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HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
Conjunto de antecedentes:
Personales (hereditarios y ambientales).
Evidencia.
Historia clnica
Documento, resea, ordenada y detallada.
Datos personales.
Informacin
Fundamento para el Dx y Tto.
HISTORIA CLINICA
Exploracin anatmica
Evaluacin clnica
Diagnostico
Pronostico
Plan de tratamiento.
1. DATOS PERSONALES
2. SALUD GENERAL.
1. Estado de la piel en general
2. Observar sus ojos
3. Observar si existe temblor de manos
4. Preguntar las enfermedades actuales.
5. Anotar los medicamentos que esta tomando.
3. Causa de la prdida dental.
1. POR CARIES: el proceso alveolar es ms estable.
2. POR ENFERMEDAD PERIODONTAL: hay una reabsorcin ms rpida
del reborde alveolar.
4. ANTECEDENTES PROTTICOS
1. Anotar el nmero de dentaduras que tenga guardadas en casa si las
hay).
2. Causas de insatisfaccin que llevaron al fracaso.
3. Hbitos orales como: bruxismo, masticar chicle, fumar pipa, tics de
boca y de lengua.
4. Anotar el tiempo que lleva desdentado.
5. TIPO PSICOLOGICO.
El odontlogo debe descubrir la personalidad del paciente antes de
mirar el interior de su boca. El paciente debe poder decir lo que
quiere antes de que el odontlogo le diga lo que necesita.
I. FACTORES FAVORABLES.
1. Confianza en los dentistas.
2. Experiencias odontolgicas previas positiva.
3. Capacidad de aceptar el cambio de su situacin oral.
4. Buenas condiciones fsicas (edad y salud).
5. Buena capacidad de adaptacin.
6. Compresin en las limitaciones de una prtesis.
7. Buena coordinacin fsica.
8. Ser capaz de cumplir con todas las citas.
II. FACTORES DESFAVORABLES
1. Poca confianza en la odontologa.
2. Poca comunicacin paciente profesional.
3. Experiencias previas negativas.
4. Resistencia a los cambios en su boca, respondiendo con ansiedad,
depresin, etc.
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5. Poca tolerancia a los problemas que se presenten al usar una nueva

prtesis.
6. Altos niveles de ansiedad.
7. Poca coordinacin muscular o nerviosa.
OTROS FACTORES
a) EDAD.- al aumentar la edad, se pierde la capacidad de adaptacin.
b) SEXO.- las mujeres pacientes exigen ms estticamente.
c) SALUD GENERAL.- si hay poca salud, habr ms problemas, peor ser la adaptacin, hay dolor,
hay reabsorciones.
d) FACTORES DE HIGIENE.- la persona bien arreglada, ser cuidadosa con la limpieza de su
prtesis.
Persona desaliada, tampoco cuidara su prtesis.
ACTITUDES MENTALES,
Clasificacin del Dr. MILUS HOUSE.

FILOSOFICO (receptivo).
Actitud ideal para el tratamiento
Son receptivos
Cooperadores.
Aceptan su estado de salud bucal.
Ponen su confianza en el odontlogo
Afortunadamente la gran mayora de pacientes cae dentro de este grupo

ESCEPTICO.
Han tenido malas experiencias y dudan que alguien les pueda ayudar.
Muchos estn en malas condiciones de salud.
Tiene rebordes muy reabsorbidos.
Tienen buen pronstico si sus crticas y sus tendencias hacia la perfeccin son asumidas por
parte del odontlogo con indiligencia y comprensin.
El odontlogo tiene que esforzarse por ser meticuloso y ordenado.
No aceptan sugerencias.
Un examen superficial y apresurado desviar su confianza.
Se requiriere ms tiempo con ellos para darles confianza.
HISTERICOS O CRITICOS.
Sientes que nadie puede resolverlos su problema.
Generalmente tiene mala salud
Retan al odontlogo
Son negligentes en cuanto al cuidado de su boca.
Emocionalmente inestable.
En todo encuentra fallas
Nunca estn contento con sus odontlogos anteriores.
Tienen una coleccin completa de dentaduras y dirn que cosa fallo en cada una de ellas
Error: se trat de seguir las instrucciones del paciente alguien sin experiencia no los puede reconocer
de inmediato y traer problemas en el futuro.
Solucin: ejercer control firme.
No aprecia los esfuerzos que el odontlogo haga
No le importa su apariencia fsica.
No les parece necesario poder masticar adecuadamente.
Slo buscan tratamiento por insistencia de su familia.
Si encuentran problemas con sus dientes nuevos.Claudicaran
INDIFERENTES.
