CASO CLINICO NEUROLOGIA

MIASTENIA GRAVIS
Semestre Académico 2021 - I

INTEGRANTES

 Cabanillas Caballero, Angie

 Chayguaque Verona, Pedro
 Marrufo Pérez, Anapaula
 Menacho La Torre, Giuliana
 Piedra Torres, Andrea Mirelly
 Placencia Encajima, Jhoselyne
 Sánchez Medina, Fabrizio
 Vásquez Chacón, Marco
 Vigo Chafloque, Suly

DOCENTE:

FECHA:
Martes 26 de Marzo
Chiclayo

2021
 1. Índice
1. Índice .................................................................................................................. 1

2. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 2

3. OBJETIVOS .......................................................................................................... 3

4. HISTORIA CLINICA ............................................................................................... 4

5. DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE ........................................................... 5

6. SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN PRESENTACIÓN CRONOLÓGICA ........................ 5

7. PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN CLÍNICO ................................................. 6

8. SINDROME PRINCIPAL ........................................................................................ 6

9. SINDROMES SECUNDARIOS................................................................................. 6

10. CORRELATO FISIOPATOLOGICO ........................................................................... 7

11. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: MIASTENIA GRAVIS REFRACTARIA ......................... 9

12. PLAN DE TRABAJO ............................................................................................ 11

13. DISCUSIÓN Y COMENTARIO .............................................................................. 12

14. CONCLUSIONES: ................................................................................................ 14

15. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 15

16. ANEXO .............................................................................................................. 17

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2. INTRODUCCIÓN

La contracción normal de las fibras musculares estriadas esqueléticas se realiza

por medio de nervios motores, estos se ramifican en el interior del tejido
conectivo del perimisio, originando numerosas terminaciones sinápticas
denominadas placa motora. Cuando el potencial de acción llega a la unión
neuromuscular se libera acetilcolina de los botones terminales; esta es difundida
hacia el espacio sináptico y se une a receptores nicotínicos postsinápticos
(canales iónicos), lo que permite despolarizar la membrana y originar un
potencial de placa motora. Si este alcanza una despolarización umbral, se
dispersa un potencial de acción a lo largo de toda la fibra muscular, originando
la contracción del músculo. La acetilcolina es hidrolizada del espacio sináptico
por la acetilcolinesterasa.

La Miastenia Gravis (MG) es un trastorno autoinmune caracterizado por la

presencia de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina o de proteínas
involucradas en la región postsináptica de la placa motora, debido a esto los
potenciales de placa son insuficientes para generar potenciales de acción en las
fibras musculares, resultando en una falla en la trasmisión neuromuscular 1-3. La
enfermedad se caracteriza por presentar fatigabilidad y debilidad fluctuante en el
músculo esquelético que tiende a mejorar en estados de reposo; por lo general
afecta a grupos musculares determinados, siendo en sus inicios más afectados
los oculares y en su transcurso se van adicionando los músculos bulbares,
axiales, de extremidades e incluso los respiratorios en situaciones más graves
como la crisis miasténica. No es una neuropatía común, pero una vez
manifestada en el paciente afecta notoriamente su calidad de vida, por lo que es
necesario el conocimiento de las particularidades que la caracterizan.

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3. OBJETIVOS

 Conocer los conceptos relacionados a la miastenia gravis

 Determinar cuáles son los síndromes de la paciente

 Concertar un diagnóstico y un plan del caso presentado

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4. HISTORIA CLINICA

a) Filiación

 Edad: 48 años
 Sexo: Femenino

b) Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: desde 1980

 Forma de inicio: progresivo
 Curso de enfermedad: progresivo
 Relato cronológico de enfermedad: Mujer de 48 años, Paciente mujer
de 48 años, diagnosticada con miastenia gravis de predominio bulbar
en 1980. En agosto y diciembre del 2016 presentó 2
descompensaciones que fueron catalogadas como crisis miasténicas,
las cuales se determinaron que fueron “gatilladas” por neumonía, por
lo que requirió ventilación mecánica invasiva e Inmunoglobulina.
Después a la segunda crisis miasténica y en el frente a una
desnutrición calórico-proteica severa, con un IMC de 13,7 y disfagia
severa. En agosto de 2017 y enero de 2018 presenta respectivamente
la tercera y cuarta crisis miasténica, ambas gatilladas por neumonía
aguda. Ante la recurrencia de cuatro crisis miasténicas en
aproximadamente 1año y medio y con poca respuesta a tratamiento
se cataloga como MG refractaria, y con predominio de afectación
bulbar.

