1 Disfagia y odinofagia
Marta Ponce, Julio Ponce*
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia
*Unidad de Patologa Digestiva. Hospital Quirn. Valencia
Introduccin
El trmino disfagia se refiere a la dificultad para
la deglucin1. Es un sndrome frecuente, cuya
prevalencia aumenta con la edad, y que reper-
cute de forma muy negativa sobre la calidad
de vida. En los casos ms graves puede causar
deshidratacin, prdida de peso y desnutri-
cin, as como complicaciones pulmonares por
aspiracin, e incluso la muerte. Con frecuencia
requiere la participacin de equipos mdicos
especializados y multidisciplinarios para su co-
rrecto diagnstico y tratamiento. No obstante, la
orientacin diagnstica realizada por el mdico
de familia es esencial para un manejo precoz y
correcto. En este sentido, se ha indicado que la
anamnesis y la exploracin fsica permiten co-
nocer la causa en el 80% de los casos. El eso-
fagograma y la esofagoscopia son suficientes en
muchos pacientes para confirmar la impresin
clnica inicial. Slo algunos casos requerirn
pruebas diagnsticas complejas, disponibles
nicamente en un mbito especializado. stas
incluyen estudios neurolgicos, videorradiolo-
ga, manometra y pHmetra esofgicas.
Fisiologa de la deglucin
La deglucin se divide en tres fases: oral, farn-
gea y esofgica1. La fase oral incluye la mastica-
cin, la formacin del bolo alimenticio y su paso
a la faringe. La fase farngea consta de procesos
altamente coordinados cierre de la nasofa-
ringe mediante el velo del paladar, elevacin y
cierre de la laringe, apertura del esfnter esof-
gico superior (EES) y contraccin del msculo
farngeo que hacen posible la incorporacin
del bolo al esfago a la vez que impiden su en-
trada en la va respiratoria. La llegada del bolo al
esfago inicia la fase esofgica, que permite la
trasferencia del mismo al estmago gracias a la
SNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES
Objetivos de este captulo
Identificar adecuadamente al paciente que
presenta disfagia u odinofagia.
Conocer los rasgos clnicos que ayudan a
diferenciar disfagia orofarngea o esofgica
y las caractersticas que permiten distinguir
una disfagia orgnica de otra de origen
funcional.
Proporcionar una gua adecuada para
establecer el diagnstico etiolgico, as
como las bases del tratamiento.
REFERENCIAS CLAVE
1. Spechler SJ. AGA technical review on
treatment of patients with dyspha-
gia caused by benign disorders of the
distal esophagus. Gastroenterology 1999;
117:233-254.
2. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review
on management of oropharyngeal dyspha-
gia. Gastroenterology 1999;116: 455-478.
3. Ortiz V, Clav P. Disfagia orofarngea y
trastornos motores esofgicos. En: Ponce
J, ed. Tratamiento de las enfermedades
gastroenterolgicas. Elsevier Doyma. Bar-
celona, 2011:3-17.
contraccin peristltica del esfago y la relajacin
coordinada del esfnter esofgico inferior (EEI).
Tipos de disfagia
Desde un punto de vista eminentemente clnico y
prctico, la disfagia se clasifica en dos tipos: oro-
farngea y esofgica. En ambos casos puede haber
causas de naturaleza orgnica o funcional. Dada
3
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

la naturaleza de la musculatura que interviene en Padece el paciente disfagia?

las fases de la deglucin, cuando la disfagia tiene
un origen funcional, se asume que la causa afec-
ta al msculo estriado si se trata de una disfagia
orofarngea y al msculo liso cuando se trata de
una disfagia esofgica. Las manifestaciones clnicas
propias de estos dos sndromes, as como sus con-
secuencias y su tratamiento, tienen diferencias que
justifican que deban ser consideradas por separa-
do en la prctica clnica.
Valoracin clnica inicial del paciente
con disfagia
El paciente con disfagia puede solicitar atencin
mdica a varios niveles: asistencia primaria o espe-
cializada; en rgimen ambulatorio u hospitalario. En
cualquier caso, la valoracin inicial debe comenzar
intentado responder a dos preguntas: Padece el
paciente realmente una disfagia?; se trata de una
disfagia orofarngea o de una disfagia esofgica?
Habitualmente, es fcil determinar que el motivo
de consulta es la presencia de disfagia. El paciente
suele describirla como dificultad para el inicio de
la deglucin o, lo que es ms comn, como sensa-
cin de parada del bolo o sensacin de dificultad
para el paso del mismo en algn lugar del cuello o
de la regin esternal. La presencia de otros snto-
mas relacionados, como la regurgitacin o los sn-
tomas respiratorios coincidentes con la deglucin,
pueden afianzar la impresin clnica, adems de
ayudar en el diagnstico etiolgico.
En alguna ocasin, sin embargo, el enfermo puede
referir sus sntomas de forma confusa, siendo ne-
cesario un interrogatorio meticuloso para obtener
una conclusin clara. A este respecto, el motivo de
confusin ms habitual es el globo farngeo1. ste
suele definirse como una sensacin de ocupacin
que el paciente localiza en el cuello, de forma ms
o menos continua y sin relacin con la deglucin.
De hecho, no es infrecuente que esta sensacin

