Diagnstico diferencial
de los exantemas
J.C. Silva Rico, M.C. Torres Hinojal
Pediatras. Centro de Salud Laguna de Duero. Valladolid
Resumen
La mayora de las enfermedades exantemticas se
manifiestan durante la edad peditrica y constituyen
una consulta frecuente en Atencin Primaria. El
exantema puede ser, en algunos casos, la manifestacin
ms importante de la enfermedad, pero no siempre es
patognomnico, ni la nica manifestacin y, de ah,
el inters de abordarlos a travs de una sistemtica
que integre todos los datos clnicos y permita un
amplio diagnstico diferencial. Las caractersticas
del exantema son la pieza fundamental sobre la que
deben acoplarse los antecedentes epidemiolgicos,
las manifestaciones clnicas acompaantes y los
hallazgos exploratorios. En la mayora de los casos, no
es necesario realizar exploraciones complementarias.
Son enfermedades sin un tratamiento etiolgico y de
evolucin auto limitada, pero acertar en el diagnstico
puede tener importancia epidemiolgica y para realizar
un tratamiento especfico e incluso urgente que evite
complicaciones.
En este artculo, los criterios morfolgicos del
exantema con sus diferentes tipos: maculopapulosos,
eritrodrmicos, vesiculosos y purpricos, junto con la
etiologa, son los criterios utilizados para clasificarlos.
Adems, se hace una revisin de las principales
caractersticas diferenciales de las enfermedades
exantemticas ms importantes en la edad peditrica.
Palabras clave: Exantema; Enfermedad exantemtica; Diagnstico diferencial.
Key words: Rash; Exanthematic diseases; Differential diagnosis.
Pediatr Integral 2014; XVIII(1): 22-36
22 PEDIATRA INTEGRAL
Abstract
Most exanthematous diseases are manifested during the
pediatric age and constitute a frequent visit in Primary
Care. In some cases, exanthem may be the most
important manifestation of the disease. However, it is
not always pathognomonic or the only manifestation
hence the interest in using a systematic approach that
includes all the clinical data and allows for an extensive
differential diagnosis. The characteristics of exanthem
are the fundamental piece on which the epidemiological
backgrounds, accompanying clinical manifestations,
and exploratory findings should be linked. In most of
the cases, complementary studies are not necessary.
These diseases lack an etiological treatment and their
evolution is self-limiting. However, making a correct
diagnosis may be of importance both epidemiologically
and in order to make a specific and even urgent
treatment that may avoid complications.
In this article, the morphological criteria of
the exanthem with their different types, that is
maculopapular, erythrodermal, vesicles and purpuric,
together with the etiology, are the criteria used to
classify them. Furthermore, a review is made of the
principal differential characteristics of the most
important exanthematous diseases in the pediatric age.
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

Introduccin

L a aparicin de un exantema, en-

tendido como una erupcin cu-
tnea de morfologa, extensin y
distribucin variables, y que se presenta
en el contexto clnico de una enferme-
Tipo de lesin
Mculas
Ppulas
Eritema
Habones
Color
Rosado
Rojo
Violceo
Pardo
Distribucin
Localizado
Generalizado
Asimtrico
Centrpeto
Patrn morfolgico
Morbiliforme
Rubeoliforme
Escarlatiniforme
Reticular
dad de etiologa muy diversa, es una Vesculas Prpura Centrfugo Urticarial
Pstulas Cefalocaudal Vesiculoso
consulta frecuente en Atencin Primaria. Ampollas Ampolloso
Pliegues
La mayora de las enfermedades exan- Petequias Palmas y plantas Purprico
temticas se manifiestan durante la edad Equimosis Polimorfo
peditrica. En un elevado porcentaje de ca-
sos, los exantemas son de origen infeccioso
viral. Tambin, pueden aparecer exantemas Caractersticas del exantema
en el curso de otras infecciones, en enfer-
medades sistmicas o estar relacionados
con frmacos. Los mecanismos patognicos Antecedentes Sntomas y signos acompaantes
implicados son: la diseminacin hemat- Edad Periodo prodrmico: clnica y
gena y posterior siembra en la epidermis, Vacunaciones previas duracin
dermis o endotelio vascular de los vasos Enfermedades exantemticas Fiebre
pasadas Sntomas respiratorios/digestivo /
sanguneos de la piel; la accin de las to-
Ambiente epidmico escolar o gripales
xinas; o los mecanismos inmunolgicos. familiar Prurito
Contactos con enfermos/ Afectacin ocular
El exantema puede ser, en algunos portadores Afectacin de mucosas
casos, la manifestacin ms importante Exposicin ambiental y con Faringoamigdalitis
de la enfermedad, pero no siempre es animales Adenopatas
Viajes a zonas de riesgo Hepatoesplenomegalia
patognomnico, ni la nica manifesta- Tratamientos farmacolgicos Artralgias/artritis
cin y, de ah, el inters de abordarlos Enfermedades sistmicas Edemas
en la consulta de Atencin Primaria a Signos menngeos
travs de una sistemtica que integre Signos de shock
todos los datos clnicos y permita un Signos patognomnicos
amplio diagnstico diferencial.
Las enfermedades exantemticas cl-
sicas son conocidas desde hace tiempo y Figura 1. El diagnstico de una enfermedad exantemtica en Atencin Primaria se realiza
mediante la integracin de diferentes datos clnicos a modo de puzzle. Las caractersticas
se fueron clasificando por orden corre-
del exantema es la pieza central sobre la que deben acoplarse los antecedentes, las mani-
lativo. La primera y segunda se refieren a festaciones clnicas acompaantes y los hallazgos exploratorios. En la mayora de los casos,
la escarlatina y el sarampin. La rubola no es necesario realizar exploraciones complementarias.
es la tercera. El exantema causado por
la toxina epidermioltica estafiloccica
es la cuarta. El eritema infeccioso es la dades exantemticas que hasta ahora puzzle. Las caractersticas del exantema
quinta, y el exantema sbito es la sexta eran de etiologa desconocida. es la pieza fundamental sobre la que deben
enfermedad exantemtica. En las ltimas El diagnstico debe ser lo ms espe- acoplarse los antecedentes epidemiolgicos,
dcadas, el diagnstico se ha ampliado y cfico y seguro posible; ya que, aunque las manifestaciones clnicas acompaantes
ha variado considerablemente. Los cam- en la mayora de los casos se trata de en- y los hallazgos exploratorios. En la mayora
bios que se han producido por los avan- fermedades sin un tratamiento etiolgi- de los casos, no es necesario realizar explo-
ces cientficos y tecnolgicos relacio- co y de evolucin autolimitada, acertar raciones complementarias (Fig. 1).
nados con las vacunas, los tratamientos en el diagnstico puede tener importan-
especficos o las tcnicas diagnsticas, cia epidemiolgica y suponer un riesgo El pediatra de Atencin Primaria
con mayor capacidad para identificar para los contactos, en el caso de los de debe basar el diagnstico diferencial
nuevos agentes etiolgicos, han modi- etiologa infecciosa. Otras veces, el diag- en la anamnesis y en la exploracin
ficado la morbilidad y la mortalidad. El nstico es importante porque requiere fsica completa. Hay que considerar la
aislamiento de nuevos virus y de otros un tratamiento especfico e, incluso, ur- edad del nio y preguntar por los an-
agentes infecciosos, y la emergencia de gente para evitar complicaciones. tecedentes de enfermedades exantem-
antiguos patgenos, ha cambiado el es- ticas pasadas, que dejan inmunidad de
pectro de las enfermedades exantem- Sistemtica diagnstica por vida, y las vacunaciones previas. La
ticas, variando la incidencia y la clnica El diagnstico de una enfermedad exan-
existencia de un ambiente epidmico
de algunos de los exantemas clsicos. temtica se realiza mediante la integracin
escolar o familiar. La relacin o contac-
Tambin, han permitido identificar nue- de diferentes datos clnicos a modo de
to directo con enfermos/portadores u
vos agentes relacionados con enferme- otros vectores de transmisin de po-

