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60 Cirrosis Hepatica PDF
60 Cirrosis Hepatica PDF
H G A D O 867
Seccin 6. Hgado
Alcohol
Hepatitis vrica
Obstruccin biliar
Cirrosis biliar primaria
Cirrosis biliar secundaria
ej., colangitis esclerosante primaria
Enfermedad metablica congnita Figura 1. Histologa de la cirrosis heptica: la imagen muestra
las dos caractersticas ms relevantes: ndulos de regenera-
Hemocromatosis cin y septos fibrosos (Cortesa del Dr. Marigil).
Enfermedad de Wilson
Dficit de alfa-1-antitripsina
Fibrosis qustica
lar se deba exclusivamente a un factor mecnico,
Galactosemia
ligado a la distorsin de la arquitectura vascular
Glucogenosis tipos III y IV originada por la fibrosis, los ndulos de regene-
Tirosinemia racin y fenmenos de microtrombosis u oclusin
Intolerancia hereditaria a la fructosa vascular. Sin embargo, hoy sabemos que a este
Telangiectasia hemorrgica hereditaria componente, relativamente fijo del incremento de
la resistencia vascular, se suma otro componente
Enfermedad metablica adquirida
dinmico, dependiente de la contraccin activa
Esteatohepatitis no alcohlica de las clulas estrelladas perisinusoidales, que se
Causas vasculares activan en la cirrosis heptica y desarrollan capa-
Hgado de estasis crnico. cidades contrctiles que les permiten funcionar
Enfermedad veno-oclusiva del hgado como pericitos sinusoidales. Tambin se incluyen
a los miofibroblastos periportales y las clulas del
Hepatitis autoinmune
msculo liso de las vnulas portales.
Drogas y toxinas
Sfilis La activacin de estos elementos contrctiles se
ve favorecida por un estado de disfuncin endo-
Sarcoidosis
telial en los sinusoides, que da lugar a una insu-
Bypass yeyuno-ileal ficiente produccin de factores vasodilatadores
Hipervitaminosis A endgenos, como el xido ntrico (ON), junto con
Idioptica o criptogentica el aumento de factores vasoconstrictores, como el
tromboxano A2, la endotelina y el sistema renina-
angiotensina.
la diferencia entre la presin venosa heptica de
El conocimiento de estos mecanismos resulta de
enclavamiento (u ocluida) y la presin libre. Existe
gran importancia, dado que el componente din-
hipertensin portal cuando el GPVH est eleva-
mico de la resistencia vascular intraheptica es
do. Si la elevacin es inferior a 10 mmHg, consi-
reversible y, por tanto, una diana teraputica. De
deramos que la hipertensin portal es subclnica,
hecho, la mayora de los tratamientos existentes
mientras que valores del GPVH mayores o iguales
para la hipertensin portal se centran en la correc-
a 10 mmHg definen lo que se denomina como hi-
cin de las alteraciones hemodinmicas mediante
pertensin portal clnicamente significativa pues a
frmacos vasoactivos (terlipresina, somatostati-
partir de estos valores pueden aparecer todas las
na, betabloqueantes no selectivos). A su vez, el
complicaciones de la hipertensin portal.
componente mecnico podra modificarse favora-
El factor inicial que conduce a la aparicin de hi- blemente mediante tratamientos que mejoren la
pertensin portal en la cirrosis es el aumento de la enfermedad heptica subyacente (abstencin de
resistencia vascular heptica. Tradicionalmente se alcohol, tratamiento antiviral, frmacos antifibr-
pensaba que este aumento de la resistencia vascu- ticos, etctera).
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1%
No varices
Estadio 1
No ascitis
Cirrosis heptica 7% 7%
compensada 3,4%
Estadio 2 Varices
No ascitis
6,6% xitus
Varices 20%
Estadio 3
Ascitis
Cirrosis heptica 7,6% 4%
descompensada
57%
Estadio 4 HDV
Ascitis
Figura 3. Historial natural de la cirrosis heptica: probabilidad de progresin al ao segn el estadio clnico..
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Vasodilatacin esplcnica
Figura 5. Fisiopatologa de los trastornos de la funcin renal del cirrtico con hipertensin portal.
servar casos de hidrotrax sin ascitis concomitante o intravaricosa supera el lmite elstico de su pared, se
con ascitis grado I. Ello acontece cuando el trasvase genera una tensin excesiva que produce su rotura
de lquido al espacio pleural ocurre en una tasa equi- (teora de la explosin). El riesgo es ms alto entre
valente a su produccin en el abdomen8. los pacientes con mala funcin heptica y varices
de gran tamao o con signos de color rojo (estras
Hemorragia por varices longitudinales o manchas de color rojo cereza sobre
esofagogstricas la superficie de la variz) (figura 7). Por ejemplo, un
paciente con un grado Child C, ascitis a tensin y
El incremento de la presin portal y los fenmenos varices de gran tamao con signos endoscpicos de
de angiognesis asociados promueven la apertura riesgo, presenta una probabilidad de sangrado del
de colaterales y la consiguiente formacin de va- 76%. La tabla 2 muestra los parmetros de Child-
rices esofagogstricas, que desvan una parte del Pugh para evaluar la funcin del hgado10.