TABLA 1. Principales diferencias entre la disfagia orofarngea y la esofgica

Disfagia orofarngea Disfagia esofgica

Etiologa Predominan las alteraciones Alteraciones orgnicas

funcionales neuromusculares y funcionales
Manifestaciones clnicas
Localizacin Cuello Regin esternal y/o cuello
Acompaantes Dificultad para la masticacin Regurgitacin tarda
Escape de comida por la boca Dolor torcico
Sialorrea Pirosis
Deglucin fraccionada
Disartria
Dificultad para iniciar la deglucin
Deglucin repetida
Regurgitacin nasal
Regurgitacin oral inmediata
Aspiracin: tos, asfixia
Disfona
Valoracin Inmediata Generalmente, no inmediata
riesgo deglucin

4
 1. Disfagia y odinofagia

desaparezca en el momento de la ingesta. La sensa-

cin de globo no se acompaa de un trastorno en el Disfagia orofarngea
trnsito del bolo y su causa queda, habitualmente,
desconocida, no requiriendo ningn tratamiento.

Es la disfagia orofarngea o esofgica? Valoracin etiolgica

Anamnesis
Las diferencias existentes en cuanto a la causa, Exploracin fsica
consecuencias y manejo diagnstico y teraputico
entre estos dos sndromes hacen necesario alcan-
zar una respuesta clara a esta pregunta (tabla 1).
El lugar donde el paciente localiza la detencin del Identificacin No se
Causa
bolo es el primer dato que se debe investigar. Como de causas con identifica
sin
regla general debe tenerse en cuenta que la sensa- tratamiento ninguna
tratamiento
cin de parada se localiza en el mismo nivel donde especfico causa
asienta la alteracin causante de la disfagia o por
encima de aqul. Por lo tanto, si el trastorno es
referido por debajo del hueco supraesternal debe
Evaluacin riesgo aspiracin
sospecharse que la disfagia es de origen esofgi- Evaluacin alteraciones Valoracin
co. Sin embargo, si ste es referido a la altura del deglucin etiolgica
cuello, deben investigarse otros datos que ayuden Endoscopia
a diferenciar ambos trastornos, ya que tanto la oro- Videorradiologa
farngea como la esofgica pueden presentar esta Manometra
localizacin para el paciente.
La presencia o ausencia de sntomas acompaan-
tes pueden ser de ayuda en estos casos. La disfagia Decisin Lesin
oral puede ir acompaada de alteracin en la for- teraputica orgnica
macin del bolo, dificultad para iniciar la deglucin,
escape de comida por la boca, sialorrea, deglucin
fraccionada y disartria. La disfagia farngea suele
ocasionar sensacin inmediata de parada del bolo, Figura 1. Algoritmo de actuacin en la disfagia orofarngea.
regurgitacin nasal, deglucin repetida, sntomas
de aspiracin como tos y asfixia coincidentes con la
deglucin y disfona1. Adems, la identificacin de
Buena parte de la informacin necesaria puede ob-
enfermedades que pueden cursar con disfagia ayu-
tenerse mediante una historia clnica y una explo-
da en el diagnstico diferencial. Ejemplos tpicos
son la coexistencia de una enfermedad neurolgica racin fsica minuciosas. En muchos pacientes, sin
o muscular (p. ej.: enfermedad de Parkinson), que embargo, se precisar la realizacin de exploracio-
apoyara el diagnstico de disfagia orofarngea, o la nes complementarias para completar la bsqueda
presencia de sntomas previos de enfermedad por etiolgica y definir el tratamiento ms adecuado.
reflujo gastroesofgico (ERGE), que sugiere un ori- Entre ellas, las ms habituales son la endoscopia,
gen esofgico de la disfagia. la videorradiografa de la deglucin, la manometra
esofgica y las pruebas de imagen del sistema ner-
vioso central. El objetivo ideal de esta valoracin
Disfagia orofarngea diagnstica y teraputica debera ser la norma-
Establecido el diagnstico sindrmico de disfagia lizacin o, al menos, una mejora suficiente de la
orofarngea, la evaluacin del paciente tiene por deglucin, que permita una adecuada nutricin del
objetivos: 1) identificar la causa; 2) considerar el paciente, evite o disminuya el riesgo de aspiracin
riesgo de aspiracin; 3) valorar las alteraciones fun- y, en definitiva, mejore la calidad de vida del enfer-
cionales de la deglucin y 4) decidir el tratamiento. mo, todo ello con el menor coste posible. Es nece-
En la figura 1 se esquematiza la actuacin clnica en sario comprobar que, en muchos casos, estos ob-
un paciente con disfagia orofarngea. jetivos slo pueden obtenerse con la instauracin

5
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

de una va alternativa de nutricin, habitualmente TABLA 2. Causas de disfagia orofarngea

mediante gastrostoma o alimentacin por sonda;
siendo la primera opcin adems de la ms segura
y efectiva2, la ms cmoda tanto para el paciente Enfermedades orgnicas:
como para su entorno familiar.
Divertculo de Zenker.
Neoplasias.
Identificar la causa de la disfagia
Membranas: sndrome de Plummer-Vinson.
Las causas ms comunes de disfagia orofarngea se
Compresin extrnseca: ostefitos, bocio,
refieren en la tabla 2. La importancia de su identifi- adenomegalias.
cacin viene determinada por el hecho de que para
Yatrogenia:
algunas existe tratamiento especfico y eficaz.
Postquirrgica.
Anamnesis Radiacin.

