UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS
CTEDRA DE FARMACOLOGA

FARMACOS
ANTITROMBOTICOS

ANUAL 2016

ANTITROMBOTICOS
Un fino equilibrio entre coagulacin y fibrinlisis impide

las trombosis y hemorragias; cualquier desequilibrio que

favorezca la coagulacin causa trombosis.

Los trombos, compuestos de agregados plaquetarios, fibrina y eritrocitos atrapados, se forman en arterias o venas.

Los frmacos antitrombticos incluyen:

Antiagregantes: interfieren con la adhesin y agregacin plaquetaria.

Anticoagulantes: previene la formacin y extensin del cogulo.

Trombolticos: disuelven los cogulos existentes.

Los antitrombticos incrementan el riesgo de hemorragia.

ACTIVACION Y AGREGACION PLAQUETARIA

Las plaquetas se adhieren a

macromolculas en las regiones

subendoteliales del vaso
lesionado, sitio en que se activan.

Las plaquetas adheridas liberan sustancias que activan a

otras plaquetas contiguas y las atraen al sitio de la lesin.

Las plaquetas activadas se agregan para formar el cogulo o

trombo hemosttico primario.

CASCADA DE COAGULACION
La lesin de la pared del vaso

tambin expone al factor hstico

o tisular (TF), que activa el
sistema de coagulacin.
Las plaquetas intensifican la

activacin del sistema al

proveer una superficie en la
cual se ensamblan los factores
de la coagulacin y liberar los
factores almacenados; esto da
origen a una generacin profusa
de trombina (IIa), una sustancia
que transforma el fibringeno en
fibrina y amplifica la activacin y
la agregacin plaquetarias.

FIBRINOLISIS
Las clulas endoteliales secretan el activador del plasmingeno

hstico (t-PA) en sitios lesionados, el cual transforma el

plasmingeno en plasmina que digiere la fibrina.

FIBRINOLITICOS

FIBRINOLITICOS
La disolucin del cogulo y la reperfusin ocurren con ms frecuencia

cuando se inicia el tratamiento precozmente (<12h) despus de la

formacin del cogulo, pues los cogulos se vuelven ms resistentes
a la lisis a medida que envejecen.

USOS:
Originalmente empleados para el tratamiento de la TVP y embolia

pulmonar (actualmente se utilizan anticoagulantes).

IM y trombosis arterial perifrica. En el IM se reservan para
aquellos casos en que la angioplastia no es una opcin, o hasta
que el paciente pueda trasladarse a una institucin donde realicen
ICP.
Son tiles para restaurar el funcionalismo de los catteres y
derivaciones, porque lisan los cogulos obstructivos.
Se emplean para disolver los cogulos que originan ictus.

ESPREPTOCINASA

Protena producida por el Streptococcus -hemoltico grupo C.

Forma un complejo estable con el plasmingeno: dicho complejo es
un activador proteoltico del plasmingeno.
Estimula la formacin de plasmina.
Activa el plasmingeno unido a la fibrina y el soluble en plasma.
Cataliza la degradacin de fibrina, fibringeno y factores V y VII.
Administracin parenteral: EV.

FIBRINOLITICOS
ESTREPTOCINASA

ALTEPLASA (t-PA)

RETEPLASA

Streptococcus grupo C

ADN recombinante

ADN recombinante

20

15

Selectividad del cogulo

Baja

Alta

Alta

Deplecin del fibringeno

sistmico

Marcada

Leve

Moderada

Especificidad por fibrina

++

Afinidad por fibrina

+++

Hemorragia

Hipotensin

Si

No

No

Antignica

Si

No

No

Origen
Vida media (minutos)

ESPREPTOCINASA
EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIA (ms grave: hemorragia intracraneal). Mayor riesgo si

se combina con heparina.

