LA PULPA

La pulpa normal est formada:

Por tejido conectivo laxo,
Fibras colgenas, Reticulares y elsticas,
Fibras nerviosas,
Abundantes vasos sanguneos y
sustancia intercelular,
Ocupando la cavidad interior del diente, de paredes rgidas e inextensibles.
De origen mesenquimatoso.
Matriz extracelular de la pulpa. Los principales componentes son las protenas y
la sustancia fundamental.
La colgena es el principal componente orgnico de la pulpa dentaria, los
principales tipos de colgena en la pulpa son el tipo I y el tipo III.
La colagena I es el principal responsable de la arquitectura pulpar, es
importante destacar que los odontoblasticos tambin producen colgeno tipo I,
pero la colgeno de la pulpa es exclusivamente sintetizada por los fibroblastos.
La colgeno tipo III, que es el principal componente de la fibra reticulares, est
en la pulpa central como parte de las fibras.
Las principales clulas pulpares pueden dividirse en:
o clulas de defensa,
o celulas ectomesenquimatosa,
o fibroblastos y
o odontoblastos.

FUNCIONES DE LA PULPA

a. Funcin formativa: La formacin de la raz dentaria, es posterior a la de la

corona. En su configuracin y en la del pice, interviene la vaina de Herwig, que
es una continuidad del epitelio reducido del esmalte.
Mientras los odontoblastos producen dentina en la parte interna, la vaina de
Herwig se fragmenta y entre sus clulas epiteliales crecen elementos celulares
procedentes del mesnquima del folculo dentario, que iniciarn la aposicin de
la matriz cementaria por fuera. Estas clulas reciben el nombre de
cementoblastos.
El principal producto de elaboracin de los cementoblastos, es el colgeno el
cual forma la matriz orgnica cementaria.
Una vez depositada cierta cantidad de matriz, se inicia la mineralizacin del
cemento. Se entiende por mineralizacin del cemento, el depsito de cristales
minerales de origen tisular entre las fibrillas de colgeno de la matriz. Los
cristales minerales estn constituidos principalmente por hidroxiapatita y son
similares a los del hueso y la dentina.
b. Funcin nutritiva: La pulpa proporciona nutrientes y lquidos hsticos a los
componentes orgnicos de los tejidos mineralizados circundantes.
c. Funcin sensorial: La rica innervacin de la pulpa la hace reaccionar frente a
cualquier estmulo, siendo la intensidad de esa respuesta mayor que la de
cualquier otro tejido de naturaleza conjuntiva.
d. Funcin defensiva: Similar a todo tejido conectivo laxo, la pulpa responde a
las lesiones con inflamacin. Los irritantes, cualquiera que sea su origen
estimulan una respuesta quimiotctica que impide o retarda la destruccin del
tejido pulpar La inflamacin es un proceso de defensa normal del organismo,
aunque tambin tiene un efecto destructor si los irritantes nocivos son
suficientemente fuertes y permanecen por algn tiempo en los tejidos.

PATOGENIA.
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 La pulpa va reaccionar originando una pulpitis, inflamacin que ocurre como
respuesta a mecanismos directos e inmunitarios.
Los mecanismos directos.- son los microorganismos, los cuales llegan a la pulpa a
travs de los tbulos dentinarios expuestos, ya sea por caries, traumatismos o
factores irritantes, que al penetrar a travs de los tbulos dentinarios, destruyen los
odontoblastos y las clulas adyacentes.

Los mecanismos inmunitarios.- actan factores del complemento e inmunoglobulinas.