flujo sanguneo hacia la vena cava. Globalmente, la
probabilidad de que un enfermo con cirrosis hep- Cualquier circunstancia que conduce a un deterioro
tica desarrolle varices esofgicas es del 5% al ao de significativo de la funcin heptica o a un agrava-
establecer el diagnstico y del 12% a los tres aos. miento de la hipertensin portal puede ser el de-
Este hecho no es probable que ocurra sin un gra- tonante de un episodio de sangrado. Es el caso de
diente de presin portal superior a 10 mm Hg9. Con una transgresin enlica, una ciruga mayor recien-
el tiempo, el aumento de la presin portal produce te, una infeccin bacteriana (especialmente la pe-
una dilatacin progresiva de la variz y un adelgaza- ritonitis bacteriana espontnea) o una transfusin
miento de su pared. Cuando la presin hidrosttica de hemoderivados.
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TABLA 2. Clasificacin de Child-Pugh modificada para evaluar el estado de la funcin heptica. Fuente: Arun J Sanyal.
Prediction of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Uptodate, 2006.
Puntuacin asignada
Parmetro 1 2 3
Bilirrubina (mg/dl) 2 2-3 >3
Albmina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 > 3,5
Tiempo de protrombina
Segundos sobre el control 1-3 4-6 >6
INR < 1,7 1.8-2.3 > 2,3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Encefalopata No Grado I-II Grado III-IV
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Seccin 6. Hgado
Figura 7. Signos endoscpicos de riesgo para la hemorragia por varices esofgicas: a) varices esofgicas de gran tamao; b)
manchas rojas sobre la superficie de la variz; c) red wale marks (estras longitudinales y sinuosas de color rojo sobre la superfi-
cie de la variz) sobre unas varices de gran tamao..
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Conducta inapropiada
Trastornos del sueo
Somnolencia
Euforia/depresin
Confusin
Desorientacin
Inconsciencia
Psiquitricos
Sntomas neurolgicos
Nistagmus Coma
O I II III IV
Uptodate 2006 (ref 11)
espontnea (25%), infecciones del tracto urinario meabilidad intestinal y alteraciones del sistema in-
(20%), neumona (15%) y bacteriemia espontnea mune. Todo ello favorece la migracin de bacterias
(12%). La mortalidad en pacientes cirrticos que procedentes de la luz intestinal hasta los ganglios
desarrollan infecciones bacterianas es alta, entre el linfticos y, desde all, hasta la circulacin general.
25-50%15. Este hecho se conoce como traslocacin bacteriana
y se considera el principal mecanismo en la pato-
La secuencia de hechos fisiopatolgicos que favo-
gnesis de la infeccin en la cirrosis. Los factores
recen el desarrollo de infecciones en los pacientes
que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano
con cirrosis comienza en la luz intestinal, donde se
ha comprobado una elevada incidencia de sobre- son la hipomotilidad intestinal y probablemente el
crecimiento bacteriano, un aumento de la per- consumo de inhibidores de la bomba de protones.
El aumento de la permeabilidad intestinal se debe
a alteraciones estructurales del intestino, principal-
TABLA 4. Sntomas que permiten sospechar
mente congestin vascular, edema, aumento de los
el padecimiento de un hepatocarcinoma espacios intracelulares e inflamacin. Finalmente,
en el curso evolutivo de la cirrosis heptica en el paciente con cirrosis se han descrito diversas
alteraciones inmunes tanto a nivel local (intestinal)
como sistmico que favorecen la traslocacin bac-
Dolor continuo y gravativo en el hipocondrio
teriana. La principal defensa frente a las infeccio-
derecho
nes hematgenas es el sistema reticuloendotelial,
Prdida progresiva de peso
localizado en el hgado y encargado de eliminar
Fiebre de origen no aclarado las bacterias y sus productos. Este objetivo est
Hemoperitoneo agudo comprometido en los pacientes con cirrosis debido
Crisis paroxsticas de disnea (microembolismos a la existencia de shunts portosistmicos y a una
pulmonares) disfuncin de las clulas de Kupffer. Tambin se ha
Dolores seos generalizados (metstasis) descrito una reduccin en la actividad bactericida
Poliglobulia (eritropoyetn dependiente)
de las clulas fagocticas, de la capacidad de opso-
nizacin y de los niveles de complemento. Todo ello
Hipocalcemia (parathormona dependiente)
explica por qu los pacientes con niveles bajos de
Hipoglucemia (insuln-dependiente) protenas en el lquido asctico (menor de 1 g/dl)
Diarrea crnica presentan un mayor riesgo de peritonitis bacteria-
na espontnea (vase captulo 64).
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Seccin 6. Hgado
TABLA 5. Signos que pueden encontrarse en la exploracin son complejos, habindose observado alteraciones
fsica del enfermo con cirrosis heptica. en los receptores beta-adrenrgicos y en el ECG y
ecocardiografa, as como un aumento de sustan-
cias cardiodepresoras y vasodilatadoras, como el
Araas vasculares xido ntrico.
