Disfagia orofarngea

Dr. Veita Guillermo*

*Jefe del Servicio de gastroenterologa Director de postgrado de gastroenterologa Hospital Vargas de Caracas. Venezuela.
La disfagia es un sntoma que denota la dificultad o disconfort para transferir el bolo alimentario desde la boca al
estmago. Desde un punto de vista anatmico la disfagia puede deberse a disfunciones orofarngeas o esofgicas y desde
un punto de vista fisiopatolgico a causas estructurales o funcionales. La disfagia orofarngea (DOF) es la incapacidad para
deglutir el alimento provocada por alteraciones en uno o ms de los procesos de la deglucin. La prevalencia de la disfagia
orofarngea funcional en pacientes con enfermedades neurolgicas es muy elevada: Afecta a ms del 30% de pacientes
que han sufrido un accidente cerebrovascular, un 52-82% de pacientes con enfermedad de Parkinson; es el sntoma inicial
del 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrfica (ELA); 40% de pacientes con miastenia gravis, 44% de pacientes
con esclerosis mltiple, hasta el 84% de pacientes con Alzheimer, o a ms del 60% de pacientes ancianos
institucionalizados(1-5).
Entre las anormalidades estructurales ms frecuentes se incluyen los tumores esofgicos y del rea ORL, osteofitos
cervicales, estenosis esofgicas (frecuentemente postquirrgicas), alteraciones de apertura del esfnter superior (barra del
cricofarngeo, acalasia del cricofarngeo) y el divertculo de Zenker. Sin embargo, con frecuencia la disfagia orofarngea es
una manifestacin clnica de una enfermedad sistmica, una enfermedad neurolgica, o est asociada al envejecimiento.
Muy frecuentemente la disfagia precede a otros sntomas neurolgicos(6). Las enfermedades neurolgicas pueden causar
tambin la alteracin de la funcin del msculo liso o estriado del esfago, o de las motoneuronas del plexo mientrico que
controlan la amplitud y peristalsis esofgica, y la relajacin del esfnter esofgico inferior. La severidad de la disfagia
orofarngea puede variar desde una dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la deglucin.
Mecanismo de la Deglucin normal
El inicio voluntario de la deglucin requiere la unin de mltiples estmulos sensoriales originados en la orofaringe, los
cuales se dirigen a la mdula espinal y la corteza cerebral. La deglucin normal se divide en cuatro grandes fases,
cualquiera de ellas (con frecuencia ms de una) puede estar afectada y originar disfagia:
1. La fase oral preparatoria est bajo control voluntario y su objetivo es la masticacin y la formacin del bolo.
2. La fase oral propulsiva es tambin voluntaria y se caracteriza por la propulsin del bolo por accin de la lengua.

3. La fase farngea es involuntaria, y se inicia por la estimulacin de mecanorreceptores farngeos que envan informacin
al SNC y causan el disparo del denominado patrn motor deglutorio farngeo (reflejo deglutorio) caracterizado por una
secuencia fija y ordenada de acontecimientos motores que ocasionan el cierre de la nasofaringe (elevacin del paladar
blando) y de la va respiratoria (elevacin y desplazamiento anterior del hioides, descenso de la epiglotis y cierre de
cuerdas vocales), apertura del esfnter esofgico superior (EES) y la contraccin de los msculos constrictores farngeos.
La lengua es la principal responsable de la propulsin del bolo y la principal misin de los constrictores farngeos es aclarar
los residuos del bolo que quedan en la hipofaringe.
4. La fase esofgica se inicia con la apertura del EES seguido de la peristalsis esofgica.
Causas de Disfagia orofarngea:

Consecuencias de la Disfagia Orofarngea:

La disfagia orofarngea puede originar dos grupos de complicaciones de gran trascendencia clnica (12-13).
1. Si se produce una disminucin de la eficacia de la deglucin el paciente va a presentar malnutricin y/o
deshidratacin(18).
2. Si se produce una disminucin de la seguridad de la deglucin se va a producir o un atragantamiento, con obstruccin
de la va area, o ms frecuentemente una aspiracin traqueobronquial que puede ocasionar una neumona en el 50%.
Los pacientes geritricos con DOF y aspiracin tienen una mortalidad del 45% a los 12 meses(19). Para evaluar estas dos
caractersticas de la deglucin disponemos de dos grupos de mtodos diagnsticos: Los mtodos clnicos que comprenden
la historia clnica especfica y la exploracin clnica de la deglucin mediante el mtodo volumen-viscosidad (20), y en
segundo lugar la exploracin de la deglucin mediante exploraciones complementarias especficas, como la
videofluoroscopia y la manometra faringoesofgica(14-15)
Diagnstico de la Disfagia Orofarngea
El programa de diagnstico de la disfagia orofarngea se inicia con los mtodos clnicos.

El objetivo es determinar si los sntomas del paciente corresponden a una disfagia orofarngea, decidir si el paciente va a
requerir exploraciones complementarias, e identificar las posibles complicaciones nutricionales y respiratorias.
La historia clnica. El paciente con DOF puede tener disfuncin oral o farngea. Los sntomas de la primera son: Salida del
alimento de la cavidad oral por una pobre funcin de los labios y de los msculos faciales, sialorrea o xerostoma, dificultad
para iniciar la deglucin y disartria. Los sntomas de disfuncin farngea incluyen: sensacin de atoramiento del bolo en el
cuello, regurgitacin nasal, necesidad de deglutir varias veces para eliminar el bolo, tos durante las comidas, disfona,
broncoaspiracin y una historia de infecciones respiratorias repetitivas tambin orienta a una disfagia neurgena.
La disfagia a slidos sugiere la existencia de un problema obstructivo mientras que la disfagia a lquidos sugiere una
disfagia neurgena. La sensacin de residuo en la faringe orienta a una hipomotilidad farngea frecuente en enfermedades
neurodegenerativas. La regurgitacin de alimentos puede corresponder a un divertculo de Zenker. Es importante recordar
que la localizacin cervical de los sntomas del paciente no permite distinguir entre disfagia de causa farngea o esofgica.
La odinofagia sugiere un proceso inflamatorio farngeo o esofgico o un trastorno motor esofgico. Es posible que
frmacos neurolpticos, sedantes o antidepresivos participen en la disfagia del paciente, especialmente en ancianos. Si los
sntomas son inespecficos y se manifiestan de forma continua e independiente de la ingesta pueden corresponder a un
globo farngeo, que es una sensacin no dolorosa, de plenitud o cuerpo extrao en la garganta, en la que no est alterado
el mecanismo de la deglucin y cuyo origen se desconoce(7,8).
Es ms notorio en el lapso entre comidas y no se relaciona necesariamente con la deglucin. Por el contrario, se alivia con
ella(9). El aumento del tiempo en cada ingesta y la prdida de peso reciente indican una disminucin de la eficacia de la
deglucin y la posibilidad de malnutricin. El estado nutricional puede evaluarse clnicamente de forma precisa mediante
una adecuada historia clnica y un mnima exploracin fsica(18). La severidad clnica de la disfagia puede cuantificarse
mediante la aplicacin de escalas analgicovisuales a una batera de sntomas clnicos (19).
Las circunstancias en que aparecen los sntomas, su duracin y su historia natural proporcionan informacin valiosa. La
disfagia maligna se manifiesta con una historia corta de disfagia progresiva y prdida de peso. La disfagia concomitante
con sntomas neurolgicos indica enfermedad vascular cerebral. Un inicio subagudo se relaciona con alteraciones como:
miopatas inflamatorias, miastenia gravis o esclerosis lateral amiotrfica. Siempre debe investigarse la existencia de una
historia previa de enfermedad vascular cerebral y sntomas bulbares como: vrtigo, nusea, vmito, hipo, tinnitus o
diplopa. Los sntomas neuromusculares como: disartria, debilidad de los labios o fatiga refieren una alteracin de la
neurona motora, como miastenia gravis o miopatas, estas ltimas con ataxia, temblor o inestabilidad indicadoras de
enfermedad de Parkinson(9).
La disfagia secundaria a una xerostoma es muy comn en los ancianos (16 % en hombres y 25% en mujeres) y se
atribuye a la falta de calidad de lubricacin de la saliva(10). La exploracin clnica de la deglucin es clave para: a)
identificar enfermedades sistmicas o metablicas. b) Localizar el nivel neuroanatmico y la gravedad de la lesin