Lisis de fibrina en tapones hemostticos (sitios de dao vascular).
Estado ltico sistmico: generacin de plasmina sistmica que
ocasiona fibrinogenlisis y degradacin de otros factores.
Reacciones de hipersensibilidad (puede prevenirse con

hidrocortisona y antihistamnicos)
Hipotensin: liberacin de bradicininas.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
DE LA TERAPIA FIBRINOLTICA
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
- Hemorragia intracraneal previa.
- Lesin vascular estructural cerebral conocida (ej. malformacin A-V)
- Neoplasia intracraneal conocida
- ECV isqumica 3 meses previos, excepto ECV aguda ltimas 3 horas.
- Sospecha de diseccin artica
- Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluyendo menstruacin)
- Trauma craneal o facial significativo en los ltimos 3 meses
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
- Historia de HTA pobremente controlada
- HTA severa no controlada PAS > 180 mmHg PAD > 110 mmHg
- Historia de ECV crnica > 3 meses, demencia, patologa intracraneal conocida
- RCP prolongada > 10 min traumtica, ciruga mayor < 3 semanas
- Hemorragia interna reciente (2-4 semanas)
- Puncin venosa no compresible
- Embarazo
- lcera pptica activa
- Uso actual de anticoagulantes
- Exposicin previa a estreptokinasa/anistreplase (> 5 das) o reaccin alrgica previa

F.I: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction . 2004

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ANTICOAGULANTES

HEPARINA Y SUS DERIVADOS

Derivados de la Heparina:
Heparinas fraccionadas o HBPM (LMWH).

ENOXAPARINA
DALTEPARINA
NADROPARINA

Sustancias
biolgicas

Fondaparinux (anlogo sinttico)

No poseen actividad anticoagulante intrnseca.

Se unen a la antitrombina III (ATIII) y aceleran la velocidad con la

que la ATIII inhibe diferentes factores de coagulacin activados

que participan en la va intrnseca y comn.

Actan a modo de catalizadores, potencian la accin de la ATIII.

HEPARINA
Heparina de alto peso molecular (HMWH, high molecular weight heparin)
Heparina no fraccionada, HNF (UFH, unfractionated heparin)

Inhibidor indirecto de la trombina.

Se une a la ATIII y acelera la inactivacin de trombina (IIa) y factor Xa.
Aumenta hasta 100 veces la accin cataltica de la AT III.
Induce agregacin plaquetaria (a grandes dosis).

HEPARINA
Uso exclusivo EV-SC.
Nunca IM (riesgo de hematoma).
No cruza membrana placentaria.
Baja biodisponibilidad.
Alta unin a protenas plasmticas.
Degradada por el sistema retculo

endotelial.

Se controla mediante el tiempo

parcial de tromboplastina (TPT)

HEPARINA
TPT de 1,5 a 2 veces (50-70 seg aproximadamente)
Monitoreo de recuento de plaquetas.
Sulfato de protamina.
Antdoto.
Pptido bsico con carga positiva que se combina como par
inico para formar un complejo estable.
1mg por 100 U (mximo 50 mg).
Efecto anticoagulante.

HEPARINAS FRACCIONADAS
Heparinas de bajo peso molecular, HBPM. Low molecular weight heparin, LMWH

Se unen a la antitrombina III.

Inhibicin de factor Xa (principalmente) y IIa
Inhibicin de Xa:IIa de 4:1 a 2:1
Inhibicin de la activacin de trombina y su generacin
Actan sobre el Xa incluso unido a plaquetas.
Induce menos trombocitopenia

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HEPARINAS FRACCIONADAS
Heparinas de bajo peso molecular, HBPM. Low molecular weight heparin, LMWH

Biodisponibilidad mas uniforme

Mayor vida media
Administracin SC
No necesita control de laboratorio.
Efecto anticoagulante estable y
predecible

Enoxaparina (Clexane)
Dalteparina (Fragmin)
Nadroparina (Fraxiparine)

FONDAPARINUX
Anlogo sinttico
Solo efecto anti Xa. Cociente anti IIa/Xa 1/4.000
No requiere control de laboratorio
Vida media: 11,5-17h.
Administracin SC
Excrecin renal
No produce trombocitopenia
Menor frecuencia de hemorragias comparadas con LMWH.

