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Cirr osis heptica

Vanesa Bernal*, Jaume Bosch**
* Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca
**Unidad de Hepatologa. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas IDIBAPS. CIBERehd
Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona

Introduccin
La cirrosis constituye la culminacin
de un largo proceso que aboca
finalmente a la formacin de septos
fibrosos y ndulos de regeneracin,
que
representan
el
sustrato
morfolgico de esta en- fermedad
(figura 1). La fibrosis heptica juega
un papel determinante en la evolucin
a cirrosis a partir de diversas
enfermedades hepticas, y consiste
en un aumento difuso de la matriz
ex- tracelular en respuesta a un dao
persistente en el hgado.
El alcohol y el virus de la hepatitis C
siguen sien- do los dos factores
etiolgicos ms frecuente- mente
implicados
en
nuestro
medio,
seguidos de la enfermedad por
depsito de grasa no al- cohlica.
Cuando no se logra identificar ninguna
de estas causas, debe realizarse una
minuciosa
investigacin
para
descartar enfermedad auto- inmune,
gentica o metablica, toxicidad por
frmacos, as como cirrosis de causa
biliar o con- gestiva (tabla 1).
La historia natural de la cirrosis se
caracteriza por una fase asintomtica,
denominada
cirrosis
heptica
compensada, seguida de una fase
sintomtica
y
rpidamente
progresiva, en la que se manifiestan
complicaciones derivadas de la hipertensin portal y de la insuficiencia
heptica. Esta ltima fase se conoce
como
cirrosis
heptica
descompensada. El fenmeno clave
que marca el paso de una fase a la
siguiente, es el aumento de la presin
portal. A lo largo de este captulo
analizaremos
como acontece la
progresin de la cirrosis y sus
principales consecuencias1.

Hipertesin portal y vasodilatacin

esplcnica
La hipertensin portal se define como
un incremento del gradiente de presin portal
(la dife-

ObjetivOs de este
captulO
Describir el origen de la hipertensin
portal en la cirrosis heptica y las
consecuencias clnicas del shunt portosistmico.
Conocer el impacto de la cirrosis
heptica sobre otros rganos y
sistemas.
Proporcionar recursos para una
aproximacin al diagnstico de la
cirrosis heptica y recomendaciones
para el manejo general de estos
pacientes.
ReFeReNcias
clave
1.
JC.

Bosch J, DAmico G, Garca-Pagn

Portal hypertension. En: Schiff ER,
Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs
Diseases of The Liver. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia,
2002:429-86.

2.

Navasa M, Arroyo V. Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. En: Schiff ER,
Sorrel MF, Maddrey WC (eds). Diseases of
the liver (9th edition). Lippincot-Williams &
Wilkins. Philadelphia, 2003: 559-595.

3.

De Franchis R. Revising consensus in portal

hypertension: Report of the Baveno V
consensus workshop on methodology of
diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol (2010),doi: 10.1016/j.
jhep.2010.06.004

rencia entre la presin portal y la presin

en la vena cava inferior o en la vena
supraheptica). Los valo- res normales
son de 1 a 5 mmHg. El mtodo ms
utilizado para medir el gradiente de
presin por- tal consiste en la
determinacin del gradiente de presin
en la vena heptica (GPVH) definido
como

H G A D O 867

Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Clasificacin etiolgica de la cirrosis.

Alcohol

Hipervitaminosis
A

Idioptica
criptogentica

Hepatitis

vrica

Obstruccin

biliar
primaria

Cirrosis biliar

Cirrosis biliar
secundaria
ej., colangitis esclerosante
primaria

Enfermedad metablica
congnita

Hemocromatosis
Wilson

Enfermedad de

Dficit de alfa-1antitripsina
qustica

Fibrosis

Galactosemia
Glucogenosis
tipos III y IV

Tirosinemia
Intolerancia hereditaria a
la fructosa
Telangiectasia hemorrgica
hereditaria

Enfermedad metablica
adquirida
Esteatohepatitis no
alcohlica

Causas
vasculares
Hgado de estasis
crnico.
Enfermedad veno-oclusiva
del hgado

Hepatitis
autoinmune

Drogas y
toxinas

Sfilis

Sarcoidosis

yeyuno-ileal

868

Bypass

la diferencia entre la presin venosa

heptica de enclavamiento (u ocluida) y
la presin libre. Existe hipertensin
portal cuando el GPVH est eleva- do.
Si la elevacin es inferior a 10 mmHg,
consi- deramos que la hipertensin
portal es subclnica, mientras que
valores del GPVH mayores o iguales a
10 mmHg definen lo que se denomina
como hi- pertensin portal clnicamente
significativa pues a partir de estos
valores pueden aparecer todas las
complicaciones
de la hipertensin
portal.
El factor inicial que conduce a la
aparicin de hi- pertensin portal en la
cirrosis es el aumento de la resistencia
vascular heptica. Tradicionalmente se
pensaba que este aumento de la
resistencia vascu-

Figura 1. Histologa de la cirrosis heptica: la imagen muestra

las dos caractersticas ms relevantes: ndulos de regeneracin y septos fibrosos (Cortesa del Dr. Marigil).

lar se deba exclusivamente a un factor

mecnico, ligado a la distorsin de la
arquitectura vascular originada por la
fibrosis, los ndulos de regene- racin y
fenmenos de microtrombosis u oclusin
vascular. Sin embargo, hoy sabemos
que a este componente, relativamente
fijo del incremento de la resistencia
vascular, se suma otro componente
dinmico,
dependiente
de la
contraccin
activa de las clulas
estrelladas perisinusoidales, que se
activan en la cirrosis heptica y
desarrollan capa- cidades contrctiles
que les permiten
funcionar como
pericitos sinusoidales. Tambin se
incluyen
a
los
miofibroblastos
periportales y las clulas del msculo
liso de las vnulas portales.

La activacin de estos elementos

contrctiles se ve favorecida por un
estado de disfuncin endo- telial en los
sinusoides, que da lugar a una insuficiente produccin
de factores
vasodilatadores endgenos, como el
xido ntrico (ON), junto con el aumento
de factores vasoconstrictores, como el
tromboxano A2, la endotelina y el
sistema renina- angiotensina.
El conocimiento de estos mecanismos
resulta de gran importancia, dado que
el componente din- mico de la
resistencia vascular intraheptica es
reversible y, por tanto, una diana
teraputica. De hecho, la mayora de
los tratamientos existentes para la
hipertensin portal se centran en la
correc- cin de las alteraciones
hemodinmicas mediante frmacos
vasoactivos (terlipresina, somatostatina, betabloqueantes no selectivos). A
su vez, el componente mecnico podra
modificarse favora- blemente mediante
tratamientos
que
mejoren
la
enfermedad
heptica
subyacente
(abstencin de alcohol, tratamiento
antiviral, frmacos antifibr- ticos,
etctera).

Lesin
tisular
Sustrat
o

Sustrat
o
dinmic
o

morfolgic
o

Incremento de
la
resitencia
vascular
intrahept
ia

HIPERTENSIN
PORTAL
Aumento del
flujo venoso
portal

Circulaci
n
hiperdinm
ica

dilatadores con efectos paracrinos (VIP,

calcitonina,
sustancia
P)
y/o
la
intervencin de endocannabio- noides y
de un reflejo neural sensorial que inhibe
el tono vascular, se conjugan para inducir
un estado de vasodilatacin esplcnica.
Este fenmeno con- tribuye a explicar
la disfuncin circulatoria observada en la cirrosis heptica con
hipertensin portal, con repercusiones
sobre el pulmn y la circulacin renal2.
La
vasodilatacin
esplcnica
es
responsable
de la circulacin hiperdinmica, que se
manifiesta por un descenso de la presin
arterial y de la resis- tencia vascular
perifrica, aumento del gasto car- diaco
y elevacin del aflujo de sangre al
territorio
portal.
Este
hiperaflujo
contribuye a elevar y man- tener la
hipertensin portal en fases avanzadas
de la cirrosis (figura 2)3. El estrs de
rozamiento (shear stress) provocado por
la circulacin hiperdinmica, a travs de
la induccin de eNOs (xido ntrico sintetasa endotelial), constituye otra fuente
de produ- cin de ON1.
En aos recientes se ha comprobado
asimismo que

Desarrollo
de
colaterales
portsistmic
as
(Shunt ps)

Figura 2. Factores implicados en la hipertensin portal del

enfermo con cirrosis heptica..

El aumento de la presin portal

determina la aper- tura y desarrollo de
una
extensa
red
de
colaterales
portosistmicas,
cuya finalidad es
derivar una pro- porcin significativa del
flujo esplcnico hasta la cir- culacin
general, sin pasar por el hgado. Ello
com- porta mltiples
consecuencias
relevantes, entre las que destaca la

en la cirrosis se activan fenmenos

angiognicos
dependientes del factor de crecimiento
vascular derivado de endotelio (VEGF) y de plaquetas
(PDGF), y
que este fenmeno contribuye en gran
medida a la
progresin de la cirrosis y de la
hipertensin portal,
formacin de varices esofgicas, evento
clave en la historia natural de la cirrosis
he- ptica. De otra parte el shunt
portosistmico permi- te que bacterias o
productos bacterianos de proce- dencia
intestinal alcancen la circulacin general,
lo que favorece la liberacin de citocinas
(mediadoras de la inflamacin) que
promueven tanto la sntesis de xido
ntrico (ON), como de prostaciclina (PGI2)
en la circulacin extraheptica, donde
provocan una intensa vasodilatacin y

atenan la respuesta a estmulos

vasoconstrictores. Finalmente, a travs
del
shunt
circulan
pptidos
gastrointestinales con poder vasoactivo
(por ejemplo, glucagn) que es- capan
al catabolismo heptico ejerciendo
efectos vasodilatadores sistmicos. stos
y otros mecanis- mos vinculados a la
intervencin de pptidos vaso-

pues contribuyen a la activacin de las

celulas es- trelladas, a la fibrognesis e
inflamacin
hepticas,
y
a
la
vasodilatacin esplcnica y formacin de
co- laterales portosistmicas. De hecho,
al antagonizar la va de sealizacin de
VEGF/PDGF
se
disminuye
muy
significativamente la fibrosis heptica, la
vaso- dilatacin esplcnica, la formacin
de colaterales y la presin portal, por lo
que se han propuesto te- rapias
antiangiognicas para el tratamiento de
la hipertensin portal y la cirrosis4,5.

Historia natural de la cirrosis

La historia
natural
de la cirrosis
comprende
dos perodos bien
diferenciados.
Durante el primer
perodo, el
enfermo permanece
asintomtico
y,
de
hecho,
la
enfermedad puede permanecer oculta
durante aos, de tal manera que su
descu- brimiento ocurre de forma
accidental,
al
detectar
una
hepatomegalia de borde duro y cortante
o el hallazgo de anomalas de
laboratorio en el curso de una analtica
rutinaria (cirrosis compensada). El
segundo perodo se caracteriza por una
fase clnica rpidamente
progresiva
marcada
por el desarro- llo de
complicaciones
(cirrosis
descompensada). La progresin de la
cirrosis va a depender direc- tamente
de la causa y de su posible
tratamiento.

Por
ejemplo,
el
desarrollo
de
complicaciones en un paciente con
cirrosis heptica de etiologa alcoh- lica
que contina consumiendo alcohol es
rpido, como tambin puede serlo la
estabilizacin de la enfermedad en el
caso de que se mantenga la abstinencia alcohlica.
Recientemente, se ha propuesto un
nuevo esque- ma en la historia natural
de la cirrosis que describe cuatro fases
con unas caractersticas clnicas y un
pronstico bien diferenciados6:

Estadio
1: ausencia de varices
esofgicas y de ascitis: 1% de
mortalidad al ao.