El resultado final, ya sea inducido por irritacin directa o por el sistema

inmunitario, hace que se liberen mediadores qumicos que inician la
inflamacin.
La respuesta inicial a nivel vascular va ser una rpida vasoconstriccin
seguida de una vasodilatacin casi inmediatamente con enlentecimiento del
flujo sanguneo, acmulo de hemates en el centro del vaso y emigracin de los
leucocitos a la periferie, pegndose a la pared del vaso.
Esto hace que aparezcan pequeas fisuras en el endotelio de los vasos, a travs
de los cuales se produce una extravasacin plasmatica hacia los espacios de
tejido conectivo, dando lugar a un edema que produce una elevacin en la
presin local y que es el responsable de compresin de las terminaciones
nerviosas originando el dolor.
El resultado final de la inflamacin va ser un infiltrado de linfocitos, macrfagos
y clulas plasmticas.
En la fase aguda de la Inflamacin.- se produce una exudacin como respuesta de
los tejidos pulpar y periapical ante cualquier agresin, con predominio de los PMN
neutrfilos. Al llegar:
En la fase crnica.- la respuesta del husped es proliferativa, en un intento del
tejido pulpar y periapical de reparar la lesin, con la formacin de nuevas clulas,
vasos y fibras, que sera lo que se denomina tejido de granulacin.

Fisiopatologa
La pulpa est constituida por un tejido conjuntivo que llena todo el interior del
diente, muy vascularizado y sensible. El estroma conjuntivo sostn de la pulpa,
es un tejido laxo.
La composicin de la dentina es del 30 % de materia orgnica y agua y un 70 %
de materia inorgnica, sin embargo los odontoblastos se encuentran en la
periferia de la pulpa con sus prolongaciones odontoblsticas (fibras de Tomes),
las que se encuentran en el interior de los tbulos dentinarios pero stas solo se
proyectan hasta un 1/3 del canalculo dentinario.
Alrededor de ellos se encuentra un espacio que contiene fluido intersticial y
sustancia orgnica que rodea los tbulos dentinarios y forma la dentina
peritubular, la intertubular se encuentra entre un tbulo y otro. La predentina es
la parte ms cercana de la pulpa y se forma durante toda la vida.
En la pulpa existen dos tipos de fibras nerviosas que se diferencian segn su
velocidad de conduccin:
las fibras nerviosas A y las fibras C.
o Las A se encargan de transmitir el primer dolor agudo y bien localizado
(conduccin rpida), las que interactan con las fibras de Tomes en la
transmisin del dolor en la dentina.
o Las fibras C estn relacionadas con la transmisin del segundo dolor
sordo continuo e irradiado propio de la pulpitis.
Los abundantes vasos sanguneos permiten el desarrollo de la microcirculacin
pulpar, la cual tiene gran importancia debido a su funcin de transportar
nutrientes a los tejidos y eliminar productos metablicos de desechos, por
tanto la fisiologa tisular depende del proceso circulatorio de transporte.
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 Esto ocurre en la hiperemia pulpar en la cual aumenta la velocidad de la sangre
circulante pero no la cantidad, por lo que los mecanismos de esfnter, que tiene
esta microcirculacin, permiten que la pulpa regrese a su estado normal una
vez eliminada la causa.
Cuando esto no ocurre y contina la agresin pulpar comienza un estado
verdaderamente inflamatorio en el que la vasodilatacin causa incremento en
la presin intravascular y permeabilidad capilar, hechos que favorecen la
filtracin y el edema.
En ciertas formas de choque los capilares se dilatan, la sangre pasa al manto
capilar y disminuye la cantidad en la circulacin general, los sntomas solo se
alivian cuando la sangre regresa a esta circulacin. Si esto no ocurre estamos
en presencia de una patologa pulpar irreversible. Todo esto es regulado por el
sistema nervioso ya que cada endotelio capilar est inervado por una fibra
nerviosa.
Las fibras nerviosas simpticas (adrenrgicas) liberan noradrenalina que
constrien los vasos y las fibras parasimpticas (colinrgicos) descargan
acetilcolina que los dilatan.
Diversos estudios indican que el sistema vasoconstrictor adrenrgico-simptico
produce cambios en la hemodinmica sistmica, alterndose tambin la
circulacin pulpar y en dependencia de la resistencia del tejido, se
desencadena un proceso agudo o crnico.
Cuando es mayor la resistencia que la agresin se instala una enfermedad
crnica que puede llevar a la muerte de la pulpa o necrosis pulpar, con una
posterior complicacin periapical si esta etapa no se atiende adecuadamente.
Este contenido necrtico puede pasar a la regin periapical y ocasionar
enfermedades, lo cual depende de la resistencia del individuo y de la
agresividad del agente, las que se pueden clasificar en agudas y crnicas.