PEDIATRA INTEGRAL 23
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

sibles enfermedades exantemticas. La

exposicin al sol, animales o viajes a
zonas de riesgo. Los antecedentes alr-
gicos, de enfermedades crnicas y de
tratamientos farmacolgicos.
Conocer la existencia de manifesta-
ciones clnicas durante el periodo pro-
drmico previo a la aparicin del exan-
tema es importante. En los casos en que
el periodo prodrmico sea subclnico A B
o asintomtico, nos debe orientar hacia
enfermedades exantemticas, como la
rubola o el eritema infeccioso, en las
que el exantema no viene precedido de
sntomas o estos son poco aparentes. En
otras enfermedades exantemticas, das
u horas antes de la aparicin del exan-
tema, el nio presenta manifestaciones
clnicas como: fiebre, catarro de vas al-
tas, sntomas gripales, digestivos u otros
que, incluso, han suscitado consulta pre- C D
via. El sarampin, el exantema sbito o
la enfermedad de Kawasaki, entre otras,
pertenecen a este segundo grupo y en
ellas es importante establecer la relacin
temporal con la aparicin del exantema.
Definir las caractersticas del exan-
tema es un aspecto fundamental. El tipo
morfolgico de las lesiones cutneas,
su coloracin, su distribucin, si son
o no confluentes, la forma de inicio,
la progresin y regresin, son el punto
de partida para establecer el diagnsti-
co diferencial (Fig. 1). Atendiendo a las E F
lesiones elementales predominantes, se
diferencian los siguientes tipos de exan- Figura 2. Tipos de exantema. A) Maculopapuloso morbiliforme. B) Eritrodrmico escarlatini-
forme. C) Reticular festoneado. D) Urticarial habonoso. E) Vesculo ampolloso. F) Purprico
temas (Fig. 2):
petequial.
1. Mculo-papuloso: caracterizado
por mculas planas coloreadas, casi
siempre eritematosas, con un di-
metro inferior a 1 cm sin cambios 5. Purprico/petequial: caracterizado acompaados de otras manifestaciones
de grosor o textura de la piel. Y p- por pequeas lesiones puntiformes clnicas y signos exploratorios. La fie-
pulas sobreelevadas y circunscritas de color rojo, por extravasacin de bre, las manifestaciones respiratorias o
con un dimetro inferior a 1 cm. sangre, que no desaparecen con la digestivas, el prurito, la conjuntivitis y
2. Eritrodrmico: caracterizado por un dgitopresin, denominadas pete- los dolores articulares son algunos de
enrojecimiento inflamatorio extenso quias, o de tamao igual o superior los ms frecuentes y puede ayudar en el
de la piel. a 3 mm en forma de prpura. diagnstico. Siempre debe realizarse una
3. Habonoso: caracterizado por la El exantema puede ser variable y exploracin fsica completa, incluyendo
presencia de lesiones eritematosas- cambiante, tanto en su forma de pre- signos menngeos, en especial cuando
habonosas con la parte superior pla- sentacin, como en su evolucin, desde el exantema es purprico/petequial. En
na y edema que, en ocasiones, se su inicio hasta su desaparicin. Desde el ocasiones, aparecen signos patognom-
unen formando lesiones anulares o punto de vista prctico y de forma algo nicos, como el enantema de Kplick del
serpiginosas. arbitraria, pero aceptada generalmente sarampin, u otros hallazgos orientati-
4. Vesculo/ampolloso: caracterizado por todos(1-5), los exantemas se pueden vos de la enfermedad, como la conjun-
por lesiones elevadas con conteni- clasificar atendiendo al tipo de lesin y tivitis, los labios fisurados, la afectacin
do seroso y de dimetro variable, a su etiologa (Tablas I y II). de las mucosas, las adenopatas, la hepa-
menor de 2 mm, en el caso de las Los exantemas se presentan en el toesplenomegalia, los edemas en manos
vesculas, y mayor si son ampollas. contexto de una enfermedad sistmica y pies, o la artritis.

24 PEDIATRA INTEGRAL
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

Tabla I. Clasificacin etiolgica de los exantemas maculopapulosos lucin. Tambin, pueden estar implicadas
bacterias o rickettsias. Otras veces, el exan-
Infecciones Etiologa diversa tema mculo-papuloso est relacionado con
Vricos Bacterianos Alrgica tratamientos farmacolgicos, enfermedades
Sarampin Escarlatina Medicamentos generales o no se conoce con exactitud la
Rubola Sndrome de la piel Alimentos etiologa, aunque se sospecha que se trate
Eritema infeccioso escaldada
de exantemas paravirales (Tablas I y III).
Exantema sbito Sndrome de shock Enfermedades sistmicas
Enterovirus no polio txico Enfermedad de
Adenovirus Fiebre tifoidea Kawasaki
Mononucleosis Meningococemia (fase Eritema multiforme Vricos
infecciosa inicial) Artritis reumatoide El sarampin(6) est producido por
Fiebre Dengue Erisipela juvenil un paramixovirus. Se transmite por
Molluscum contagioso Enfermedad injerto contagio directo, desde 4 das antes y
Otros grmenes contra husped hasta 5 das despus de la desaparicin
Paraviral* Mycoplasma Fiebre reumtica del exantema, y tiene un periodo de in-
Acrodermatitis pneumoniae Eritema nudoso
cubacin de aproximadamente 10 das.
papulosa infantil Fiebre exantemtica
Exantema periflexural mediterrnea
Deja inmunidad de por vida.
asimtrico Enfermedad de Lyme Los programas de vacunacin infantil
Pitiriasis rosada Sfilis secundaria han disminuido las tasas de morbimor-
Pseudoangiomatosis talidad por sarampin. En Espaa, que
eruptiva tiene buenas coberturas de vacunacin,
*Causas diversas relacionadas en la mayora de los casos con infecciones vricas. se ha conseguido reducir la incidencia
de sarampin respecto a las pocas pre
vacunales, pero todava no podemos ol-
Tabla II. Clasificacin etiolgica de los exantemas vesiculosos y purpricos vidar sus caractersticas en el abordaje
del diagnstico diferencial; ya que, en
Vesculo/ampolloso Purprico/petequial los ltimos aos, estn apareciendo bro-
Infecciones Infecciones tes peridicos en Comunidades, como
Herpes simple Meningococemia Madrid o Andaluca, propiciados por la
Varicela-Zster Enterovirus marginalidad ligada a la inmigracin y
Enfermedad mano-pie-boca Sndrome papulopurprico en guante y calcetn la pobreza, y por los cada vez ms in-
Dengue hemorrgico fluyentes movimientos anti vacunas(7).
Etiologa diversa Rickettsiosis
Sndrome Stevens-Johnson Endocarditis
El periodo prodrmico es de unos 4
Enfermedad de Lyell das. Cursa con fiebre alta y cuadro cata-
Etiologa diversa rral intenso con rinorrea, conjuntivitis
Vasculitis con fotofobia y tos seca. Se acompaa
- Prpura de Schnlein-Henoch de eritema orofarngeo y enantema
- Edema agudo hemorrgico del lactante patognomnico, en forma de puntea-
Hemopatas do blanquecino sobre la mucosa yugal
- Coagulopatas
hipermica, conocido como manchas
- Trombocitopenias
de Koplik, que pueden visualizarse en
el 50-80% de los casos y persistir has-
ta dos das despus de la aparicin del
La realizacin de exploraciones com- etiolgicas. Va desde las formas macu- exantema (Fig. 3).
plementarias no es, casi nunca, necesa- lares que, en la mayora de los casos, La erupcin exantemtica mculo-
ria. En Atencin Primaria, la anamnesis y constituyen una fase inicial transitoria, papulosa morbiliforme es de color rojo
la exploracin deben ser suficientes para hasta los que predominan las lesiones vinoso y confluente en algunas zonas.
orientar el diagnstico y determinar si mculo-papulosas, que son los ms fre- Comienza en la cara y se generaliza
estamos ante una situacin benigna o cuentes. Se manifiestan con diferentes con una progresin crneo-caudal. Va
grave que requiera una actuacin espe- patrones: morbiliforme, eritrodrmico cambiando hacia un color pardo, para
cfica. Las pruebas hematocitomtricas y habonoso (Fig. 2). desaparecer en 4-7 das, en el mismo
y los test de diagnstico rpido pueden sentido que aparece, mediante una fina
ser de utilidad en algunos casos. Constituyen el grupo ms amplio entre descamacin furfurcea (Fig. 3).
las enfermedades exantemticas. En los Las caractersticas del exantema y
Exantemas mculo-papulosos infecciosos, el exantema se acompaa casi los antecedentes epidemiolgicos y de
El exantema se presenta con formas siempre de fiebre y son principalmente de vacunacin, junto con las manifestacio-
variables y, en ocasiones, atpicas, con etiologa viral especfica o inespecfica y, nes clnicas del periodo prodrmico y
habitualmente, autolimitados en su evo-
un amplio abanico de posibilidades los signos acompaantes, en especial