Telangiectasias Las principales caractersticas de la miocardiopata
Eritema palmar del cirrtico son:
Estras ungueales
Funcin sistlica normal en reposo, pero que se
Enrojecimiento del 1/3 distal de las uas puede convertir en patolgica cuando el pacien-
Dedos en palillo de tambor te es sometido a un estrs, ya sea fisiolgico o
Contractura de Dupuytren farmacolgico.
Ginecomastia Disfuncin diastlica en reposo y bajo estrs.
Atrofia testicular
Alteraciones electrofisiolgicas como la presen-
Distribucin feminoide del vello pubiano cia en el electrocardiograma de un intervalo QT
Hepatomegalia prolongado.
Esplenomegalia
Alteraciones estructurales y posibles cambios
Circulacin colateral en los flancos del abdomen histolgicos en el corazn.
Circulacin periumbilical en cabeza de medusa
Niveles elevados de marcadores sricos suges-
Signo de Cruveilhier-Baumgarten
tivos de disfuncin cardiaca.
Abdomen distendido (en batracio)
Foetor heptico
Estas caractersticas deben estar presentes en
ausencia de enfermedad cardiaca conocida e inde-
Ictericia
pendientemente de la etiologa de su enfermedad
Asterixis heptica.
Equimosis y hematomas
La verdadera importancia de la miocardiopata ci-
Lesiones por rascado
rrtica es desconocida y puede haber sido subesti-
Hiperpigmentacin 1 mada ya que en la prctica clnica no es frecuente
observar en estos enfermos sntomas de insufiencia
1
En hemocromatosis y cirrosis biliar primaria. cardiaca. Ello guarda relacin con el patrn hemo-
dinmico mencionado previamente (disminucin
de la postcarga y aumento del gasto cardiaco) que
explica que el corazn funcione aparentemente con
normalidad y que esta entidad habitualmente pase
Miocardiopata cirrtica inadvertida. Sin embargo, estudios electrofisiolgi-
Como consecuencia de la hipertensin portal, el cos han permitido documentar alteraciones en el
paciente con cirrosis heptica presenta una circula- comportamiento cardiaco 40-60% de pacientes con
cin hiperdinmica caracterizada por un aumento cirrosis. En esta fase de la enfermedad, cualquier
del gasto cardiaco y un descenso de la resistencia evento clnico que exija mayor rendimiento al siste-
vascular sistmica. Este fenmeno nace como un ma cardiocirculatorio (trasplante heptico, PBE, co-
mecanismo compensatorio del sistema nervioso locacin de una DPPI, etc.) puede desencadenar un
central frente a la disminucin de la volemia efec- cuadro de insuficiencia cardiaca descompensada
tiva y a la hipoxia tisular producida por la vasodila- as como un sndrome hepatorrenal. Sin embargo,
tacin esplcnica y el shunt portosistmico. Con la ello contrasta con la evidencia clnica de ausencia
progresin del fallo heptico, la circulacin hiper- de episodios de insuficiencia cardiaca en la inmen-
dinmica se agrava, los mecanismos de compensa- sa mayora de pacientes tratados con DPPI, incluso
cin se tornan insuficientes y se ha propuesto que en el contexto de complicaciones agudas o de asci-
en determinadas circunstancias, como la sepsis y tis refractaria y sndrome hepatorrenal. Obviamen-
el sndrome hepatorrenal tipo 1, el gasto cardiaco te, son precisos datos ms estrictos que cambios
puede llegar a disminuir (miocardiopatadel cirr- electrocardiogrficos no especficos para definir
tico). Los mecanismos etiopatognicos implicados una alteracin como una real miocardiopata, por
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Pulmn
Hemates
O2
Shunt derecha-izquierda
Figura 9. Fisiopatologa del sndrome hepatopulmonar: los hemates tienden a circular por el centro de los capilares. Cuando el
lecho arteriolo-capilar est dilatado, los hemates se alejan del alvolo, lo que explica su menor saturacin de O2 a su paso por el
pulmn (shunt dcha.-izqda.).
las implicaciones pronsticas que este diagnstico siste en el descenso de la PaO2 mayor de 10%, al
lleva aparejadas. incorporarse desde la posicin de decbito. La pla-
tipnea expresa el acortamiento de los movimientos
Se ha sugerido que complicaciones como la perito-
respiratorios al adoptar la sedestacin, momento
nitis bacteriana espontnea y la traslocacin bacte-
en que el desplazamiento de la sangre a las porcio-
riana estn relacionadas con la miocardiopata del
nes ms declives acenta el deterioro en la relacin
cirrtico16. ventilacin/perfusin. En fases ms avanzadas, el
sndrome hepatopulmonar provoca disnea de mo-
Sndrome hepatopulmonar
derados esfuerzos, cianosis y acropaquia, sntomas
e hipertensin portopulmonar que generalmente revierten tras el trasplante17.