c) Antecedentes

 Diagnostica con miastenia gravis a los 7 años de edad

 Tratada con: piridostigmina 60 mg Q.i.d, prednisona 20 mg/día, y
azatioprina 100 mg/día.
 Presenta crisis miastenicas:
o En 2016 presenta 2 crisis por neumonía que requirió ventilación
mecánica invasiva e Inmunoglobulina, en dosis de 0,4 g/Kg/día
por 5 días, posterior a esto se le realizo una traqueostomia y

NEUROLOGIA 4
 gastrostomía, también se cambio el tratamiento de azatioprina
a mofetil micofenolato 500 mg c/12h.

o En 2017 y 2018, presenta respectivamente la tercera y cuarta

crisis miasténica, ambas gatilladas por neumonía aguda

 Se cataloga como MG refractaria con predominio de afectación

bulbar

5. DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE

 Paciente mujer de 48 años

 Diagnosticada con miastenia gravis desde los 7 años

 Paciente timectomizada a los 17 años

 Presenta gastrostomía y traqueostomia en 2016

 Catalogada con Miastenia gravis refractaria con predominio de

afectación bulbar

6. SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN PRESENTACIÓN

CRONOLÓGICA

Diagnostico de MG en 1980

Timectomizada en 1990

Presento 2 crisis miastenicas en 2016, con desnutricion

severa con un IMC de 13.7 y disfagia severa.

Presento 3era y 4ta crisis miastenica en 2017 y 2018.

Catalogada como MG refractaria con predominio de

afectacion bulbar.

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7. PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN CLÍNICO

 Requirió ventilación mecánica durante las 4 crisis miastenicas

mencionadas.

 Paciente presenta desnutrición calórico-proteica severa, con un

IMC de 13,7 y disfagia severa, se le practicó una traqueostomía y
gastrostomía.

8. SINDROME PRINCIPAL

 SINDROME DE LA PLACA NEUROMUSCULAR: Grupo de enfermedades que

se caracteriza por presentar debilidad muscular como consecuencia de la
afectación de la placa neuromuscular secundaria a diversas causas, las
enfermedades que se encuentran dentro de este síndrome son, Miastenia gravis,
síndromes miasteniformes y Enfermedad de Lambert- Eaton. (1)

9. SINDROMES SECUNDARIOS

 DESNUTRICIÓN: Es un estado patologico como consecuencia de la ingestión

insuficiente de nutrientes, malabsorción, alteración del metabolismo, pérdida de
nutrientes por diarrea o por un incremento de las necesidades de nutrientes, que
presentes diferentes manifestaciones clínicas, ya que varían según la causa y el
tipo de desnutrición. (2)

 SÍNDROME INFECCIOSO: Uno de los pilares del síndrome infeccioso es la

fiebre; sin embargo, existe una serie de etiologías no infecciosas que originan
fiebre: neoplasias, enfermedades inmunológicas, colagenosis, enfermedades
endocrinas, enfermedades de la sangre, hipersensibilidad a fármacos,
deshidratación, etc ;(3) en el caso de la paciente una neumonía adquirida en la
comunidad proceso infeccioso e inflamatorio del parénquima pulmonar causado
por microrganismos, el cual afecta la porción distal de las vías respiratorias y, en
ocasiones, involucra el intersticio alveolar(4)