PEDIATRA INTEGRAL 25
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

Tabla III. Principales exantemas mculo-papulsos*

Enfermedad Etiologa Caractersticas

Acrodermatitis Paraviral Ppulas de pequeo tamao, superficie plana y color rojo pardo o cobrizo localizadas en
papulosa infantil partes acras y formando una erupcin simtrica en la cara, glteos y extremidades, con
afectacin de palmas de las manos y plantas de los pies
Enfermedad de Vasculitis de Nios menores de 5 aos con fiebre persistente de al menos 5 das, y al menos 4 o 5 de las
Kawasaki etiologa no siguientes manifestaciones:
aclarada 1. Inyeccin conjuntival bulbar bilateral sin exudado
2. Cambios en los labios y la cavidad oral caracterizados por: eritema, grietas en los labios y
lengua fresa
3. Eritema y edema en las manos y en los pies con descamacin periungueal a las 2-3
semanas
4. Exantema polimorfo
5. Linfoadenopata cervical mayor de 1,5 cm, generalmente unilateral
Enfermedad de Borrelia Eritema migratorio anular, virtualmente patognomnico, que aparece entre 7-14 das
Lyme despus de la picadura de la garrapata
Enterovirus Coxsackie y Exantema rosado no confluente acompaado de fiebre, manifestaciones digestivas y, en
Eccho ocasiones, meningismo o herpangina
Eritema Parvovirus Rubefaccin facial, con afectacin de ambas mejillas, respetando la zona perioral, dando un
infeccioso B19 aspecto de doble bofetada. Aspecto reticular y festoneado en las zonas de extensin de
brazos, muslos y nalgas, respetando palmas y plantas. Aparece y desaparece, variando de
intensidad con los cambios de temperatura, el estrs y el ejercicio fsico
Eritema Infecciones, Lesin tpica en diana, constituida por ppulas con un borde externo eritematoso, un
multiforme frmacos anillo interior plido y un centro ms oscuro violceo o necrtico
Escarlatina Estreptococo Faringomigdalitis aguda febril con exantema eritrodrmico, micropapuloso, confluente y de
grupo A tacto rugoso y color rojo escarlata, ms acentuado en pliegues y flexuras (signo de Pastia),
respetando el tringulo nasolabial (cara de Filatow). Lengua con papilas prominentes,
aframbuesada. Descamacin furfurcea en tronco y en grandes lminas en las palmas de las
manos y las plantas de los pies
Exantema Paraviral Erupcin maculopapulosa, que se inicia tpicamente en una axila o en el pliegue inguinal y
periflexural se extiende de manera centrifuga de forma unilateral respetando las palmas de las manos y
asimtrico plantas de los pies
Exantema sbito Herpes virus Exantema de aparicin sbita al remitir la fiebre, en un lactante con un cuadro febril de 3-4
6y7 das
Fiebre Botonosa Rickettsia Exantema de color rojo vinoso, aparece a los 3-5 das del cuadro febril y se inicia en
conorii las extremidades, con afectacin de las palmas de las manos y plantas de los pies,
extendindose posteriormente al tronco. En aproximadamente el 70% de los pacientes se
encuentra una costra necrohemorragica indolora, escara negra, en el punto de inoculacin
de la garrapata
Mononucleosis Virus Exantema de morfologa variada no constante, que aparece slo en el 3-15% de los casos.
infecciosa Epstein-Barr Se inicia o exacerba tras la administracin de -lactmicos, hasta en un 80% de los
pacientes tratados
Pitiriasis rosada Paraviral Lesin ovalada o redonda solitaria anular, ms tenue en la parte central y reborde elevado
con descamacin, conocida como placa heraldo. Una o dos semanas despus, se
generaliza con ppulas eritematodescamativas de color rosado y marrn. El eje longitudinal
de las lesiones se alinea con las lneas cutneas, lo que le confiere en la espalda un patrn
de rbol de navidad
Rubola Togavirus Exantema rosado no confluente con adenopatas occipitales, retroauriculares y cervicales
Sarampin Paramyxovirus Exantema rojo vinoso que comienza en la cara y se generaliza con una progresin crneo-
caudal y confluente. Enantema patognomnico en forma de punteado blanquecino sobre una
mucosa bucal, manchas de Koplik, que puede visualizarse en el 50-80% de los casos
Sndrome piel Estafilococo Exantema eritrodrmico exfoliativo, doloroso, con ampollas y signo de Nikolski positivo. Se
escaldada aureus acompaa de edema facial y costras periorales, respetando las mucosas
*Ordenados por orden alfabtico.