Las caractersticas evolutivas de la disfagia pueden Frmacos.

proporcionar pistas importantes para el diagnsti- Enfermedades infecciosas:
co1. Una disfagia de instauracin brusca, a menudo Bacterianas.
asociada a otros sntomas y signos neurolgicos, Vricas.
sugiere que la causa pueda relacionarse con un ac- Candida.
cidente vascular cerebral. En estos casos, la explo-
Sfilis.
racin puede revelar la existencia de hemiparesia
o hemiplejia. Si la disfagia presenta una progresin Botulismo.
rpida y se acompaa de prdida de peso debe sos- Enfermedades neurolgicas:
pecharse una neoplasia. Si la evolucin es lenta, las Accidente vascular cerebral.
causas ms probables son las miopatas inflamato- Enfermedad de Parkinson.
rias y degenerativas, la miastenia grave y las enfer- Traumatismo crneoenceflico.
medades neurolgicas no vasculares.
Tumor del tronco del encfalo.
Los sntomas asociados pueden ser tambin de uti- Demencia.
lidad diagnstica. Si existe temblor o ataxia sugiere Esclerosis mltiple.
que el origen del problema puede ser la enferme-
Esclerosis lateral amiotrfica.
dad de Parkinson. Un episodio brusco de prdida
de conciencia sugiere, nuevamente, un accidente Poliomielitis.
vascular cerebral o tumor cerebral, especialmente Enfermedades musculares:
del tronco del encfalo. Las alteraciones del tronco Miastenia gravis.
de encfalo se manifiestan por nuseas, vmitos, Miositis.
hipo, diplopa, vrtigo y acfenos. Una alteracin Conectivopatas.
generalizada de la funcin del msculo esquelti-
Distrofias musculares.
co ocurre en las miopatas y en la miastenia gravis.
La disfagia puede ser la primera y, durante mucho Sndrome paraneoplsico.
tiempo, la nica manifestacin de algunas enfer- Enfermedades metablicas:
medades neuromusculares, como las distrofias Amiloidosis.
musculares, la miastenia gravis y las miopatas me- Hipertiroidismo.
tablicas o inflamatorias. La anamnesis puede des- Enfermedad de Wilson.
cubrir, a su vez, la toma de frmacos que pueden
Sndrome de Cushing.
facilitar la aparicin de disfagia orofarngea. Entre
ellos debe citarse los anticolinrgicos, psicofrma- Alteraciones funcionales:
cos o algunos que causan extrapiramidalismo, in- Acalasia cricofarngea.
cluyendo ciertos antiemticos. Disinergia del esfnter esofgico superior.

Exploracin fsica
La exploracin fsica, no slo proporciona pistas ti- informacin general relativa a las consecuencias
les para el diagnstico etiolgico, sino que aporta de la disfagia (estado de hidratacin y de nutricin,