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 SÍNDROME DISFAGICO: La disfagia se refiere ya sea a la dificultad que alguien
puede tener en las fases iniciales de la deglución (descrita habitualmente como
“disfagia orofaríngea”) o a la sensación de que de alguna manera hay una
obstrucción al pasaje de los alimentos y/o líquidos de la boca al estómago
(descrita habitualmente como “disfagia esofágica”). Por lo tanto, la disfagia es la
percepción de que hay un impedimento al pasaje normal del material
deglutido,(5) por lo cual a la paciente se le practica una gastrostomía un
procedimiento mediante el cual se coloca un tubo flexible de alimentación a
través de la pared abdominal hasta el estómago. Permite la nutrición, la
administración de líquidos y/o medicamentos directamente en el estómago, sin
pasar por la boca y el esófago.(6)

10. CORRELATO FISIOPATOLOGICO

La Miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune que se produce por el

bloqueo postsináptico de la placa mioneural, a través de autoanticuerpos que se
unen a los Receptores de Acetilcolina (RACh) o a moléculas de la membrana
postsináptica (funcionalmente relacionadas con la unión neuromuscular); lo que
genera fatiga y debilidad muscular localizada o generalizada, a predominio
proximal y de curso fluctuante. La debilidad muscular puede llegar a ser muy
severa y comprometer la musculatura respiratoria (diafragma, músculos
intercostales así como también la musculatura de las vías respiratorias altas),
llegando el paciente a requerir ventilación mecánica e intubación endotraqueal;
además puede generar disfagia; este cuadro clínico es conocido como crisis
miasténica y debe ser manejado en una unidad de cuidados intensivos
Entonces se dice que una falta de regulación de la respuesta inmunitaria puede
interferir con la tolerancia tanto de las células B como las células T en el timo, lo
que ocasiona una respuesta intensa contra los RACh. Quizá uno de los hallazgos
más importantes es la presencia de células mioides en las glándulas tímicas que
expresan en su superficie RACh; sin embargo, el mecanismo por el cual se
produce esta disregulación se desconoce; aunque podría desencadenarse por
una infección viral o bacteriana. Los RACh se encuentran agregados en las
criptas de la membrana muscular post-sináptica, esta agregación requiere de la
unión de la proteína derivada de la motoneurona agrin a la lipoproteína de baja
densidad relacionada con el receptor de proteína 4 (LRP4), que es el receptor

NEUROLOGIA 7
de agrin, lo que activa la tirosina quinasa músculo específico (MuSK), en la cual
también intervienen otras proteínas como la rapsin.
En la MG con anticuerpos anti RCAh se pueden encontrar anormalidades tímicas
(hiperplasia y timoma); en estos centros germinales las células B generarían los
anticuerpos principalmente contra la región más inmunogénica de los RACh, que
son las unidades alfa. Estos anticuerpos interfieren con la transmisión
neuromuscular, gatillando tres mecanismos: 1.- Bloquean la unión de la
acetilcolina con su receptor o inhibe la apertura de los canales iónicos, 2.-
Generan la formación de complejos de ataque de membrana, 3.- Incrementan la
endocitosis y degradación del receptor de acetilcolina; estos dos últimos
mecanismos conducen a su vez al daño de la membrana post-sináptica, la
remodelación de los receptores y la remoción de proteínas asociadas a los
RACh. (7)
Con respecto a la NAC que presenta la paciente es un proceso que genera un
infiltrado celular inflamatorio del espacio alveolar denominado consolidación, que
altera el intercambio gaseoso. Para considerar una neumonía como una
neumonía adquirida en la comunidad (NAC), el paciente debe presentar el inicio
de signos y síntomas al no estar hospitalizado o en las primeras 48 horas de
ingreso. El mecanismo fisiopatológico de la NAC comienza cuando el sistema de
defensa pulmonar es sobrepasado por microrganismos patógenos, los cuales se
depositan en la superficie alveolar. Factores genéticos, como deficiencias
particulares del sistema de defensa, o medioambientales, como el tabaquismo y
el alcoholismo, pueden deteriorar la funcionalidad del sistema y facilitar la
aparición de una neumonía (4)

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11. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: MIASTENIA GRAVIS
REFRACTARIA