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HEPARINA Y SUS DERIVADOS

HEPARINA:

Relacin antifactor Xa:IIa = 1:1

HBPM:

Relacin antifactor Xa:IIa = 3:1

Fondaparinux:

Solo actividad antifactor Xa

HEPARINA Y SUS DERIVADOS

EFECTOS ADVERSOS

Hemorragia (principal). Mujeres de edad avanzada

y pacientes con IR son ms susceptibles. Vigilancia

y control de dosis (TPT, HNF).
HNF> >HBPM >Fondaparinux
Reacciones de hipersensibilidad.
Trombocitopenia. Estado de hipercoagulabilidad

(trombosis venosa). Menor con LMWH.

Otros: Elevacin de transaminasas (HNF, HBPM).

Osteoporosis. Hipercalemia (HNF).

HEPARINA Y SUS DERIVADOS

CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS
Caractersticas

Heparina

HBPM

Fondaparinux

Natural

Natural

Sinttica

15000

5000

1500

Xa y IIa

Xa y IIa

Xa

Biodisponibilidad

30

90

100

Vida media (h)

17

No

Si

Si

Completo

Parcial

Ninguno

<5%

<1%

<1%

Fuente
PM
Blanco

Excrecin renal
Efecto del
antdoto
Trombocitopenia

HBPM: heparinas de bajo peso molecular

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HEPARINA Y SUS DERIVADOS

APLICACIONES

Tratamiento y prevencin de la trombosis venosa profunda (TVP).

Tratamiento y profilaxis de la embolia pulmonar.
Angina inestable.
Infarto agudo del miocardio.
Durante la angioplastia coronaria con colocacin de endoprtesis

(para evitar trombosis).

Coagulacin intravascular diseminada (CID).

OTROS ANTICOAGULANTES
PARENTERALES
BIVALIRUDINA:
Inhibe en forma directa la trombina.
Administracin EV
Alternativa de la heparina en individuos programados para

angioplastia coronaria o ciruga con circulacin extracorprea.

Disminuir la dosis en personas con disfuncin renal.
ARGATROBN.
Se une de manera reversible al sitio cataltico de la trombina.
Administracin EV
Disminuir la dosis en pacientes de disfuncin heptica.
Prolonga TPT y TP.

WARFARINA
Antagonista de la vitamina K.
Inhibe a la epxido reductasa de la vitamina K.
La vitamina K reducida es necesaria para la

carboxilacin (activacin) de ciertos factores de

coagulacin (II, VII, IX, X).

Vitamina K
Antagonismo
Vitamina K

Warfarina

VII
IX
X
II
Sintesis de factores de
coagulacin Vitamina K
dependiente
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WARFARINA
Anticoagulante ORAL.
Se requieren varios das (3-5) para el efecto

anticoagulante, ya que no tiene accin sobre los

factores ya carboxilados.
La administracin de vitamina K puede

antagonizar el efecto de la warfarina.

INDICE TERAPUTICO ESTRECHO

WARFARINA

FARMACOCINETICA
Biodisponibilidad casi completa. Los alimentos retardan su absorcin
Atraviesa barrera placentaria. No se excreta por leche materna.
Metabolismo heptico. Excrecin renal y fecal (metabolitos inactivos).
Vida media: 40 horas.
Ajuste de dosis: medir el INR (indice internacional normalizado), valor

derivado del TP del paciente. El INR deseado es de 2 a 3.

WARFARINA

EFECTOS ADVERSOS
Hemorragia
Necrosis cutnea.
Defectos congnitos y aborto:
I trimestre: hipoplasia nasal, calcificaciones epifisarias.
II y III trimestre: anormalidades del SNC.
Hemorragia fetal o neonatal.
Ovito intrauterino.

Zonas azuladas en plantas y cara lateral de los dedos del pie.

Otros (poco frecuentes): alopecia, urticaria, dermatitis, fiebre, nuseas,

diarrea, anorexia.

CONTRAINDICADA EN EL EMBARAZO

WARFARINA
INTERACCIONES

Inhiben el metabolismo de la warfarina

aumentando el riesgo de hemorragia:

Antimicticos (azoles).
Amiodarona.
Metronidazol.
Clopidogrel.
Fluoxetina.
Antibacterianos: disminuyen la flora intestinal

(fuente importante de Vitamina K).