6

Figura 2. Esofagograma baritado que muestra la imagen de
un divertculo de Zenker (imagen lateral).
semiologa respiratoria indicativa de complicacio-
nes pulmonares por aspiracin). Algunos datos de
la exploracin general pueden sugerir la existencia
de hipertiroidismo, como exoftalmos, taquicardia,
temblor y sudor. En la esclerodermia y otras co-
nectivopatas, que a menudo se asocian a disfagia
orofarngea, existen alteraciones en la piel que pue-
den resultar diagnsticas, como eritema en alas de
mariposa, prpura, piel seca, telangiectasias o el
fenmeno de Raynaud.
La exploracin neurolgica es muy til desde el
punto de vista etiolgico y, con frecuencia, debe
ser realizada por un neurlogo que pueda evaluar
con mayor precisin la existencia de alguna enfer-
medad neuromuscular. El temblor y las alteraciones
del tono muscular sugieren enfermedad de Parkin-
son. La ptosis palpebral y la debilidad muscular
hacen pensar en miastenia gravis. La prdida focal
de fuerza muscular sugiere enfermedad vascular
neurolgica.
La exploracin de la cabeza, de la boca y del cuello
es tambin muy til. Puede descubrirse una tumo-
racin que protuye en el cuello y cuya compresin
provoca regurgitacin, un signo caracterstico del
divertculo de Zenker. Las cicatrices quirrgicas, tra-
queostoma o la radiodermitis en el cuello indican
el tratamiento previo de una lesin orgnica, por lo
comn neoplsica y sugieren que su recidiva o las
1. Disfagia y odinofagia
Figura 3. Esofagograma baritado. Membrana esofgica
superior (sndrome de Plummer-Vinson).
secuelas relacionadas con el tratamiento pueden
ser la causa de la disfagia.
Pruebas complementarias
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica per-
miten descifrar la causa de la disfagia en muchos
pacientes, con frecuencia se necesita realizar ex-
ploraciones complementarias para alcanzar el diag-
nstico etiolgico.
Las pruebas de laboratorio son tiles en algunos ca-
sos. El hipertiroidismo se confirma mediante la de-
terminacin de los niveles de hormonas tiroideas.
Las colagenosis producen elevacin de los reactan-
tes de fase aguda y positividad de determinados
autoanticuerpos.
El esofagograma baritado puede ser til para des-
cubrir lesiones orgnicas muy evidentes como el
divertculo de Zenker y las membranas del esfago
superior tpicas del sndrome de Plummer-Vinson
(figuras 2 y 3). Salvo en esos casos, en general, es
ms til la videorradiologa de la deglucin que
aporta, sobre todo, informacin funcional.
La exploracin endoscpica de la faringe, la larin-
ge y el esfago superior es el mejor mtodo para
descubrir lesiones orgnicas que cursan con dis-
fagia orofarngea. Es necesario realizarla en todos
los pacientes sin diagnstico etiolgico, siendo de
primera eleccin si se sospecha una neoplasia tras
la anamnesis.
7
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

La manometra esofgica3 tiene unas indicaciones

muy concretas en pacientes con disfagia orofa-
rngea. Su principal utilidad es la valoracin de la
capacidad de relajacin del EES, alterada en la aca-
lasia cricofarngea que frecuentemente acompaa
al divertculo de Zenker. Con la metodologa habi-
tualmente utilizada es poco fiable para medir la
capacidad contrctil de la faringe, pero s lo es para
valorar su coordinacin con la relajacin del EES y la
capacidad contrctil del esfago superior, que pue-
de estar alterada en las miopatas. Actualmente, el
empleo de la manometra de alta resolucin permi- Figura 4. Esofagograma baritado. Imagen de broncograma
te caracterizar con mayor precisin las alteraciones por penetracin de bario en la va respiratoria.
funcionales de la regin faringoesofgica.

Evaluacin del riesgo de aspiracin mostrar la aspiracin, si bien, no detecta a todos

ste es un aspecto importante de la valoracin de la
disfagia orofarngea4. De la existencia de aspiracin
se deriva en buena manera el pronstico del cua-
dro clnico, dada la posibilidad de complicaciones
pulmonares, que pueden ser graves, y de muerte
por asfixia. Otro factor importante para el prons-
tico es la propia causa de la disfagia. Cuando existe
riesgo significativo de aspiracin, debe optarse por
un cambio en la alimentacin, bien sea por sonda o
por gastrostoma.
En principio, todo paciente con disfagia orofarn-
gea tiene riesgo de presentar complicaciones por
aspiracin. Algunos sntomas sugieren o confirman
su presencia. Entre ellos, la tos o sensacin de as-
fixia durante la deglucin, as como el desarrollo de
broncopata crnica, neumona o absceso pulmo-
nar (figuras 4 y 5). Debe tenerse en cuenta que los
sntomas infravaloran la presencia de aspiracin. La
videorradiologa es la prueba adecuada para de-
los pacientes que la padecen.
Valoracin de las alteraciones
funcionales de la deglucin
Permite caracterizar mejor la enfermedad y esta-
blecer un pronstico ms cierto, a la vez que posi-
bilita la toma de decisiones teraputicas con mayor
seguridad. La videorradiologa es la prueba ms
adecuada para ello. Consiste en la grabacin por
video de la deglucin administrando bolos de ma-
terial radiopaco de diferente consistencia. Este pro-
cedimiento permite valorar: 1) la fase oral de la de-
glucin, al analizar la masticacin, la formacin del
bolo, la contencin oral y el inicio de la deglucin
o trasferencia del bolo hacia la faringe; 2) la fase
farngea de la deglucin, analizando la progresin
del bolo hacia el EES, la regurgitacin nasofarngea,
la aspiracin a la va respiratoria y la existencia de
residuo farngeo tras la deglucin; y 3) la apertura

A B

Figura 5. Rx de trax que muestra la imagen de un absceso pulmonar con un nivel hidroareo, das despus de un episodio de
broncoaspiracin. A) Proyeccin PA. B) Proyeccin lateral.