La miastenia gravis (MG) es un transtorno de la transmisión neuromuscular,

autoinmunitario que se caracteriza por debilidad y fatigabilidad de la musculatura
esquelética. La mayoría de los pacientes con MG se tratan con éxito con
acetilcolin-inhibidores de esterasa, corticosteroides y / o esteroides agentes
ahorradores como azatioprina. (8)

No presenta alteración de otras funciones neurológicas y posee 3 características

claves:

 Carácter fluctuante de la debilidad, con empeoramiento tras el ejercicio y

mejoría con el reposo o el sueño. Los pacientes se quejan de mayor
debilidad por las tardes.
 Afectación de la musculatura creanel, preferentemente extraocular, con
ptosis y diploplía. En la mayoría de pacientes, la debilidad se caracteriza
se generaliza a los músculos de los miembros, siendo de carácter
proximal y simétrica, con preservación de los reflejos miotáticos y
amiotrofias. No hay alteraciones sensitivas, autonómicas ni pupilares.
 Respuesta clínica a fármacos colinérgicos o anticolinesterásicos. (8)

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Con un tratamiento adecuado, en la mayoría de las MG los pacientes pueden
vivir vidas productivas con pocos o ningún síntoma. Sin embargo, hay un
subconjunto distinto, pacientes que tienen dificultades para controlar la
enfermedad, y se denomina en estos casos, miastenia refractaria. El subtipo más
probable a desarrollar este tipo son los pacientes del subtipo MuSK Ab. (9)

Se han utilizado los siguientes criterios para definir miastenia gravis refractaria:
(1) no responder a lo contrario dosis adecuadas y duraciones de convencional
Tratamientos inmunosupresores,
(2) inaceptable reacciones adversas capaces a los tratamientos convencionales,
(3) requisito de cantidades excesivas de agentes potencialmente dañinos,
(4) presencia de comorbilidades que excluyen el uso de tratamientos
convencionales,
(5) requisito de tratamiento de rescate repetido con tratamiento a corto plazo
terapias como IgIV y
plasmaféresis,
(6) crisis miasténicas
frecuentes. (9)

La crisis miasténica es
definido como falla
ventilatoria debido a debilidad
de los músculos bulbares y / o
de la respiración, y ocurre en
el 15% -20% de los pacientes,
generalmente más temprano
en el curso de la enfermedad.
Es más común en pacientes
con anticuerpos MuSK (MuSK
Ab). (10)

En el caso clínico, la paciente

ya había sido timectomizada,
y llevaba un tratamiento

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 amplio y completo. Pese a esto presentó cuatro crisis miasténicas en un lapso
de 17 meses, que se originaban por neumonía e incluso requirió de ventilación
mecánica invasiva e inmunoglobulina. Considerando todo esto, con falta de
respuesta a los inmunosupresores en dosis adecuadas, se consideraría, según
los criterios, como una miastenia gravis refractaria.

12. PLAN DE TRABAJO

La paciente del caso clínico, fue diagnosticada con miastenia gravis de

predominio bulbar, sin estudio de anticuerpos. Por esto último, no se pudo
determinar exactamente el subtipo de miastenia ni sus posibles complicaciones,
además del hecho que sus tratamientos fracasaban.

La timectomía se le realizó 10 años después de su diagnóstico. El timo es

considerado importante en la génesis de respuesta inmunitaria, dado que es
anormal en el 75% de los pacientes. Este procedimiento se recomienda en
miastenia gravis generalizada, tras dar anticolinesterásicos y no ver una notaría
significativa.

Los fármacos de uso habitual, en su caso eran: piridostigmina 60 mg cuatro

veces al día, prednisona en dosis de 5 a 20 mg al día, y azatioprina 100 mg al
día. Posteriormente se cambioa de azatioprina a mofetil micofenolato 500 mg
c/12 h. Todo esto nos indica, que su tratamiento fue completo, es decir,
anticolinesterásico e inmunosupresores (uso de azatioprina como agente
inmunosupresor de primera línea), y pese a eso no respondía.