26 PEDIATRA INTEGRAL
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
madamente 1/1.000 casos, aparece una
encefalitis y puede dejar secuelas neu-
rolgicas. En 1/100.000 casos, puede
desarrollarse al cabo de unos aos una
panencefalitis esclerosante subaguda.
Los pacientes inmunodeprimidos tienen
unas elevadas tasas de mortalidad. En los
nios con hipovitaminosis A, el saram-
pin es tambin ms grave y exacerba
A
su carencia vitamnica, con riesgo de
ceguera y mala evolucin del proceso.
La rubola(8) est producida por un
togavirus del genero rubivirus. Se trans-
mite por contagio directo y es modera-
damente contagiosa desde 7 das antes
y hasta 5-7 das despus de la desapa-
ricin del exantema. Tiene un periodo
de incubacin variable de 12-23 das.
B Existe riesgo de transmisin placenta-
ria, pudiendo dar lugar a anomalas en
el desarrollo del embrin y originar el
sndrome de la rubola congnita. Deja
inmunidad de por vida.
Como ha ocurrido con el saram-
pin, la vacunacin sistemtica ha
contribuido a disminuir la incidencia
de la enfermedad. Entre enero y sep-
tiembre de 2012, se declararon en Eu-
ropa 25.759 casos, el 99% en Polonia
y Rumana. En Espaa, en este periodo
se declararon 59 casos(9).
El periodo prodrmico es asintom-
tico o presenta sntomas catarrales leves,
con buen estado general y, frecuente-
mente, sin fiebre. La erupcin exante-
mtica mculo-papulosa es casi siempre
C la primera manifestacin de la enferme-
Figura 3. Sarampin: A) Manchas de Ko- dad. Se inicia con lesiones redondeadas
plick. B y C) Exantema mculo-papuloso de color rojo en la cara (mejillas y rea
morbiliforme de color rojo vinoso y confluente peribucal) y, posteriormente, el exan-
en algunas zonas. Comienza en la cara zonas tema se generaliza hacia el tronco y las
retroauriculares y se generaliza con progre- extremidades con un color rosado y no
sin crneo-caudal. confluente. Desaparece sin descamacin
en el mismo orden de su aparicin pa-
sados dos o tres das. El signo acompa-
las manchas de Koplick, son suficientes ante ms caracterstico y que puede
para realizar el diagnstico sin necesi- ayudar en el diagnstico es la presencia
dad de exploraciones complementarias de adenopatas generalizadas, sobre todo
(Tabla III). En casos excepcionales se occipitales, retroauriculares y cervicales.
puede confirmar mediante aislamiento Las caractersticas del exantema y
del virus o serologa, con un aumento los antecedentes epidemiolgicos y de
significativo del nivel de anticuerpos vacunacin, junto con la ausencia de
IgM frente al sarampin. periodo prodrmico y las adenopatas,
Pueden aparecer complicaciones son los hallazgos clnicos ms relevantes
como consecuencia de la propia infec- para el diagnstico (Tabla III). En casos
cin vrica o por sobreinfeccin bac- excepcionales, se puede confirmar el
teriana, como otitis media, laringotra- diagnstico mediante aislamiento del
queobronquitis o neumonas. En aproxi- virus o serologa.
Cuando aparecen complicaciones,
la ms frecuente es la artritis. Ms raras
son la trombopenia, la anemia hemo-
ltica o la hepatitis. El sndrome de la
rubola congnita es excepcional en
nuestro pas.
El eritema infeccioso o megaloeri-
tema(10) est causado por el parvovirus
B19. Afecta especialmente a nios en
edad escolar, con mxima incidencia
a finales del invierno y en primavera.
Es contagioso desde 5 das antes y has-
ta la aparicin del exantema. Tiene un
periodo de incubacin entre 4-28 das.
Puede transmitirse por va placentaria y
se asocia con muerte fetal intrauterina.
Tiene un periodo prodrmico asin-
tomtico. El exantema, de carcter pre-
dominantemente eritematoso, por lo
que se reconoce tambin como mega-
loeritema, es la primera manifestacin.
Evoluciona en tres fases. La inicial, que
dura 2-3 das, se caracteriza por rube-
faccin facial, que afecta a ambas meji-
llas, respetando la zona perioral, dando
un aspecto de doble bofetada. En la
segunda fase, el exantema aparece tam-
bin en las zonas de extensin de bra-
zos, muslos y nalgas, respetando palmas
y plantas. Es caracterstico el aspecto re-
ticular y festoneado del exantema (Fig.
4). Los nios mayores y adultos pueden
referir prurito. En la tercera fase, que
puede durar hasta 1 mes, el exantema
se resuelve de forma espontnea y sin
descamacin, pero aparece y desaparece,
variando de intensidad con los cambios
de temperatura, el estrs y el ejercicio
fsico.
El aspecto eritematoso reticular del
exantema en un nio de edad escolar, su
distribucin peculiar, la variabilidad y su
duracin, junto con la nula repercusin
general, son las claves del diagnstico
(Tabla III). Puede confundirse con exan-
tema urticarial, y tambin los echovirus
12 pueden originar un exantema similar
al del eritema infeccioso pero acompa-
ado de fiebre. La evolucin es benigna
y la repercusin clnica es mnima. Las
raras complicaciones que pueden apa-
recer son artritis o artralgias, y aplasia
en inmunodeprimidos.
El exantema sbito o rosola in-
fantil(11) est relacionado con los herpes
virus humanos (VHS) 6 y 7. El VHS-6 es
responsable de la mayora de los casos.
Se transmite de forma espordica y sin
PEDIATRA INTEGRAL 27
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
desaparece en 1-2 das sin descamacin.
No se han descrito complicaciones salvo
convulsiones febriles.
Debido a que la localizacin, aspecto
y duracin del exantema son variables,
no se considera un aspecto diferencial
de la enfermedad, respecto de otros
exantemas vricos. La aparicin sbita
de la erupcin cutnea al remitir la fie-
bre, en un lactante con un cuadro febril
de 3-4 das de evolucin, es la clave del
A diagnstico clnico. Es importante reco-
nocer la enfermedad, ya que algunos de
estos lactantes que estn siendo trata-
dos con antibiticos por el cuadro febril
previo a la aparicin del exantema, pue-
den ser mal diagnosticados, atribuyen-
do el exantema a una reaccin de tipo
alrgico, confusin que condicionara
sus tratamientos y obligara a realizar
pruebas de provocacin.
Otras infecciones vricas, no inclui-
das entre las enfermedades exantem-
ticas clsicas, pueden manifestarse con
un exantema maculopapuloso(3-5). En la
mononucleosis infecciosa, producida
por el virus de Epstein-Barr, el exante-
ma no es constante, aparece slo en el
B
3-15% de los casos. Se inicia o exacerba
Figura 4. Eritema infeccioso o megaloerite- tras la administracin de -lactmicos,
ma. A) El exantema se caracteriza por rube- hasta en un 80% de los pacientes tra-
faccin facial, que afecta a ambas mejillas, tados. Afecta ms a la cara y al tronco,
respetando la zona perioral, dando un aspec- y es variado en su morfologa, por lo
to de doble bofetada. B) En la segunda general de tipo mculo-papuloso, pero
fase aparece tambin en las zonas de exten-
sin de brazos, muslos y nalgas, respetando
tambin puede ser eritrodrmico, habo-
palmas y plantas. Es caracterstico el aspecto noso o petequial. La sintomatologa del
reticular y festoneado. sndrome mononuclesico que acom-
paa al exantema es importante para el
diagnstico. Sus manifestaciones ms
estacionalidad, por contagio directo du- caractersticas son: fiebre, astenia, ano-
rante el periodo febril de la enfermedad. rexia, faringoamigdalitis membranosa,
Tiene un periodo de incubacin entre adenopatas, hepatoesplenomegalia y
7-15 das. Afecta especialmente a lac- edema periorbitario. El hemograma es
tantes entre 6 meses y 2 aos de edad. una ayuda muy valiosa, siendo caracte-
La infeccin congnita se ha descrito en rstica la linfocitosis mononuclear con
un 1% de los recin nacidos. linfocitos atpicos en el frotis sanguneo.
El periodo prodrmico se caracteri- Los adenovirus y, en especial, los
za por fiebre elevada, superior a 38,5C. enterovirus no polio, pueden incluir,
La fiebre precede en 2-4 das la apa- junto con sus manifestaciones espec-
ricin del exantema mculo-papuloso, ficas, una amplia variedad de exante-
constituido por lesiones tenues rosadas mas casi siempre maculopapulosos. En
de pequeo tamao y no confluentes muchas ocasiones, quedan catalogados
que afectan, principalmente, al tronco y, como exantemas vricos inespecficos,
ocasionalmente, a la cara y los hombros. ya que su curso leve y autolimitado no
En los pases asiticos, se ha descrito un hace necesario el diagnstico serolgi-
enantema con lceras en el paladar blan- co. Los adenovirus predominan en los
do y la vula, conocido como manchas periodos fros. El exantema, cuando
de Nagayama. Le evolucin es benigna y aparece, coincide con el periodo febril
28 PEDIATRA INTEGRAL
y se puede acompaar de sntomas res-
piratorios, faringoamigdalares, digesti-
vos, oculares y adenopatas. Del genero
enterovirus no polio, los subgrupos de
la familia de los picornavirus Coxackie
A y B y los Echovirus son responsables
de diversos exantemas, que son ms
frecuentes en las estaciones clidas y
afectan, preferentemente, a nios lac-
tantes. Los serotipos predominantes son
los Coxackie A 2, 4, 9 y 16, Coxackie B
3-5, y Echovirus 9, 11, 16, y 25.
En la infeccin por Enterovirus(12),
el exantema mculo-papuloso, de color
rosado y descendente, aparece conco-
mitante con la fiebre. Se acompaa de
sintomatologa variada dependiendo
del tipo de virus, pudiendo aparecer
manifestaciones digestivas, respirato-
rias, herpangina o neurolgicas, desde
meningitis a encefalitis, que pueden
orientar el diagnstico. Un ejemplo ca-
racterstico es el exantema de Boston
producido por el echovirus 16, que se
presenta en verano y se manifiesta por
fiebre, faringitis y exantema rosado no
confluente, en cara, tronco y extremi-
dades, con posibilidad de afectacin de
palmas de las manos y plantas de los
pies. Tiene un curso autolimitado con
una duracin de 3-4 das.
La fiebre dengue, excepcional en
nuestro pas, es una enfermedad cau-
sada por diferentes virus y transmitida
por artrpodos. Se caracteriza por fiebre
bifsica precedida, en ocasiones, de un
dolor de espalda intenso (fiebre de es-
palda rota), mialgias y artralgias. Duran-
te las primeras 24-48 horas, la fiebre se
puede acompaar de un exantema ma-
cular generalizado y transitorio. Pasado
el primer periodo febril de varios das
de duracin, aparece un nuevo exante-
ma maculopapuloso generalizado, que
respeta las palmas de las manos y plantas
de los pies y desaparece en el plazo de
1-5 das. Coincide con una nueva ele-
vacin trmica caracterstica del patrn
bifsico. Se trata de una enfermedad en-
dmica en Asia tropical, frica tropical,
Pacfico sur, Caribe, Centroamrica o
Sudamrica; por lo que, slo debe con-
siderarse en el diagnstico diferencial en
nios inmigrantes o viajeros de estas zo-
nas geogrficas, teniendo en cuenta que
el periodo de incubacin es de 1-7 das.
El molusco contagioso, producido
por un poxvirus, afecta sobre todo a ni-

