DIAG actitud diagnost 76

l cual el xido ntrico (NO) regula

s y plaquetas. El cido acetilsalitodava desconocidos, estimula la
rfilos. Este NO acta sobre las
concentraciones de GMP cclico
uesta antiagregante plaquetaria;

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DIAGNSTICO

Actitud diagnstica ante un paciente con sndrome

constitucional

abetes gestacional

I. Prez Valero, A. Gil Aguado, A. Robles Marhuenda y J.J. Ros Blanco

ubinemia, hipocalcemia y

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.

os hijos

etes gestacional

stacional.

s de la diabetes gestacional
glucosa administrada
sa

Aa,c
mmol/l

Carperter y Coustana
mg/dl
mmol/l

5,8
10,5
9,1
8,0

95
180
155
140

5,3
10,0
8,6
7,8

mmol/l

ADAa
mg/dl

mmol/l

6,9

7,8

95
180
155

5,3
10,0
8,6

ticas las SOG con 2 o ms valores iguan positivas las SOG con al menos 1 de
c
Criterios utilizados en nuestro hospital

l sndrome constitucional (SC) lo conforma la trada clsica de

astenia, anorexia y adelgazamiento involuntario, enunciada ya
en tiempos de Hipcrates. Concretamente, es necesaria la prdida
de peso equivalente al 5% del peso corporal y durante al menos 6
meses para hablar de SC.
No existe uniformidad a la hora de referirse a esta entidad. Algunos hablan de sndrome general, de sndrome de afeccin general o de sndrome de astenia-anorexia-caquexia, para referirse a este cuadro. Existe confusin con el sndrome de fatiga crnica. ste
se define como la prdida del 10% del peso corporal en ausencia
de una causa que lo justifique y es frecuente su asociacin con la
infeccin por el VIH. Ambas entidades son distintas, tienen una fisiopatologa diferente y no deben confundirse.
Existe una sintomatologa inespecfica que suele asociarse al SC:
mialgias, febrcula, cefalea o diaforesis son algunas de estas manifestaciones. Cuando tras una anamnesis y una exploracin fsica exhaustiva no logramos orientar el proceso hacia una etiologa concreta hablamos de un sndrome constitucional solitario (SCS). Esta
entidad verdaderamente plantea un reto diagnstico para el clnico.
El SCS es uno de los motivos de consulta ms prevalentes en la
prctica clnica habitual. A pesar de ello, es una de las entidades
menos documentadas en la bibliografa cientfica. Los pocos estudios publicados al respecto cifran su incidencia en torno al 3% de
todos los pacientes vistos en un servicio de medicina interna. No
existe evidencia cientfica sobre el correcto abordaje diagnstico
de esta entidad. Los nicos estudios al respecto que existen en la
bibliografa son descriptivos y valoran la incidencia de las distintas
etiologas que cursan como un SC. No hay ningn estudio que
aborde y valore, desde la evidencia cientfica, las pruebas que tienen mayor rentabilidad, que estaran indicadas a la hora de afrontar el diagnstico etiolgico de este sndrome. Por tanto, los datos
presentados estn basados en la experiencia clnica propia y en los
estudios descriptivos existentes.
ABORDAJE DIAGNSTICO
El primer paso ante un paciente con un posible SC es confirmar
que se ajusta a su definicin. Para ello es imprescindible la realizacin de una anamnesis y una exploracin fsica correctas. No deben faltar los antecedentes familiares de enfermedades neoplsicas
o psiquitricas que pueden orientar el diagnstico. La anamnesis
es el elemento fundamental que permite detectar sntomas propios de las diversas etiologas que pueden cursar con un SC. Si no
se logra orientar el proceso hacia una etiologa concreta, tras la realizacin de una correcta historia clnica y solicitar unas pruebas bsicas, consistentes en una analtica general, una radiografa de trax
(481)