Estadio 2: varices esofgicas sin

antecedente de hemorragia y sin
ascitis: 3,4% de mortalidad al ao.

Estadio 3: presencia de ascitis con

o sin varices esofgicas: 20% de
mortalidad al ao.

Estadio
4: hemorragia
gastrointestinal por hi- pertensin
portal, con o sin ascitis: 57% de mortalidad al ao.

Los estadios 1 y 2 corresponden a

pacientes con la fase de cirrosis heptica
compensada mientras que los estadios 3
y 4 corresponden con la fase de cirro- sis
heptica descompensada (figura 3).
La incidencia de hepatocarcinoma celular
es del 3% al ao independientemente
del estadio de la cirro- sis. Su presencia
se asocia a una progresin ms r- pida
de un estadio a otro y, por lo tanto, a un
peor
pronstico.
Aunque
las
complicaciones propias de
la fase descompensada se describen
con mayor
minuciosidad en otras secciones de
esta obra, el
lector puede encontrar en este captulo
una des- cripcin somera de la
fisiopatologa de la cirrosis heptica y su
interrelacin con la evolucin natural de
la cirrosis, incluyendo los eventos claves
de las diferentes fases de esta
enfermedad.

Eventos clave en el curso clnico

el desarrollo de varices esofgicas o

episodios de descompensacin.
La prevalencia de varices en esta fase
es del 44%, mientras que en la fase de
cirrosis descompensada es del 73%. A
partir de un gradiente de presin por- tal
por encima de 10 mmHg, se pueden
presentar varices y otras complicaciones
de la hipertensin portal.
La mortalidad en esta fase es baja,
estimndo- se en un 2-4% al ao,
siendo ms importante en el subgrupo
de pacientes con varices esofgicas7.
En ellos se incrementa la mortalidad a
expensas de la asociada a episodios de
sangrado por varices, cuya mortalidad
es de alrededor del 15% a las 6
semanas.

Eventos clave en el curso clnico

de la cirrosis heptica descompensada
Ascitis e hidrotrax,
hiponatremia dilucional y
sndrome hepatorrenal
En una etapa inicial de la cirrosis,
cuando la pre- sin portal supera un
umbral
crtico
y
aumenta
la
concentracin
de xido ntrico, se
produce una vasodilatacin sistmica
y,
como
consecuencia,
una
disminucin de la volemia efectiva que
activa
los
mecanismos
de
compensacin, como el eje reninaangiotensina-aldosterona
(RAA), el
sistema nervioso
simptico
y la
secrecin
no osmtica
de ADH
(vasopresina). Estos sistemas favorecen
la retencin de Na y H O, a la vez que
tienden a evitar
2
una
adicioal de la resistencia
disminucin n
perif-

de la cirrosis heptica compensada

En el momento del diagnstico de la

cirrosis hep- tica, aproximadamente la
mitad de los pacientes se encuentran en
una fase compensada. El acmulo de
fibrosis es un proceso lento y
asintomtico re- lacionado con la
actividad inflamatoria de la enfermedad de base. La formacin de septos
fibrosos y pequeos ndulos se asocia

significativamente con un aumento de

la presin portal. La progresin de la
fibrosis y de la hipertensin portal
condicionan

rica, normalizando la homeostasis

circulatoria.
En tal situacin, la
retencin de Na se desactiva y el
enfermo no desarrolla ascitis.
En una fase ms avanzada, la disfuncin
circulatoria se acenta, bien sea por la
propia
evolucin
natural
de
la
enfermedad o por la intervencin de un
factor intercurrente
(transgresin
enlica, intervencin quirrgica, sepsis,
hemorragia). En cualquiera de estas
circunstancias,
el
trastorno
hemodinmico se agrava, de manera que
los mecanismos mencio- nados resultan
inadecuados para mantener la homeostasis circulatoria. Ello provoca una
exacerbada retencin de Na y H2O,
fenmeno que, unido a la
trasudacin linftica secundaria a la
hipertensin
portal, explica la formacin de ascitis
(figura. 4). Un tiempo despus, la
disminucin del aclaramien- to de agua
libre inducido por la ADH determina
una desproporcionada retencin de
agua, supe-

Estadio 1
Cirrosis
heptica
compensa
da

No
varices
No
ascitis

1%
7%
3,4%

7%

Estadio 2
xitus

Varices
No ascitis

20%

6,6%
Cirrosis
heptica
descompens
ada

Estadio 3

Varices

4%
57%

Ascitis
7,6%
Estadio 4

HDV

Ascitis

HDV: Hemoragia digestiva varicosa

Figura 3. Historial natural de la cirrosis heptica: probabilidad de progresin al ao segn el estadio clnico..

Figura 4. Descompensacin asctica en un paciente con cirrosis

heptica de etiologa enlica. Obsrvese la circulacin colateral
en el flanco derecho del abdomen.

La vasoconstriccin arteriolar renal

inducida por las sustancias vasoactivas
descritas provoca isquemia renal.
Durante un tiempo, el rin es capaz de
compensar
esta
situacin,
incrementando
la
produccin
de
sustancias
vasodilatadoras
(prostaglandinas,
xido
ntrico,
pptidos natriurticos), lo que permite
mantener el estado de la funcin renal.
Sin embar- go, a medida que se agrava
el trastorno hemodin- mico, aumenta
la produccin de sustancias vasoconstrictoras,
provocando
intensa
vasoconstriccin arteriolar, descenso
del
filtrado
glomerular
y
fallo
prerrenal.
Este
esquema
exacto se
rior a la de Na, lo que explica la
coexistencia de una
baja concentracin plasmtica de
aqul, en presencia de un pool sistmico elevado
(hiponatremia
dilucional)2.

fisiopatolgico
explica cmo la
administracin de AINEs, en el paciente
con cirrosis y ascitis, puede precipitar un
fallo renal, al inhibir la produccin local
de prostaglandinas
y romper el
equilibrio existente entre elementos vasodilatadores y vasoconstrictores (figura
5). El cap- tulo 62 explica con detalle las
distintas fases evolu- tivas de la ascitis y
de los trastornos de la funcin renal en
el enfermo con cirrosis heptica.
El hidrotrax heptico consiste en la
acumulacin de lquido en la cavidad
pleural y puede llegar a afectar al 10%
de los pacientes con cirrosis y ascitis
(figura
6). Aunque el mecanismo fisiopatolgico
desconoce, diversas observaciones
indican que la
causa ms probable es el paso de ascitis a
la cavidad pleural a travs de pequeos
defectos diafragmti- cos. Este paso de
una cavidad a otra es favorecido por la
presin intratorcica negativa. Se pueden
ob-

Vasodilatacin
esplcnica

Infrallenado del compartimiento vascular

Eje reninaangiotensinaaldosterona

Sistema nervioso
simptico
(norepinefrin
a)

ADH
(vasopresi
na)

Retencin de NA

Vasoconstricc
in arteriolar
renal

Produccin
adecuada de
vasodilatadores (PGS,
NO)

Funcin
renal
conserva
da

Aclaramiento de agua
libre
(hiponatremia dilucional)
Predominio de
elementos
vasoconstrictores
(adenosina, endotelina,
angiotensina II)

Insuficiencia renal
3
funcional

Figura 5. Fisiopatologa de los trastornos de la funcin renal del cirrtico con hipertensin portal.

servar casos de hidrotrax sin ascitis

concomitante o con ascitis grado I. Ello
acontece cuando el trasvase de lquido al
espacio pleural ocurre en una tasa equivalente a su produccin en el abdomen8.

Hemorragia por
varices
esofagogstricas
El incremento de la presin portal y los
fenmenos de angiognesis asociados
promueven la apertura de colaterales y
la consiguiente formacin de va- rices
esofagogstricas,
que desvan una
parte del flujo sanguneo hacia la vena

cava. Globalmente, la probabilidad de

que un enfermo con cirrosis hep- tica
desarrolle varices esofgicas es del 5% al
ao de establecer el diagnstico y del
12% a los tres aos. Este hecho no es
probable que ocurra sin un gra- diente
de presin portal superior a 10 mm Hg9.
Con el tiempo, el aumento de la presin
portal produce una dilatacin progresiva
de la variz y un adelgaza- miento de su
pared. Cuando la presin hidrosttica

intravaricosa supera el lmite elstico de

su pared, se genera una tensin excesiva
que produce su rotura (teora de la
explosin). El riesgo es ms alto entre
los pacientes con mala funcin heptica
y varices de gran tamao o con signos
de color rojo (estras longitudinales o
manchas de color rojo cereza sobre la
superficie de la variz) (figura 7). Por
ejemplo, un paciente con un grado Child
C, ascitis a tensin y varices de gran
tamao con signos endoscpicos de
riesgo, presenta una probabilidad de
sangrado del

76%. La tabla 2 muestra los parmetros

de Child- Pugh para evaluar la funcin
del hgado10.
Cualquier circunstancia que conduce a un
deterioro significativo de la funcin
heptica o a un agrava- miento de la
hipertensin portal puede ser el detonante de un episodio de sangrado. Es
el caso de una transgresin enlica, una
ciruga mayor recien- te, una infeccin
bacteriana
(especialmente
la
peritonitis bacteriana espontnea) o una
transfusin de hemoderivados.

Figura 6. Imagen de un hidrotrax en un caso de cirrosis

heptica.

consecuencia se
La mortalidad de la HDA por hipertensin
portal oscila entre un 10-15% para cada episodio
y depende,
no solamente del carcter exanguinante
del sangrado, sino de otros factores, como la
magnitud del
incremento del GPVH (GPVH mayor de
20 mmHg),
la coexistencia de otra patologa (fallo
renal, hetitis
alcohlica, hepatocarcinoma, trombosis
portal) y la
aparicin de recidiva precoz (mayor
frecuente en
las primeras 48 horas) o el fallo
multiorgnico que
conlleva el deterioro de la funcin
heptica.

Encefalopata
heptica
El shunt portosistmico y la insuficiencia
heptica explican, en gran medida, la
aparicin
de
este
sndrome

de la funcin cerebral, responsable de

un conjunto de sntomas y signos
neuropsiquitricos (figura
8). Los factores que contribuyen al
desarrollo de
este sndrome no han sido totalmente
aclarados,
existiendo diversas hiptesis no
excluyentes entre
s11-13. El hgado es capaz de aclarar la
mayora de
toxinas que son conducidas desde el
intestino a
travs de la vena porta, evitando con ello
su incorporacin a la circulacin sistmica. En
fases avanzadas de la enfermedad, el shunt
portosistmico y el
deterioro de la funcin heptica permiten
la incorporacin de elevadas concentraciones de
toxinas,
principalmente amonio, de procedencia
intestinal
a la circulacin general. Como
puede producir edema cerebral y
encefalopata. A
caracterizado
por
una
disfuncin
reversible

este fenmeno tambin contribuye la

emaciacin muscular caracterstica del
enfermo con cirrosis avanzada debido a
que el msculo tambin inter- viene en
la conversin del amonio en glutamina.
El amonio circulante sensibiliza al
cerebro frente a posibles daos e
interfiere con su normal funcionamiento, contribuyendo al desarrollo
de encefa- lopata (el lector puede
ampliar
informacin
sobre
la

patognesis
de
la
encefalopata
heptica en el captulo 63). Cuando un
paciente cirrtico con hi- pertensin
portal desarrolla un cuadro de encefalopata, con frecuencia logra identificarse
un factor precipitante.
ste puede
provocar
encefalopata, bien por
deteriorar la funcin hepatocelular, bien
por incrementar la carga proteca en la
luz intestinal

TABLA 2. Clasificacin de Child-Pugh modificada para evaluar el estado de la funcin heptica. Fuente: Arun J Sanyal.
Prediction of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Uptodate, 2006.
Puntuacin
asignada
Parmetro

Bilirrubina (mg/dl)

2
>

2-3

>3

2,83,5

> 3,5

Albmina (g/dl)
Tiempo de protrombina

3,5

Segundos sobre el
control
INR

1-3

Ascitis
Encefalopata

<
1,7
Ausente
No

4-6

>6

1.82.3
Leve

> 2,3

Grado I-II

Grado A (5-6 puntos): enfermedad bien compensada;

Grado B (7-9 puntos): el compromiso de la funcin del hgado empieza
a ser significativo; Grado C (10-15): enfermedad gravemente
descompensada.