8

del EES, comprobando la facilidad para el paso del
bolo hacia el esfago.
Decisin del tratamiento
Algunas causas de disfagia orofarngea son suscep-
tibles de un tratamiento que puede mejorar e inclu-
so hacer desaparecer las alteraciones de la deglu-
cin. Entre ellas, el hipertiroidismo; las miopatas
inflamatorias y las colagenosis que mejoran con
corticosteroides o inmunosupresores. En la enfer-
medad de Parkinson existe un disbalance entre la
inervacin colinrgica y dopaminrgica en favor de
la primera, que mejora con anticolinrgicos o dopa-
minrgicos. En el ictus que cursa con disfagia suele
producirse una mejora de la deglucin durante las
dos primeras semanas tras el episodio agudo, lo
que aconseja un comps de espera antes de tomar
decisiones agresivas.
Las lesiones neoplsicas pueden ser tratadas me-
diante reseccin quirrgica, el divertculo de Zenker
con diverticulotoma, diverticulopexia o miotoma
del cricofarngeo, la acalasia cricofarngea me-
diante miotoma y las estenosis postquirrgicas,
postradioterapia y las membranas con dilatacin
endoscpica.
Cuando no se ha identificado una etiologa tribu-
taria de tratamiento especfico la estrategia tera-
putica se basa en la rehabilitacin de la deglucin,
la adecuacin de las caractersticas del bolo, la
gastrostoma endoscpica y la miotoma del crico-
farngeo4. El tratamiento rehabilitador consiste en
ensear posiciones favorables para la deglucin,
maniobras deglutorias especficas, incrementar
la sensibilidad oral, as como cambios en el volu-
men y consistencia del bolo. Cuando se aplica en
unidades con experiencia consigue resultados muy
valiosos, siendo muy relevante el beneficio que se
obtiene por disminuir el riesgo de aspiracin. El
estudio de las alteraciones de la deglucin con vi-
deorradiologa ayuda a decidir la dieta y la postura
ms apropiadas1. En general son mejores las dietas
de consistencia semislida con lquidos espesados,
tomadas en pequeas cantidades. La gastrostoma
endoscpica es la mejor opcin cuando fracasan las
medidas anteriores y existe una esperanza de vida
de al menos 3 meses. La miotoma del cricofarngeo
se reserva para pacientes en los que se ha docu-
mentado resistencia al trnsito faringoesfagico,
por alteracin de la apertura del esfnter esofgico
superior y que conservan buena propulsin orofa-
rngea del bolo.
1. Disfagia y odinofagia
Disfagia esofgica
La localizacin de la disfagia por debajo del hueco
supraesternal, en ausencia de las manifestaciones
propias de la disfagia orofarngea, permite estable-
cer que el paciente padece una disfagia esofgica.
El primer objetivo es identificar su causa para po-
der indicar un tratamiento adecuado (tabla 3).
La anamnesis y la exploracin fsica son bsicas
para realizar el diagnstico sindrmico y aportan
informacin primordial para discernir si el origen
reside en una causa orgnica o funcional. Final-
mente, el diagnstico ser confirmado mediante la
realizacin de esofagograma baritado, endoscopia
digestiva alta o una manometra y pHmetra esof-
gicas en la mayora de los casos.
Diagnstico sindrmico
La tabla 4 muestra las caractersticas de la disfagia
que sirven de ayuda para establecer el origen org-
nico o funcional, as como su naturaleza benigna o
maligna.
TABLA 3. Causas de disfagia esofgica
Enfermedad de la mucosa:
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Anillo esofgico inferior (anillo de Schatzki)
Esofagitis eosinoflica
Esofagitis infecciosa
Lesin por custicos
Esofagitis por frmacos
Lesin yatrognica (tras escleroterapia, ligadura
de varices, radiofrecuencia, etc.)
Esofagitis por radioterapia
Tumores esofgicos
Enfermedades mediastnicas:
Compresin vascular
Tumores: linfoma, cncer de pulmn
Infecciones: tuberculosis
Trastornos motores:
Acalasia
Espasmo difuso esofgico
Esclerodermia
Otros trastornos motores esofgicos
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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 4. Diagnstico diferencial entre los diferentes tipos de disfagia esofgica

Funcional Orgnica benigna Maligna

Tipo de alimento Slidos o lquidos Primero slidos Primero slidos
indistintamente
Localizacin Variable Fija Fija
Presentacin Intermitente Constante Constante
Progresin Muy lenta Media Rpida
Repercusin Nula o escasa Escasa Importante

El paradigma de disfagia funcional es la acalasia
esofgica, un trastorno caracterizado por la au-
sencia de peristaltismo primario en el esfago y la
ausencia o dificultad para la relajacin del esfnter
esofgico inferior. Todo ello conduce a una dila-
tacin progresiva del esfago que, en fases avan-
zados, puede adquirir la morfologa tpica de un
esfago sigmoide (figura 6). La disfagia es habitual-
mente paradjica, apareciendo indistintamente y
de forma variable para slidos y lquidos, pudiendo
influir en ello las situaciones que provocan estrs.
Su localizacin puede variar en un mismo paciente.
Se presenta de forma intermitente, aunque en es-
tadios avanzados la disfagia es con cada comida. En
todo caso, la progresin suele ser lenta y la reper-
cusin sobre el estado general puede ser nula o es-
casa durante aos. Sin embargo, en estadios avan-
zados puede provocar prdida significativa de peso.
El paradigma de la disfagia orgnica benigna es la
estenosis pptica del esfago. Se trata de una disfa-
gia lgica, que aparece primero para alimentos sli-
dos y slo si persiste durante muchos meses puede
aparecer para semislidos o, rara vez, para lquidos.
Su localizacin es fija y su presentacin, constante.
Progresa en el tiempo con una velocidad interme-
dia y suele repercutir de forma escasa o modera-
da en el estado general del paciente. El carcinoma
esofgico es el ejemplo ms representativo de la
disfagia de origen maligno. Aparece primero para
slidos y rpidamente tambin para alimentos se-
mislidos e incluso lquidos. Su localizacin es fija y
su presentacin constante. Se agrava rpidamente