y, clsicamente, otra simple de abdomen, que debera sustituirse

segn nuestra opinin por una ecografa abdominal, el cuadro clnico debe ser considerado como un SCS. El abordaje diagnstico
de esta enfermedad puede realizarse de forma ambulatoria o ingresando al paciente en un servicio de medicina interna. La decisin de ingresar o no al paciente depender de su grado de afeccin general y de la disponibilidad de camas hospitalarias.
La elaboracin de un algoritmo adecuado para abordar el diagnstico se basa en el conocimiento de las principales etiologas que
cursan como un SCS. A continuacin, se abordan estas entidades y
cules son las pruebas ms adecuadas para su diagnstico.
ENFERMEDADES PSIQUITRICAS
El 25% de los SCS esconde una enfermedad psiquitrica subyacente. La que ocupa el primer lugar en frecuencia es el sndrome
depresivo, que subyace en 1 de cada 5 casos de SCS. Su frecuencia
es mayor entre los pacientes de edades avanzadas de la vida. Su
presentacin suele ser larvada, y pasa inadvertida durante la evaluacin inicial. Por ello, es obligado su cribado al comienzo de todo
estudio.
Existen varias escalas de valoracin de la depresin de gran utilidad para un cribado inicial. La de mayor difusin es la de Yesavague (tabla I). Esta escala es un sencillo autoinforme que el paciente puede rellenar en 15 min, y es fcilmente valorable por el clnico. En caso de que esta prueba aporte un resultado positivo, est
indicada la realizacin de una valoracin ms completa por un especialista de psiquiatra.
En todas las series evaluadas por nosotros, cuando se evidenci
una depresin como desencadenante de un SCS, todos los pacientes presentaron una mejora de los sntomas con el tratamiento psiquitrico, sin que se evidenciase, en ningn caso, otro proceso
oculto responsable del SCS. Sin embargo, es conocida la existencia
de depresiones reactivas a algunas neoplasias, como la de pncreas, por lo que creemos que estos datos podran ser cuestionables. No obstante, basndose en la bibliografa existente, la actitud
correcta ante un SCS secundario a una depresin sera su tratamiento y el seguimiento peridico del paciente en consultas, sin
necesidad de realizar otras pruebas diagnsticas hasta que se evale la respuesta del proceso al tratamiento antidepresivo, aunque
la falta de una evidencia cientfica clara, hace que la actuacin en
cada caso deba ser individualizada.
Otras enfermedades psiquitricas relacionadas con el SCS son
la demencia, los trastornos de somatizacin, los trastornos del
comportamiento alimentario y las alteraciones psicticas, que requieren una valoracin psiquitrica pormenorizada para su diagnstico. sta debe realizarse en todo paciente cuando las pruebas
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TABLA I Test de valoracin de la depresin de Yesavague

*

1. Est satisfecho en el fondo con su vida?

2. Ha renunciado a muchas de sus actividades
y pasatiempos?
*
3. Siente que su vida est vaca?
*
4. Se aburre a menudo?
*
5. Contempla el futuro con esperanza?
*
6. Se agobia con ideas que no puede quitarse
de la cabeza?
*
7. Se encuentra alegre y optimista con buen nimo
la mayor parte del tiempo?
*
8. Teme que le vaya a suceder algo malo?
*
9. Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo?
*
10. Se siente a menudo indefenso, desamparado,
desvalido, indeciso?
11. Se siente a menudo inquieto y nervioso?
*
12. Prefiere quedarse en casa que salir fuera
y hacer cosas nuevas?
13. Se encuentra a menudo preocupado por el futuro?
*
14. Le da la impresin de que tiene ms trastornos
de memoria que los dems de su edad?
*
15. Cree que es agradable estar vivo?
16. Se siente a menudo desanimado y triste?
*
17. Se siente bastante intil tal y como est ahora?
18. Se preocupa mucho del pasado?
19. Encuentra la vida muy emocionante?
20. Se le hace duro empezar proyectos nuevos?
*
21. Se siente lleno de energa?
*
22. Siente que su situacin es angustiosa, desesperada?
*
23. Cree que la mayora de la gente se encuentra
en mejor situacin econmica que usted?
24. Se siente a menudo contrariado por cosas pequeas?
25. Siente a menudo ganas de llorar?
26. Tiene dificultad para concentrarse?
27. Le apetece levantarse por la maana?
28. Prefiere evitar reuniones sociales?
29. Es fcil para usted tomar decisiones?
30. Est su mente tan despejada como antes?
*

No

1
1
1
0

0
0
0
1

0
1
0

1
0
1

1
1

0
0

1
1

0
0

1
0
1
1
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1

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1
1
1
1
0
1
0
0

0
0
0
0
1
0
1
1

Punto de corte > 14.

Visin abreviada (*tems).
Punto de corte > 5.
0 a 5: normal; 6 a 9: depresin leve; 10 o ms: depresin establecida.