Su actitud puede llegar a ser desalentadora para el odontlogo
Puede ser personas alcohlicas
PRONOSTICO DESFAVORABLE
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6. EXAMEN RADIOGRAFICO.
Solicitar una Rx panormico.
Ver aspecto de los rebordes, altura.
Ubicar si existe presencia de restos radiculares.
Verificar lesiones malignas.
7. FORMA DE LA CARA
1. TRIANGULAR
2. OVOIDE
3. CUADRADA
4. COMBINACIONES.
BIOTIPOLOGIA
LEPTOSMICO: cara triangular.
ATLETICO: cara cuadrada cuadrada triangular.
PICNICO: cara ovalada o redondeada.
8. DIMESIN VERTICAL.
Si el paciente est usando prtesis antiguas, medir dos segmentos de la cara, uno superior, y el otro
inferior.
Verificar si tiene queilitis angular (en las comisuras de los labios), debido a disminucin de la
dimensin vertical.
1. Aceptable
2. Inaceptable, si la dimensin vertical es inadecuada.
9. COLOR DE LA TEZ.
a. Blanca
b. Triguea morena.
10. PERFILES.
El perfil del paciente nos da una indicacin de la relacin de los dos maxilares entre s.
El perfil se clasifica como curvo plano.
Los puntos de referencia son:
La frente.
La base de la nariz.
La punta del mentn.
Diagnostico de perfiles:
Clase I
Clase II
Clase III.
11. ORIFICIO BUCAL.
GRANDE positivo
MEDIANO aceptable.
PEQUEO negativo.
12. PALPACION QTM.
a. PALPAR
b. MOVIMEINTOS MANDIBULARES.
13. LABIOS.
a. Labios normales.
b. Labios largos.
c. Labios cortos ( negativo).
1. Buen soporte
2. Sin soporte.
Segn la movilidad:
1. Mviles
2. Poco mviles.
EXAMEN INTRAORAL MAXILAR SUPERIOR.
1. Forma
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a. Triangular.
b. Cuadrado
c. ovoide.
REBORDE DE FORMA IDEAL.
1. Reborde de forma cuadrada, recubierto por mucosa sana, sin tejido mvil pendular.
2. No debe tener retenciones seas.
3. Las tuberosidades deben estar bien definidas.
4. Paladar blando de tipo horizontal.
5. Inserciones de frenillos alejados de la cresta del reborde.
2. TAMAO.
a. GRANDE (positivo).
b. Mediano (aceptable).
c. Pequeo (negativo). Es difcil de obtener buena retencin y estabilidad
3. TIPO DE REBORDE
a. CLASE I
Los dos rebordes presentan excelente altura de hueso.
No tiene movilidad la mucosa adherida.
Est libre de inflamacin.
No requiere ciruga pre prottica.
Los dos maxilares de tamao simtrico.
Solucin prottica: dentaduras completas convencionales.
b. CLASE II.
Los dos rebordes presentan contornos definidos, pero con forma aguda.
La mucosa esta flcida, mvil, delgada hipertrfica.
Necesita regularizacin quirrgica pre- prottica.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS PRE-PROTETICO.
1. Alveoloplastia.
2. Reduccin d tuberosidad y elimicacin de exostosis.
3. Eliminar tejido hipertrfico de la cresta.
4. Frenectoma.
5. Excisin de pulis fisurado e hiperplasia palatina.
6. Eliminacin de torus.
7. Reduccin del reborde milohioideo.
REBORDE CLASE II.
Hay diferencia en el tamao de los maxilares.
Se puede compensar el tamao, enfilando los dientes en mordida cruzada posterior.
REBORDE CLASE III.
1. Reborde superior definido y mucosa normal.
2. Reborde inferior con mayor reabsorcin, crestas agudas en la zona anterior.
3. Agujeros mentonianos superficiales.
SOLUCIN PROTETICA:
En Superior: prtesis convencional.
En inferior: prtesis con implantes subperiostios.
4. TUBEROSIDAD.
1. Deben estar definidas.
2. Libres de tejido fibroso.
3. Sin tejido mvil.
4. Sin tejido pendular.
5. SURCOS HAMULARES.
Son. Profundos superficiales.
Verificar.
Si estn presentes.
Sino se pueden delimitar con facilidad.
Si estn ausentes: la dentadura no tendr sellado (decidir si se hace ciruga).
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6. TIPO DE MUCOSA.
1. CLINICAMENTE NORMAL.
Saludable.