Etiologa de la entidad o factores etiolgicos de la injuria pulpar

Las principales causas que ocasionan las patologas pulpares son:
a) BACETERIANOS.- Irritantes microbianos
b) FISICOS.- Irritantes mecnicos, trmicos, qumicos y elctricos
c) Lesiones traumticas
d) Enfermedad periodontal
Existen adems factores predisponentes:
a) Enfermedades sistmicas.
b) Carencias nutricionales.
c) Alteraciones hormonales.

Irritantes microbianos - Bacterianos: producidas por microorganismos anaerobios

y bacterias gramnegativas
Son los ms importantes y producen alrededor del 90% de las patologas, estas
pueden tener:

-Acceso coronario penetran a travs de la corona por:

-Caries dentinaria.
-Traumatismo.
-Fisuras o grietas.
-Invaginaciones de la corona.

-Acceso radicular por:

-Caries de cemento.
-Conductos laterales en PD comprometidas periodontalmente.
-Va ancortica (foramen apical).

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Fsicos:
Traumticos Pueden ser crnicos (bruxismo) o agudos (traumatismo
dentoalveolar). El dao pulpar va a depender de:
o La intensidad del traumatismo ( ttmo, dao).
o Grado de desarrollo radicular del diente afectado ( desarrollo, dao).
o Iatrognicos causados por nosotros. Pueden ser:
a) Mecnicos:
o Movimientos ortodnticos.
o Curetaje periodontal excesivo.
o Desecacin de dentina expuesta durante la realizacin de obturaciones.
o Toma de impresiones.

b) Trmicos; T al realizar:
Cavidades sin una refrigeracin adecuada.
Pulimos restauracin sin refrigerar.
Calor generado por materiales de restauracin (acrlicos de autocurado para
confeccin de provisorios).

Qumicos:
o Materiales de obturacin irritantes:
o Antispticos utilizados para desinfectar la cavidad dentinaria.
o Desmineralizantes que actan en el tejido pulpar.

Idiopticos:
-Reabsorcin sea interna y externa.

PROMOCION Y PREVENCIN
La promocin de salud debe ser realizada por todas las especialidades
estomatolgicas, pues cuando elevamos el nivel de Educacin para la Salud, en
nuestra actividad diaria estamos previniendo las enfermedades que afectan el
complejo bucal. Estas actividades educativas se realizan de forma individual y
colectiva, mediante la comunicacin cara a cara y grupal en los grupos priorizados y la
poblacin en general. Las acciones de promocin y prevencin son menos complejas
para el paciente, y resultan ms econmicas en la atencin a la poblacin.
El objetivo es desarrollar actividades especficas de prevencin contra la caries, los
traumatismos y algunas disfunciones oclusales como sobrecargas e interferencias,
considerados stos factores como los principales en la etiologa de las enfermedades
pulpares y periapicales.
La caries dental acta como irritante microbiano, siendo una de las principales causas
de agresin al complejo dentino-pulpar la presencia de las bacterias y sus toxinas, la
cual es considerada actualmente como la mayor responsable de la inflamacin pulpar.
Cuando este tejido ricamente vascularizado es agredido, responde con seales o
signos caractersticos, como el dolor, considerando que la pulpa se encuentra dentro
de cavidades inextensibles, a diferencia de otros tejidos. El dolor es el sntoma de
alerta, que el organismo ha sido atacado y la pulpa ha llegado a su lmite de tolerancia
fisiolgica, y en este caso se impone un tratamiento conservador. En la mayora de los
casos con una simple remocin del tejido cariado y la proteccin adecuada, se
soluciona el cuadro clnico de dolor.
El tratamiento preventivo estar encaminado a la proteccin del complejo dentino-
pulpar, con la interposicin de un material entre el tejido dentario y la restauracin,
adems es importante tener en cuenta las maniobras clnicas que se realizan durante
la preparacin cavitaria, las sustancias y materiales que se utilizarn para proteger
este rgano dentino-pulpar que incluyen, la restauracin definitiva y la temporal. Si los
procederes no son los adecuados, estos pueden actuar como irritantes pulpares

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causando verdaderas iatrogenias por lo que al realizar un tratamiento restaurador
debemos considerar los siguientes aspectos:
Irritantes fsicos.
o Calor friccional.
o Desecamiento de la dentina.
o Profundidad excesiva.
o Presin del condensado.
o Trauma por sobrecarga (trauma oclusal, contacto prematuro).
o Anclaje dentario
Irritante qumicos.
o Antispticos o limpiadores para eliminar el barrillo dentinario.
o cidos, primer y adhesivos.
o Materiales de proteccin y restauracin.
Irritantes bacterianos.
o Restos de tejido cariado.
o No eliminacin de barro dentinario.
o Filtracin marginal.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULPARES.