TABLA II Principales marcadores tumorales en la prctica clnica

habitual
Marcador tumoral
Antgeno prosttico especfico (PSA)
Alfafetoprotena (AFP)
Beta-2-microglobulina (B2M)
Antgeno del tumor de vejiga (BTA)
Antgeno carcinoembrionario (CEA)
CA 15.3
CA 19.9
CA 125
Enolasa neuronal especfica

Tumor asociado
Cncer de prstata
Hepatocarcinoma
Mieloma y linfomas
Cncer de vejiga
Cncer de colon
Cncer de mama
Cncer de pncreas
Cncer de ovario
Tumor neuroendocrino

Les siguen en frecuencia los tumores diseminados, generalmente

al hgado o el hueso, de origen desconocido, que suponen el 7%
del total de SCS. Otros tumores menos frecuentes son los genitourinarios, con una incidencia en torno al 5%, de entre los que cabe
destacar el tumor de prstata en el varn, el de ovario en la mujer
y los de rin y vejiga en ambos sexos. El ltimo grupo que se debe tener en cuenta son las neoplasias hematolgicas; entre ellas, las
ms prevalentes son el mieloma y el linfoma no hodgkiniano.
Los tumores de mama y de pulmn, aunque de gran prevalencia en la poblacin general, suelen ser sintomticos cuando se asocian a un SC. Por ello, su incidencia como causa de SCS es muy
baja, inferior al 1%.
La determinacin de marcadores tumorales en suero puede ser
de utilidad como paso inicial del diagnstico, ya que puede orientar hacia la localizacin del tumor o, al menos, hacia su tipo histolgico. Estos marcadores no sirven como cribado temprano del
cncer, pueden elevarse en situaciones no neoplsicas y no tienen
especificidad de rgano. En la tabla II se exponen los marcadores
con mayor utilidad clnica.
A continuacin, debe plantearse la realizacin de una prueba de
imagen de la regin abdominal. La ms rentable es la tomografa
axial computarizada (TAC), indicada en todo estudio de SCS. No
obstante, puede mostrarse til realizar una ecografa abdominal
previa, ya que para muchas entidades presenta una sensibilidad y
una especificidad diagnsticas similares a la TAC, con menor coste
y sin necesidad de irradiar al paciente. Si estos estudios no evidencian ninguna alteracin, el siguiente paso es la realizacin de una
gammagrafa y una serie sea que pueda revelar enfermedad metastsica en dicha zona. Si tras estos estudios no se pone de manifiesto lesin alguna, estara indicada la realizacin de tcnicas invasivas. De stas, la primera debe ser la gastroscopia, que permite
diagnosticar tanto tumores gstricos como la enfermedad pptica,
con un importante protagonismo como causa de SCS, como veremos ms adelante. La colonoscopia ocupa el segundo lugar y su
rentabilidad es mayor en los casos en que se haya evidenciado un
test de sangre oculta en heces positivo. Toda lesin sugestiva de
neoplasia debe de ser biopsiada para confirmar su diagnstico. Si
no se ha logrado confirmar el diagnstico, habra que valorar la
realizacin de tcnicas ms complejas, no indicadas de forma sistemtica, como la resonancia magntica nuclear (RMN), la novedosa
tomografa por emisin de positrones (PET) o la combinacin de
esta tcnica con la TAC (PET-TAC); puede ser necesario llegar a
la laparoscopia o laparotoma exploradora.
ENFERMEDAD DIGESTIVA NO NEOPLSICA

diagnsticas no invasivas no confirmen la existencia de enfermedad orgnica.

ENFERMEDADES TUMORALES
Los tumores son la causa global ms prevalente de SCS. Dos de
cada 5 casos son secundarios a una enfermedad neoplsica maligna. Solo un 5% de los casos son secundarios a procesos tumorales
benignos. Las neoplasias malignas presentan en torno a un 10%
extensin local en el momento del diagnstico y ms de un 50%,
metstasis a distancia, cuando se acompaan de SC.
Por ello, puede ser vlido establecer a priori que tras todo SCS
subyace una neoplasia hasta que no se demuestre lo contrario.
Ms de la mitad de las veces el tumor se localiza en el aparato digestivo. De stos, los ms frecuentes, por orden, son el tumor pancretico, el gstrico y, a cierta distancia, el colorrectal y el heptico.
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Las enfermedades digestivas no neoplsicas son responsables de

un tercio de los casos de SCS. La ms frecuente de ellas es la enfermedad pptica, que supone ms del 60% de las de causa digestiva. La mejor tcnica para su cribado es la esofagogastroduodenoscopia. Con esta tcnica puede ponerse de manifiesto la enfermedad ulcerosa o la esofagitis por reflujo. Siempre es necesaria la
toma de biopsias ante toda enfermedad pptica para descartar un
proceso neoplsico subyacente. Es importante la investigacin de
una gastritis crnica atrfica antral asociada a infeccin por Helicobacter pylori, ya que es una situacin precancerosa, especialmente
cuando existe metaplasia enteroide, ya que puede beneficiarse del
tratamiento erradicador de H. pylori.
Otras enfermedades digestivas que se han asociado al SCS son
los sndromes de malabsorcin, cuyo cribado requiere la realizacin de un trnsito intestinal y un estudio de laboratorio de malabsorcin intestinal. La enfermedad inflamatoria intestinal, que a ve(482)