En el presente caso clínico, se plantearía el uso de rituximab, en dosis

adecuadas terapéuticas, es decir de 375 mg/m2 semanal por 4 semanas cada 6
meses. Observando la mejoría o respuesta del paciente ante el tratamiento, se
podría ir suspendiendo o reduciendo lentamente los otros medicamentos, como
la prednisona y el microfenolato o apoyarse de dosis menores con el tiempo. La
remisión es el objetivo ideal.

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13. DISCUSIÓN Y COMENTARIO

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune trastorno

neuromuscular caracterizado por fatiga debilidad del músculo y es una
enfermedad mediada por anticuerpos. En aproximadamente el 85% de los
pacientes, anticuerpos se detectan frente a la acetilcolina nicotínica receptor
(nAChR) en la unión neuromuscularción. Los pacientes restantes tienen
anticuerpos contra otros componentes del placa terminal del músculo
postsináptico, como el músculo-receptor específico de tirosina quinasa (MuSK),
o son doble seronegativo. (8) (9)

Las opciones de tratamiento actuales incluyen inhibidores de la

acetilcolinesterasa, a corto plazo terapias inmunes como plasmaféresis o
inmunoglobulina intravenosa (IVIG), y terapias inmunes a largo plazo con
inmunoagentes supresores como corticosteroides,
azatioprina y ciclosporina. A pesar de estos tratamientos, un subconjunto de los
pacientes sigue siendo refractarios a los tratamientos con terapias
convencionales. (10)

Los pacientes con MG refractaria experimentan presencia de recaídas clínicas

frecuentes al disminuir gradualmente su inmunoterapia, no son clínicamente
estables
En su régimen de inmunoterapia, o desarrollan efectos secundarios graves ante
terapia de inmunosupresores. (8) (10)

Las células B autorreactivas juegan un papel importante en la

inmunopatogénesis de MG y, como tal, es una con evidencias científicas
recientes para medicamentos innovadores que se encuentran aún en
investigación. El uso de terapias biológicas ha surgido como un arma terapéutica
relevante que promete tener un efecto más significativo como ahorrador de
corticoide que las terapias estándar e incluso inducir remisión.

El rituximab es el único fármaco dirigido a células B biológico aprobado para uso

clínico. Es un anticuerpo monoclonal quimérico que se dirige el antígeno CD20
que se encuentra en los linfocitos B y modula la activación de las células B. Es

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efectivo en el 50-70% de los pacientes. Logra menores tasas de recurrencia y
una respuesta más duradera (11)

La necesidad de dosis de mantención en respondedores sigue siendo empírica.

Algunos expertos prefieren repetir la infusión cuando ocurre una recurrencia,
mientras otros administran 2 g cada 6 meses o 1 g cada 3 meses hasta asegurar
estabilidad. Como no existe un protocolo de infusión establecido para uso de
rituximab en MG, usamos el más popular protocolo adoptado del régimen NHL

de cuatro infusiones semanales a 375 mg/m2 lo que representa un ciclo, luego

mensualmente por 2 meses. Esto fue seguido por un tratamiento repetido cada
6 meses. (12)

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14. CONCLUSIONES:

 La miastenia grave incluye debilidad muscular episódica y fatigabilidad

fácil causada por la destrucción de los receptores de acetilcolina mediada
por destrucción de anticuerpos y células. Es más frecuente entre las
mujeres jóvenes y los hombres mayores, pero puede aparecer en
hombres y mujeres a cualquier edad

 El papel del timo en la miastenia es poco claro, pero el 65% de los

pacientes tiene hiperplasia tímica y el 10% presenta un timoma.
Alrededor del 50% de los timomas son malignos.

 En los pacientes que tienen miastenia congénita, los agentes

anticolinesterásicos y los tratamientos inmunomoduladores no son
beneficiosos y deben evitarse. Los pacientes con insuficiencia
respiratoria requieren intubación y ventilación mecánica.