Moderad
a
Grado
IIIIV

Figura 7. Signos endoscpicos de riesgo para la hemorragia por varices esofgicas: a) varices esofgicas de gran tamao; b)
manchas rojas sobre la superficie de la variz; c) red wale marks (estras longitudinales y sinuosas de color rojo sobre la superficie de la variz) sobre unas varices de gran tamao..

TABLA 3. Factores precipitantes de encefalopata

heptica
1. Drogas
Benzodiazepinas
Narcticos
Alcohol

2. Incremento en la produccin de
amonio
Ingesta excesiva de protenas
Estreimiento
Hemorragia gastrointestinal
Infeccin
Trastornos hidroelectrolticos
(hipopotasemia)
Alcalosis metablica

3. Deshidratacin
Vmitos
Diarrea
Hemorragia
Diurticos
Paracentesis de gran volumen

4. Shunt portosistmico
TIPS (DPPI)
Derivacin porto-cava (quirrgica)
Espontneo

5. Oclusin vascular (isquemia)

Trombosis de vena porta
Trombosis de arteria heptica

6. Hepatocarcinoma

o por inducir cambios en el tono

gabargico inhibi- dor de la transmisin
cerebral (tabla 4). Por ejem- plo, una
hipopotasemia
puede
explicar
la
aparicin de una encefalopata heptica
en un paciente que ha presentado
vmitos, diarreas o un tratamiento con
diurticos. Se aduce que, en estas
circunstan- cias, se produce una salida
del potasio intracelular para replecionar
los depsitos
extracelulares.
Para
garantizar una carga neutral en el
interior celular, el K+ intracelular es
sustituido por H+. La acido- sis tubular
renal consiguiente genera una sntesis
compensadora de amonio por parte del
rin. La alcalosis metablica, que a
menudo acompaa a los estados de
hipopotasemia, determina, adems, que
el ion amonio (NH4) que no atraviesa
la ba- rrera hematoenceflica, sea
convertido en amo- naco (NH3), que s
puede penetrar en el cerebro. Son
distintos ejemplos que subrayan la
necesidad de que el clnico sea capaz de
identificar
qu factor ha podido
desencadenar un estado de encefalopata, dado que su rpida correccin es
esencial para resolver este cuadro. La
tabla 3 muestra un listado de los factores
que pueden precipitar un estado de
encefalopata14.

Infeccion
es
Las infecciones bacterianas constituyen
una ma- nifestacin comn en la
cirrosis heptica. Compa- rado con el 5-

7% de tasa de infeccin nosocomial

descrita en la poblacin general, los
pacientes con cirrosis presentan una
tasa del 30-40%. Los factores de riesgo
ms importantes para el desarrollo de

infecciones son la hemorragia

gastrointestinal y el de- terioro avanzado
de la funcin heptica. Las infec- ciones
ms frecuentes son la peritonitis
bacteriana

Conducta inapropiada

Trastornos del sueo

Somnolencia

Euforia/depre
sin

Confusi
n

Desorientacin

Inconscienci
a

Psiquitri
cos
Sntomas neurolgicos

Asteri
xis

Grado de
EH
O

Atax
ia

II

Reflejos
alterados

III

Nistagmus
Coma
Prdida de reflejos

IV
Uptodate 2006 (ref 11)

Figura 8. Evolucin de la encefalopata heptica.

espontnea (25%), infecciones del

tracto urinario (20%), neumona (15%) y
bacteriemia espontnea (12%). La
mortalidad en pacientes cirrticos que
desarrollan infecciones bacterianas es
alta, entre el
2550%15.
La secuencia de hechos fisiopatolgicos
que favo- recen el desarrollo de
infecciones en los pacientes con cirrosis
comienza en la luz intestinal, donde se
ha comprobado una elevada incidencia
de sobre- crecimiento bacteriano, un
aumento de la per-

TABLA 4. Sntomas que permiten sospechar

el padecimiento de un hepatocarcinoma
en el curso evolutivo de la cirrosis heptica
Dolor continuo y gravativo en el
hipocondrio derecho
Prdida progresiva
de peso

Fiebre de origen no
aclarado

Hemoperitoneo
agudo
Crisis paroxsticas de disnea
(microembolismos pulmonares)

Dolores seos generalizados

(metstasis)

Poliglobulia
(eritropoyetn
dependiente)

Hipocalcemia
(parathormona
dependiente)

Hipoglucemia
(insulndependiente)

Diarrea
crnica

meabilidad intestinal y alteraciones del

sistema in- mune. Todo ello favorece la
migracin de bacterias procedentes de
la luz intestinal hasta los ganglios
linfticos y, desde all, hasta la
circulacin general. Este hecho se conoce
como traslocacin bacteriana y se
considera el principal mecanismo en la
pato- gnesis de la infeccin en la
cirrosis. Los factores que predisponen
al sobrecrecimiento bacteriano son la
hipomotilidad intestinal y probablemente
el consumo de inhibidores de la bomba
de protones. El aumento de la
permeabilidad intestinal se debe a
alteraciones estructurales del intestino,
principal- mente congestin vascular,
edema, aumento de los espacios
intracelulares e inflamacin. Finalmente,
en el paciente con cirrosis se han
descrito diversas alteraciones inmunes

tanto a nivel local (intestinal) como

sistmico que favorecen la traslocacin
bac- teriana. La principal defensa frente
a las infeccio- nes hematgenas es el
sistema reticuloendotelial, localizado en
el hgado y encargado de eliminar las
bacterias
y sus productos.
Este
objetivo
est comprometido en los
pacientes con cirrosis debido a la
existencia de shunts portosistmicos y
a una disfuncin de las clulas de
Kupffer. Tambin se ha descrito una
reduccin en la actividad bactericida de
las clulas fagocticas, de la capacidad
de opso- nizacin y de los niveles de
complemento. Todo ello explica por qu
los pacientes con niveles bajos de
protenas en el lquido asctico (menor
de 1 g/dl) presentan un mayor riesgo
de peritonitis bacteria- na espontnea
(vase captulo 64).

TABLA 5. Signos que pueden encontrarse en la exploracin

fsica del enfermo con cirrosis heptica.

Araas

vasculares

Telangiectasias

Eritema
palmar

Estras
ungueales
Enrojecimiento del 1/3 distal de
las uas
Dedos en palillo de
tambor

Contractura
de
Dupuytren

Ginecomastia

Atrofia
testicular
Distribucin feminoide del vello
pubiano

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Circulacin colateral en los flancos

del abdomen
Circulacin periumbilical en cabeza
de medusa

Signo de CruveilhierBaumgarten

Abdomen distendido (en

batracio)

Foetor
heptico

Ictericia

Asterixis

Equimosis
y
hematomas

Lesiones por
rascado

Hiperpigmentacin
1

En hemocromatosis y cirrosis biliar

primaria.
1

Miocardiopata
cirrtica
Como consecuencia de la hipertensin
portal, el paciente con cirrosis heptica
presenta una circula- cin hiperdinmica
caracterizada por un aumento del gasto
cardiaco y un descenso de la
resistencia vascular sistmica. Este
fenmeno nace como un mecanismo
compensatorio del sistema nervioso
central frente a la disminucin de la
volemia efec- tiva y a la hipoxia tisular
producida por la vasodila- tacin
esplcnica y el shunt portosistmico.
Con la progresin del fallo heptico, la
circulacin hiper- dinmica se agrava,
los mecanismos de compensa- cin se
tornan insuficientes y se ha propuesto
que en determinadas circunstancias,
como la sepsis y el sndrome
hepatorrenal tipo 1, el gasto cardiaco
puede
llegar
a
disminuir
(miocardiopatadel cirr- tico). Los
mecanismos etiopatognicos implicados

son complejos, habindose observado

alteraciones en los receptores betaadrenrgicos
y
en
el
ECG
y
ecocardiografa, as como un aumento
de sustan- cias cardiodepresoras
y
vasodilatadoras, como el xido ntrico.
Las principales caractersticas
miocardiopata del cirrtico son:

de la

Funcin sistlica normal en reposo,

pero que se puede convertir en
patolgica cuando el pacien- te es
sometido a un estrs, ya sea
fisiolgico o farmacolgico.

Disfuncin diastlica en reposo y

bajo estrs.

Alteraciones electrofisiolgicas como

la presen- cia en el electrocardiograma
de un intervalo QT prolongado.

Alteraciones estructurales y posibles

cambios histolgicos en el corazn.

Niveles elevados de marcadores

sricos sugestivos de disfuncin cardiaca.
Estas caractersticas
deben estar
presentes en ausencia de enfermedad
cardiaca
conocida
e
independientemente de la etiologa de su
enfermedad heptica.
La verdadera
importancia
de la
miocardiopata ci- rrtica es desconocida

y puede haber sido subesti- mada ya

que en la prctica clnica no es
frecuente observar en estos enfermos
sntomas de insufiencia cardiaca. Ello
guarda relacin con el patrn hemodinmico
mencionado
previamente
(disminucin de la postcarga y aumento
del gasto cardiaco) que explica que el
corazn funcione aparentemente con
normalidad
y
que
esta
entidad
habitualmente pase inadvertida. Sin
embargo, estudios electrofisiolgi- cos
han permitido documentar alteraciones
en el comportamiento cardiaco 40-60%
de pacientes con cirrosis. En esta fase
de la enfermedad, cualquier evento
clnico que exija mayor rendimiento al
siste- ma cardiocirculatorio (trasplante
heptico, PBE, co- locacin de una DPPI,
etc.) puede desencadenar un cuadro de
insuficiencia cardiaca descompensada
as como un sndrome hepatorrenal. Sin
embargo, ello contrasta con la evidencia
clnica de ausencia de episodios de
insuficiencia cardiaca en la inmen- sa
mayora de pacientes tratados con DPPI,
incluso en el contexto de complicaciones
agudas o de asci- tis refractaria y
sndrome hepatorrenal. Obviamen- te,
son precisos datos ms estrictos que
cambios electrocardiogrficos
no
especficos para definir una alteracin
como una real miocardiopata, por

Pulmn

Hemates

Arteria pulmonar

Vena pulmonar
O2

Shunt derechaizquierda

Hipoxemia

Reduccin en la
capacidad
de
difusin pulmonar

Alteraci
n
ventilacinperfusin

Figura 9. Fisiopatologa del sndrome hepatopulmonar: los hemates tienden a circular por el centro de los capilares. Cuando el
lecho arteriolo-capilar est dilatado, los hemates se alejan del alvolo, lo que explica su menor saturacin de O2 a su paso por el
pulmn (shunt dcha.-izqda.).

las implicaciones pronsticas que este

diagnstico lleva aparejadas.
Se ha sugerido que complicaciones como
la perito- nitis bacteriana espontnea y
la traslocacin bacte- riana estn
relacionadas con la miocardiopata del
cirrtico16.