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ces cursa de forma larvada, puede evidenciarse mediante tcnicas

radiolgicas baritadas, enteroscopia o colonoscopia. Las hepatopatas crnicas suelen evidenciarse en las tcnicas de imagen abdominal y con los estudios serolgicos de virus hepatotropos, y la isquemia mesentrica puede sospecharse al administrar contraste
en la TAC abdominal y confirmarse con una arteriografa. El diagnstico de colecistitis crnica puede sugerirse con la TAC abdominal y confirmarse mediante una colangio-RMN.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
De los procesos autoinmunes, el ms frecuentemente asociado al
SCS es la arteritis de la temporal, que representa en torno al 3%
del total de los pacientes. El SC, en estos casos, suele aparecer en
fases tempranas de la enfermedad. El diagnstico suele sospecharse ante la presencia de una velocidad de sedimentacin globular
(VSG) muy elevada en pacientes de edad avanzada en que el resto
de estudios es negativo. Se confirma el diagnstico mediante la
realizacin de una biopsia de la arteria temporal, aunque por ser
una enfermedad con afeccin segmentaria del vaso, su negatividad
no excluye el diagnstico y en ocasiones se recomienda la repeticin en la arteria contralateral. Existen estudios, en la actualidad,
sobre el valor de la eco-Doppler de la arteria temporal en el diagnstico de esta enfermedad todava no concluyentes.
El resto de los procesos autoinmunes, las conectivopatas en general y las vasculitis sistmicas en particular, que cursan con un
SCS, representan en torno al 2% del total de los casos y suelen sospecharse ante la aparicin de anomalas significativas (presencia de
autoanticuerpos a ttulos elevados, alteraciones en el sistema del
complemento, etc.) en los estudios inmunolgicos.
ENFERMEDADES NEUROENDOCRINAS
El ms frecuente es el hipertiroidismo, con una frecuencia de alrededor del 5%. Suele acontecer en pacientes ancianos que tienen
una forma de presentacin apattica, donde los sntomas y signos
clsicos de la hiperfuncin tiroidea estn ausentes. Por ello, debe
realizarse tempranamente un cribado del hipertiroidismo en todo
paciente anciano con SCS mediante la determinacin de tirotropina (TSH). El panhipopituitarismo puede ser causa de SCS, pero
con frecuencia una anamnesis y una exploracin fsica meticulosas
pueden poner de manifiesto datos clnicos de deficiencias hormonales; por ello es una etiologa poco habitual.
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Estas entidades no suelen presentar dificultades para su diagnstico. La entidad que con ms frecuencia se asocia al SCS es la anemia megaloblstica. Otras causas de SCS de origen hematolgico
son la ferropenia, los sndromes mielodisplsicos o las paraproteinemias. A todo paciente con un SCS se le debe pedir al iniciar el
estudio un hemograma, parmetros del metabolismo frrico, cuantificacin de vitamina B12 y de cido flico, y un proteinograma.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Las enfermedades infecciosas de curso subagudo o crnico son
las que con ms frecuencia cursan como un SCS. Existe un cuadro clnico distinto del SC, relacionado con estas infecciones, de(485)