A tneamente en 15-60 das.
B solitaria localizada, preferentemente,
C
Figura 5. Exantemas paravirales. A) Acrodermatitis papulosa infantil. B) Pitiriasis rosada.
Lesin anular placa heraldo en la pitiriasis rosada. C) Exantema periflexural asimtrico.
os de entre 2-6 aos. Tiene un periodo
de incubacin mayor de 2 semanas, se
transmite por contagio directo y se ex-
tiende por autoinoculacin. Las lesiones
son ppulas cupuliformes de tamao
variable, entre 1-5 mm, y color de la
piel o rosado, a veces con una depresin
central, que se distribuyen de forma va-
riable en cara, tronco y extremidades.
El nio est asintomtico y con buen
estado general. El diagnstico clnico, en
base a las caractersticas de las lesiones,
no plantea dificultad para el pediatra. La
evolucin, sin curetaje, es autolimitada,
con involucin espontnea y una dura-
cin entre 6-9 meses.
Hay exantemas, bien definidos cl-
nicamente, de causas diversas, relacio-
nados en la mayor parte de los casos
con infecciones vricas, que se carac-
terizan por las escasas manifestaciones
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
acompaantes y por tener una evolucin
prolongada de varias semanas hasta su
desaparicin(4).
La acrodematitis papulosa infantil
o sndrome de Gianotti-Crosti, no tie-
ne una etiopatogenia del todo aclarada,
pero se relaciona con una reaccin in-
munolgica desencadenada por la in-
feccin por diferentes virus: hepatitis,
Epstein-Barr, Coxsackie A16, y con
antgenos vacunales. La mayor inciden-
cia se da en la primera infancia, entre
1-6 aos, y se caracteriza por ppulas
o papulovesculas de pequeo tamao,
monomorfas, de superficie plana y co-
lor rojo pardo o cobrizo, escasamente
confluentes, con un tamao entre 1-10
mm. Aparecen en brotes, localizadas en
partes acras y respetando relativamente
el tronco, formando una erupcin sim-
trica en la cara, glteos y extremidades,
con afectacin de palmas de las manos
y plantas de los pies (Fig. 5A). La sinto-
matologa acompaante depende de la
etiologa del proceso pero, en general,
es escasa. El exantema se resuelve espon-
La pitiriasis rosada tambin se ha
relacionado etiopatognicamente con
infecciones virales, siendo motivo de
debate el papel de los herpes virus hu-
manos 6 y 7. Tiene carcter estacional
y mayor incidencia en nios mayores
y adolescentes. La primera manifesta-
cin es una lesin ovalada o redonda
en el tronco, de entre 1-10 cm, forma
anular, ms tenue en la parte central y
reborde elevado con descamacin, co-
nocida como placa heraldo. Entre una
y dos semanas despus se generaliza el
exantema, apareciendo ppulas eritema-
todescamativas, ovaladas o redondeadas,
de menos de 1 cm, y color rosado y
marrn, sobre todo en tronco y zona
proximal de las extremidades. El eje lon-
gitudinal de las lesiones se alinea con
las lneas cutneas, lo que le confiere
en la espalda un patrn de rbol de
navidad. Salvo algo de prurito, no hay
otras manifestaciones acompaantes. La
erupcin persiste entre 2-12 semanas y
desaparece sin dejar lesiones residuales
(Fig. 5B).
El exantema periflexural asimtri-
co tiene, como los anteriores, un cur-
so prolongado de unas tres semanas y
mayor incidencia durante la primavera,
en nios menores de 3 aos. Tras un
periodo prodrmico con manifestacio-
nes de una infeccin vrica inespecfica,
aparece la erupcin maculopapulosa,
que se inicia tpicamente en una axila
o en el pliegue inguinal y se extiende de
manera centrifuga de forma unilateral,
respetando las palmas de las manos y
plantas de los pies. En las fases de mayor
extensin, puede asemejarse a un ecce-
ma o presentar patrones morbiliformes,
reticulares, habonosos e, incluso, alguna
lesin purprica (Fig. 5C). Durante la
segunda semana, puede extenderse con-
tralateralmente de forma siempre ms
tenue y, a partir de la tercera semana,
va desapareciendo, sin dejar lesiones
residuales ni complicaciones.
La pseudoangiomatosis eruptiva, de
probable etiologa vrica, posiblemente
ligada a infecciones por enterovirus, se
PEDIATRA INTEGRAL 29
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
caracteriza por lesiones maculopapulo-
sas de color rojo con un punto central
vascular, rodeadas de un halo plido y
de un tamao entre 2-4 mm, que pali-
dece con la presin y que recuerdan a
los angiomas. Se localizan en cara, tron-
co y extremidades en nmero escaso, no
superior a 10-20 elementos.
Bacterianos
Los exantemas eritrodrmicos que
aparecen en algunas enfermedades exante-
mticas estn relacionados con las toxinas
sintetizadas y liberadas por bacterias, como
el estreptococo y el estafilococo.
La escarlatina(3-5) se produce por la
accin de las exotoxinas eritrognicas
A, B o C del estreptococo hemoltico
del grupo A en los sujetos inmunita-
riamente susceptibles. Se transmite por
contagio directo hasta 24 horas despus
de iniciado el tratamiento antibitico.
La mxima incidencia se produce en
nios de entre 4 y 10 aos, durante el
invierno y la primavera. La infeccin es-
treptoccica suele situarse en la faringe
y, ms raramente, en la piel o heridas
quirrgicas.
En su forma ms clsica, la escarlati-
na se presenta tras un periodo prodr-
mico con sntomas de faringomigdalitis
aguda febril. Pasadas 24-48 horas, se
manifiesta el exantema escarlatiniforme
eritrodrmico (Fig. 6). Se inicia en la
cara y el troco con progresin descen-
dente. Es micropapuloso confluente y
de tacto rugoso y aspecto eritrodrmico
de color rojo escarlata que se blanquea
a la presin, ms acentuado en pliegues
y flexuras (signo de Pastia), respetando
el tringulo nasolabial (cara de Filatow).
Se acompaa de enantema petequial en
el paladar y lengua con papilas promi-
nentes aframbuesadas. Desaparece en
7-10 das, mediante descamacin fur-
furcea en tronco y en grandes lminas
en las palmas de las manos y las plantas
de los pies. En la actualidad, y debido a
la efectividad de los tratamientos anti-
biticos, se manifiesta clnicamente de
una forma ms atenuada o incompleta y
su incidencia ha disminuido, sobre todo
en los pases desarrollados.
Se debe hacer el diagnstico dife-
rencial con el exantema eritrodrmico
producido por la toxina estafiloccica
que, en ocasiones, puede ser el inicio
30 PEDIATRA INTEGRAL
del sndrome de la piel escaldada. Tam-
bin, la infeccin por el Aracnobacte-
rium haemolyticum que cursa con un
exantema que se diferencia de la escar-
latina porque afecta sobre todo a nios
adolescentes, es pruriginoso y se inicia
en las partes distales, a diferencia de la
escarlatina. El test serolgico rpido para
el estreptococo es una herramienta muy
til para confirmar el diagnstico.
En la erisipela, tambin de etiolo-
ga estreptoccica, se afectan las capas
profundas de la piel y el tejido subya-
cente. Se manifiesta por una placa eri-
tematosa inflamatoria caliente y dolo-
rosa, con borde claramente definido y A
sobreelevado, localizada en el lugar de
la infeccin. En ocasiones hay ampollas
superficiales. Suele presentar fiebre alta.
Hay que hacer el diagnstico diferencial
con la celulitis.
El sndrome de la piel escaldada(5)
est originado por la toxina exfoliativa
de algunas cepas del Estafilococo aureus.
Afecta sobre todo a nios menores de
5 aos. Cursa con fiebre, irritabilidad B
y exantema eritrodrmico, doloroso,
que se inicia en la cara, axilas e ingles y Figura 6. Escarlatina. A) Exantema escarla-
se generaliza. Posteriormente, pueden tiniforme eritrodrmico. Se inicia en la cara
aparecer lesiones ampollosas y signo de y el tronco con progresin descendente. Es
Nikolski. Se acompaa de edema facial micropapuloso confluente y de tacto rugoso y
aspecto eritrodrmico de color rojo escarlata
y costras perorales, respetando las mu-
que se blanquea a la presin, respetando el
cosas. Hay que realizar el diagnstico tringulo naso labial (cara de Filatow). B) El
diferencial con el imptigo bulloso, exantema es ms acentuado en pliegues y
con lesiones ms localizadas y sin fie- flexuras (signo de Pastia).
bre, el eritema multiforme, el sndro-
me del shock txico y la enfermedad
de Kawasaki. Debe derivarse para trata- fermedad, un exantema denominado
miento antibitico y de complicaciones, rosola tfica. Las lesiones rosadas par-
como alteraciones electrolticas, celulitis duzcas aparecen agrupadas en un n-
o sepsis. mero entre 10-15 y localizadas en zona
El sndrome del shock txico(5), est inferior del tronco y abdomen, con una
relacionado con la liberacin de toxi- duracin de 2-3 das. La sintomatologa
nas estreptoccicas o estafiloccicas. Se acompaante ayuda en el diagnstico,
caracteriza por una eritrodermia difusa que debe confirmarse mediante el he-
ms intensa en los pliegues, que aparece mocultivo.
en un nio con fiebre, hipotensin y
afectacin grave del estado general con Otras infecciones
fallo multiorgnico. Es caracterstica la El Mycoplasma pneumoniae consti-
descamacin perifrica en manos y pies tuye una causa importante de infeccio-
a los 5-7 das. El diagnstico se basa en nes respiratorias en los nios de edad
los criterios diagnsticos establecidos y escolar y es responsable del 7-40% de
el tratamiento es urgente, por las com- las neumonas adquiridas en la comu-
plicaciones derivadas del shock y del nidad en nios de entre 3 y 15 aos.
fallo multisistmico. Hasta en un 10% de las infecciones
En un 25% de pacientes con fiebre respiratorias por Mycoplasma, aparecen
tifoidea, puede observarse, a los 7-10 manifestaciones cutneas con diferentes
das de iniciarse los sntomas de la en- tipos de exantemas. Las lesiones mcu-
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