El sndrome hepatopulmonar se produce por la va- La hipertensin portal es una de las causas recono-
sodilatacin del lecho arteriolo-capilar pulmonar, cidas de hipertensin arterial pulmonar. La hiper-
as como la aparicin de anastomosis arteriove- tensin portopulmonar se define por la presencia
nosas, predominantemente localizadas en las por- de una presin arterial pulmonar media superior a
ciones ms declives del pulmn, condicionando un 25 mmHg junto con una presin capilar pulmonar
efecto shunt derecha-izquierda. En estas circuns- enclavada inferior a 15 mmHg, en un paciente con
tancias, un porcentaje de la sangre dependiente del hipertensin portal. El mecanismo fisiopatolgi-
flujo de la arteria pulmonar no se satura suficien- co de esta entidad no se conoce con exactitud. El
temente de oxgeno (O2) a su paso por el pulmn desarrollo de hipertensin portal y la circulacin
(figura 9). Estos pacientes presentan alteraciones hiperdinmica son elementos claves que pueden
en la relacin ventilacin/perfusin, as como una contribuir a los cambios vasculares observados
reduccin en la capacidad de difusin pulmonar y en la hipertensin portopulmonar (hipertrofia del
una desaturacin de oxgeno (sndrome hepatopul- msculo liso vascular, fibrosis concntrica de la
monar). No es infrecuente, por consiguiente, en- capa ntima, arteriopata plexognica y vasculitis
contrar a enfermos con cirrosis heptica y una PaO2 necrotizante). El hecho de que esta complicacin
en el rango de 60-70 mmHg (figura 10). Existen dos pueda aparecer en el mismo contexto clnico que
signos que permiten sospechar el padecimiento de el sndrome hepatopulmonar, sugiere que ambas
un sndrome hepatopulmonar. La ortodeoxia con- entidades pueden compartir un mismo origen sien-
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des. La hemorragia por rotura de varices rectales es perifrica y signos caractersticos de degeneracin
menos amenazante para la vida, pero se han descri- hepatolenticular. Se han descrito casos de mielopa-
to casos de hemorragia grave o persistente que re- ta portosistmica, expresados como una mielitis
quieren la colocacin de un baln, escleroterapia e transversa con signos de parapleja espstica.
incluso procedimientos de derivacin portosistmi-
Otras manifestaciones se relacionan con el consu-
ca20. En algunos pacientes la endoscopia puede re-
mo crnico de alcohol y la desnutricin, y no con
velar signos de ectasia vascular (gastropata portal
hipertensiva). Su importancia radica en la frecuen- la hepatopata crnica propiamente dicha. Tal es el
cia con que provoca anemizacin consecutiva a caso de la encefalopata de Wernicke o la neuro-
prdidas de sangre oculta o a verdaderos episodios pata perifrica, que puede observarse hasta en el
de hemorragia digestiva. sta puede venir precipi- 40% de los pacientes con cirrosis de etiologa alco-
tada por fenmenos de vasocongestin, isquemia hlica.
e hipoxia tisular. Igualmente, se ha documentado
una mayor prevalencia de hernia hiatal, as como Alteraciones hematolgicas
de gastropata por alcohol y lcera pptica. Los trastornos en la hemostasia constituyen la
La diarrea es un sntoma frecuente entre los en- manifestacin hematolgica fundamental en la ci-
fermos con cirrosis heptica. Su patogenia podra rrosis heptica. No en vano, todos los factores de
relacionarse con fenmenos de malabsorcin aso- la coagulacin, excepto el factor VIII, son sintetiza-
ciados a la ingesta crnica de alcohol, sobrecreci- dos en el hgado. Este hecho se haba considerado
miento bacteriano intestinal y, en ocasiones, el como un factor de riesgo para fenmenos hemo-
propio tratamiento de la encefalopata heptica rrgicos, si bien esto se limita a los enfermos con
con disacridos no absorbibles (lactulosa, lactitol). trombocitopenia extrema (menor de 25.000 por
mm3), alteraciones en la funcin plaquetaria o es-
Finalmente, en la cirrosis es caracterstico el de- tados de fibrinlisis. La coagulopata intravascular
sarrollo de clculos biliares pigmentarios. Su pa- diseminada no es frecuente en la cirrosis heptica,
togenia se relaciona con una hiperproduccin de salvo en casos de sepsis sobreaadida o en los por-
bilirrubina (hiperesplenismo). Los clculos de bili- tadores de un shunt de Le Veen. Recientemente, se
rrubinato clcico son ms amorfos que los de coles- ha descrito un aumento del riesgo de trombosis en
terol. Por tanto, los episodios de impactacin biliar los pacientes con cirrosis heptica. Los principales
son menos frecuentes. La pancreatitis crnica es anticoagulantes endgenos (protena C, protena S
ms comn cuando el alcohol ha sido la causa de y antitrombina III) tambin se sintetizan en el hga-
la enfermedad20. do y en los pacientes con cirrosis se ha observado
una disminucin de su produccin favoreciendo un
Sntomas neurolgicos estado de hipercoagulabilidad.