El diagnstico preciso de la enfermedad pulpar y periapical es la fase ms importante

del tratamiento endodntico en el que se evalan los factores sistmicos y locales.
Este se logra a travs de los mtodos de diagnstico.
El interrogatorio nos da la historia de la enfermedad y sntomas que sufre el paciente.
Examen clnico extraoral: cara, labios y cuello.
Examen clnico intraoral: inspeccin de tejidos duros y blandos, palpacin, percusin,
movilidad y sondaje.
Existen adems los medios auxiliares para el diagnstico muy utilizados en
Endodoncia pues son de gran utilidad:
Radiografas.
Pruebas de vitalidad: mecnica, trmica y elctrica.
Transiluminacin.
Test anestsico.

I) Pulpitis inicial (Pulpitis reversible). K04.00

A) Hiperemia Pulpar.
Estamos en presencia de una pulpitis inicial reversible cuando se altera la
microcirculacin en el tejido pulpar y aumenta la velocidad de la sangre circulante,
cuando los sntomas y signos clnicos se corresponden con una hiperemia. Es un
estado pre-inflamatorio que denota una congestin sangunea y constituye una seal
de alerta que indica que la resistencia de la pulpa ha alcanzado el lmite mximo de
tolerancia fisiolgica, la respuesta dolorosa ocurrir frente a los estmulos mecnicos,
trmicos y elctricos. Si en este momento, no se elimina la causa que ocasion este
estado y continua la irritacin de la pulpa, pasar a una pulpitis irreversible.
Diagnstico clnico
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Refiere: Dolor
Caractersticas del dolor:
Sensacin dolorosa a los cambios trmicos (fro y calor).
Tiempo refractario de la sensacin dolorosa es mnimo y sta desaparece rpidamente
al cesar el estmulo.
No hay antecedentes de dolor espontneo.
Examen clnico:
Evidencia de caries, recidiva u obturacin defectuosa.

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Secuela de trauma.
Cspides agrietadas.
Lesiones cervicales con dentina expuesta.
Enfermedad periodontal.
- Disfuncin oclusal.
- Bruxismo.
Transiluminacin:
- Translcida.
Pruebas elctricas:
- Positiva.
- Sensibilidad aumentada.
Pruebas trmicas:
- Positiva.
- Sensible al calor y al fro.
Percusin:
- Negativa.
Examen radiogrfico:
Solo es til para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan
otras alteraciones radiogrficas.
TRATAMIENTO:
1) Eliminar la causa:
a) Caries
Caries grado II: Eliminar tejido carioso, proteccin del complejo dentino pulpar y
obturacin definitiva.
Caries grado III: Eliminar tejido carioso, proteccin del complejo dentino pulpar y
obturacin definitiva.
Caries grado IV: Eliminar tejido carioso, proteccin del complejo dentino pulpar,
(recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio) y obturacin definitiva.
b) Microfiltraciones: Retirar obturaciones, evaluar el tejido remanente, colocar base
intermedia y obturacin definitiva.
c) Traumatismos: Proteccin del complejo dentino pulpar y obturacin definitiva.

2) Laserterapia: aplicacin de lser en la cavidad despus de retirar el tejido cariado,

la obturacin con filtracin, o evaluado el diente traumatizado y aplicar en la
proyeccin del pice radicular.