Sndrome
hepatopulmonar
e
hipertensin
portopulmonar
El sndrome hepatopulmonar se produce
por la va- sodilatacin
del lecho
arteriolo-capilar pulmonar, as como la
aparicin de anastomosis arteriovenosas, predominantemente localizadas
en las por- ciones ms declives del
pulmn, condicionando un efecto shunt
derecha-izquierda.
En estas circunstancias, un porcentaje de la sangre
dependiente del flujo de la arteria
pulmonar no se satura suficien- temente
de oxgeno (O2) a su paso por el
pulmn

(figura 9). Estos pacientes presentan

alteraciones
en la relacin ventilacin/perfusin, as
como una reduccin en la capacidad de
difusin pulmonar y una desaturacin de
oxgeno (sndrome hepatopul- monar).
No es infrecuente, por consiguiente, encontrar a enfermos con cirrosis heptica y
una PaO2
en el rango de 60-70 mmHg (figura 10).
Existen dos
signos que permiten sospechar el
padecimiento
de
un
sndrome
hepatopulmonar. La ortodeoxia con-

siste en el descenso de la PaO2 mayor

de 10%, al incorporarse desde la
posicin de decbito. La pla- tipnea
expresa
el
acortamiento
de los
movimientos respiratorios al adoptar la
sedestacin, momento en que el
desplazamiento de la sangre a las
porcio- nes ms declives acenta el
deterioro
en
la
relacin
ventilacin/perfusin. En fases ms
avanzadas, el sndrome hepatopulmonar
provoca disnea de mo- derados
esfuerzos,
cianosis
y
acropaquia,
sntomas
que generalmente revierten tras el
trasplante17.
La hipertensin portal es una de las
causas recono- cidas de hipertensin
arterial pulmonar. La hiper- tensin
portopulmonar se define por la

presencia de una presin arterial

pulmonar media superior a
25 mmHg junto con una presin capilar
pulmonar enclavada inferior a 15 mmHg,
en un paciente con hipertensin portal.
El mecanismo fisiopatolgi- co de esta
entidad no se conoce con exactitud. El
desarrollo de hipertensin portal y la
circulacin hiperdinmica son elementos
claves que pueden contribuir a los
cambios vasculares observados en la
hipertensin portopulmonar (hipertrofia
del msculo liso vascular, fibrosis
concntrica
de la capa ntima,
arteriopata plexognica y vasculitis
necrotizante). El hecho de que esta
complicacin pueda aparecer en el
mismo contexto clnico que el sndrome
hepatopulmonar, sugiere que ambas
entidades pueden compartir un mismo
origen sien-

do el grado de disfuncin endotelial el

que deter- mine el desarrollo de una u
otra (una descripcin ms detallada de
ambos sndromes se expone en el
captulo 65)18.

Expresin de la enfermedad por rganos

y sistemas
Sntomas
y
constitucionales

signos

La cirrosis
heptica
se acompaa
frecuentemen- te
de desnutricin
proteinocalrica.
Su
incidencia
y
gravedad vara en funcin de la
etiologa de la cirrosis, siendo ms
frecuente en la cirrosis alco- hlica y en
la cirrosis biliar primaria avanzada. Los
mecanismos
que
producen la
desnutricin
son
mltiples
e
interrelacionados entre s, destacando la
disminucin
de
la
ingesta,
la
malabsorcin gas- trointestinal, el
aumento del gasto energtico y la
presencia de un estado hipercatablico
persistente. La anorexia es ms
frecuente en la hepatopata de origen
enlico. No en vano, la ingesta de
alcohol aporta 7 caloras por cada gramo
consumido. Este hecho contribuye a la
malnutricin caracterstica de estos
pacientes, al disminuir la necesidad de
ingerir
una dieta equilibrada.
El
alcohol produce malabsorcin intestinal
y maldigestin debido a su efecto
txico directo. Una colestasis prolongada tambin produce una malabsorcin
de lpidos y favorece la hiporexia. Por
ltimo, en la cirrosis existe un estado
hipermetablico
que
produce
un
aumento
del gasto energtico
en
reposo y que se relaciona con el
aumento
de
la
actividad
betaadrenrgica y del TNF-a19. Como
consecuencia de la desnutricin calricoproteica se produce prdida de peso,
astenia, osteoporosis y atrofia muscular.
Todo esto repercute notablemente en la
calidad de vida del paciente y en su
pronstico
vital.
De
hecho,
tradicionalmente se pensaba que la
ingesta de una dieta hiperproteica poda
precipitar un episodio de encefalopata
heptica aconsejando por este moti- vo
dietas muy restrictivas. Sin embargo, el
consu- mo prolongado de una dieta
hipoproteica puede empeorar el estado

nutricional, favorecer la atrofia muscular

y precipitar o empeorar la encefalopata
heptica.
La febrcula es un signo constitucional
frecuente en la cirrosis avanzada. Su
origen podra relacionarse con la
liberacin de sustancias pirgenas
producidas
por
la
necrosis
hepatocelular. Este hecho ocu- rre con
mayor probabilidad en el paciente
enlico, coincidiendo con un brote de
hepatitis alcohlica. Siempre debe
considerarse la posibilidad de una in-

de sangre, orina y lquido asctico

(captulo 64). Otras causas implica- das
en la etiologa de una fiebre de bajo
grado son la endotoxinemia circulante, el
dficit en el catabo- lismo heptico de
pirgenos esteroideos (etiocola- nolona)
o la presencia de un hepatocarcinoma.

Sntomas
gastrointestinales
La hipertrofia de partida es un hallazgo
frecuente, especialmente en la cirrosis
alcohlica (50%).

Figura 5. Angiografa pulmonar que muestra la presencia de

dilataciones del lecho vascular en las porciones ms declives
del pulmn (reproducida con permiso de Michael J. Krowka,
M.D [ref 6]).

feccin bacteriana, debiendo obtenerse

muestras para el anlisis bacteriolgico

En otra seccin de este captulo se ha

informado sobre la importancia del
desarrollo
de
colaterales
gastroesofgicas en la patognesis de
la
hemorragia
digestiva
por
hipertensin portal. La endoscopia
permite detectar la presencia de varices
esofago- gstricas antes de que stas
originen complicacio- nes. Ello es muy
importante, pues disponemos en la
actualidad de tratamientos eficaces para
reducir el riesgo de sangrado. Una
proporcin
significativa
de
estos
pacientes desarrollan, adems, varices
rectales, que es preciso distinguir de las
hemorroi-

des. La hemorragia por rotura de varices

rectales es menos amenazante para la
vida, pero se han descri- to casos de
hemorragia grave o persistente que requieren la colocacin de un baln,
escleroterapia e incluso procedimientos
de derivacin portosistmi- ca20. En
algunos pacientes la endoscopia puede
re- velar signos de ectasia vascular
(gastropata portal hipertensiva). Su
importancia radica en la frecuen- cia
con
que
provoca
anemizacin
consecutiva a prdidas de sangre oculta
o a verdaderos episodios de hemorragia
digestiva. sta puede venir precipi- tada
por fenmenos de vasocongestin,
isquemia e hipoxia tisular. Igualmente,
se ha documentado una mayor
prevalencia de hernia hiatal, as como
de gastropata por alcohol y lcera
pptica.
La diarrea es un sntoma frecuente
entre los en- fermos con cirrosis
heptica.
Su
patogenia
podra
relacionarse
con
fenmenos
de
malabsorcin aso- ciados a la ingesta
crnica de alcohol, sobrecreci- miento
bacteriano intestinal y, en ocasiones,
el propio tratamiento
de
la
encefalopata heptica con disacridos
no absorbibles (lactulosa, lactitol).
Finalmente,
en la cirrosis
es
caracterstico
el de- sarrollo
de
clculos biliares pigmentarios. Su patogenia
se
relaciona
con
una
hiperproduccin
de
bilirrubina
(hiperesplenismo). Los clculos de bilirrubinato clcico son ms amorfos que los
de coles- terol. Por tanto, los episodios
de impactacin biliar son menos
frecuentes. La pancreatitis crnica es
ms comn cuando el alcohol ha sido la
causa de la enfermedad20.

Sntomas
neurolgicos
Ya se ha mencionado la importancia
de la ence- falopata portosistmica en
el
origen
de
los
sntomas
neuropsiquitricos
tpicos
de la
enfermedad avanzada. El flapping tremor
o asterixis es un signo caracterstico que
aparece en relacin con una su- presin

del sistema reticular descendente. Su

inhi- bicin conduce a estados de rigidez,
anormalidades en los reflejos piramidales
y flapping20. Este ltimo, sin embargo,
no es especfico de la encefalopata
heptica. De hecho, se ha descrito en
otras anoma- las metablicas, como en
la uremia, hipoglucemia, intoxicacin por
barbitricos y narcosis por dixido de
carbono. Se trata de un fenmeno
bilateral y re- versible, directamente
relacionado con los niveles de amonio
en sangre.
En estados avanzados de la cirrosis puede
apreciar- se exageracin de los reflejos
tendinosos profun- dos con signo de
Babinski, rigidez de la musculatura

perifrica y signos caractersticos de

degeneracin hepatolenticular. Se han
descrito
casos
de
mielopata
portosistmica, expresados como una
mielitis transversa con signos de
parapleja espstica.
Otras manifestaciones se relacionan con
el consu- mo crnico de alcohol y la
desnutricin, y no con la hepatopata
crnica propiamente dicha. Tal es el
caso de la encefalopata de Wernicke o
la neuro- pata perifrica, que puede
observarse hasta en el
40% de los pacientes con cirrosis de
etiologa alcohlic
a.

Alteraciones
hematolgicas
Los trastornos en la hemostasia
constituyen
la
manifestacin
hematolgica fundamental en la cirrosis heptica. No en vano, todos los
factores de la coagulacin, excepto el
factor VIII, son sintetiza- dos en el
hgado. Este hecho se haba considerado
como un factor de riesgo para
fenmenos hemo- rrgicos, si bien esto
se limita a los enfermos con
trombocitopenia extrema (menor de
25.000 por mm3), alteraciones en la
funcin plaquetaria o es- tados de
fibrinlisis. La coagulopata intravascular
diseminada no es frecuente en la
cirrosis heptica, salvo en casos de

sepsis sobreaadida o en los portadores de un shunt de Le Veen.

Recientemente, se ha descrito un
aumento del riesgo de trombosis en los
pacientes con cirrosis heptica. Los
principales anticoagulantes endgenos
(protena C, protena S y antitrombina III)
tambin se sintetizan en el hga- do y
en los pacientes con cirrosis se ha
observado una disminucin de su
produccin favoreciendo un estado de
hipercoagulabilidad.
La anemia es un rasgo comnmente
observado en los enfermos con cirrosis.
Su patrn puede ser microctico, debido
a
prdidas
gastrointestinales,
macroctico, por dficit de folato (alcohol)
o mixto. Con frecuencia, la anemia se
asocia a leucopenia o trombocitopenia,
como
una
manifestacin
de
hiperesplenismo. En otras ocasiones, la
hemlisis se ve enmascarada por un
incremento de la sntesis eritrocitaria y
slo puede sospecharse por la presencia
de
reticulocitosis,
hiperbilirrubinemia no conjugada o un
aumento de la LDH. Ello ocurre con
frecuencia en pacientes portadores de
una DPPI. Otros pacientes muestran
acantocitosis, debido a la acumulacin
de colesterol libre en la membrana de
los hemates. Ello resulta ms frecuente
cuando la hemlisis va asociada a
hipercolesterolemia e in- filtracin
masiva de grasa por alcohol (sndrome
de Zieve). El alcohol provoca, a su vez,
hemosiderosis,

rasgo comnmente observado en la

cirrosis de este origen.