Cuando no hay signos de inflamacin ni presencia de granulacin. Densidad uniforme
normal del tejido de mucosa, la membrana superficial es firme, pero no tensa y forma
un cojn ideal para asentar la prtesis
2. INFLAMACIN LOCAL:
Hay presencia de regiones ROJAS, pequeas zonas de INFLAMACIN.
Los tejidos blandos tienen membranas delgadas de recubrimiento, y son muy
susceptibles a la irritacin bajo presin.
Los tejidos blandos tienen un grosor doble d lo normal.
3. ENROJECIMIENTO DIFUSO:
Hiperemia difusa con superficies lisa.
El trauma ligero induce a hemorragia.
4. GRANULACIN:
Superficie muy hipermica, induce a hemorragia; puede ser un post operatorio
PATOLOGIA.
EL mejor pronstico es que haya al menos 1 cm de grosor.
Que sea firme
Menos de 8mm es mal pronstico.
7. BOVEDA PALATINA.
1. PROFUNDA: buen pronostico.
2. MEDIANA: aceptable.
3. PLANA: negativo.
4. OJIVAL: dificultad para tomar impresiones.
5. CON TORUS: disear (ciruga).
8. SURCO VESTIBULAR.
1. PROFUNDO: positivo, buen pronostico.
2. MEDIANO: aceptable.
3. SUPERFICIAL. Mal pronostico, negativo.
9. TONICIDAD DE LOS MUSCULOS PERIBUCALES.
1. TNICOS: buen pronostico.
2. TONICIDAD AUMENTADA: hipertnicos, negativo, mal pronostico, pues existir mucha
fuerza al masticar; pueden ser bruxmanos.
3. TONICIDAD DISMINUIDA: hipotnicos, tejidos flojos y arrugados, mal pronostico el
paciente no puede ayudarse y centrar la dentadura.
NO SE PODRA HACER QUE LUZCA MS JOVEN CON LA DENTADURA.
TONICIDAD DE LOS MUSCULOS PERIBUCALES SEGN HOUSE.
CLASE I.
El paciente presenta tensin, tono y colocacin normal de los msculos de
la masticacin y expresin facial. No hay cambios degenerativos
manifiestos. ( la mayor pare de los edntulos experimenta algn grado
de degeneracin: (por lo regular, slo los candidatos a prtesis inmediatas,
tienen musculatura normal)
CLASE II.
El paciente muestra una funcin casi normal, pero un poco alterada el
tono muscular. (no puede haber una funcin muscular mxima, despus
de la perdida de todos los dientes naturales).
CLASE III.
El paciente presenta un tono muscular y una funcin muy deteriorada;
este dao casi siempre est asociado con una mala salud, dentaduras
ineficaces, prdida de la dimensin vertical, disminucin de la fuerza de
mordida y comisuras cadas.
10. FRENILLOS.
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1. ALTOS: (largos) positivo buen pronostico.

2. Medianos: aceptable.
3. BAJO, POTENTES, CORTOS: mal rponostico, cuanto ms cercanos estn a la cresta del
reborde.
11. VELO DEL PALADAR ( aponeurosis palatina).
1. EXTENSO: buen pronostico.
2. MEDIANO: aceptable:
3. CORRTO: negativo, mal pronostico ( en cuanto al rea del sellado posterior).
12. GRADO DE INCLINACIN
1. ACENTUADA: (180 grados) mejor pronostico, ms rea de sellado palatino.
2. MEDIANA: (120 grados) el ngulo se va cerrando, menos rea de sellado.
3. ESCASA: (90 grados) mal pronostico. Menor rea de sellado.
EXISTE TRES CLASIFICACIONES DE LA GARGANTA.
1. CLASE I
a. Paladar ancho.
b. Poco profundo.
c. Es la ms favorable. Mejor pronostico, ms rea para el sellado posterior.
2. CLASE II.
a. Paladar menos ancho.
b. Paladar m profundo.
c. Menos favorable que la clase I.
3. CLASE III.
a. Paladar profundo.
b. Paladar forma ojival (angosto).
c. La menos favorable de todas.
13. REFLEJOS.
1. MODERADOS: aceptables.
2. ACENTUADOS: positivo.
3. ESCASO: negativo.
14. RELACIONES INTERMAXILARES.
1. ESPACIO INSUFICIENTE: buen pronostico.
2. Espacio disminuido: problema para colocar los molares.
3. ESPACIO AUMENTADO: peor pronostico.
Medir: Zona anterior, derecha e izquierda.