B) Pulpitis Transitoria.
Es la fase en que la pulpa se encuentra con un proceso inflamatorio amplio y se
detectan clulas inflamatorias crnicas en el tejido, pero no en suficiente magnitud
como para considerar la existencia de exudado, sta se clasifica como una etapa
transitoria.
Diagnstico clnico
Interrogatorio: a pacientes y familiares.
Refiere: Dolor
Caractersticas del dolor:
Dolor transitorio de leve a moderado que puede aparecer espontneo aunque no sea
continuo.
Sensacin dolorosa a los cambios trmicos y otros estmulos.
Tiempo refractario mayor que en la hiperemia, la sensacin dolorosa demora un
tiempo en desaparecer.
Dolor que desaparece con analgsicos.
Examen clnico:
- Evidencia de caries, recidiva de caries u obturaciones defectuosas.
- Secuela de trauma dentario.
- Tratamientos operatorios realizados.
- Abrasin o atricin.
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 - Enfermedad periodontal.
- Disfuncin oclusal.
- Bruxismo.
Pruebas elctricas:
- Hipersensible.
Pruebas trmicas:
- Hipersensible al fro.
Percusin:
- Negativa.
Examen radiogrfico:
Solo es til para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan otras
alteraciones radiogrficas.
TRATAMIENTO
1) Eliminar la causa.
- Eliminar la caries.
- Retirar obturacin con filtracin.
- Tratar la lesin traumtica.
- Tratar la abrasin o atricin.
- Ajuste oclusal.
- Tratamiento del bruxismo.
- Tratar o remitir la enfermedad periodontal.

2) Sedacin pulpar.
Durante 48 horas con cura de oxido de zinc y eugenol.
Acupuntura: Ig 4, Ig 19, Ig 20, Id 18, E 2, 3, 4, 5, 6, 7, 43, 44; Vc 24, Vg 26.
Digitopuntura: aplicar fuerte presin en los puntos acupunturales antes descritos.
Auriculopuntura: puntos de analgesia dental superior e inferior, mandbula o maxilar,
ansioltico y shenmen.
Propleos: se coloca mota de tintura de propleos al 5% durante 5 minutos.
Homeopata: de acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los
siguientes medicamentos: Belladona, Coffea, Chamomilla, Lachesis, Bryonia, Pulsatilla,
Stafisagria, Kreosotum, Magnesia phosphorica.
Sugestin e Hipnosis: se utilizarn tcnicas de sugestin para disminuir el dolor y
ayudar a la cooperacin del paciente durante el tratamiento.

3) Laserterapia.
- Se aplica en la cavidad antes de realizar la obturacin definitiva.
- Se aplica en la proyeccin del pice radicular.

4) Pulpotoma.
De no remitir la sintomatologa dolorosa con las teraputica anteriores se realizar una
pulpectoma cameral o pulpotoma con el objetivo de mantener la pulpa de los
conductos radiculares vitales, mediante la amputacin coronal y la aplicacin de un
medicamento que desinfecte y fije el remanente pulpar sin desvitalizar el tejido. Esta
tcnica consiste en extirpar la totalidad de la pulpa coronal, y dejar intacto el tejido
vital de los conductos radiculares, los muones de la pulpa radicular amputada se
cubren con un medicamento que propiciar la cicatrizacin o fijacin del tejido mas
all de la interfase apsito medicamentoso y mun pulpar. Antes de decidir la
aplicacin de esta teraputica ser necesario evaluar los signos clnicos y la edad del
paciente, debiendo cumplirse los siguientes requisitos:
Sangramiento normal (Que no exceda 5 min).
Caractersticas del tejido pulpar remanente (no licuefaccin).
Grado de destruccin coronaria, con posibilidad de restauracin.
Valoracin del medicamento a utilizar segn la edad.
Indicaciones:
Molares permanentes con signos de vitalidad pulpar.
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En dientes permanentes inmaduros.
Tcnica operatoria para la realizacin de la Pulpotoma:
Radiografa periapical previa y diagnstico.
o Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar.
o Eliminar caries remanente.
o Aislamiento absoluto.
o Acceso cameral.
o Amputacin y remocin de la pulpa cameral con fresa redonda # 5 o discoide
(cucharilla con filo).
o Lavado con solucin salina o agua destilada.
o Hemostasia con mota de algodn estril.
o Laserterapia.
o Evitar detritus y excesiva presin sobre el tejido pulpar remanente.
Eleccin del medicamento a utilizar para la proteccin pulpar:
o Hidrxido de calcio (molares permanentes jvenes e incisivos traumatizados
con pices inmaduros).
o Formocresol diluido a la quinta parte por 5 minutos (molares permanentes en
adultos).
o Otros como el glutaraldehido al 2 %, el sulfato frrico.
o Radiografa de comprobacin.
o Colocacin de base intermedia y restauracin.
o Controles clnicos y radiogrficos cada 3 meses hasta el ao.