neurolgica. c) Detectar secuelas como sepsis pulmonar o desnutricin. La exploracin de la deglucin se realiza
administrando al paciente bolos de viscosidad y volumen diferente, y observando sus reacciones.
Diversos autores han desarrollado mtodos basados en administrar al paciente diversos sorbos de agua y observar si
presenta signos de aspiracin para seleccionar los pacientes que recurrirn exploraciones complementarias (20). La
exploracin clnica se puede hacer con bolos en un rango de volumen de 3 a 20 ml y viscosidad lquida, nctar y
pudding(21). Aunque el mtodo de exploracin clnica ofrezca datos acerca del tipo de bolo (volumen y viscosidad) ms
adecuado para el paciente, es importante recalcar que un paciente en el que se sospeche una alteracin de la eficacia o
seguridad de la deglucin debera ser estudiado mediante videofluoroscopia (22).
Tambin es importante hacer una exploracin neurolgica minuciosa para determinar la existencia de alteraciones de los
pares craneales o del movimiento y disfuncin cerebelosa. El habla nasal indica una disfuncin del paladar blando que
provoca regurgitacin nasal. El temblor puede reflejar una alteracin extrapiramidal. La exploracin del cuello aportar
datos sobre masas y signos de operaciones previas o radioterapia(11,12). La exploracin de los movimientos oculares es
primordial ya que la ptosis puede denotar miastenia gravis o miopatas, y si es unilateral es indicativo de sndrome de
Horner. Debe valorarse la movilidad de la laringe y el hioides, puesto que un ascenso inadecuado protege de manera
defectuosa la va area y causa broncoaspiracin.
Exploraciones complementarias:
Estudios radiolgicos: Si la DO es de aparicin aguda debe practicarse una "radiografa simple" de la zona, ya que puede
visualizarse edema de tejidos blandos (epiglotitis, absceso retrofarngeo) o cuerpos extraos radioopacos que pueden
provocar disfagia. La radiologa baritada convencional permite detectar masas tumorales farngeas, pero es ineficaz en el
diagnstico de anomalas motoras cricofarngeas.
La videofluoroscopia (VFS):
Es una tcnica radiolgica dinmica que consiste en la obtencin de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la
ingesta de diferentes volmenes (3-20 ml) de 3 viscosidades diferentes (lquido, nctar y pudding) de un contraste
hidrosoluble(15-16). Actualmente se considera esta tcnica como el patrn de oro del estudio de la disfagia orofarngea,
aunque en ocasiones los estudios deben complementarse con la informacin proporcionada por la manometra
faringoesofgica(1, 14, 15). Los objetivos de la videofluoroscopia son evaluar la seguridad y la eficacia de la deglucin,
caracterizar las alteraciones de la deglucin en trminos de signos videofluoroscpicos, evaluar la eficacia de los
tratamientos y obtener datos cuantitativos de la biomecnica orofarngea(11).