Sistema
musculoesqueltico
Es
bien
conocida
la
osteopenia
dependiente de una malabsorcin de
vitaminas liposolubles en la cirro- sis
biliar primaria. Algunos pacientes con
cirrosis
de
etiologa
alcohlica
desarrollan osteoporosis. Su mecanismo
no es bien conocido, pero puede tener
relacin con un deterioro de la funcin
osteoblsti- ca o un aumento de la
resorcin sea. El sedenta- rismo,
frecuente
en los pacientes
con
enfermedad heptica avanzada, tambin
favorece la amioatro- fia y la osteopenia.
ste es un aspecto importante, porque
la prdida de masa sea puede
acelerarse en el postrasplante, debido a
los esteroides y otros factores que
conducen a una mayor incidencia de
fracturas y colapsos vertebrales. En
raras ocasio- nes, se ha documentado la
presencia de periostitis, dedos en palillo
de tambor y sinovitis. La contrac- tura
de Dupuytren es el resultado de un
engrosa- miento y acortamiento de la
fascia palmar (figura
11) y se atribuye a una proliferacin de
fibroblastos y a un anormal depsito de
colgeno en la fascia. Su prevalencia es
superior entre la cirrosis alcohli- ca,
pero tambin se ha observado en
personas con hbito tabquico y enlico,
diabetes,
algodistrofia
y
en
la
enfermedad de Peyronie.

Sistema
dermatolgico
En
la
cirrosis
heptica
son
caractersticos
algunos
estigmas
cutneos. Aisladamente poseen poca especificidad, pero la confluencia de
varios de ellos en un mismo paciente
resulta orientativa para sospechar el
padecimiento de la enfermedad. En- tre
ellos destacan, por su prevalencia, los
spiders
o
araas
vasculares,
consistentes en lesiones vas- culares
con una pequea arteriola central
rodeada de pequeos vasos (figura 11).

Pueden apreciarse predominantemente

en la cara, tronco y extremi- dades
superiores. Las araas vasculares no son
es- pecficas de la cirrosis heptica. De
hecho, pueden verse tambin en el
embarazo, los estados de mal- nutricin
e incluso en personas normales. Aunque
su patogenia es desconocida, se aduce
que guar- da relacin con una
alteracin en el metabolismo de las
hormonas
sexuales,
habindose
observado un aumento en la relacin
estradiol/testosterona libre. Su nmero
y tamao guardan relacin con la
probabilidad
de presentar
una
hemorragia di- gestiva por varices y
sndrome hepatopulmonar. El eritema
de las eminencias tenar e hipotenar es
un

hallazgo inespecfico que puede aparecer

en otras entidades, como el embarazo,
el
hipertiroidismo
y
la
artritis
reumatoidea. Otros signos caractersticos
son los cambios observados en las
uas. A menu- do se aprecian unas
bandas
o
estras
horizontales
blanquecinas separadas entre s por otras
zonas de color normal (uas de
Muehrcke).
Su patogenia
se ha
relacionado
con
estados
de
hipoalbuminemia. De hecho, tambin
se observan en el sndrome nefrtico.
Es tambin caracterstica la desaparicin
de las lnulas ungueales y el
enrojecimiento de la porcin distal de las
uas.

Sistema
endocrino
El fallo heptico en el catabolismo de
algunas hor- monas condiciona la
aparicin de algunas anoma- las
endocrinolgicas
en
la
cirrosis
heptica21. El alcoholismo, por ejemplo,
origina una sobrepro- duccin de dbiles
esteroides
andrgenos
que
son
transformados en estrgenos en los
tejidos perif- ricos (piel, tejido adiposo,
msculo y hueso). El hi- perestrogenismo
contribuye a la formacin de spi- ders, y
eritema palmar, as como a los cambios
en la distribucin del vello corporal. La
ginecomastia
es un signo tpico,
agravado por el uso de espirolacto- na, y

consiste en la proliferacin de tejido

glandular en la mama del varn.
El hipogonadismo representa un efecto
directo del consumo de alcohol y menos
de la cirrosis en s20. De hecho, no es
habitual en otro tipo de cirrosis, salvo
en la hemocromatosis donde existe un
de- psito de hierro, tanto en la
hipfisis, como en los testculos. Ambos
sexos son afectados por eleva- das
tasas de infertilidad, cambios en los
caracteres sexuales secundarios y
prdida de la lbido. En el varn se ha
documentado atrofia testicular, impotencia y oligospermia. En la mujer son
caracters- ticas la oligomenorrea y
una disminucin en los niveles de
estradiol y progesterona. No obstante,
el embarazo es posible y puede culminar
con xito.
La prevalencia de diabetes es superior
entre los pacientes con cirrosis heptica.
Suele manifestarse por hiperglucemia,
leve glucosuria
e intolerancia a la
glucosa. Su origen debe relacionarse
con una resistencia perifrica a la
accin de la insulina. No son habituales,
sin embargo, las lesiones vasculares o la
cetoacidosis.
Los pacientes crticos, principalmente
aquellos en shock sptico, pueden
presentar una insuficiencia, funcional o
relativa, del eje hipotlamo-hipfisisadrenal que disminuye la respuesta
cardiovascular

Figura 11. Signos frecuentemente encontrados en la cirrosis heptica. A la izquierda superior: una araa vascular
(obsrvese la arteriola central). En la derecha superior:
araas vasculares y telangiectasias en la regin pectoral.
En la inferior: contractura bilateral de Dupytren.

al estmulo
del sistema
reninaangiotensina-aldos- terona y del sistema
nervioso simptico, y aumenta la
mortalidad. En los pacientes con cirrosis
heptica se ha descrito una alta
incidencia de insuficiencia adrenal
relativa, independientemente de la
presen- cia de sepsis o inestabilidad
hemodinmica, que se relaciona con la
gravedad de la enfermedad.
Sin
embargo, la administracin de dosis
bajas de hidro- cortisona en los
pacientes cirrticos crticos, no ha
demostrado beneficio en cuanto a
disminucin de la mortalidad22.
Ya se ha mencionado la importancia
del hiperal- dosteronismo secundario en
la patognesis de la retencin de sodio
en el cirrtico con hipertensin portal.
Finalmente, se han documentado niveles
re- ducidos de hormonas tiroideas, fiel
reflejo de una disminucin de su sntesis
heptica, as como eleva- ciones de los
niveles plasmticos de PTH, relacionados con hipovitaminosis D. Esta ltima
anomala es ms frecuente en la cirrosis
biliar primaria.

Asociaciones
oncolgicas

Algunas neoplasias inciden con mayor

frecuencia en el enfermo cirrtico. Ello
puede guardar relacin con la mayor
prevalencia de determinados hbitos
txicos, como el consumo de tabaco y
alcohol, lo que justifica una mayor
frecuencia de cncer orofa- rngeo o de
esfago, o con mecanismos complejos

inductores de enzimas microsomales,

capaces de activar procarcingenos y
de deteriorar la repara- cin del DNA.
As, se ha documentado una mayor
prevalencia de cncer de pncreas,
cardias, colon y del propio hgado.

llegar a ser curativas. Ello se consigue

cuando se efectan programas de
cribado basados en la realizacin de
ecografas de control23.

El hepatocarcinoma es un fenmeno
ligado a la historia natural de la
cirrosis, particularmente si su etiologa
guarda relacin con el alcohol, el virus
de
las
hepatitis
B
y C,
la
hemocromatosis
o
la
porfiria
hepatocutnea
tarda.
Aunque
el
espectro de posi- bilidades sintomticas
de este tumor es amplio (ta- bla 4),
algunos
hepatomas
pueden
diagnosticarse
en
pacientes
asintomticos, en una fase en la que la
ciruga de exresis, el propio trasplante o
la alco- holizacin del tumor, pueden

El proceso diagnstico de una cirrosis

heptica incluye
cuatro
fases
primordialmente:

Diagnstico

Sospechar
enfermedad.

la

Confirmar
diagnstico.

el

Establecer
etiologa.

Estratificar
riesgo.

la
el

Sospechar
enfermedad

la

El descubrimiento de una cirrosis

heptica puede llevarse a cabo por
distintas circunstancias24:

El hallazgo de estigmas
caractersticos de una enfermedad
crnica del hgado en el examen
fsico.

El descubrimiento de anomalas de
laboratorio en el curso de una analtica
rutinaria.

La aparicin de signos de
descompensacin de la enfermedad.

El hallazgo de cirrosis heptica en

el curso de una laparotoma o de
una necropsia indicadas por otra
causa.

HallazGOS
En
ExamEn fSIcO

El

Como ya se ha mencionado, los enfermos

con cirro- sis heptica presentan a
menudo una serie de es- tigmas
caractersticos cuya mera presencia
permite despertar la sospecha clnica
(tabla 5). Algunos de los signos se
descubren al palpar el abdomen del
enfermo en el curso de una exploracin
rutinaria. La exploracin del abdomen en
los enfermos con ci- rrosis heptica
permite descubrir en muchos casos una
hepatomegalia de borde duro, cortante
o
nodular.
La
ausencia
de
hepatomegalia, sin embargo, no excluye
la enfermedad e incluso puede sugerir
un peor pronstico (la atrofia del hgado
es un sig- no de enfermedad avanzada).
La esplenomegalia es un hallazgo
igualmente frecuente. Aunque su presencia se ha relacionado con la
hipertensin portal, no existe una
correlacin clara entre el tamao del
bazo y el grado de hipertensin portal,
por lo que es probable que en su
patogenia intervengan otros factores. La
presencia de ascitis viene sugerida por
la presencia de matidez en ambos
flancos. Sin em- bargo, se requiere una
acumulacin de al menos

1.500 cc de lquido en la cavidad

peritoneal para que este signo sea
evidente en la exploracin fsi- ca.
Aunque la vena umbilical suele
obliterarse
en el
momento
del
nacimiento, en los casos de hipertensin portal avanzada llega a
repermeabilizarse permitiendo que la
sangre del sistema venoso por- tal
pueda drenar a travs de las venas de
la pared abdominal determinando la
aparicin de una tpica cabeza
de
medusa en la parte anterosuperior
del abdomen. En algunos casos se
identifica
un murmullo o zumbido
venoso a la auscultacin que refleja el
paso rpido de la sangre desde el territorio venoso portal hasta la vena
umbilical
(signo
de
CruveilhierBaumgarten). Este signo se hace ms

patente al incrementar la presin con la

maniobra de Valsalva. El descubrimiento
de cualquiera de es- tos signos debe
alertar al clnico acerca del padecimiento de una enfermedad heptica
avanzada y ordenar una investigacin.

anOmalaS
labOratOrIO

ms frecuentemente observadas en la
cirrosis heptica.

aminotransferasas (aSt/alt).
El
aumento de la actividad
aminotransferasa
refleja
dao
necroinflamatorio
en mayor o
menor grado. Usualmente los niveles
de AST y ALT estn leve- mente
elevados en la cirrosis heptica,
aunque es frecuente que sean
normales. Aunque la re- lacin
AST/ALT suele ser inferior a 1 (salvo en
las hepatopatas de origen enlico)
en realidad, a medida que una
enfermedad heptica crnica progresa
hacia cirrosis, esta relacin puede invertirse. Una elevacin marcada de
las transa- minasas en el contexto de
una cirrosis heptica debe sugerir una
agresin de origen txico (fr- macos o
alcohol), una hepatitis vrica injertada
o un dao isqumico inducido por
shock o colap- so cardiovascular.

fosfatasa alcalina. Esta enzima

suele estar ele- vada pero menos de
dos o tres veces el rango normal.
Elevaciones
ms altas deben
sugerir una cirrosis de origen biliar
(colangitis esclero- sante primaria o
cirrosis biliar primaria). Tam- bin se
observa elevacin de la fosfatasa
alcalina
en
casos
de
hepatocarcinoma.