nominado sndrome de fatiga crnica que, por sus similitudes clnicas con el SC, podra confundirse con l. El sndrome de fatiga
crnica se cree desencadenado por una desregulacin inmunitaria
tras infecciones virales o por patgenos intracelulares, con aumento de la respuesta inflamatoria Th2 e inhibicin de la respuesta Th1. Su curso en brotes es un factor diferenciador con el SC.
Su diagnstico requiere la exclusin de otras entidades potencialmente causantes de astenia crnica. Su prevalencia se estima entre 300 a 500/100.000 habitantes, y es ms frecuente entre las mujeres. Cabe plantearse si los casos de SCS con antecedentes de infeccin viral previa, en los que no se consigue esclarecer su
etiologa, podran considerarse en algunos casos sndrome de fatiga crnica. A este respecto, son necesarios estudios para esclarecer esta cuestin.
Ante el abordaje de todo SCS, dada la alta prevalencia de infecciones subagudas en la poblacin general, se deben realizar siempre estudios serolgicos y microbiolgicos para descartar infeccin
por estos microorganismos. El estudio debe incluir serologa para
los principales virus patgenos (VIH, VHC, VHB...), cribado de la
enfermedad tuberculosa, generalmente en su forma de miliar crptica con radiologa torcica inaparente y test tuberculnico negativo, as como de sfilis, leishmaniasis y brucelosis, en caso de sospecha clnica.
OTRAS ENFERMEDADES CAUSANTES
DE UN SNDROME CONSTITUCIONAL SOLITARIO
Finalmente, es importante comentar que existen casos poco frecuentes de SCS asociado a otras enfermedades, como miopatas y
neuropatas, que pueden sospecharse ante una alteracin de las
enzimas musculares, como la creatincinasa (CK). Tambin se asocia a enfermedades renales como la glomerulonefritis o la hidronefrosis, por lo que solicitar un estudio sistemtico de orina y valorar
la va renal en el estudio ecogrfico abdominal puede ser de utilidad en la aproximacin diagnstica del paciente con SCS.
Existe una serie no despreciable de pacientes, en torno al 6%,
en los que no se consigue llegar a un diagnstico etiolgico. En este caso, la entidad recibe la denominacin de sndrome constitucional de origen desconocido. El tiempo que se ha fijado para considerar un SCS como de origen desconocido debe ser de 3 semanas, si ha sido ingresado, o de 2 consultas sucesivas.
En estos casos se debe realizar un seguimiento durante los siguientes 6 meses, tiempo considerado prudencial para que se manifieste una neoplasia maligna subyacente, lo que suele ocurrir en
torno al 20% de las veces. Durante este perodo cada 2 meses se
deben realizar controles analticos, con marcadores tumorales y se
debe indicar la realizacin de una TAC toracoabdominal de control, como mnimo, cada 3 meses. Tras estos 6 meses es raro que
subyazca una neoplasia oculta como responsable del cuadro, por lo
que se recomienda realizar controles a los 6 meses y, posteriormente, cada ao.
ALGORITMO DIAGNSTICO
Nuestra experiencia a la hora de abordar esta enfermedad, junto
con los datos expuestos hasta este momento, nos permiten elaborar un algoritmo diagnstico que, como hemos dicho anteriormente, puede ser discutible como cualquier otro que pueda establecerse, al no existir estudios en la bibliografa cientfica que lo avalen.
De todas formas creemos que puede ser de utilidad al clnico en
su quehacer diario (fig. 1).
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Actitud diagnstica ante un paciente con sndrome constitucional

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Astenia + anorexia + prdida de peso

Sndrome constitucional a estudio

Historia clnica, radiografa de trax y ecografa abdominal

Diagnstico

No diagnstico

Depresin

Test de Yesavague

Control evolutivo
(analtica y TAC)

TAC abdominal
(con PAAF guiada)

Figura 1 Algoritmo diagnstico del sndrome constitucional. TAC: tomografa axial computarizada; PAAF: puncin-aspiracin
con aguja
Gastroscopia
fina; VSG: velocidad de sedimentacin globular;
anticuerpos
(conANA:
toma
de biopsias)
antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos;
Adenocarcinoma
FR: factor
reumatoide; TSH: tirotropina; T4: tiroxina; VHC:
virus
de colon
de la hepatitis
C; VHB: virus de la hepatitis B; CMV: citomegalovi+
Colonoscopia
rus; TBC: tuberculosis; SFC: sndrome de fatiga crnica.
(con toma de biopsias)
Enfermedad
inflamatoria intestinal

Tumores digestivos
(hepatocarcinoma, colangioca, tumor de pncreas)

Hepatopata crnica (pedir serolgicos)

Isquemia mesentrica crnica
Colecistitis crnica pancreatitis crnica
Tumor gstrico

+
Enfermedd pptica

Estudio H. pylori
Valoracin de enfermedad de Barret

Otros estudios

Sndrome constitucional
solitario de origen incierto

Seguimiento perodico
(analtica + TAC)

Inmunolgicos

VSG, biopsia de
la a. temporal

ANA, ANCA, FR

+
Artetitis de
la temporal

Hormonales

Hematolgicos

Infecciosos

THS, T4

Hemograma, B12, Fe2+,

folico, proteinograma

Serologas:
VHC, VHB, VIH, CMV,
herpes, virus, TBC, VDRL

Anemia megaloblstica
Sndrome mielosisplsico
Paraproteinemias
Ferropenia

Descartar SFC

+
Otras

Hipertiroidismo
(descartar tambin
otras endocrinopatas)

Figura 1 Microangiopata trombtica renal.

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