de otras manifestaciones, como: cefalea,

fiebre, cansancio y mialgias. Si no se tra-
ta, el eritema, se extiende hasta alcanzar
un tamao medio de 15 cm y persiste
1-2 semanas. En aproximadamente un
20% de los casos, entre 3-12 semanas
despus de la picadura, se produce una
diseminacin hematgena y aparecen
lesiones secundarias ms pequeas que
la inicial, que pueden acompaarse de
A B sntomas neurolgicos y meningitis. La
artritis, que comienza semanas o meses
despus de la infeccin inicial, es la ma-
nifestacin usual de la enfermedad de
Lyme tarda.
La sfilis secundaria es una enferme-
dad de transmisin sexual que se mani-
fiesta por un exantema maculopapuloso
no pruriginoso de color rojo cobrizo.
C Es generalizado y afecta, de forma muy
notable, a las palmas de las manos y las
plantas de los pies. Tambin, pueden
aparecer lesiones pustulosas. Muchas ve-
ces existe un cuadro pseudogripal y ma-
nifestaciones mucosas, oftalmolgicas,
y meningitis en el 30% de los casos. Es
excepcional en la edad peditrica y ante
la sospecha, en adolescentes con relacio-
nes sexuales de riesgo, debe confirmarse
D el diagnstico mediante serologa.

Figura 7. A) Exantema urticarial medicamentoso. B) Eritema migratorio caracterstico de la Otras etiologas

enfermedad de Lyme. C) Lesiones en diana caractersticas del eritema multiforme y afectacin Los exantemas medicamentosos
de las mucosas en el sndrome de Stevens-Jhonson. D) Eritema intenso en rea del paal en pueden plantear un problema de diag-
nio con enfermedad de Kawasaki y aneurisma coronario. nstico diferencial, fundamentalmente
con los de etiologa vrica y, muy espe-
lo-papulosas son la forma ms comn, punto de inoculacin que es de gran cialmente, en aquellos que han recibido
pero tambin puede manifestarse como ayuda diagnstica. En caso necesario, antibiticos de forma emprica ante un
un eritema multiforme, siendo el agen- puede confirmarse el diagnstico con proceso febril. Es importante constatar
te infeccioso identificado con mayor la serologa. En los nios, suele tener la existencia del tratamiento previo y
frecuencia en el sndrome de Stevens- una evolucin benigna y autolimitada. realizar una anamnesis precisa sobre el
Johnson. La positividad de anticuerpos Se han descrito complicaciones neuro- tipo de medicacin, dosis, inicio del tra-
IgM especficos y la PCR en muestras lgicas, respiratorias, trombopenia y/o tamiento y tiempo hasta la aparicin del
nasofarngeas apoya el diagnstico. insuficiencia renal y artromialgias. exantema. El exantema puede ser inme-
La fiebre exantemtica mediterr- La enfermedad de Lyme(14) es una diato, previa sensibilizacin y mediado
nea o fiebre botonosa(13), causada por zoonosis, poco frecuente en nuestro por IgE, a las pocas horas de la adminis-
la Rickettsia conorii y transmitida por pas, causada por la transmisin de una tracin, o retardado entre 7-14 das tras
la garrapata, se manifiesta por fiebre Borrelia, a travs de la picadura de la ga- la exposicin al frmaco. La morfologa
elevada. El exantema mculo-papulo- rrapata. La primera manifestacin de la del exantema es variable, predominan-
so, de color rojo vinoso, aparece a los enfermedad en la mayora de los pacien- do los mculo-papulosos y habonosos
3-5 das del cuadro febril y se inicia tes es un eritema migratorio anular, vir- pruriginosos (Fig. 7A). Otras formas de
en las extremidades con afectacin de tualmente patognomnico, que aparece presentacin menos frecuentes son el
las palmas de las manos y plantas de entre 7-14 das despus de la picadura eritema multiforme y los sndromes de
los pies, extendindose posteriormente (Fig. 7B). La lesin es uniformemente Stevens-Johnson o de Lyell.
al tronco. En aproximadamente el 70% eritematosa o en forma de diana y pue- El eritema multiforme(5) est rela-
de los pacientes, podemos encontrar en de aparecer en cualquier localizacin, cionado con diversas etiologas, entre
la exploracin una costra necrohemo- con preferencia en axilas, rea perium- las que destacan la infeccin por el vi-
rrgica indolora, escara negra, en el bilical, muslos e ingles. Se acompaa rus herpes simple y la administracin

PEDIATRA INTEGRAL 31
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
de frmacos. El exantema aparece, sin
periodo prodrmico, de forma brusca
y simtrica inicialmente localizado en la
superficie extensora de las extremidades
superiores. Las lesiones morfolgicas
que aparecen varan entre mcula, ppu-
la y habones. El diagnstico se establece
por la lesin tpica en diana, consti- ayudar en el diagnstico.
tuida por ppulas con un borde externo
eritematoso, un anillo interior plido
y un centro ms oscuro violceo o ne-
crtico (Fig. 7C). En ocasiones, pueden
aparecer lesiones vesculo-ampollosas,
tanto en la piel como en la mucosa oral.
Hay que hacer el diagnstico diferencial
con las lesiones que aparecen en la urti-
caria. Las caractersticas ms diferencia-
doras son que en la urticaria las lesiones
son pruriginosas, su distribucin es ar-
bitraria, tienen una localizacin cam-
biante y son evanescentes.
La enfermedad de Kawasaki(3-5) es
una vasculitis multisistmica de etio-
loga desconocida que afecta, princi-
palmente, a las arterias coronarias, y
constituye la causa principal de cardio-
pata adquirida en los pases desarrolla-
dos. Se ha relacionado con infecciones,
frmacos, metales pesados o agentes
medioambientales diversos unidos a
una predisposicin gentica de carc-
ter tnico, afectando en el 80% de los
casos a nios menores de 5 aos, de
raza asitica y de las islas del Pacfico,
con mxima incidencia entre los 12-24
meses. El exantema, que forma parte de
los criterios diagnsticos clsicos, afecta
a tronco y extremidades, ms acentuado
en rea perineal. Es tpico en lactantes
menores de 6 meses el eritema intenso
en la zona del paal (Fig. 7D). El exan-
tema es polimorfo y de morfologa va-
riable excepto vesiculosa o ampollosa.
El diagnstico se basa en los criterios
clnicos establecidos y debe sospechar-
se ante un nio menor de 5 aos con
fiebre persistente de, al menos, 5 das,
y con al menos 4-5 de las siguientes
manifestaciones: inyeccin conjuntival
bulbar bilateral sin exudado; cambios
en los labios y la cavidad oral caracteri-
zados por eritema, grietas en los labios
y lengua fresa; eritema y edema en las
manos y en los pies con descamacin
periungueal a las 2-3 semanas; exante-
ma polimorfo; y linfoadenopata cer-
vical mayor de 1,5 cm, generalmente
unilateral. Existen formas incompletas,
32 PEDIATRA INTEGRAL
ms frecuentes en los lactantes, que
deben reconocerse para no demorar el
tratamiento con gammaglobulina intra-
venosa y cido acetilsaliclico. En estos
pacientes, las alteraciones ecocardio-
grficas coronarias y la trombocitosis
a partir de la segunda semana pueden
tacto, las lesiones son induradas, dolo-
Algunas enfermedades reumticas
incluyen entre sus manifestaciones un
exantema que, en general, no presenta
problemas de diagnstico diferencial al
formar parte de un cuadro clnico con
criterios diagnsticos bien definidos. En
la artritis idioptica juvenil de inicio
sistmico, el exantema mculo-papulo-
so es una manifestacin extraarticular
que est ligado a los ascensos de fie-
bre. Las lesiones son de color salmn,
evanescentes y lineales o circulares. Se
distribuyen preferentemente en tronco
y regin proximal de extremidades. No
son pruriginosas y tienen un carcter
transitorio que coincide con el ascenso
trmico y duran menos de 1 hora. En la
fiebre reumtica, el eritema marginado
es uno de los cinco criterios mayores
incluidos por Jones para el diagnstico.
Slo se manifiesta en menos del 3% de
nios con fiebre reumtica. Aparece, de
forma fugaz, localizado en tronco y ex-
tremidades, pero no en la cara. Las lesio-
nes, que no son pruriginosas, adoptan el
aspecto de un eritema anular y pueden
confluir formando una imagen reticular
serpiginosa.
La enfermedad injerto contra
husped es la principal causa de mor-
bimortalidad tras un trasplante de c-
lulas madre hematopoyticas algeno.
Suele subdividirse en dos formas: aguda
y crnica, ambas con afectacin cutnea.
La enfermedad aguda, que aparece dos
a cinco semanas despus del trasplante,
se manifiesta por: exantema maculopa-
puloso eritematoso, anorexia, vmitos,
diarrea y afectacin heptica. El ante-
cedente del trasplante es el dato fun-
damental para la sospecha diagnstica.
El eritema nodoso en los nios tie-
ne una etiologa desconocida en el 30-
50% de los casos. Las infecciones por
el estreptococo grupo A, la tuberculosis
y la enfermedad inflamatoria intestinal
son las ms frecuentes en la infancia.
Se afecta el tejido celular subcutneo
por una reaccin de hipersensibilidad,
apareciendo lesiones eritematonodula-
res de tamao variable entre 1-6 cm.
Se localizan con mayor frecuencia en
la regin pretibial y la zona externa de
los brazos. Son simtricas y ovaladas,
con el dimetro mayor paralelo al eje
de la extremidad, de color rojo inicial
que evoluciona a pardo violceo. Al
rosas y se resuelven en 1-2 semanas,
aunque aparecen brotes sucesivos que
se acompaan de manifestaciones sis-
tmicas como: fiebre, malestar general
y artralgias, y otras relacionadas con la
etiologa. Su manejo requiere estudios
diagnsticos y tratamientos relacionados
con la enfermedad subyacente.
Algunas dermatitis o las lesiones
cutneas debidas a picaduras forman
parte del diagnstico diferencial de los
exantemas. Una de las erupciones ms
comunes es la miliaria que se produ-
ce como consecuencia de la retencin
del sudor en los conductos ecrinos. La
erupcin se desencadena por el calor y
el clima hmedo, pero tambin por la
fiebre elevada, lo que puede confundir
el diagnstico, haciendo pensar en un
exantema infeccioso. La miliaria cris-
talina se manifiesta por microvesculas
no inflamatorias y la rubra, por ppulo-
vesculas eritematosas. Se localizan sobre
todo en las zonas de oclusin.
Exantemas vesculoso-
ampollosos
La infeccin por el virus del her-
pes simple(15) se manifiesta por lesiones
vesiculosas de 2-4 mm, agrupadas sobre
una base eritematosa, que aparecen en
cualquier zona del cuerpo, con predo-
minio en la cara, extremidades y los
dedos, panadizo herptico (Fig. 8A).
Puede estar precedida de dolor, quema-
zn o prurito en la zona afectada. Evolu-
cionan pasando por las fases de: pstula,
lcera y costra, pudiendo confundirse
en esta ltima fase con el imptigo. Las
lesiones satlite que existen en el imp-
tigo ayudan a diferenciarlos. Curan sin
dejar cicatriz en 6-10 das. Puede haber
adenopatas regionales, pero con esca-
sas o nulas manifestaciones sistmicas,
salvo en las lesiones vesiculosas a nivel
perioral, que aparecen en el contexto
clnico de una gingivoestomatitis her-
ptica, que se acompaa de fiebre alta
y dolor intenso en la boca con rechazo
de la comida. En los nios con derma-