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15. BIBLIOGRAFÍA
1. Argente, Álvarez. Semiología medica 2ed. Ed Panamericana. Argentina,
2016
2. John E. Morley. Generalidades sobre la desnutrición. Manual MSD versión
para profesionales. Enero 2020. Disponible en: msdmanuals.com/es-
pe/professional/trastornos-nutricionales/desnutrición/generalidades-sobre-
la-desnutrición?query=Desnutrición
3. Werner Louis, Apt Baruch. Parasitología Humana. Ed. Mc Graw Hill 2013.
Cap. 83.
4. Samuel Martínez-Vernaza, Estefanía Mckinley, et al. Neumonía adquirida en
la comunidad: una revisión narrativa. Univ. Med. 2018; 59(4). Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/unmed/v59n4/0041-9095-unmed-59-04-
00093.pdf
5. Juan Malagelada, Franco Bazzoli, et al. Disfagia Guías y cascadas
mundiales. Guías mundiales de la Organización Mundial de
Gastroenterología. Gastroenterol. latinoam 2018; Vol 29, Nº 4: 178-192.
Disponible en:
https://gastrolat.org/DOI/PDF/10.0716/gastrolat2018n4000.02.pdf
6. American society for Gastrointestinal Endoscopy. Cómo Comprender la
Gastrostomía Endoscópica Percutánea. 2018. Disponible en:
https://www.asge.org/home/for-patients/patient-information/c%C3%B3mo-
comprender-la-gastrostom%C3%ADa-endosc%C3%B3pica-
percut%C3%A1nea#:~:text=PEG%20significa%20gastrostom%C3%ADa%2
0endosc%C3%B3pica%20percut%C3%A1nea,la%20boca%20y%20el%20e
s%C3%B3fago.
7. Sheila Castro-Suarez, César Caparó-Zamalloa, et al. Actualización en
Miastenia gravis. Instituo Nacional de ciencias Neurológicas, Lima, Peru. Rev
Neuropsiquiatr 80 (4), 2017.
8. Suh J, Goldstein JM, Nowak RJ. Clinical characteristics of refractory
myasthenia gravis patients. Yale J Biol Med [Internet]. 2013 [cited 2021 Mar
24];86(2):255–60. Available from: /pmc/articles/PMC3670444/
9. Nowak RJ, Dicapua DB, Zebardast N, Goldstein JM. Response of patients
with refractory myasthenia gravis to rituximab: a retrospective study. Ther Adv
Neurol Disord [Internet]. 2011 Sep 4 [cited 2021 Mar 24];4(5):259–66.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22010039

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5
10. Silvestri NJ, Wolfe GI. Treatment-Refractory Myasthenia Gravis. J Clin
Neuromuscul Dis [Internet]. 2014 Jun [cited 2021 Mar 24];15(4):167–78.
Available from: https://journals.lww.com/00131402-201406000-00007
11. Siddiqi ZA, Khan W, Hussain FS. Rituximab in Myasthenia Gravis - Where do
we stand? Expert Opin Biol Ther [Internet]. 2021 Feb 10 [cited 2021 Mar 24];
Available from:
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/14712598.2021.1889509
12. Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, Benatar M, Cea G, Evoli A, et al.
International Consensus Guidance for Management of Myasthenia Gravis:
2020 Update [Internet]. Vol. 96, Neurology. NLM (Medline); 2021 [cited 2021
Mar 24]. p. 114–22. Available from: https://n.neurology.org/content/96/3/114

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 16. ANEXO

Nombre
Cabanillas Caballero, Angie
Chayguaque Verona, Pedro
Marrufo Pérez, Anapaula
73109379 Realizo historia clínica y datos
que caracterizan al paciente
71252009 Realizo síntomas principales y
hallazgos del examen clínico
71530386 Realizo síndrome principal

Menacho La Torre, Giuliana 72487376 Realizo síndrome secundarios

Piedra Torres, Andrea Mirelly 74922933 Realizo correlato

fisiopatológico
Placencia Encajima, Jhoselyne 74653643 Realizo diagnostico presuntivo

Sánchez Medina, Fabrizio 72553724 Realizo plan de trabajo

Vásquez Chacón, Marco 77031594 Realizo discusión y

comentarios
Vigo Chafloque, Suly 70798071 Realizo introducción, objetivos
y conclusiones
Unió el informe

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7