dE

No es infrecuente que el diagnstico de

una cirrosis heptica venga sugerido por
la deteccin de ciertas anomalas de
laboratorio que aparecen al indicar una
analtica rutinaria, a menudo en el
contexto de un screening de salud
laboral. Es muy habitual que un enfermo
con una hepatopata crnica sea
derivado a un medio especializado por
haberse detectado alteraciones en las
pruebas de funcin heptica, trmino
a menudo utilizado de forma incorrecta,
dado que esta nomenclatura debera
ceirse nicamente a las pruebas que
exploran la capacidad biosinttica del
hgado (concentracin de albmina y
tiempo de protrombina, bsicamen- te).
Otras alteraciones, como el nivel de
amino- transferasas (transaminasas) o de
fosfatasa alcalina o GGT, expresan otro
tipo
de
alteraciones
(dao
necroinflamatorio
o
colestasis,
respectivamente). A continuacin se
desglosan las anomalas de labora- torio

Gammaglutamiltranspeptidasa.
La
elevacin de la GGT en la
cirrosis heptica es un hecho
inespecfico.
Cuando
existe
un
componente
colestsico,
su
elevacin ocurre de forma paralela a
la de la fosfatasa alcalina. Una
elevacin signi- ficativa aislada debe
sugerir alcoholismo activo o induccin
enzimtica por frmacos.

bilirrubina.
Los niveles de
bilirrubina pueden ser normales en la
cirrosis compensada pero, a medida
que la enfermedad progresa, se
elevan de un modo gradual. De hecho,
la bilirrubina es uno de los
parmetros utilizados en la clasificacin de Child-Pugh para evaluar el
estado de la funcin heptica. En los
pacientes con cirrosis biliar primaria,
la elevacin de los niveles de bilirrubina constituye un indicador de
mal prons- tico y una indicacin para
plantear el trasplante de hgado.

albmina.
La albmina es
sintetizada exclusi- vamente por el
hgado. De ah que sus niveles
desciendan a medida que la funcin
heptica
se
deteriora.
Debe
considerarse que una tasa baja de
albmina puede verse tambin en la
in- suficiencia cardiaca congestiva, en
el sndrome nefrtico
y en la
enteropata pierdeprotenas (captulo
26).

tiempo de protrombina. El
hgado interviene en la sntesis de la
mayora de las protenas im- plicadas
en
los
mecanismos
de
la
coagulacin. Por lo tanto, el tiempo
de protrombina refleja con gran
precisin el estado de la funcin heptica y aumenta gradualmente en la
medida que sta se deteriora.

Globulinas. Las gammaglobulinas

pueden estar incrementadas en la
cirrosis heptica con hiper- tensin
portal. De hecho, sus niveles
constitu- yen, en gran medida, un
marcador indirecto del grado de
shunt portosistmico. Ello obedece a
que las bacterias de procedencia

intestinal no fagocitadas por las

clulas de Kupffer estimulan al sistema
inmunocompetente
incrementando
los niveles sricos de Igs. Una
marcada eleva- cin de IgG debe de
sugerir una posible etiolo- ga inmune.
La IgM est elevada en ms del 90%
de los pacientes con cirrosis biliar
primaria.

na srico. La hiponatremia es
comn en los pacientes con cirrosis
heptica con ascitis y se relaciona
con la incapacidad del rin para excretar agua libre, debido a un
incremento de los niveles de ADH
(captulo 62).

K srico. La elevacin de los niveles

del potasio srico suele ocurrir en
enfermos cirrticos trata- dos con
diurticos
de
accin
distal
(espirolactona,
triamterene,
amiloride). La hipopotasemia puede
ser
el
resultado
de
prdidas
relacionadas con el uso de diurticos
del asa, vmitos o dia- rrea. Puede
ser un factor inductor de encefalopata (vase ms arriba).
alteraciones hematolgicas. En
la cirrosis he- ptica es comn
observar
diversas
alteraciones
hematolgicas, incluyendo trastornos
de la coa- gulacin y diversos grados
de citopenia.

anemia. Puede tener un origen

multifacto- rial e incluye prdidas
crnicas de sangre por el tubo
digestivo, dficit de cido flico,
toxi- cidad directa por alcohol,
hiperesplenismo y supresin de la
mdula sea.
trombocitopenia.
La
plaquetopenia es un fenmeno
comn atribuido a la hipertensin
portal y a la esplenomegalia
congestiva. El bazo puede llegar a
secuestrar el 90% de las plaquetas
circulantes, aunque es raro observar niveles de plaquetas inferiores
a 50.000 cc.

leucopenia y neutropenia. Son

tambin una consecuencia del
hiperesplenismo.

alteraciones de la hemostasia.
La cirrosis he- ptica conduce a la
aparicin de numerosas alteraciones
hemocoagulativas,
asociadas
al
deterioro de la funcin del hgado.
stas inclu- yen, no solamente un
descenso de las prote- nas que
intervienen en los mecanismos de
la coagulacin, sino fenmenos de
coagulacin
intravascular
diseminada, deficiencia de Vit K,
estados de disfibrinogenemia y
fibrinolisis que,
unidos
a la
trombocitopenia ya mencio- nada,
contribuyen
a
la
ditesis
hemorrgica caracterstica de la
cirrosis.

SIGnOS
dE
dEScOmPEnSacIn
En algunos
pacientes,
la cirrosis
heptica no se descubre hasta que
aparece una descompensacin (figura 3).
sta puede ocurrir de forma espontnea
o
relacionarse
con
un
factor
precipitante1,14,24. No es infrecuente, por
ejemplo, que una infeccin bac- teriana
sea el detonante de un primer episodio
de ascitis o de encefalopata (captulo
64). Otras cir- cunstancias que pueden
ser determinantes de los primeros
sntomas son: una transgresin enlica
(a menudo asociada a una exacerbacin
del dao

necroinflamatorio), una ciruga mayor

reciente o la propia hemorragia por
varices esofagogstricas.
Ante un primer episodio de hemorragia
digestiva por hipertensin portal, en
una cirrosis heptica hasta entonces
inadvertida, debe considerarse
la
posibilidad de una trombosis portal que
complica
la
evolucin
de
un
hepatocarcinoma
insospechado.
De
hecho, no es excepcional que las
primeras ma- nifestaciones de la cirrosis
guarden relacin con la aparicin de un
hepatoma injertado sobre la enfermedad de base23. En este caso, el
paciente puede presentarse con dolor
sordo y continuo en el hipo- condrio
derecho, prdida de peso, fiebre
inexplica- ble o un hemoperitoneo agudo
(tabla 4).

laParOtOma
nEcrOPSIa

Finalmente, no es inhabitual que una

cirrosis hep- tica sea descubierta en el
curso de una laparotoma indicada por
otra causa o durante el examen post
mortem de un paciente fallecido por otra
enferme- dad. De hecho, en algunas
series histricas, hasta un 30-40% de los
casos de cirrosis eran diagnostica- dos en
el curso de una autopsia25.

Confirmar
diagnstico

el

El patrn oro para el diagnstico de la

cirrosis hep- tica es el examen
histolgico del hgado24. ste pue- de ser
obtenido por medio de una biopsia
heptica transcutnea dirigida por
ultrasonidos (tcnica ms habitual) o por
otros procedimientos, incluyendo la
biopsia
heptica
obtenida
por
laparoscopia o por va transyugular. En
otras ocasiones la biopsia se obtiene en
el curso de una laparotoma (incluyendo
el momento del trasplante heptico).
La
biopsia
heptica
posee
una
sensibilidad del 80100%
para
el
diagnstico,
en
dependencia del procedimiento utilizado y del tamao y
nmero de las

muestras
obtenidas.
En
algunas
ocasiones, el examen histolgico puede incluso sugerir la
causa de la
enfermedad, especialmente en los casos
de esteatohepatitis no alcohlica y en algunas
enfermedades de causa metablica, incluyendo la
hemocromatosis hereditaria, la enfermedad de
Wilson y el
dficit
de
a-1antitripsina.
En la prctica clnica habitual, sin
embargo, habi- tualmente se establece
el diagnstico de cirrosis heptica de
acuerdo con criterios clnicos, biolgicos y de imagen, especialmente si
existe una etiologa clara. Un ejemplo
sera un paciente con alcoholismo
inveterado que presenta estigmas de
hepatopata crnica, ascitis y un hgado
de borde

cortante y nodular, con signos de

hiperesplenismo, alteraciones evidentes
de la funcin heptica y una marcada
hipergammaglobulinemia. Un paciente de
estas
caractersticas
probablemente
pueda evitar la biopsia heptica y con
ello soslayar el riesgo poten- cial de
complicaciones
asociadas
al
procedimiento.
Los datos que proporciona una prueba
de imagen como la ecografa pueden
ser suficientes,
al de- mostrar la
presencia de un hgado de ecoestructura
heterognea,
borde festoneado
y
signos indirec- tos de hipertensin
portal. Distinta es la situacin de un
paciente que presenta episodios de
ascitis
recurrente
sin
apenas
alteraciones de la funcin heptica, y
sin otras alteraciones biolgicas sugestivas
(hiperesplenismo,
hipergammaglobulinemia),
mxime
cuando
no existe
una etiologa
sugestiva (alcoholismo, infeccin por el
virus de la hepatitis C, etc.). Establecer
un diagnstico de cirrosis hep- tica en
un caso de estas caractersticas puede
ser muy arriesgado e incluso pasar por
alto un cuadro de hipertensin portal de
otro origen (por ejem- plo, un sndrome
de Budd-Chiari o una pericarditis
constrictiva).
Recientemente, se ha incorporado una
nueva tc- nica para evaluar el grado
de fibrosis, la cirrosis e incluso la

hipertensin portal. Se trata de la elastografa heptica, una tcnica incruenta,

sencilla y rpida, que utiliza una onda
de vibracin pulstil y otra de
ultrasonidos que se transmiten al tejido
heptico (evala un volumen 100
veces superior al de la biopsia). La
velocidad de propagacin de la onda de
ultrasonidos se correlaciona con la
dure- za del tejido e, indirectamente,
con el estadio de fibrosis heptica.
Valores de elastografa de transi- cin
superiores a 13,6 KPa en un paciente
con una infeccin por virus C de la
hepatitis o a 20 KPa en un paciente
alcohlico son fuertemente sugestivos de
la existencia de cirrosis heptica.

Determinar la causa de la
cirrosis
Una vez establecido el diagnstico de
cirrosis hep- tica, es obligado llevar a
cabo una investigacin para determinar
la causa de la enfermedad. Las dos causas ms frecuentes en el mundo
occidental son el alcoholismo y el virus
de la hepatitis C. Hoy en da, el
diagnstico de cirrosis criptogentica
representa menos del 15% de los casos,
debido probablemen- te al creciente
reconocimiento de la esteatohepati- tis
no alcohlica (EHNA) como causa de
enferme- dad heptica crnica (captulo
56). En cualquier caso, es importante
disponer de informacin clara

sobre la etiologa de la cirrosis, dado que

ello puede ser esencial para adoptar
determinadas decisiones teraputicas,
proporcionar consejo gentico a los
familiares
y
predecir
ciertas
complicaciones. Ejem- plos claros son
las cirrosis de origen autoinmune, que
pueden obtener un beneficio tangible
con
la
administracin
de
corticosteroides e inmunosu- presores;
la hemocromatosis, que puede mejorar
de forma espectacular tras iniciar un
programa de flebotomas, o la cirrosis
secundaria al virus de la hepatitis B,
indicacin firme de tratamiento antiviral
con
un
anlogo
de
nucletidos/nuclesidos potente, rpido y
con un perfil de resistencias pti- mo,
como son entecavir y tenofovir.
Determinadas causas de cirrosis como
las producidas por virus o la propia
hemocromatosis suponen un riesgo mayor de hepatocarcinoma que otras
entidades, como la hepatitis autoinmune
o la EHNA y requieren, por tanto, un
programa de vigilancia ms exhaustivo.
Las tablas 6 y 7 muestran las claves
clnicas y los procedimientos esenciales
para alcanzar un diag- nstico etiolgico
en la cirrosis heptica24.