Ya se ha mencionado la importancia de la ence- La anemia es un rasgo comnmente observado
falopata portosistmica en el origen de los snto- en los enfermos con cirrosis. Su patrn puede ser
mas neuropsiquitricos tpicos de la enfermedad microctico, debido a prdidas gastrointestinales,
avanzada. El flapping tremor o asterixis es un signo macroctico, por dficit de folato (alcohol) o mixto.
caracterstico que aparece en relacin con una su- Con frecuencia, la anemia se asocia a leucopenia
presin del sistema reticular descendente. Su inhi- o trombocitopenia, como una manifestacin de hi-
bicin conduce a estados de rigidez, anormalidades peresplenismo. En otras ocasiones, la hemlisis se
en los reflejos piramidales y flapping20. Este ltimo,
ve enmascarada por un incremento de la sntesis
sin embargo, no es especfico de la encefalopata
eritrocitaria y slo puede sospecharse por la pre-
heptica. De hecho, se ha descrito en otras anoma-
sencia de reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no
las metablicas, como en la uremia, hipoglucemia,
conjugada o un aumento de la LDH. Ello ocurre con
intoxicacin por barbitricos y narcosis por dixido
frecuencia en pacientes portadores de una DPPI.
de carbono. Se trata de un fenmeno bilateral y re-
Otros pacientes muestran acantocitosis, debido a
versible, directamente relacionado con los niveles
la acumulacin de colesterol libre en la membrana
de amonio en sangre.
de los hemates. Ello resulta ms frecuente cuando
En estados avanzados de la cirrosis puede apreciar- la hemlisis va asociada a hipercolesterolemia e in-
se exageracin de los reflejos tendinosos profun- filtracin masiva de grasa por alcohol (sndrome de
dos con signo de Babinski, rigidez de la musculatura Zieve). El alcohol provoca, a su vez, hemosiderosis,
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rasgo comnmente observado en la cirrosis de este hallazgo inespecfico que puede aparecer en otras
origen. entidades, como el embarazo, el hipertiroidismo y
la artritis reumatoidea. Otros signos caractersticos
Sistema musculoesqueltico son los cambios observados en las uas. A menu-
do se aprecian unas bandas o estras horizontales
Es bien conocida la osteopenia dependiente de una
blanquecinas separadas entre s por otras zonas de
malabsorcin de vitaminas liposolubles en la cirro-
color normal (uas de Muehrcke). Su patogenia se
sis biliar primaria. Algunos pacientes con cirrosis de
ha relacionado con estados de hipoalbuminemia.
etiologa alcohlica desarrollan osteoporosis. Su
De hecho, tambin se observan en el sndrome
mecanismo no es bien conocido, pero puede tener
nefrtico. Es tambin caracterstica la desaparicin
relacin con un deterioro de la funcin osteoblsti-
de las lnulas ungueales y el enrojecimiento de la
ca o un aumento de la resorcin sea. El sedenta-
porcin distal de las uas.
rismo, frecuente en los pacientes con enfermedad
heptica avanzada, tambin favorece la amioatro-
fia y la osteopenia. ste es un aspecto importante,
Sistema endocrino
porque la prdida de masa sea puede acelerarse El fallo heptico en el catabolismo de algunas hor-
en el postrasplante, debido a los esteroides y otros monas condiciona la aparicin de algunas anoma-
factores que conducen a una mayor incidencia de las endocrinolgicas en la cirrosis heptica21. El
fracturas y colapsos vertebrales. En raras ocasio- alcoholismo, por ejemplo, origina una sobrepro-
nes, se ha documentado la presencia de periostitis, duccin de dbiles esteroides andrgenos que son
dedos en palillo de tambor y sinovitis. La contrac- transformados en estrgenos en los tejidos perif-
tura de Dupuytren es el resultado de un engrosa- ricos (piel, tejido adiposo, msculo y hueso). El hi-
miento y acortamiento de la fascia palmar (figura perestrogenismo contribuye a la formacin de spi-
11) y se atribuye a una proliferacin de fibroblastos ders, y eritema palmar, as como a los cambios en la
y a un anormal depsito de colgeno en la fascia. distribucin del vello corporal. La ginecomastia es
Su prevalencia es superior entre la cirrosis alcohli- un signo tpico, agravado por el uso de espirolacto-
ca, pero tambin se ha observado en personas con na, y consiste en la proliferacin de tejido glandular
hbito tabquico y enlico, diabetes, algodistrofia y en la mama del varn.
en la enfermedad de Peyronie.
El hipogonadismo representa un efecto directo del
consumo de alcohol y menos de la cirrosis en s20.
Sistema dermatolgico De hecho, no es habitual en otro tipo de cirrosis,
En la cirrosis heptica son caractersticos algunos salvo en la hemocromatosis donde existe un de-
estigmas cutneos. Aisladamente poseen poca es- psito de hierro, tanto en la hipfisis, como en los
pecificidad, pero la confluencia de varios de ellos testculos. Ambos sexos son afectados por eleva-
en un mismo paciente resulta orientativa para das tasas de infertilidad, cambios en los caracteres
sospechar el padecimiento de la enfermedad. En- sexuales secundarios y prdida de la lbido. En el
tre ellos destacan, por su prevalencia, los spiders varn se ha documentado atrofia testicular, impo-
o araas vasculares, consistentes en lesiones vas- tencia y oligospermia. En la mujer son caracters-
culares con una pequea arteriola central rodeada ticas la oligomenorrea y una disminucin en los
de pequeos vasos (figura 11). Pueden apreciarse niveles de estradiol y progesterona. No obstante,
predominantemente en la cara, tronco y extremi- el embarazo es posible y puede culminar con xito.