A B
C
D La enfermedad boca-mano-pie es
Figura 8. Exantemas vesculo-ampollosos. A) Herpes simple. Panadizo herptico. B) Herpes
zoster. C) Varicela. D) Enfermedad boca- mano-pie.
titis atpica, la infeccin puede ser ms
grave y las lesiones que asientan sobre
el eczema suelen ser ulcerativas y, ms
inespecficas, eczema herptico.
La varicela(16) es la manifestacin
clnica de la primoinfeccin por el vi-
rus de la varicela-zster, que conduce a
una infeccin latente de por vida en las
neuronas de los ganglios sensitivos. La
incidencia anual de varicela en un pas
es aproximadamente igual a la cohorte
de nios nacidos cada ao. En Espaa,
en la dcada de los 80 y primeros aos
de la de los 90, se estimaba que se pro-
ducan de 350.000 a 400.000 casos
anuales. En los ltimos aos, el nmero
de casos se ha reducido a menos de la
mitad, probablemente por la extensin
de la vacunacin, aunque es probable
que no todos se declaren(17).
Se transmite por contagio directo,
que es posible desde 2 das antes de
la aparicin del exantema hasta que
alcanzan la fase de costra las ltimas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
lesiones. El periodo de incubacin dura
entre 14 y 21 das, pero puede ser ms
corto en nios inmunodeprimidos. El
periodo prodrmico es de 1-2 das,
y suele ser asintomtico o cursar con
fiebre, conjuntivitis o sntomas cata-
rrales leves. El periodo exantemtico
cursa con 2-3 brotes de lesiones que
pasan sucesivamente por las fases de
mcula, ppula, vescula y costra. Son
caractersticas del exantema, su carc-
ter pruriginoso, su comienzo en cara y
cuero cabelludo, su extensin posterior
a tronco y extremidades y la coexis-
tencia de elementos en distinto estadio
evolutivo (Fig. 8C). Con el exantema,
puede coexistir enantema en la mucosa
bucal y, ms rara vez, afectacin de la
crnea. En 5-7 das, todos los elemen-
tos suelen estar en fase de costra y al
caer dejan una zona pigmentada que
despus desaparece, salvo que se hu-
biese producido una infeccin sobrea-
adida del exantema con afectacin de
la dermis, en cuyo caso puede persistir
una cicatriz permanente.
Las complicaciones de la varicela,
que son ms frecuentes en inmunode-
ficientes, son las infecciones bacteria-
nas de la piel, la ataxia cerebelosa, la
meningoencefalitis, las infecciones pul-
monares y articulares, la trombopenia,
la varicela hemorrgica, el sndrome de
Reye y la pancitopenia. Tambin, es es-
pecialmente grave la varicela del recin
nacido, cuando la madre la presenta 5
das antes o 2 das despus del parto,
cursando con diseminacin visceral y
con una mortalidad que puede afectar
hasta el 30% de los casos.
La reactivacin de la infeccin latente
origina el herpes zster. En la infancia es
poco frecuente, con un mayor riesgo para
los nios que pasaron la varicela en el
primer ao de vida. Se manifiesta por le-
siones vesiculosas que evolucionan a ps-
tula y costra, sobre una base eritematosa.
Se agrupan siguiendo una metmera, de
inicio en la zona ms prxima al sistema
nervioso central (Fig. 8B). La evolucin
es favorable, sin lesiones cicatriciales
ni complicaciones, como la neuralgia
postherptica, que se produce en adultos.
una enfermedad exantemtica muy ca-
racterstica relacionada con la infeccin
por diferentes enterovirus y, en espe-
cial, con el Coxsackie A16. El contagio
es respiratorio y fecal-oral. Predomina
en verano y otoo y tiene un periodo
de incubacin de 3-6 das. Es una en-
fermedad casi siempre leve, con o sin
febrcula, anorexia y sntomas catarra-
les o digestivos. Aparecen vesculas en
cavidad bucal que pueden ulcerarse. Se
acompaa de lesiones vesculo-pustulo-
sas grisceas y elpticas de 3-7 mm, no
pruriginosas, con el eje mayor paralelo
a las lneas cutneas, localizadas en las
manos y los pies (Fig. 8D). La erupcin
se resuelve en aproximadamente una
semana y tiene buen pronstico. Ex-
cepcionalmente, se han descrito casos
de meningoencefalitis. En los ltimos
aos, se han publicado casos de afec-
tacin ungueal, que van desde la pre-
sencia de surcos transversales lneas
de Beau, hasta su desprendimiento
completo, onicomadesis, como una
complicacin emergente y tarda, rela-
cionada con brotes de la enfermedad
boca-mano-pie(18).
PEDIATRA INTEGRAL 33
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

El sndrome de Stevens-Johnson (5),

considerado como la forma mayor del
eritema multiforme, es una enfermedad
vesculo-ampollosa de mecanismo etiopa-
tognico no del todo conocido, relacionada
con frmacos e infecciones, en especial por
A
el Mycoplasma peumoniae.