II) Pulpitis irreversible aguda. K04.01

Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso

vascular en el que se presenta dolor intenso. Se incluye dentro de este aspecto, por
tener similares caractersticas e igual tratamiento la clasificacin de Pulpitis
Supurativa (K04.02) de acuerdo a la Tercera Clasificacin Internacional de
Enfermedades referida al inicio de este Captulo.
Diagnstico clnico
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Refiere: Dolor
Caractersticas del dolor:
o Espontneo y provocado, de moderado a severo.
o Pulstil.
o Constante y persistente.
o Irradiado en los estados iniciales de la inflamacin pulpar.
o Localizado en los estados avanzados de la inflamacin pulpar.
o Aumenta con los cambios posturales.
o Prolongado despus de la prueba trmica.
o Aumenta con el calor y disminuye con el fro.
o Pueden existir perodos de alivio.
Examen clnico:
o Caries.
o Restauraciones profundas.
o Secuela de trauma dentario.
o Ex posiciones pulpares.
o Dientes agrietados.
o Enfermedad periodontal.
o Disfuncin oclusal.
o Bruxismo.
Transiluminacin:
o Translcida.

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Pruebas elctricas:
Positiva.
Sensibilidad aumentada o disminuida de acuerdo a la severidad del dao pulpar.
Pruebas trmicas:
o Positiva.
o Sensible al calor y al fro.
Percusin:
Negativa.
Cuando la pulpa esta inflamada en su totalidad y en un perodo muy avanzado de la
afeccin, pudiera ser positiva pues ya es inminente el paso de la inflamacin a los
tejidos apicales.
Examen radiogrfico:
o No se observan cambios radiogrficos, solo si existe una lesin de
caries o
recidiva de caries bajo una obturacin prxima a la cmara pulpar.
TRATAMIENTO:
El tratamiento indicado es radical total: la biopulpectoma (ver tcnica ms abajo), la
que se debe realizar en una sola sesin.
Pulpotoma: como una solucin temporal ante lo imposibilidad de realizar la
biopulpectoma. (No es lo ms indicado).
Acupuntura, Digitopuntura y Auriculopuntura: Se puede utilizar para lograr la
analgesia del diente, en los puntos descritos (Ver Gua de Caries)
Hipnosis y sugestin: ayuda a lograr la cooperacin del paciente en el tratamiento

Biopulpectoma
Es la extirpacin total del tejido pulpar vital afectado, la preparacin y
acondicionamiento del sistema de conductos y la obturacin del mismo con un
material que cumpla los requisitos de biocompatibilidad a la vez que logre un sellado
hermtico tanto en longitud como en ancho.
Tcnica operatoria para la realizacin de la Biopulpectoma (Tratamiento Pulpo
Radicular):
o Radiografa periapical y diagnstico.
o Anestesia del diente a tratar.
o Eliminacin de tejido carioso.
o Conformacin de la cavidad del acceso cameral, hasta dentina profunda a alta
velocidad.
o Aislamiento absoluto y aseptizacin del campo operatorio.
o Acceso a la cmara pulpar a travs de la dentina con fresa redonda a baja
velocidad en sentido al eje longitudinal del diente buscando la entrada del o de
los conductos.
o Rectificacin y destechado de la cmara con fresa redonda y utilizacin de la
fresa Gates para lograr el desgaste compensatorio que permita el acceso
directo a los conductos.
o Conductometra con Rx comprobatorio.
o Pulpectoma total con limas del grosor adecuado.
o Preparacin biomecnica hasta eliminar la zona de predentina con limas
Hedstrm o limas K, sin deformacin del conducto.
o Irrigacin con soluciones inocuas como suero fisiolgico, agua destilada estril,
agua de cal o hipoclorito de sodio al 0,5% (solucin Dakin).
o Se utilizar la solucin quelante de EDTA (sal sdica del cido dietil amino
tetractico) en aquellos conductos constrictos para facilitar la instrumentacin y
en todos los dientes con la ltima lima para eliminar el barro dentinario de las
paredes del conducto lo que favorece la accin medicamentosa y permite un
mejor sellado. El EDTA se llevar al conducto en forma de gotas, humedeciendo
la lima en la solucin o gel.
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 o Al terminar la instrumentacin se irriga abundantemente, se aspira y seca el
conducto con conos de papel estril.
o Se procede a la obturacin del conducto con conos de gutapercha y cemento
sellador utilizando tcnica de condensacin lateral, combinada con la vertical o
gutapercha termoplstica u otro tipo.
o Se realiza Rx comprobatorio.
o De no poder concluirse el tratamiento, se coloca una bolilla de algodn estril
seca o cura de hidrxido de calcio en el conducto y obturacin temporal de
cemento de policarboxilato o materiales de obturacin temporal que no
contengan eugenol, hasta su prxima visita.
o Se archivan las radiografas realizadas durante el tratamiento.
o Se evoluciona realizando controles clnicos y radiogrficos a los tres, seis y doce
meses.