dades superiores. Las araas vasculares no son es-
La prevalencia de diabetes es superior entre los
pecficas de la cirrosis heptica. De hecho, pueden
pacientes con cirrosis heptica. Suele manifestarse
verse tambin en el embarazo, los estados de mal-
por hiperglucemia, leve glucosuria e intolerancia
nutricin e incluso en personas normales. Aunque
a la glucosa. Su origen debe relacionarse con una
su patogenia es desconocida, se aduce que guar-
resistencia perifrica a la accin de la insulina. No
da relacin con una alteracin en el metabolismo
son habituales, sin embargo, las lesiones vasculares
de las hormonas sexuales, habindose observado
o la cetoacidosis.
un aumento en la relacin estradiol/testosterona
libre. Su nmero y tamao guardan relacin con Los pacientes crticos, principalmente aquellos en
la probabilidad de presentar una hemorragia di- shock sptico, pueden presentar una insuficiencia,
gestiva por varices y sndrome hepatopulmonar. El funcional o relativa, del eje hipotlamo-hipfisis-
eritema de las eminencias tenar e hipotenar es un adrenal que disminuye la respuesta cardiovascular
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necroinflamatorio), una ciruga mayor reciente o cortante y nodular, con signos de hiperesplenismo,
la propia hemorragia por varices esofagogstricas. alteraciones evidentes de la funcin heptica y una
marcada hipergammaglobulinemia. Un paciente de
Ante un primer episodio de hemorragia digestiva
estas caractersticas probablemente pueda evitar la
por hipertensin portal, en una cirrosis heptica
biopsia heptica y con ello soslayar el riesgo poten-
hasta entonces inadvertida, debe considerarse la
cial de complicaciones asociadas al procedimiento.
posibilidad de una trombosis portal que complica
la evolucin de un hepatocarcinoma insospechado. Los datos que proporciona una prueba de imagen
De hecho, no es excepcional que las primeras ma- como la ecografa pueden ser suficientes, al de-
nifestaciones de la cirrosis guarden relacin con la mostrar la presencia de un hgado de ecoestructura
aparicin de un hepatoma injertado sobre la enfer- heterognea, borde festoneado y signos indirec-
medad de base23. En este caso, el paciente puede tos de hipertensin portal. Distinta es la situacin
presentarse con dolor sordo y continuo en el hipo- de un paciente que presenta episodios de ascitis
condrio derecho, prdida de peso, fiebre inexplica- recurrente sin apenas alteraciones de la funcin
ble o un hemoperitoneo agudo (tabla 4). heptica, y sin otras alteraciones biolgicas suges-
tivas (hiperesplenismo, hipergammaglobulinemia),
Laparotoma o necropsia
mxime cuando no existe una etiologa sugestiva
Finalmente, no es inhabitual que una cirrosis hep- (alcoholismo, infeccin por el virus de la hepatitis
tica sea descubierta en el curso de una laparotoma C, etc.). Establecer un diagnstico de cirrosis hep-
indicada por otra causa o durante el examen post tica en un caso de estas caractersticas puede ser
mortem de un paciente fallecido por otra enferme- muy arriesgado e incluso pasar por alto un cuadro
dad. De hecho, en algunas series histricas, hasta de hipertensin portal de otro origen (por ejem-
un 30-40% de los casos de cirrosis eran diagnostica- plo, un sndrome de Budd-Chiari o una pericarditis
dos en el curso de una autopsia25. constrictiva).
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sobre la etiologa de la cirrosis, dado que ello puede Recomendaciones generales en el manejo
ser esencial para adoptar determinadas decisiones
teraputicas, proporcionar consejo gentico a los de la cirrosis heptica
familiares y predecir ciertas complicaciones. Ejem- Una vez establecido el diagnstico de cirrosis he-
plos claros son las cirrosis de origen autoinmune, ptica, el enfermo debe ser controlado en un me-
que pueden obtener un beneficio tangible con la dio especializado. La periodicidad de los controles
administracin de corticosteroides e inmunosu- depende, en gran medida, de la condicin clnica
presores; la hemocromatosis, que puede mejorar del enfermo. Es importante que el paciente sea
de forma espectacular tras iniciar un programa de evaluado por un mismo facultativo en las visitas
flebotomas, o la cirrosis secundaria al virus de la sucesivas. De hecho, en pocas enfermedades cr-
hepatitis B, indicacin firme de tratamiento anti- nicas resulta tan necesario un especialista de ca-
viral con un anlogo de nucletidos/nuclesidos becera. Este concepto no est en contraposicin
potente, rpido y con un perfil de resistencias pti- con la intervencin, a menudo crucial, de un mdi-
mo, como son entecavir y tenofovir. Determinadas co de familia bien preparado que, sin duda, forma
causas de cirrosis como las producidas por virus o parte del equipo que atiende a estos pacientes.
la propia hemocromatosis suponen un riesgo ma- Los enfermos deben ser informados de la natura-
yor de hepatocarcinoma que otras entidades, como leza de su enfermedad y de los recursos disponi-
la hepatitis autoinmune o la EHNA y requieren, por bles para su tratamiento, incluyendo el trasplante
tanto, un programa de vigilancia ms exhaustivo. heptico. Aunque esta informacin puede y debe
Las tablas 6 y 7 muestran las claves clnicas y los ser proporcionada por su propio mdico, existen
procedimientos esenciales para alcanzar un diag- pginas informativas dirigidas a pacientes con
nstico etiolgico en la cirrosis heptica24. cirrosis heptica en numerosas fuentes de reco-
nocida solvencia cientfica (www.uptodate.com),
Estratificar el riesgo incluyendo asociaciones nacionales (www.aeeh.
