de sífilis congénita (98.2%), no así eritromicina (en caso de alergia a la penicilina) por lo que la alternativa se enfocará en
desensibilización a penicilina. El riesgo de toxoplasmosis congénita incrementa de acuerdo a semanas de gestación de infestación primaria. La
presente guía no recomienda la ecocardiotocografía de rutina (GPC 2017 recomienda USG estructural que incluya exploración de cuatro cámaras,
tractos de salida derecho e izquierdo y tres vasos a la semana 18-22).

MEDIDAS A EVITAR

No se recomiendan ejercicios de Hoffman (para modelar pezón), no se recomiendan tacto vaginal rutinario (favorece RPM). No hay evidencia que
recomiende tamizaje para citomegalovirus. No se recomienda detección de portadoras de SBHGB. No se recomienda detección de toxoplasmosis;
solo recomendaciones de prevención. Evitar indicar vitamina A o D durante el embarazo.

TRATAMIENTOS

Utilizar fármacos sólo cuando sean necesarios, no existe evidencia de seguridad de alternativas naturales. Se recomienda ácido fólico
400microgramos/día antes de la concepción hasta la semana 12 para evitar defectos del tubo neural. La suplementación con hierro no debe ser
rutinaria, causa irritación gástrica y alteraciones en tránsito intestinal (GPC 2017 recomienda hierro a partir de la semana 20 como prevención de
anemia materna y suplementación por debajo de 11mg/dL). Se recomienda ejercicios de piso pélvico para reducir el riesgo de incontinencia urinaria
posnatal.

CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL

Embarazo complicado o con factores de alto riesgo para resultados adversos, factores de riesgo no modificables, edad materna menor o igual a 17
años o igual o mayor a 35 años, hemorragia de 2°-3° trimestre, presentación pélvica, embarazo gemelar, APP, aborto en evolución, DM2, DMG, EHE,
obesidad, insuficiencia renal, LES, trombofilia, VIH, Hepatitis B-C, 2 determinaciones de VDRL positivas, paciente Rh negativo con pareja Rh positivo,
sospecha de embarazo ectópico o molar, óbito, sospecha de malformaciones, hiperémesis gravídica, factores para preeclampsia, embarazo de 41
semanas STDP.

INCAPACIDAD
Actualmente la incapacidad se brinda pre y posnatal de 84 días a partir de la semana 34. En amenaza de aborto se expide incapacidad inicial e 3 días
y se revalora, si no cede en máximo 7 días se envía a segundo nivel.