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OTROS ANTICOAGULANTES
ORALES
DABIGATRN (Pradaxa): bloquea de manera reversible el sitio activo de la trombina.

No requiere vigilancia seriada de la coagulacin. Util para prevenir EVC y embolia

sistmica en pacientes con fibrilacin auricular. Efectos adversos: GI, hemorragia.
RIVAROXABN (Arudil): inhibidor del factor Xa. No necesita medicin seriada de la

coagulacin. Profilaxis de la tromboembolia venosa en individuos programados para

operaciones de reemplazo de cadera o rodilla y para evitar apopleja en sujetos con
fibrilacin auricular.
APIXABN (Eliquis). inhibidor del factor Xa. Indicado para prevenir la apopleja y la

embolia en individuos con fibrilacin. La administracin conjunta de ketoconazol,

itraconazol, ritonavir, claritromicina, obliga a disminuir su dosis.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
MECANISMO

FARMACO

Inhibicin de la
COX-1 plaquetaria

Aspirina
Triflusal
Ticlopidina

Inhibicin del
receptor de ADP
(P2Y12)

Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Cangrelor
Tirofiban

Inhibicin de la GP
IIb/IIIa

Abciximab
Eptifibatida

ASPIRINA
Inhibe COX-1 (irreversible).
Inhibe sntesis de TxA2 (inductor de

la agregacin plaquetaria y
vasocronstrictor).
Efecto acumulativo en la funcin
plaquetaria.
Eficacia mxima como
antitrombtico a dosis bajas.
Menor eficacia a dosis altas: inhibe
COX-1 endotelial, disminuyendo
produccin de PGI2.
Efecto analgsico, antipirtico y
antiinflamatorio.

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ASPIRINA

APLICACIONES

Prevencin primaria del IM (pacientes de alto riesgo).

Angioplastia coronaria o implantacin de stent coronario.

Ictus isqumico.
Infarto agudo del miocardio.
SCA sin elevacin del segmento ST.
Prevencin secundaria de eventos vasculares en pacientes con
antecedentes de IM, angina, ictus isqumico.

34

ASPIRINA
FARMACOCINETICA:
Administracin Oral (rpida absorcin, parte alta de intestino delgado). Los
alimentos retardan su absorcin.
Metabolismo heptico.
Excrecin renal.
Vida media: 20 min.
Efecto antitrombtico: 24 a 48 h.
EFECTOS ADVERSOS:

Gastrointestinales: molestias epigstricas, nuseas, vmitos. Gastritis erosiva. Ulcera gstrica. Hemorragia digestiva. Exacerbacin de los
sntomas de lcera gastroduodenal.

Disminuye la excrecin de acido rico.

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INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE ADP

(P2Y12)

IRREVERSIBLES

TICLOPIDINA (Ticlid)
CLOPIDOGREL (Plavix, Clopid)
PRASUGREL (Plagren)

REVERSIBLES

TICAGRELOR (Brilinta)
CANGRELOR

INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE ADP

(P2Y12)

CLOPIDOGREL
Administracin ORAL.
Es un PROFRMACO.
Con respecto a Ticlopidina:
Ms potente (40 veces ms activa).
Mejor tolerada.
Mejor perfil de efectos adversos.
Menos efectos adversos GI y hemorrgicos.
Se ha reportado trombocitopenia con su uso. Se recomienda

controles de contaje de plaquetas (2 primeras semanas)

Beneficios adicionales cuando se asocia a ASA (efecto sinrgico).
La administracin concomitante de IBPs disminuye su efecto.

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CLOPIDOGREL
INDICACIONES

Sndromes coronarios agudos.

Ictus isqumico.
Prevencin 2ria: IAM, ECV, enfermedad arterial perifrica, SCA.
Posterior a angioplastia coronaria, colocacin de endoprtesis.

39

PRASUGREL
Administracin ORAL (absorcin rpida y completa).
Es un PROFRMACO (requiere activacin metablica).
Todo el frmaco absorbido es sometido a activacin.
Produce una inhibicin ms intensa de la agregacin plaquetaria

inducida por ADP.