Los signos ms importantes de alteraciones de la eficacia de la fase oral son la disminucin del control y de la propulsin
lingual del bolo y la apraxia. Muchos pacientes presentan apraxia deglutoria (dificultad, retraso o imposibilidad en iniciar la
fase oral) despus de un ACV. Este sntoma tambin se observa en pacientes con Alzheimer y en pacientes con una
disminucin de la sensibilidad oral(13). Las alteraciones del control lingual (imposibilidad de formar el bolo) o de su
propulsin, van a causar un residuo oral en la vallcula cuando la alteracin es de la base de la lengua. El principal signo
acerca de la seguridad de la fase oral es la insuficiencia del sello palatogloso (lengua-paladar blando), disfuncin muy
grave que va a originar la cada del bolo a la hipofaringe antes del disparo del patrn motor deglutorio farngeo, mientras
la va respiratoria est todava abierta, provocando una aspiracin predeglutoria.
Signos videofluoroscpicos de la fase farngea
Los principales signos videofluoroscpicos de la eficacia de la fase farngea son el residuo hipofarngeo y las alteraciones de
apertura del esfnter esofgico superior (EES), que se estudian de forma combinada con la manometra faringoesofgica.
Un residuo hipofarngeo simtrico en ambos senos piriformes es debido a una contraccin farngea dbil, muy frecuente en
los pacientes con enfermedades neurodegenerativas. Los pacientes con AVC pueden presentar un residuo unilateral como
consecuencia de una parlisis farngea unilateral(17).
Los signos videofluoroscpicos de la seguridad de la fase farngea son la lentitud o la incoordinacin del patrn motor
deglutorio farngeo y las penetraciones y/o aspiraciones. Se denomina penetracin a la entrada de contraste en el
vestbulo larngeo sin rebasar las cuerdas vocales. Si se produce una aspiracin el contraste atraviesa las cuerdas y pasa al
rbol traqueobronquial (Fig. 1). La lentitud en el cierre del vestbulo larngeo y la lentitud en la apertura del esfnter
esofgico superior, son los parmetros ms relacionados con la posibilidad de una aspiracin (23). Se ha determinado que
cuando este intervalo es superior a 0,24 segundos la posibilidad de aspiracin es muy elevada. La penetracin o aspiracin
puede estar tambin causada por un insuficiente ascenso hioideo y larngeo que ocasiona una insuficiente proteccin de la
va respiratoria. La permanencia de un elevado residuo postdeglutorio puede conducir a aspiraciones postdeglutorias dado
que cuando el paciente inspira despus de la deglucin se encuentra la hipofaringe llena de contraste que pasa
directamente a la va respiratoria.

Manometra faringoesofgica
Los parmetros ms tiles que ofrece la manometra faringoesofgica en los pacientes con disfagia orofarngea son la
amplitud de la contraccin farngea, la amplitud de la relajacin del esfnter esofgico superior (EES), la amplitud y
propagacin de la peristalsis esofgica y la coordinacin entre estos elementos(24). En individuos normales la contraccin
farngea se produce durante la relajacin del EES, y la gran distensibilidad (complianza) del EES permite que el esfnter se
relaje completamente tanto durante la ingesta de 1 ml como de 20 ml (Fig. 2A). La manometra faringoesofgica es
imprescindible para el diagnstico diferencial de los trastornos de apertura del EES que se observan durante la
videofluoroscopia, y para seleccionar su tratamiento.

En los pacientes con divertculo de Zenker, pero tambin en otros pacientes que no llegan a desarrollar el divertculo pero
presentan disfagia, las fibras musculares del cricofarngeo son sustituidas por tejido conectivo ocasionando la fibrosis y
disminucin de la distensibilidad del esfnter. En estos pacientes la manometra muestra el denominado patrn obstructivo
(Fig.2B) caracterizado por una onda farngea de amplitud preservada, un incremento volumendependiente de la presin
residual del esfnter (relajacin incompleta) como consecuencia del elevado flujo y la resistencia (25). Este patrn se observa
tambin en pacientes con enfermedad de Parkinson en los que est causado por la rigidez extrapiramidal que impide la
relajacin del EES(26). En muchos pacientes con enfermedades neuromusculares tambin se observa una apertura
incompleta del EES durante la videofluoroscopia. En estos pacientes la manometra muestra el denominado patrn
propulsivo caracterizado por la disminucin (o incluso ausencia) de la onda farngea, y la adecuada relajacin del esfnter
superior (Fig. 2C). En estos pacientes la apertura del EES es incompleta durante la viedofluoroscopia a pesar de la normal
relajacin manomtrica debido a la escasa fuerza de propulsin del bolo ocasionado por la debilidad de la contraccin
lingual y farngea.
Estudios endoscpicos: La "nasoendoscopia" es el mejor mtodo para la identificacin de las lesiones estructurales
intracavitarias, as como para la identificacin y biopsia de las anomalas de la mucosa. Permite, adems, identificar las
dos categoras de la disfuncin deglutoria orofarngea.