Actualmente, el riesgo de mortalidad en los pacien- org) e internacionales (www.easl.ch; www.aaasld.
tes con cirrosis se estratifica de acuerdo con el es- org) dedicadas al estudio de las enfermedades del
tado en el que se incluye el paciente basado en el hgado y fundaciones que proporcionan numero-
sistema propuesto en la Conferencia de Consenso sos recursos a los pacientes con enfermedades del
de Baveno IV (figura 3)6. Sin embargo, la mayora hgado (www.liverfoundation.org). El tratamiento
de los pacientes con cirrosis heptica compensada de estos pacientes incluye una serie de recomen-
desarrollarn un episodio de descompensacin o daciones generales, la prevencin de complicacio-
un hepatocarcinoma antes de morir. Es por ello que nes y el manejo de las descompensaciones26.
en la prctica clnica resulta ms interesante estra-
tificar a los pacientes en fase compensada segn el Recomendaciones generales
riesgo de desarrollo de estos eventos. Ello permite
implantar estrategias de cribado o medidas preven- Dieta
tivas. Ambos acontecimientos, el episodio de des- Los enfermos con enfermedad compensada no re-
compensacin o el desarrollo de hepatocarcinoma, quiren una dieta especfica. Es ms, hoy en da, exis-
estn ntimamente relacionados con la presencia
ten claras evidencias que apoyan la necesidad de no
de hipertensin portal clnicamente significativa y
restringir ninguno de los principios inmediatos esen-
el grado de insuficiencia heptica, valorado por el
ciales (incluyendo las protenas) dado que el estado
ndice MELD, un ndice pronstico que incluye en
de nutricin es esencial en estos pacientes14,19. Por
una frmula matemtica compleja, la bilirrubina, el
supuesto, deben evitarse todas aquellas sustancias
INR y la creatinina.
que pueden contribuir a exacerbar el dao heptico,
En los pacientes en fase descompensada, la pun- especialmente el alcohol y algunos remedios her-
tuacin total en la clasificacin de Child-Pugh (tabla barios, que pueden resultar hepatotxicos. Sin em-
2) o el antecedente de hemorragia digestiva, insu- bargo, se debe recomendar la ingesta de alimentos
ficiencia renal o hepatocarcinoma, son los factores como fruta, verdura fresca y chocolate negro, que
predictivos independientes ms importantes rela- por su alto contenido en antioxidantes pueden favo-
cionados con el riesgo de muerte. recer un descenso de la presin portal27.
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TABLA 6. Claves clnicas y procedimientos esenciales para el diagnstico etiolgico de la cirrosis heptica.
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Laboratorio/
Causa Datos epidemiolgicos Manifestaciones clnicas Pruebas complementarias Histologa Implicaciones teraputicas
Alcohol > 40-60 g de alcohol/da > 15 Desde casos asintomticos hasta Elevacin desproporcionada de Necrosis centrolobulillar. Abandono del hbito enlico.
aos (> 20-30 g en la mujer) formas graves de hepatitis alcohlica AST en relacin a la ALT (> 2). Hialina de Mallory. Complejo B.
Seccin 6. Hgado
con anorexia marcada, ictericia, Niveles de AST y ALT generalmente Infiltracin por PMN.
fiebre, hepatomegalia y ascitis. inferiores a 300 UI/l. Fibrosis perivenular.
VCM aumentado. Extensin de la fibrosis al resto del
Elevacin significativa de GGT si lobulillo si persiste el hbito enlico.
enolismo activo.
VHC Antecedentes de transfusin de Desde casos asintomticos hasta ALT > AST Permite evaluar severidad histolgica Es posible plantear tratamiento
sangre o hemoderivados. formas severas de descompensacin. Anti-VHC (+) y estimar la influencia de otros antiviral en casos seleccionados de
Adiccin a drogas por va Coexistencia de manifestaciones RNA-VHC (+) factores concomitantes (ej.: alcohol). cirrosis compensada.
parenteral. extrahepticas sugestivas:
Exposicin nosocomial. - Crioglobulinemia
Otros: acupuntura, tatuajes... - Aplasia medular
VHB Antecedentes de transfusin de Desde casos asintomticos ALT > AST Presencia de HbcAg en el ncleo de Posibilidad de indicar
sangre o hemoderivados. hasta formas severas de HbsAg (+) los hepatocitos. antivirales especficos
Adiccin a drogas por va parenteral. descompensacin. HbeAg y DNA-v (+) Presencia de HbsAg en citoplasma. (lamivudina, adefovir, entecavir) +
Contacto con pareja HbsAg (+). Anti-Hbe (+) y DNA-v (+) Permite evaluar severidad histolgica gammaglobulina anti-VHB en caso
Transmisin vertical. (formas mutantes) y estimar la influencia de otros de trasplante.