Estratificar
riesgo

el

Actualmente, el riesgo de mortalidad en

los pacien- tes con cirrosis se estratifica
de acuerdo con el es- tado en el que
se incluye el paciente basado en el
sistema propuesto en la Conferencia de
Consenso de Baveno IV (figura 3)6. Sin
embargo, la mayora de los pacientes
con cirrosis
heptica
compensada
desarrollarn
un
episodio
de
descompensacin o un hepatocarcinoma
antes de morir. Es por ello que en la
prctica clnica resulta ms interesante
estra- tificar a los pacientes en fase
compensada segn el riesgo de
desarrollo de estos eventos. Ello permite
implantar estrategias de cribado o
medidas
preventivas.
Ambos
acontecimientos, el episodio de descompensacin o el desarrollo de
hepatocarcinoma, estn ntimamente
relacionados
con la presencia de

hipertensin
portal
clnicamente
significativa y el grado de insuficiencia
heptica, valorado por el ndice MELD,
un ndice pronstico que incluye en una
frmula
matemtica
compleja,
la
bilirrubina, el INR y la creatinina.
En
los
pacientes
en
fase
descompensada, la puntuacin total en la clasificacin de ChildPugh (tabla
2) o el antecedente de hemorragia
digestiva, insu- ficiencia renal o
hepatocarcinoma,
son los factores
predictivos
independientes
ms
importantes rela- cionados con el riesgo
de muerte.

Recomendaciones generales en el manejo

de la cirrosis heptica
Una vez establecido el diagnstico de
cirrosis he- ptica, el enfermo debe ser
controlado en un me- dio especializado.
La periodicidad de los controles
depende, en gran medida, de la
condicin clnica del enfermo.
Es
importante
que el paciente
sea
evaluado por un mismo facultativo en
las visitas sucesivas. De hecho, en
pocas enfermedades cr- nicas resulta
tan necesario un especialista de cabecera. Este concepto no est en
contraposicin con la intervencin, a
menudo crucial, de un mdi- co de
familia bien preparado que, sin duda,
forma parte del equipo que atiende a
estos pacientes. Los enfermos deben
ser informados de la natura- leza de su
enfermedad y de los recursos disponibles para su tratamiento, incluyendo el
trasplante heptico.
Aunque
esta
informacin
puede
y
debe ser
proporcionada por su propio mdico,
existen pginas informativas dirigidas
a pacientes con cirrosis heptica en
numerosas fuentes de reco- nocida
solvencia
cientfica
(www.uptodate.com),
incluyendo
asociaciones nacionales (www.aeeh.
org) e internacionales (www.easl.ch;
www.aaasld. org) dedicadas al estudio

de las enfermedades del hgado y

fundaciones que proporcionan numerosos recursos a los pacientes con
enfermedades
del
hgado
(www.liverfoundation.org).
El
tratamiento de estos pacientes incluye
una serie de recomen- daciones
generales, la prevencin de complicaciones
y
el
manejo
de
las
descompensaciones26.

Recomendaciones generales
Diet
a
Los
enfermos
con
enfermedad
compensada no re- quiren una dieta
especfica. Es ms, hoy en da, exis- ten
claras evidencias que apoyan la necesidad
de no restringir ninguno de los principios
inmediatos esen- ciales (incluyendo las
protenas) dado que el estado de
nutricin
es
esencial
en
estos
pacientes14,19.
Por supuesto, deben
evitarse todas aquellas sustancias que
pueden contribuir a exacerbar el dao
heptico, especialmente el alcohol y
algunos remedios her- barios, que
pueden resultar hepatotxicos. Sin embargo, se debe recomendar la ingesta
de alimentos como fruta, verdura fresca
y chocolate negro, que por su alto
contenido en antioxidantes pueden favorecer un descenso de la presin portal27.

88
6

TABLA 6. Claves clnicas y procedimientos esenciales para el diagnstico etiolgico de la cirrosis heptica.

Causa

Datos epidemiolgicos

Manifestaciones clnicas

Laboratorio/
Pruebas complementarias

Histologa

Implicaciones teraputicas

Alcohol > 40-60 g de alcohol/da > 15

aos (> 20-30 g en la mujer)

Desde casos asintomticos

formas graves de hepatitis
hasta
alcohlica
con
anorexia marcada, ictericia,
fiebre, hepatomegalia y ascitis.

Elevacin desproporcionada
AST
de en relacin a la ALT (> 2).
Niveles de AST y ALT
generalmente
inferiores a 300 UI/l.
VCM aumentado.
Elevacin significativa de GGT
si
enolismo
activo.

Necrosis centrolobulillar.
Abandono del hbito enlico.
Hialina de Mallory.
Complejo B.
Infiltracin por PMN.
Fibrosis perivenular.
Extensin de la fibrosis al resto
del
lobulillo
si persiste el hbito
enlico.

VHC

Antecedentes de transfusin de
sangre o hemoderivados.
Adiccin a drogas por va
parenteral.
Exposicin nosocomial.
Otros: acupuntura, tatuajes...

Desde casos asintomticos

formas severas de
hasta
descompensacin.
Coexistencia
de
manifestacionessugestivas:
extrahepticas
- Crioglobulinemia
- Aplasia medular

ALT > AST

Anti-VHC (+)
RNA-VHC (+)

Permite evaluar severidad

yhistolgica
estimar la influencia de otros
factores concomitantes (ej.:
alcohol).

Es posible plantear tratamiento

antiviral en casos seleccionados
de
cirrosis
compensada.

VHB

Antecedentes de transfusin de Desde casos asintomticos

sangre o hemoderivados.
hasta formas severas de
Adiccin a drogas por va
descompensacin.
parenteral.
Contacto
con pareja HbsAg (+).
Transmisin vertical.
Otros: acupuntura, tatuajes

ALT > AST

HbsAg (+)
HbeAg y DNA-v (+)
Anti-Hbe (+) y DNA-v (+)
(formas mutantes)

Posibilidad de indicar
antivirales especficos
(lamivudina, adefovir, entecavir)
+
gammaglobulina
anti-VHB en
caso
de
trasplante.

EHNA

Coexistencia de sobrepeso,
diabetes o dislipemia, bypass
digestivo para el tratamiento
de la
obesidad,
entre otros factores
de
riesgo (captulo 49).
Ausencia de un consumo
significativo
de alcohol.

Coexistencia frecuente de:

- Hiperglucemia
- Hipercolesterolemia.

Presencia de HbcAg en el
los
hepatocitos.
ncleo
de
Presencia de HbsAg en
citoplasma.
Permite
evaluar severidad
yhistolgica
estimar la influencia de otros
factores concomitantes (ej.:
alcohol).
Alteraciones indistinguibles de
hepatopata
por alcohol.
la

Obliteracin y posterior
ydestruccin
desaparicin de los ductos
biliares de cambios
precedida
inflamatorios.

Reposicin de vitaminas
liposolubles (A,D,K,E).
cido ursodesoxiclico.

Cirrosis Predominio franco en la mujer

biliar
(> 90%)
primaria

Obesidad.
Dismetabolismo (sndrome X).
Sntomas precedidos de un
largo asintomtico.
perodo

Asintomtica. Astenia, prurito e Fosfatasa alcalina ( 3 veces).

hiperpigmentacin.
Aumento de colesterol.
Hepatomegalia
(<
frecuente esplenomegalia). Elevacin de IgM y de AMA.
Elevacin tarda de los niveles
de
bilirrubina plasmtica.

Control de los factores

asociados
a la patogenia de la
metablicos
EHNA, incluyendo el sobrepeso.

Se
cci
n
6.H
gad
o

TABLA 7. Claves clnicas y procedimientos esenciales para el diagnstico etiolgico de la cirrosis heptica.

Causa
teraputicas

Datos epidemiolgicos

Colangitis
progresiva.

Predominio en el varn (> 90%).

Prurito.
Elevacin de fosfatasa alcalina
Reposicin de vitaminas esclerosante
Coexistencia con enfermedad
Esteatorrea.
Cambios inflamatorios menos liposolubles (A,D,K,E). primaria inflamatoria intestinal,
Malabsorcin de vitaminas
prominentes que en la cirrosis cido ursodesoxiclico.
especialmente colitis ulcerosa (90%
liposolubles (A, D, K, E).
P-Ancas positivos.
primaria.
Metronidazol. cuando se efecta biopsia rectal).
Osteopenia y osteoporosis.
DRw52 del HLA (50-100%)
Colangitis de repeticin.
CPRE/CRMN: reas de estenosis
Puede debutar con colangiocarcinoma multifocales con dilataciones saculares
o con cncer de colon.
de los conductos biliares.
Ausencia de ciruga previa.
VIH (-)

(50%).

Manifestaciones clnicas

Laboratori
o/
Pruebas complementarias

Histologa

Implicaciones
Ductopenia
y GGT con AMA (-).
Ig M elevados
biliar
Haplotipo

Hepatitis
Predominio en la mujer.
Episodios fluctuantes de remisin
Hipergammaglobulina marcada.
Infiltrado
de clulas mononucleares
Corticoesteroides. autoinmune
Coexistencia con otros
y exacerbacin.
ANA, ASMA,
anti-actina, anti-LSP/LP
portales y periportales.
Inmunosupresores
fenmenos autoinmunes.
o ANCA (tipo 1).
Presencia de clulas plasmticas. (azatioprina,
Anti-LKM-1 o anti-ALC (citosol) (tipo 2).
Formacin de rosetas. mercaptopurina).
Considerar sndrome
overlap
(AMA +) y
colangiopata
autoinmune (ANA,
ASMA +).

88
7

Hemocromatosis
Historia familiar de cirrosis.
hierro > 1,9
Flebotomas.
hereditaria
Comorbilidades asociadas.
seudogota, miocardiopata,
vigilancia para el
Los estados heterocigticos no hipogonadismo.
suelen desarrollar cirrosis, salvo
que existan otros factores asociados:
-Hepatitis viral
-EHNA.

Diabetes, hiperpigmentacin,

Saturacin de transferrina > 60%

(> 50% en la mujer) en ms del 90% de

los estados homocigticos.
IHH:
Ferritina > 300 ng/mL (> 200 ng/ml en
mujer) sugieren sobrecarga de hierro.
Test gentico de hemocromatosis.

ndice heptico de

sugiere un estado homocigtico.

Especial

cribado de hepatoma.
(mol/g / edad en aos).

60
.
Cirr
osis
hep
tica

Enfermedad de < 45 aos.

penicilamina. Wilson
de tejido seco. Trientina.

Sntomas extrapiramidales.
Historia familiar.

Ceruloplasmina: < 20 mg/dl

Anillo de Kayser Fleischer.

Hepatitis fulminante.

Cu srico no unido a ceruloplasmina

> 25
mcg/dl.
Cupruria 100 mcg (1,6
mmol).

Trasplante heptico.

Dficit de alfa1-antitripsina

Enfisema pulmonar.
Paniculitis necrotizante.
Glomerulonefritis
membranoproliferativa.

Niveles de alfa-1-AT < 11mol

(80 mg/dl) son compatibles
con un dficit severo.

Trasplante heptico.

Nios.
Adultos con enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica (2-3%).

Concentracin de Cu tisular:
(>85% de los casos).

Inclusiones globulares PAS

positivas en el citoplasma.

D> 250 mcg/g

Seccin 6. Hgado
Ejercici
o
En general, el ejercicio regular y
moderado es bien tolerado por los
pacientes que presentan una enfermedad bien compensada. Debe
conocerse, sin embargo, que, en
pacientes con enfermedad avan- zada,
especialmente
si han desarrollado
ascitis o presentan varices esofgicas,
el ejercicio
puede incrementar la
presin intravaricosa y precipitar una
hemorragia
digestiva.
Este riesgo
desaparece en pacientes que reciben
tratamiento con betablo- queantes no
selectivos.