Estudios isotpicos: Es la tcnica diagnstica incorporada ms recientemente. Se utilizan 10 ml de agua marcada con
99Tc, y los datos, recogidos a travs de una gammacmara y computarizados, pueden evaluar perfecta y
matemticamente la dinmica deglutoria. Permite cuantificar el tiempo de trnsito y el vaciamiento orofarngeo, lo que la
convierte en una exploracin complementaria de las anteriores, especialmente til para evaluar la respuesta
teraputica. Tratamiento de la disfagia orofarngea.

Las estrategias de tratamiento de la disfagia orofarngea pueden agruparse en cuatro grandes grupos que pueden
aplicarse simultneamente en el tratamiento de cada paciente(21). Durante el estudio videofluoroscpico es posible
seleccionar la combinacin de estas estrategias necesaria para compensar el dficit especfico de cada paciente y
comprobar su utilidad para tratar los sntomas del paciente:
1. Estrategias posturales. Hay que buscar la verticalidad y simetra del paciente durante la ingesta. Debe prestarse
atencin al control de la respiracin y del tono muscular. Las estrategias posturales son fciles de adquirir -no fatigan- y
permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la va que debe seguir el bolo. La flexin anterior del cuello
permite proteger la va respiratoria(22); la flexin posterior facilita el drenaje gravitatorio farngeo y mejora la velocidad de
trnsito oral; la rotacin de la cabeza hacia el lado farngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia
del trnsito farngeo, y facilita la apertura del EES(23); la deglucin en decbito lateral o supino protege de la aspiracin de
un residuo hipofarngeo.

2. Cambios de volumen y viscosidad del bolo. En los pacientes con disfagia neurgena la reduccin del volumen del
bolo y los incrementos de viscosidad causan una importante mejora de los signos de seguridad, en especial de las
penetraciones y aspiraciones. La prevalencia de penetraciones y aspiraciones es mxima con lquidos y disminuye con
bolos de viscosidad nctar y pudding(27). La modificacin de la textura de los lquidos es especialmente importante para
asegurarse de que los pacientes con disfagia neurgena o asociada al envejecimiento estn adecuadamente hidratados sin
que presenten aspiraciones(28). Esto puede lograrse fcilmente con el uso de agentes espesantes apropiados, fcilmente
disponibles. Los lquidos con espesantes estn indicados en los trastornos sensitivomotores de la lengua, en la aspiracin
faringonasal y en la alteracin del cierre larngeo y los lquidos acuosos en la contraccin farngea dbil y en la apertura
cricofarngea reducida.

3. Estrategias de incremento sensorial. Estas son especialmente tiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la
sensibilidad oral frecuentes en pacientes ancianos. La mayora de estrategias de incremento sensorial comprenden la
estimulacin mecnica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura, y sabor o la estimulacin mecnica
de los pilares farngeos; los sabores cidos, como el del limn o las sustancias fras, helado o hielo) desencadenan el
mecanismo de la deglucin(29).
4. Praxias neuromusculares. El objetivo es mejorar la fisiologa de la deglucin (el tono, la sensibilidad y la motricidad
de las estructuras orales, labios, lengua, y farngeas). Es posible mejorar el control y la propulsin lingual mediante
rehabilitacin y tcnicas de biofeedback. Muy recientemente se ha demostrado que la rehabilitacin de la musculatura
hioidea mediante ejercicios de flexin cervical causa una mejora del ascenso hioideo y larngeo, incrementa la apertura
del EES, reduce el residuo farngeo y mejora la clnica de la disfagia de los pacientes con disfagia neurgena (20). El
tratamiento de los pacientes con alteraciones de la apertura del EES como consecuencia de dficits propulsivos debe
dirigirse bsicamente al incremento en la fuerza de la propulsin del bolo y a la rehabilitacin de los mecanismos
extrnsecos de apertura del EES, especialmente la accin de la musculatura hioidea(30).