Las lesiones cutneas suelen iniciarse

como mculas eritematosas que rpida-
mente se necrosan en su parte central,
originando vesculas, ampollas, lceras
y costras hemorrgicas, que se localizan
en la cara, el tronco y las extremidades.
El exantema se acompaa de afectacin
de dos o ms superficies mucosas, como
los ojos, la cavidad bucal y la mucosa
anogenital, respiratoria y digestiva. El
dolor de las lceras mucosas es intenso;
mientras que, las lesiones cutneas son
mnimamente molestas o indoloras. Las
lesiones aparecen en brotes y la evolu-
cin tiene un curso grave con diversas
complicaciones que requieren segui-
miento hospitalario. La curacin com-
pleta puede tardar 4-6 semanas y dejar
secuelas derivadas de la cicatrizacin de
las mucosas afectadas. La enfermedad
de Lyell o necrlisis epidrmica txica
es la forma ms grave del espectro clni-
co, siendo una caracterstica el dolor y
el desprendimiento de la epidermis en
las zonas de eritema a modo de grandes
lminas al realizar presin tangencial
sobre la piel, signo de Nicolsky posi-
tivo. El tratamiento es similar al de los
grandes quemados.
Exantemas purprico-
petequiales
La meningococemia es una de las for-
mas de manifestacin clnica de infeccin
por la Neisseria meningitidis, que siempre
debe tenerse en cuenta ante la aparicin
de un exantema purprico-petequial, en el
contexto de un proceso febril.
En el periodo prodrmico, reme-
da un proceso febril faringoamigdalar
inespecfico. En un 7% de los casos, el
exantema puede ser inicialmente m-
culo-papuloso, pero inmediatamente
se transforma en exantema purprico,
con aparicin de petequias, equimosis
o placas necrticas, sobre todo por de-
bajo de la lnea intermamilar (Fig. 9A).
Las lesiones son mayores de 2 mm y de
rpida progresin, por lo que puede ser
B B
C
Figura 9. Exantemas purprico-petequiales. A) Meningococemia. B) Edema agudo hemorrgico
del lactante. C) Prpura de Schnlein-Henoch.
prctico marcarlas al inicio de la explo-
racin(3-5). Son signos de alarma la afec-
tacin del estado general, la letargia y la
frialdad de manos y pies con relleno ca-
pilar alargado ms de 2 segundos, como
signo de shock. Se puede acompaar o
no de signos menngeos. Es importante
la deteccin y el tratamiento precoz de
la meningococemia por su elevada mor-
talidad, de alrededor del 10%.
En el diagnstico diferencial de la
meningococemia hay que incluir otros
exantemas purpricos de origen infec-
cioso. Las meningitis por enterovirus
pueden acompaarse de un exantema
petequial puntiforme descendente con
menor nmero de petequias y con un
tamao inferior a 2 mm. Tambin pue-
de aparecer un exantema purprico en
las infecciones por rickettsias, como la
fiebre de las Montaas Rocosas, trans-
mitida por la garrapata. La trada cl-
nica caracterstica de esta enfermedad
es la fiebre, la cefalea y el exantema.
Inicialmente maculopapuloso en ex-
tremidades, que se generaliza inclu-
yendo palmas y plantas. Pasados varios
das se hace purprico en el 30-60%
de los casos y en las formas ms gra-
ves pueden evolucionar a equimosis y
llegar a necrosarse. Otra entidad es la
fiebre hemorrgica dengue o prpura
trombocitopnica aguda hemorrgica,
causada por diferentes virus y transmi-
tida por artrpodos. Se caracteriza por
fiebre bifsica, exantema purprico con
trombocitopenia y shock en el 20-30%
de los casos. Es una enfermedad end-
mica en Filipinas, Tailandia o Singapur y
excepcional en Espaa, por lo que slo
debe considerarse en nios inmigrantes
o viajeros de estas zonas geogrficas.
El sndrome papuloso-purprico
en guantes y calcetines(10) es ms fre-
cuente en adultos jvenes, aunque hay
publicados algunos casos en nios. Se
ha asociado con infecciones vricas y,
en especial, con el parvovirus B19. Lo
ms caracterstico es su localizacin en
manos y pies, incluyendo muecas y
tobillos, y su morfologa purprica con
edema-eritema doloroso con sensacin
de quemazn y prurito. Se acompaa
de fiebre y lesiones orales, leucopenia
y trombopenia. Es autolimitado y se re-
suelve en 1-2 semanas.
La prpura de Schnlein-He-
noch(3-5) es la vasculitis ms frecuente en
la infancia. Su patogenia es desconoci-
da, pero se sospecha un desencadenante
infeccioso, mediado por inmunocom-
plejos IgA que se depositan en la piel,

34 PEDIATRA INTEGRAL

articulaciones, tubo digestivo y rin. El
exantema empieza con mculas rosadas
o habones que evolucionan a lesiones
papulosas purpricas palpables extensas
y simtricas, localizadas en zonas decli-
ves de las extremidades inferiores y en
las zonas de presin de los glteos (Fig.
9C). Puede acompaarse de: manifesta-
ciones osteoarticulares, como artralgias
y/o artritis (70%); digestivas, como
dolor abdominal e, incluso, abdomen
agudo (80%); y afectacin renal, como
hematuria, proteinuria, hipertensin y
nefropata (50%). En ausencia de coa-
gulopata o trombocitopenia, debe ser la
primera sospecha diagnstica en la in-
fancia ante la presencia de una prpura.
El edema agudo hemorrgico del
lactante (3,4) es una vasculitis de pe-
queos vasos mediada por inmuno-
complejos, de etiologa desconocida
relacionada con infecciones, frmacos
(antibiticos y antiinflamatorios) e in-
munizaciones. La mxima incidencia es
en lactantes entre 4 meses y 2 aos. Se
manifiesta con: fiebre, edema doloroso
en cara, manos y pies, junto con lesio-
nes purpricas en roseta que afectan
sobre todo a la cara y las extremidades,
respetando el tronco (Fig. 9B). Remi-
te con descamacin en 3-4 semanas y
tiene un curso benigno, con resolucin
espontnea que contrasta con el llama-
tivo exantema.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
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desis postvrica en Valladolid. An Peditr
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Bibliografa recomendada
Academia Americana de Pediatra. Red
Book on line. Disponible en: http://
aapredbook.aappublications.org/. Con-
sultado 26 agosto, 2013.
El Libro Rojo editado por la Academia Americana
de Pediatra dedica diversos temas de una forma
especfica a muchos agentes infecciosos causantes
de enfermedades exantemticas. Su ltima edi-
cin se puede consultar a travs de Internet con
acceso libre a los resmenes y limitado al texto
completo. Disponible en: http://aapredbook.
aappublications.org/.
Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW,
Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson. Tra-
tado de Pediatra. 19 edicin (Ed. Esp).
Barcelona: Elsevier Espaa SL.; 2013.
El Tratado de Pediatra de Nelson, aunque no tie-
ne un captulo especfico sobre el diagnstico di-
ferencial de enfermedades exantemticas, aborda
de forma especfica, individualizada y completa
cada una de ellas. Est disponible con acceso li-
mitado en: www.studentconsult.es.
Madrigal Dez V, Madrigal Dez C. Enfer-
medades exantemticas. En: Del Pozo J,
Redondo A, Gancedo MC, Bolivar V, eds.
Tratado de Pediatra Extrahospitalaria. 2
edicin. Madrid: Ergon; 2011. p. 955-
72.
Captulo especfico que permite hacer una re-
visin sobre las enfermedades exantemticas
ms importantes de una forma global, haciendo
especial nfasis en las ms frecuentes y en las
caractersticas que permiten realizar el diagns-
tico diferencial.
Rivas Garca A, Mguez Navarro C. Enfer-
medades exantemticas. En: Garca He-
rrero A, Vzquez Lpez P, eds. Actualiza-
cin en urgencias peditricas II. Madrid:
Grupo 2 comunicacin mdica; 2010:.
p. 179-86.
Repasa de forma esquemtica los diferentes tipos
tablas para el diagnstico diferencial de las etio-
logas ms frecuentes.
PEDIATRA INTEGRAL 35
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
Caso clnico
Lactante de 19 meses, con antecedentes de atopia y
correctamente vacunado para su edad segn el calendario
recomendado por la AEP. No acude a la guardera. Hace 15
das, proceso febril diagnosticado en urgencias de faringoa-
migdalitis, y tratado con amoxicilina durante una semana.
Acude a la consulta por presentar una erupcin cutnea no
pruriginosa que se distribuye de forma simtrica por cara y
extremidades desde hace aproximadamente 5 das.
Figura 10.
36 PEDIATRA INTEGRAL
Est asintomtico, con buen estado general y exploracin
normal, salvo el exantema que se caracteriza por ppulas o pa-
pulovesiculas de pequeo tamao, monomorfes, de superficie
plana y color rojo pardo o cobrizo, escasamente confluentes,
con un tamao entre 1-10 mm. Aparecen en brotes localizadas
en partes acras y respetando relativamente el tronco, formando
una erupcin simtrica en la cara, glteos y extremidades,
con afectacin de palmas de las manos y plantas de los pies.
Figura 11.