a b c

Figura 6. La acalasia es un trastorno motor primario del esfago consistente en una ausencia de relajacin del EEI y una ausencia
del peristaltismo primario del esfago que conduce a una dilatacin progresiva del esfago.
a) Radiografa simple de trax. Se observa un ensanchamiento del mediastino con un nivel en el mediastino superior debido a la
presencia de un megaesfago secundario a acalasia esofgica.
b) Esofagograma baritado. Dilatacin esofgica moderada en un paciente con acalasia en sus estadios iniciales.
c) Esofagograma baritado. Megaesfago en un paciente con acalasia en una fase avanzada.

10

y repercute significativamente en el estado gene-
ral del paciente, provocando una prdida de peso
importante.
Adems de estos ejemplos tpicos de disfagia eso-
fgica, existen otras formas agudas o crnicas con
caractersticas peculiares. La disfagia vascular o
disfagia lusoria, provocada por alteraciones cardio-
vasculares como el aneurisma ventricular o artico
o malformaciones vasculares, es constante y fija,
aunque no progresa y no repercute en el estado ge-
neral. Los anillos esofgicos y, en menor medida, la
hernia hiatal provocan episodios repetidos de im-
pactacin de alimentos slidos que, en ocasiones,
requieren su extraccin endoscpica. La esofagitis
eosinoflica tambin puede cursar con episodios de
impactacin alimentaria que requieren, en ocasio-
nes, la extraccin endoscpica5. Otros tipos de eso-
fagitis (infecciosa, por frmacos, por custicos) y los
cuerpos extraos provocan disfagia de instauracin
brusca y evolucin aguda, generalmente acompa-
ada de odinofagia.
La exploracin fsica permite verificar la repercu-
sin de la disfagia en el estado general del paciente,
lo que puede ser de ayuda en el diagnstico sin-
drmico.
Diagnstico etiolgico
Anamnesis y exploracin fsica
Durante la valoracin clnica inicial es posible ob-
tener informacin que permita una aproximacin
al diagnstico etiolgico, aunque con frecuencia se
deber recurrir a pruebas diagnsticas confirmato-
rias. La presencia de pirosis y regurgitacin cida
previas o simultneas con la disfagia sugieren que
la ERGE es la causa de la misma. La disfagia puede
estar causada por alteraciones motoras secunda-
rias al reflujo, por la existencia de esofagitis o por
la presencia de estenosis pptica. Los antecedentes
familiares o personales de neoplasia y los hbitos
txicos como el tabaco y el alcohol incrementan
el riesgo de carcinoma esofgico. El tratamiento
previo de un carcinoma esofgico debe hacer sos-
pechar recidiva tumoral, estenosis postquirrgica o
lesin por radioterapia.
Debe investigarse la toma de custicos, frmacos y
la ingestin de un cuerpo extrao, especialmente
en nios y enfermos psiquitricos y cuando la dis-
fagia es de aparicin brusca. En pacientes jvenes
con antecedentes de patologa alrgica y episodios
de impactacin alimentaria o aquellos con sn-
1. Disfagia y odinofagia
tomas de ERGE que no responden al tratamiento
con inhibidores de la bomba de protones se debe
valorar la presencia de una esofagitis eosinoflica
mientras que en los pacientes inmunodeprimidos
debe considerarse la posibilidad de una esofagitis
infecciosa (vase captulo 12). Finalmente, el co-
nocimiento o la sospecha de la existencia de una
conectivopata puede sugerir que sta es la causa
debido a una alteracin motora o a la existencia de
reflujo gastroesofgico concomitante. La diabetes
mellitus provoca con frecuencia alteraciones moto-