15. GRADO DE INCLINACIN DE LA LINEA INTERALVEOLAR.
1. ORTOGNATICO: clase I. Los dos maxilares son del mismo tamao
2. RETROGNATICO: clase II. La mandbula es menor
3. PROGNATICO: clase III. La mandbula es mayor.
La mas favorable es la clase I sigue la clase III, la mas desfavorable es la clase II (la
mandbula realiza grandes movimientos de desplazamiento).
Adems ofrece menos retencin y soporte cuanta ms pequea sea.
EXAMEN INTRAORAL MAXILAR INFERIOR.
1. FORMA
Triangular
Cuadrado
Ovoideo
REBORDE FORMA IDEAL MAXILAR INFERIOR.
Forma del arco cuadrado con mucosa sana y sin torus.
Espacio sublingual anterior ancho.
Enca adherida anterior ancha.
Enca adherida de 8mm mnimo.
Papila piriforme firme y bien definida.
Fosa retromilohidea alta.
Inserciones frenillos lejos dela cresta.
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2. FORMA: GRANDE ( positivo), MEDIANO (aceptable), PEQUEO (negativo).

3. TIPO DE REBORDE.
Se aplica la misma clasificacin que para el maximar inferior.
4. TIPO DE MUCOSA.
Se aplica la misma clasificacin que para el maxilar superior.
5. PAPILA PIRIFORMA
IZQUIERDA, DERECHA.
Que tamao tienen.
Como es su depresibilidad.
Estn presentes o ausentes.
6. SURCO VESTIBULAR.
PROFUNDO: positivo.
MEDIANO: aceptable.
SUPERFICIAL: nagtivo.
7. FRENILLOS.
ALTOS: positivo.
MEDIANOS: aceptable.
BAJOS: negativo.
8. SURCO LINGUAL.
Verificar si la lnea milohioidea:
Es prominente es negativo.
Es filosa, ser negativo.
Si est a nivel de la cresta es aceptable.
Si est encima de la cresta, es negativo.
Profunda es positivo.
9. EXOSTOSIS ( torus).
CLASE I.- torus ausentes o de tamao mnimo. No interfiere con la construccin de la
dentadura.
CLASE II.- el examen clnico revela torus de tamao moderado. Estos presentan ligeras
dificultades en la construccin y uso de la dentadura. No se requiere ciruga.
CLASE III.- HAY TORUS GRANDES. Estos comprometen la fabricacin y funcin de las
dentaduras, casi siempre, requieren recontorno quirrgico eliminacin.
10. ZONA DISTOLINGUAL.
AMPLIA: mejor retencin positivo.
MEDIANA: aceptable.
ESCASA: negativo.
11. LIGAMENTO PTERIGOMAXILAR.
MARCADO: y/o potente negativo.
REGULAR: aceptable.
NULO: Positivo, casi no se siente a la palpacin.
12. LENGUA.
MOVILIDAD: grande, mediana pequea.
TAMAO: grande, negativo
Pequeo, positivo
Mediano., aceptable.
a) CLASE I.- Tamao normal, desarrollo y funcin normales. Hay dientes
suficientes presentes para mantener la forma y la funcin normal.
b) CLASE II.- ausencia de dientes, por un tiempo largo, que permita que la lengua
cambie de tamao.
c) CLASE II.- Lengua demasiado grande. Edntulo desde hacia mucho tiempo.
DE ACUERDO A SU POSICIN NORMAL.
La lengua est en el piso de la boca, confinada por los dientes inferiores, los rebordes laterales
descansan en las superficies oclusales de los dientes posteriores y la punta descansa en las superficies
incisales de los anteriores. No hay aberracin en el tamao actividad de la lengua.
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CLASE I RETRAIDA.- la lengua retraida, el piso de la boca se empuja hacia abajo y se expone la parte
posterior del rea molar. Los bordes laterales elevados por arriba del plano oclusal y al punta se
empuja hacia abajo en el piso de la boca.
CLASE II RETRAIDA.- la lengua esta muy tensa y empuja hacia atrs en el cuerpo de la lengua y casi
desaparece. Los bordes laterales descansan por arriba del palno oclusal mandibular. El piso de la boca
est elevado y tenso.
13. SALIVA
ABUNDANTE: complica para la toma de impresiones, es negativo.
REGULAR: aceptable.
ESCASA: negativo, se ulcera.
Consistencia espesa, en ocasiones, causa nuseas al tomar impresiones.
14. GRADO DE MOVILIDAD VOLUNTARIA DE LA MANDIBULA.
La apertura es amplia.
Si es regular.
Si es nula.
Si hay desviaciones laterales.
Puede ir hacia protrusiva.
O si solo tiene apertura y cierre.