5. Maniobras deglutorias especficas. Se trata de maniobras que el paciente debe ser capaz de aprender y realizar de
forma automatizada. Cada maniobra est especficamente dirigida a compensar alteraciones biomecnicas especficas(31):
Deglucin supragltica (super/supragltica): Su objetivo es cerrar las cuerdas vocales antes y durante la deglucin para
proteger la va area de aspiracin. Es til en pacientes con penetraciones o aspiraciones durante la fase farngea o
lentitud en el patrn motor deglutorio farngeo.

Deglucin de esfuerzo o forzada: Su objetivo es aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua durante la
deglucin para mejorar la propulsin del bolo. Es til en pacientes con baja propulsin del bolo.
Doble deglucin: Su objetivo es minimizar el residuo postdeglutorio antes de realizar una nueva inspiracin. til en
pacientes con residuo postdeglutorio.
Maniobra de Mendelsohn: Permite incrementar la extensin y la duracin de la elevacin larngea, y en consecuencia la
duracin y amplitud de la obertura del EES.

Tratamiento quirrgico/farmacolgico del EES. La identificacin del patrn obstructivo a nivel del EES permite el
tratamiento de los pacientes mediante la seccin quirrgica del cricofarngeo(25) o la inyeccin de toxina botulnica(32). Se
acepta la miotoma cricofarngea como el tratamiento del divertculo de Zenker, de las estenosis postcricoideas y de las
membranas esofgicas proximales. En estos casos se limita la apertura del msculo cricofarngeo, y la contractilidad
farngea queda preservada, por lo que esta tcnica resulta muy eficaz. En el caso de las estenosis benignas y de las

membranas, la dilatacin endoscpica ofrece resultados similares. Los tumores orofarngeos son tributarios de ciruga,
terapia antineoplsica o ambas.
La VFS va a ayudarnos a seleccionar el tratamiento en funcin de la severidad de las alteraciones de eficacia y seguridad
de cada paciente: a) los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad van a poder seguir
una dieta libre supervisada por su familia; b) en los pacientes con alteraciones moderadas vamos a introducir cambios
dietticos destinados a disminuir el volumen e incrementos en la viscosidad del bolo alimentario; c) los pacientes con
alteraciones severas van a requerir adems estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y la introduccin de
tcnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial oral; y d) existe un grupo de pacientes con
alteraciones tan severas que no es posible tratarlas a pesar de la aplicacin de las tcnicas de rehabilitacin, en estos
pacientes la VFS va a permitir demostrar objetivamente que la va oral no es posible y que es necesario la colocacin de
una gastrostoma endoscpica percutnea(32). Aunque no existen criterios absolutos, la tendencia de diversos grupos es
indicar la gastrostoma en: a) pacientes con alteraciones severas de la eficacia de las fases oral o farngea y malnutricin;
b) pacientes con alteraciones de la seguridad de la fase farngea sin respuesta al tratamiento rehabilitador; y c) en
pacientes con importantes aspiraciones silentes, especialmente en enfermedades neurodegenerativas. En la mayora de
pacientes que requieren una gastrostoma es posible mantener una pequea proporcin de alimentacin por la va oral en
condiciones de seguridad.

CONCLUSIONES:
1. La disfagia orofarngea es un sntoma con complicaciones nutricionales y respiratorias que pueden causar la muerte del
paciente.
2. Es poco valorada y estudiada a pesar que existen mtodos especficos para su diagnstico, como la videofluoroscopia y
la manometra faringoesofgica. El algoritmo 1 resume pasos diagnsticos y teraputicos para los pacientes con disfagia
orofarngea.
3. Existen estrategias teraputicas para los pacientes con disfagia orofarngea que incluyen cambios en el volumen y
viscosidad del bolo, cambios posturales, praxias, maniobras activas, procedimientos de rehabilitacin y tcnicas de
incremento sensorial que han demostrado su eficacia y evitan las complicaciones. Estas tcnicas fracasan para tratar
algunos pacientes en los que es necesario indicar una gastrostoma para evitar complicaciones respiratorias y
nutricionales.
4. El diagnstico y el tratamiento de los pacientes con disfagia orofarngea dependen del trabajo en equipo de un grupo
multidisciplinar de profesionales formado por mdicos, enfermeras, logopedas, dietistas, cuidadores y la propia familia del
paciente.
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