Medicacion
es
El mdico debe tener conocimiento de
los medi- camentos que el paciente
toma regularmente
y aconsejar al
enfermo sobre el riesgo potencial de
complicaciones asociadas a su consumo.
Como regla general, los pacientes con
una disfuncin
heptica leve o
moderada
pueden
tomar
las
medicaciones prescritas habitualmente en
el resto de las personas sanas. Sin
embargo, a medida que la funcin heptica empeora, la susceptibilidad a padecer
efectos ad- versos aumenta debido a
cambios en la farmacocin- tica. Un
problema de creciente inters es el
manejo del dolor en la cirrosis heptica.
Algunas recomenda- ciones deben
llevarse a cabo en este contexto.

El paracetamol sigue siendo el

frmaco de elec- cin en primera
instancia. Debe considerarse, no
obstante, que, en el enfermo con
alcoho- lismo activo, el riesgo de
hepatotoxicidad
por paracetamol
aumenta
considerablemente,
debiendo limitarse a un mximo de 2
g/da.

El uso de AINE va asociado a un

riesgo incre- mentado de hemorragia
por varices, insuficien- cia renal y
resistencia al tratamiento diurtico en
el enfermo con ascitis.

888

El consumo de inhibidores de la
COX-2 implica menos riesgo de estos
efectos adversos, pero incrementa el
riesgo de accidentes cardiovasculares. Se carece de experiencia
contrastada de su utilizacin en el
enfermo con cirrosis por lo que su
recomendacin
no
puede
ser
sustentada en evidencias.

Los opiceos deben ser utilizados

con precau- cin en el enfermo con
cirrosis heptica. Tanto el fentanilo
(frecuentemente
utilizado como
sedoanalgesia en endoscopia), como
la meta- dona, parecen seguros. La
morfina puede ser utilizada a dosis
ms reducidas y en intervalos ms
prolongados.
La codena y
el
tramadol

pueden tener efectos impredecibles,

por lo que no pueden recomendarse,
debiendo
recurrir
a
otras
alternativas.

Profilaxis
infecciones

de

En los enfermos con cirrosis heptica

debera cono- cerse su estado de
inmunizacin frente a los virus de las
hepatitis A y B y, en su caso, proceder a
la va- cunacin frente a stos, dado que
la
exacerbacin
del
dao
necroinflamatorio que produce la infeccin aguda puede tener consecuencias
fatales en un enfermo con una cirrosis
subyacente.
Igualmente
debe
considerarse la vacunacin anual frente
a gripe, neumococo y el virus influenza.

Familiar
es
Los familiares de un paciente con cirrosis
heptica deben conocer la naturaleza de
la enfermedad y, en algunos casos, ser
informados de la convenien- cia de ser
investigados para detectar precozmente
alguna de las causas de enfermedad
crnica
del hgado de carcter
hereditario (por ejemplo, la en- fermedad
de Wilson y la hemocromatosis).

Prevencin de complicaciones

Hemorragia
varices

por

Es esencial indicar una endoscopia en

el momen- to del diagnstico para
comprobar
si
el
paciente
ha
desarrollado varices esofgicas. Si no es
as, es razonable verificar este punto
cada 2 aos. Si el enfermo desarrolla
varices esofagogstricas, espe- cialmente
si no son pequeas (grado I) o presentan
signos de riesgo, debe recibir tratamiento
con beta- bloqueantes o ligadura
endoscpica para disminuir el riesgo del
primer episodio de sangrado (vase
captulo 61).

Deteccin precoz de
encefalopata heptica
En las visitas de control es importante
investigar la presencia de cualquier
sntoma
o
signo
sugestivo
de
encefalopata. A menudo, los primeros
sntomas consisten en dificultad para
conciliar el sueo o una somnolencia
inapropiada. Este punto es importan- te,
por cuanto el enfermo puede decidir
tomar me- dicaciones sedantes que
pueden
agravar
un
estado
de
encefalopata incipiente o poner en
peligro la vida del paciente y la de otras
personas (al propiciar un accidente de
circulacin, por ejemplo).

Cribado
hepatocarcinoma

del

El
riesgo de
desarrollar
un
hepatocarcinoma es ms alto entre los
pacientes
con
cirrosis
heptica,
especialmente aquellas producidas por
virus, la hemocromatosis y la porfiria
hepatocutnea tarda. Es pertinente, por
lo tanto, efectuar un cribado de esta
complicacin
potencialmente
letal,
mediante la determinacin peridica de
los
niveles
plasmticos
de
alfafetoprotena
y
un
examen
ecogrfico cada 6 meses.

Manejo de las descompensaciones

El tratamiento de la ascitis y de los
trastornos de la funcin renal, as como
las medidas para el control y prevencin
de la hemorragia por hipertensin
portal, las infecciones bacterianas y la
encefalopata,
han
quedado
expuestos en los captulos de- dicados
especficamente
a
estas
complicaciones. No obstante y a modo
de glosario, merecen ser comentados
algunos de los avances ms significativos de las ltimas dcadas, por
el impacto que han tenido sobre la
supervivencia de estos pacientes28-31:

La deteccin precoz de la peritonitis

bacteriana espontnea
(infeccin
espontnea
del lquido asctico)
mediante el anlisis del lquido asctico
obtenido tras una paracentesis. La
administra- cin iv de cefalosporinas
de 3. generacin y la expansin
plasmtica con seroalbmina han
mejorado de forma significativa el
pronstico de estos pacientes32.

El advenimiento de nuevos mtodos

farmaco- lgicos
y endoscpicos
para el control y pre- vencin de la
hemorragia digestiva por varices
esofgicas, incluyendo la colocacin
de bandas elsticas, que logran
interrumpir el flujo sangu- neo a
travs de la variz29.

El papel decisivo de nuevos mtodos

no quirr- gicos para derivar la
corriente sangunea desde el territorio
portal hasta la circulacin sistmica,
mediante la implantacin de un shunt

portosis- tmico transyugular (DPPI o

TIPS). Este procedi- miento ha
resultado eficaz, tanto para el rescate
de los pacientes con hemorragia
digestiva no respondedores a los
frmacos vasoactivos y al tratamiento
endoscpico,
como para aquellos
pacientes considerados de alto riesgo
(Child B con hemorragia activa en el
momento de la en- doscopia y Child
C)28.

Los nuevos conceptos sobre el

manejo de la encefalopata heptica,
donde se subraya la importancia
de garantizar el estado nutricional
del enfermo, haciendo prevalecer
este aspecto sobre las restricciones en
el aporte de protenas en la dieta, uno
de los enfoques ms clsicos en el
manejo de este sndrome11,14,19.

Finalmente, el concepto de que el

enfermo con cirrosis heptica puede
beneficiarse de un tras- plante
heptico (TH), cuando las expectativas
de un tratamiento conservador son
inferiores a las que ofrece esta
modalidad teraputica en tr- minos
de supervivencia31.

Evaluacin del riesgo quirrgico

Con relativa frecuencia se plantea la
necesidad de una ciruga (electiva o
urgente) en un enfer- mo con cirrosis
heptica. El riesgo de mortalidad y de
complicaciones en estos pacientes es
mayor y su magnitud depende de la
gravedad de la en- fermedad heptica,
del procedimiento quirrgico y del tipo
de anestesia. Las tablas 8 y 9
describen los factores
comnmente
asociados a un mayor riesgo y las
contraindicaciones formales para la
ciruga,
respectivamente.
Las
intervenciones
que requieren una

laparotoma, incluyendo la colecistectoma,

la
gastrectoma
y
la
colectoma, as como la
ciruga
cardiovascular comportan, en general,
peor pronstico.
Globalmente,
la
estimacin del riesgo quirrgico puede
llevarse a cabo con una razonable
aproximacin mediante la clasificacin
de Child-Pugh. Varios estudios cifran el
riesgo de mortalidad postoperatoria en
un 10, 31 y 76% para los pacientes
pertenecientes a los estadios A, B y C,
respectivamente. Por otro lado, en los
pacien- tes con un grado A de Child, pero
con hipertensin portal significativa, el
riesgo de desarrollar ictericia, ascitis o
encefalopata en el postoperatorio es
alto. El sistema de puntuacin de MELD,
un modelo es- tadstico que permite
predecir la supervivencia en pacientes
en diferentes estadios de la enfermedad,
ha demostrado una buena correlacin
con la clasi- ficacin de Child-Pugh, en la
prediccin
de
supervivencia,
especialmente en situaciones de ciruga
de emergencia.
Existen excelentes revisiones acerca
de las reco- mendaciones a seguir para
optimizar los resultados de la ciruga en
los enfermos con cirrosis heptica donde
el lector puede ampliar la informacin.
Estas
recomendaciones
incluyen
medidas para mejorar las condiciones
hemocoagulativas (vit. K, plasma

TABLA 8. Factores predictivos de morbimortalidad en los

pacientes con cirrosis heptica sometidos a ciruga.

Asociados al tipo de
ciruga

Abdominal

a)
Colecistectoma
b)

Gastrectoma

c)
Colectoma
Hepatectoma

Ciruga
cardiaca
Ciruga de
emergencia

Asociados al tipo de
paciente

Ictericia

Ascitis
Encefalopata

Infeccin
Hipertensin portal
avanzada
ChildPugh BC
Anemia

Hipoxemia
Hipoalbuminemia

Tiempo de protrombina (> 2,5

por encima
del control que no se corrige
tras vit. K iv).

fresco, factor VIIA recombinante), un

tratamiento agresivo de la ascitis (dado
que aumenta el riesgo de dehiscencia
de suturas y de eventracin postoperatoria), as como de los trastornos
electrolticos y de la funcin renal. La
presencia de hipokaliemia y/o alcalosis
metablica, por ejemplo, aumentan el
riesgo de arritmias. Igualmente se

TABLA 9. Contraindicaciones a la ciruga electiva en

pacientes con hepatopata.
aconseja un control estricto de todos
los factores que pueden precipitar una
encefalopata heptica. Aunque la
ciruga, por s misma, no representa un
factor de riesgo de hemorragia por
hipertensin
portal, se aconseja
prudencia en la reposicin de lquidos
para
evitar
una
sobreexpansin
plasmtica exce- siva. Finalmente, y
puesto que los pacientes con cirrosis
heptica a menudo estn malnutridos,
se recomienda un soporte nutricional
perioperatorio, dado que ste reduce las
complicaciones postope- ratorias y la
mortalidad a corto plazo33.

Resumen
La cirrosis heptica representa una de
las principales causas de morbimortalidad en el
mundo occi-

Insuficiencia renal
aguda

biolgicas de esta enfermedad tienen

su origen en el deterioro progresivo de
la
funcin
heptica
y
en
las
consecuencias del shunt portosistmico
aso- ciado a la hipertensin portal. El
diagnstico viene sugerido por el
hallazgo de estigmas caractersticos en
el examen fsico, el descubrimiento de
anoma- las de laboratorio en el curso
de una analtica ru- tinaria o por la
aparicin de signos de descompensacin de la enfermedad. Aunque el
manejo de la cirrosis y de sus
complicaciones requiere de un me- dio
especializado, el mdico de atencin
primaria puede desempear un papel
primordial, si conoce los principios
bsicos que ayudan a prevenir y tratar las
complicaciones.

Cardiomiopata

Bibliografa

Hepatitis alcohlica
aguda

Hepatitis viral
aguda

Cirrosis heptica
(Child C)

Hepatitis
fulminante
Hepatitis crnica
grave

Alteracin grave de la
coagulacin:
> 3 segundos a pesar tras
administracin de vit. K
Plaquetas <
50.000 mm3

Complicaciones
extrahepticas:

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