ras del msculo liso esofgico, que ocasionalmente
pueden provocar disfagia.
Estudios radiolgicos
El esofagograma baritado proporciona, en general,
informacin complementaria a la que puede ob-
tenerse con la endoscopia. De hecho, es ms til
que la endoscopia para valorar estenosis esofgicas
con un dimetro superior a 10 mm (figura 7) y en
algunos pacientes con acalasia en quienes la endos-
copia puede ser normal. Adems permite obtener
informacin til respecto al calibre y longitud de las
estenosis identificadas en la endoscopia, as como
valorar la presencia de una fstula esofgica. Igual-
mente posibilita el descubrimiento de una compre-
sin extrnseca. La videorradiologa de la deglucin
tiene poco rendimiento en la disfagia esofgica.
Finalmente, en algunos pacientes pueden ser de
utilidad tanto la radiografa simple de trax como
la tomografa axial computarizada.
Endoscopia
Es la prueba ms til para evaluar la mucosa eso-
fgica, permitiendo un diagnstico preciso de las
lesiones benignas y malignas (figuras 8 y 9). Permi-
te tomar muestras para citologa, cultivo y estudio
anatomopatolgico, necesarias para el diagnstico
de esofagitis infecciosa, eosinoflica y neoplasias.
Adems posibilita la dilatacin para el tratamiento
de las estenosis benignas y de la acalasia, la coloca-
cin de prtesis para el tratamiento de neoplasias y
determinadas estenosis benignas y la extraccin de
cuerpos extraos impactados en el esfago.
El desarrollo de nuevas tcnicas y tecnologas en-
doscpicas (cromoendoscopia ptica y electrnica,
endomicroscopia confocal, autofluorescencia), as
como el uso cada vez ms extendido de endosco-
pios de magnificacin y alta definicin ha supuesto
un avance en el diagnstico y caracterizacin de la
mucosa esofgica y sus lesiones; as como facilitar
la toma de biopsias dirigidas. Por el contrario, la
11
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
a b
Figura 8. Esofagoscopia. Esofagitis pptica. Puede observarse
la presencia de mucosa ulcerada, como consecuencia del
efecto lesivo de la secrecin clorhidropptica en un caso de
enfermedad por reflujo.
cpsula endoscpica de esfago no tiene papel en
la actualidad en el estudio de la disfagia, estando
contraindicada ante la sospecha de estenosis eso-
fgica6.
Manometra y pHmetra esofgicas
La principal indicacin de la manometra es la con-
firmacin del diagnstico de dismotilidad esofgi-
ca3 siendo la acalasia el paradigma (figura 10). La
pHmetra esofgica ambulatoria de 24 horas es,
12
Figura 7. El esofagograma es una
tcnica que posee mayor sensibilidad
que la endoscopia en la deteccin
de la estenosis. Obsrvese la dife-
rencia entre una estenosis pptica,
secuela de la reparacin cicatricial de
una lesin benigna relacionada con
el reflujo gastroesofgico, de contor-
nos lisos, regulares y uniformes (a) y
la estenosis abrupta, anfractuosa e
irregular producida por un carcino-
ma del esfago (b y c).
c
Figura 9. Esofagoscopia. Imagen vegetante que protruye
sobre la luz del esfago, correspondiente a un adenocarcino-
ma del esfago.
junto con la endoscopia, la prueba ms sensible
para el diagnstico de la ERGE (figura 11). Su mxi-
mo rendimiento diagnstico viene dado cuando la
endoscopia es normal (ausencia de esofagitis) y
en pacientes con sntomas atpicos de reflujo gas-
troesofgico (sntomas larngeos, dolor torcico o
asma de origen no aclarado).
En los ltimos aos se han producido avances en las
pruebas de evaluacin de la funcin motora esof-
 1. Disfagia y odinofagia