Otros: acupuntura, tatuajes factores concomitantes (ej.: alcohol).
EHNA Coexistencia de sobrepeso, Obesidad. Coexistencia frecuente de: Alteraciones indistinguibles de la Control de los factores metablicos
diabetes o dislipemia, bypass Dismetabolismo (sndrome X). - Hiperglucemia hepatopata por alcohol. asociados a la patogenia de la
digestivo para el tratamiento de la Sntomas precedidos de un largo - Hipercolesterolemia. EHNA, incluyendo el sobrepeso.
obesidad, entre otros factores de perodo asintomtico.
riesgo (captulo 49).
Ausencia de un consumo significativo
de alcohol.
Cirrosis Predominio franco en la mujer Asintomtica. Astenia, prurito e Fosfatasa alcalina ( 3 veces). Obliteracin y posterior destruccin Reposicin de vitaminas
biliar (> 90%) hiperpigmentacin. Hepatomegalia Aumento de colesterol. y desaparicin de los ductos biliares liposolubles (A,D,K,E).
primaria (< frecuente esplenomegalia). Elevacin de IgM y de AMA. precedida de cambios inflamatorios. cido ursodesoxiclico.
Elevacin tarda de los niveles de
bilirrubina plasmtica.
TABLA 7. Claves clnicas y procedimientos esenciales para el diagnstico etiolgico de la cirrosis heptica.
Laboratorio/
Causa Datos epidemiolgicos Manifestaciones clnicas Pruebas complementarias Histologa Implicaciones teraputicas
Colangitis Predominio en el varn (> 90%). Prurito. Elevacin de fosfatasa alcalina Ductopenia progresiva. Reposicin de vitaminas
esclerosante Coexistencia con enfermedad Esteatorrea. y GGT con AMA (-). Cambios inflamatorios menos liposolubles (A,D,K,E).
primaria inflamatoria intestinal, Malabsorcin de vitaminas Ig M elevados (50%). prominentes que en la cirrosis cido ursodesoxiclico.
especialmente colitis ulcerosa (90% liposolubles (A, D, K, E). P-Ancas positivos. biliar primaria. Metronidazol.
cuando se efecta biopsia rectal). Osteopenia y osteoporosis. Haplotipo DRw52 del HLA (50-100%)
Colangitis de repeticin. CPRE/CRMN: reas de estenosis
Puede debutar con colangiocarcinoma multifocales con dilataciones saculares
o con cncer de colon. de los conductos biliares.
Ausencia de ciruga previa. VIH (-)
Hepatitis Predominio en la mujer. Episodios fluctuantes de remisin Hipergammaglobulina marcada. Infiltrado de clulas mononucleares Corticoesteroides.
autoinmune Coexistencia con otros y exacerbacin. ANA, ASMA, anti-actina, anti-LSP/LP portales y periportales. Inmunosupresores
fenmenos autoinmunes. o ANCA (tipo 1). Presencia de clulas plasmticas. (azatioprina,
Anti-LKM-1 o anti-ALC (citosol) (tipo 2). Formacin de rosetas. mercaptopurina).
Considerar sndrome overlap
(AMA +) y colangiopata
autoinmune (ANA, ASMA +).
Hemocromatosis Historia familiar de cirrosis. Diabetes, hiperpigmentacin, Saturacin de transferrina > 60% ndice heptico de hierro > 1,9 Flebotomas.
hereditaria Comorbilidades asociadas. seudogota, miocardiopata, (> 50% en la mujer) en ms del 90% de sugiere un estado homocigtico. Especial vigilancia para el
Los estados heterocigticos no hipogonadismo. los estados homocigticos. IHH: cribado de hepatoma.
suelen desarrollar cirrosis, salvo Ferritina > 300 ng/mL (> 200 ng/ml en (mol/g / edad en aos).
que existan otros factores asociados: mujer) sugieren sobrecarga de hierro.
-Hepatitis viral Test gentico de hemocromatosis.
-EHNA.
Enfermedad de < 45 aos. Sntomas extrapiramidales. Ceruloplasmina: < 20 mg/dl Concentracin de Cu tisular: D-penicilamina.
Wilson Historia familiar. Anillo de Kayser Fleischer. (>85% de los casos). > 250 mcg/g de tejido seco. Trientina.
Hepatitis fulminante. Cu srico no unido a ceruloplasmina Trasplante heptico.
> 25 mcg/dl.
Cupruria 100 mcg (1,6 mmol).
Dficit de alfa- Nios. Enfisema pulmonar. Niveles de alfa-1-AT < 11mol Inclusiones globulares PAS Trasplante heptico.
1-antitripsina Adultos con enfermedad Paniculitis necrotizante. (80 mg/dl) son compatibles positivas en el citoplasma.
pulmonar obstructiva Glomerulonefritis con un dficit severo.
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60. Cirrosis heptica
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60. Cirrosis heptica
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Seccin 6. Hgado
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60. Cirrosis heptica
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Seccin 6. Hgado
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