Contraindicado en pacientes con antecedente de ECV (mayor riesgo

de sangrado).

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TICAGRELOR - CANGRELOR
Inhibidores reversibles de P2Y12
No son profrmacos.
Administracin:
Ticagrelor: oral
Cangrelor: EV

Producen mayor inhibicin de la agregacin plaquetaria que clopidogrel.

Al cesar la administracin de cangrelor el efecto desaparece en 60

minutos

INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE ADP

(P2Y12)

CARACTERISTICAS
Va de administracin

CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR

Oral

Oral

Oral

EV

Diaria

Diaria

BID

Continua

Si

Si

No

No

Tiempo para la inhibicin

plaquetaria

26 h

2h

2h

30 min

Potencia

Media

Alta

Alta

Alta

No

No

Si

Si

5 das

5 das

35 das

<1 h

Frecuencia de administracin
Profrmaco

Reversibilidad
Duracin del efecto al
suspender el tratamiento

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR

DE LA GP IIb/IIIa

Tirofiban
Abciximab
Eptifibatida

GLICOPROTEINA IIb/IIIa
Integrina de la superficie

plaquetaria.

Inactiva en plaquetas en reposo.

Transformacin conformacional

cuando se activa por agonistas

(colgeno, TxA2, trombina)

En su forma activa acta como

receptor de fibringeno y del

factor de von Willebrand. Fija
plaquetas a la superficie y entre
s (agregacin).

Los inhibidores de la GP IIb/IIIa

bloquean la agregacin
plaquetaria inducida por
cualquier agonista (potentes).

TIROFIBAN
Accin breve.
Administracin EV
Semivida: 2 horas
Se utiliza en combinacin con heparina.
Efectos adversos: Hemorragia (+ comn). Trombocitopenia grave en

quienes recibieron heparina y tirofiban.

Eficaz en el IM sin onda Q y en angina inestable.

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INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA
CILOSTAZOL
Antiplaquetario oral, con actividad vasodilatadora.
Metabolismo heptico extenso, excrecin renal y biliar.
Inhibe la fosfodiesterasa-3 impide la degradacin de cAMP

aumentan las concentraciones de cAMP en plaquetas y tejidos

vasculares impide agregacin plaquetaria y promueve la
vasodilatacin.
Modifica de manera favorable el perfil lipdico: TG HDL.
Efectos adversos: cefalea y trastornos digestivos.

Gracias por su atencin...

FRMACOS USADOS PARA TRATAR

LAS HEMORRAGIAS
Acido tranexmico (Ciclokapron, VO y EV): Inhibe la activacin del
plasmingeno. Efecto adverso potencial: trombosis intravascular.
Sulfato de protamina: Antagoniza efectos anticoagulantes de la heparina.
Interacta con la heparina formando un complejo estable sin actividad
anticoagulante. Efectos adversos: hipersensibilidad, disnea, rubefaccin,
bradicardia e hipotensin (administracin rpida).
Vitamina K: Controla hemorragias debidas a anticoagulantes orales. Respuesta
lenta, requiere 24 h (tiempo necesario para sintetizar nuevos factores de
coagulacin). Si es necesaria una hemostasia inmediata, debe administrarse
plasma fresco congelado.
Aprotinina: Bloquea la plasmina. Reduce prdidas de sangre perioperatorias y
necesidad de transfusiones en pacientes sometidos a ciruga con circulacin
extracorprea. Puede causar disfuncin renal y reacciones de hipersensibilidad.

PENTOXIFILINA
(Trental)
Incrementa la deformabilidad de los eritrocitos (mejora su flexibilidad) y

reduce la viscosidad de la sangre. Esto aminora la resistencia vascular

sistmica total, mejora el flujo sanguneo y fomenta la oxigenacin tisular en
pacientes con enfermedad vascular perifrica.
USOS:
Claudicacin intermitente.
Mejora de sntomas psicopatolgicos en pacientes con insuficiencia

cerebrovascular.
Angiopatas diabticas, ataques isqumicos transitorios, lceras de las
piernas, anemias drepanocticas, ECV y fenmeno de Raynaud.
Disponible para administracin oral y parenteral