Figura 10. Manometra esofgica de alta resolucin. a) Normal: trazado de presin (izda.) y una imagen topogrfica (dcha.) en
los que se registra esfnter esofgico superior e inferior normales y cuerpo esofgico con una onda primaria de caractersticas
normales. b) Trazado de presin y una imagen topogrfica obtenidos en un paciente con acalasia esofgica. Se registran varias
ondas terciarias y ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior (izda.) y una imagen topogrfica (dcha.) de un paciente
con acalasia esofgica.

13
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
gica con aparicin de nuevas tecnologas como la
impedancia y mejora de otras ya existentes, como
la manometra de alta resolucin7,8. La impedancia
evita la radiacin en la evaluacin del trnsito del
bolo mediante monitorizacin intraluminal de la re-
sistencia y proporciona evidencia cualitativa del va-
ciamiento esofgico. Por otro lado, el desarrollo de
la manometra de alta resolucin ha permitido un
mejor conocimiento de la fisiopatologa esofgica
lo que se ha traducido en una nueva clasificacin de
los trastornos motores esofgicos, la denominada
clasificacin de Chicago9.
Utilizacin racional de las pruebas
diagnsticas
Las pruebas descritas se emplean a menudo en el
diagnstico de pacientes con disfagia esofgica. Las
figuras 12 y 13 muestran en forma de algoritmo el
orden en que deben ser utilizadas en funcin de la
sospecha clnica inicial (disfagia funcional u org-
nica). Si la sospecha inicial es disfagia funcional, la
primera exploracin a realizar es un esofagograma.
Si ste permite objetivar alteraciones compatibles
con una lesin orgnica debe realizarse una endos-
copia; y si se observan cambios sugerentes de una
compresin extrnseca debe practicarse una radio-
grafa de trax o una tomografa computarizada.
Cuando el esofagograma es normal o muestra alte-
raciones sugerentes de un trastorno motor esofgi-
co debe indicarse una manometra esofgica. sta
puede informar patrn de acalasia, en cuyo caso
debe realizarse endoscopia para excluir cualquier
indicio de malignidad. Si la manometra muestra
otros patrones de alteracin motora, (espasmo di-
fuso esofgico, peristalsis sintomtica o trastornos
motores inespecficos), debera realizarse pHmetra
ambulatoria de 24 horas para descartar la implica-
14
Figura 11. pHmetra esofgica ambulato-
ria. La lnea roja marca el valor de pH 4. Se
observa reflujo gastroesofgico anormal en
bipedestacin y en decbito.
cin de la ERGE. Cuando la manometra es normal
puede ser necesario realizar endoscopia o pHme-
tra segn la evolucin y caractersticas clnicas del
paciente.
Si la sospecha clnica es de disfagia orgnica el es-
tudio debe iniciarse con una endoscopia. Cuando
sta confirma la existencia de una lesin orgnica,
la mayora de las veces debe ser biopsiada para co-
nocer su naturaleza. Si se observa una lesin sub-
mucosa, la toma de biopsias endoscpicas no suele
ser til para obtener tejido de la lesin, debiendo
realizar ecoendoscopia o tomografa computariza-
da. No hay que olvidar que en la esofagitis eosi-
noflica, la endoscopia puede ser aparentemente
normal (aunque con frecuencia se identifican ani-
llos circulares que confieren al esfago un aspecto
similar al de la trquea), por lo que para su diagns-
tico se requiere un alto ndice de sospecha clnica
y la toma de biopsias a varios niveles. Cuando la
exploracin endoscpica es normal o muestra alte-
raciones sugerentes de trastorno motor, el esofa-
gograma puede aportar informacin adicional con
utilidad clnica, aunque generalmente deber ser
complementado con la manometra para evaluar
la actividad motora del esfago. El esofagograma
puede sugerir la existencia de una compresin eso-
fgica extrnseca. Su naturaleza debe ser evaluada
mediante una radiografa simple de trax y una to-
mografa computarizada, si se considera necesario.
Decisin de tratamiento
En primer lugar hay que garantizar una nutricin
adecuada sin riesgo de complicaciones, en particu-
lar la aspiracin pulmonar y la impactacin esofgi-
ca. Para ello, en ocasiones slo es necesario supri-
mir la ingesta de alimentos slidos o compactos. En
casos extremos es imperativo anular todo tipo de
 1. Disfagia y odinofagia

Sospecha clnica de disfagia funcional Sospecha clnica de disfagia orgnica

Esofagograma Endoscopia

Compresin Normal/ Lesin Normal/ Lesin

Lesin
extrnseca sospecha de orgnica sospecha de orgnica
submucosa
trastorno trastorno
motor motor

Rx trax Ecoendoscopia
Manometra Endoscopia Esofagograma Biopsia
TAC TAC

Otro trastorno Sospecha de

Acalasia Normal Compresin Normal
motor trastorno
extrnseca
motor

Endoscopia pHmetra Endoscopia Rx trax

Manometra
TAC

Figura 12. Algoritmo de actuacin ante la disfagia de posible Figura 13. Utilizacin racional de pruebas diagnsticas en la
origen funcional. disfagia de posible causa orgnica.

ingesta e indicar nutricin artificial en tanto se arbi-
tran medidas especficas para resolver el cuadro cl-
nico, bien mediante la aplicacin de un tratamiento
efectivo, bien por la instauracin de medidas tera-
puticas paliativas.
En ocasiones, la disfagia tiene una etiologa para la
que existe tratamiento especfico y eficaz10. Es el
caso de la estenosis pptica (dilataciones y trata-
miento antirreflujo), la acalasia (dilatacin forzada
del cardias, cardiomiotoma), la esofagitis infeccio-
sa (antimicrobianos segn el agente causal), esofa-
gitis eosinoflica (corticoides), etc. En otros casos
slo es posible un tratamiento paliativo que permi-
ta la nutricin del paciente; ejemplos tpicos son: el
tratamiento dilatador de la estenosis por custicos,
la aplicacin de prtesis en tumores esofgicos o la
propia gastrostoma endoscpica.
Odinofagia
La odinofagia se define como dolor durante la de-
glucin. Oscila desde dolor leve retroesternal du-
rante la deglucin hasta dolor de intensidad extre-
ma, referido como una pualada que irradia hacia
la espalda impidiendo la deglucin de la propia sa-
liva. Suele reflejar la presencia de una lesin esof-
gica ya sea por infiltracin neoplsica, inflamacin
o ulceracin; sin embargo, al igual que ocurre con
la disfagia, puede ser secundaria a lesiones orofa-

15
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes
rngeas. La etiologa de la odinofagia es variable
ocupando un papel importante las causas infeccio-
sas. El lector puede ampliar informacin sobre este
tpico en el captulo 12.
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