III) PULPITIS CRNICA IRREVERSIBLE K04.03.

Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso

vascular en el que se presenta dolor moderado o ligero. Se presenta en la evolucin de
una pulpitis reversible con resistencia a la agresin, de baja intensidad y larga
duracin apareciendo una ulcera o un tejido hiperplsico en el tejido pulpar.
Diagnstico clnico
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Refiere: Dolor
Caractersticas del Dolor:
Ocasional localizado.
Leve de corta duracin.
Aumenta con la presin sobre el tejido pulpar expuesto.
Puede presentar molestias con los cambios trmicos.
Examen clnico:
Exposicin pulpar de larga evolucin por caries crnica o fractura coronaria.
Pulpa ulcerada color oscuro.
Pulpa hiperplsica, en forma de coliflor de color rojo plido.
Restauracin profunda sobre una exposicin pulpar.
Diente con antecedentes de pulpitis reversible.
Transiluminacin:
- Translcida
Pruebas elctricas:
- Positiva.
- Sensibilidad disminuida.
Pruebas trmicas:
- Aumento discreto a los estmulos trmicos.
Percusin:
- Negativa.
Examen radiogrfico:
No se observan cambios radiogrficos, solo si existe una lesin de caries o fractura
coronaria que se comunica con la cmara pulpar.
TRATAMIENTO
El tratamiento es radical total, es decir una biopulpectoma (descrita anteriormente).
Si la formacin radicular es incompleta se realizar la pulpotoma o pulpectoma
cameral con hidrxido de calcio puro con la finalidad de lograr que se complete la
formacin radicular.
Hipnosis y sugestin: para ayudar en la cooperacin del paciente durante el
tratamiento.
Tcnica operatoria para la ejecucin de la Pulpotoma o pulpectoma cameral en
presencia de un polipo pulpar o lcera:
o Radiografa periapical previa y diagnstico.
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 o Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar.
o Retirar, si existiera, el plipo pulpar con bistur, cucharilla, cureta periodontal o
alta velocidad.
o Eliminar caries remanente.
o Aislamiento absoluto.
o Acceso cameral.
o Amputacin y remocin de la pulpa cameral.
o Lavado con solucin salina o agua destilada.
o Hemostasia con mota de algodn estril.
o Evitar detritus y excesiva presin sobre el tejido pulpar remanente.
o Laserterapia.
o Seleccin del medicamento a utilizar para la proteccin pulpar:
o Radiografa de comprobacin.
o Colocacin de base intermedia y restauracin.
o Controles clnicos y radiogrficos cada 3 meses hasta el ao.

IV) REABSORCIONES PATOLGICAS DE LOS DIENTES. (K03.3)

La reabsorcin afecta al cemento, la dentina, o ambos en la zona radicular de los

dientes puede ser interna o externa o apical.

A) Reabsorciones radiculares externas. (K03.30)

Diagnstico clnico
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Refiere: No hay dolor. Asintomtico.
Examen clnico:
- Secuela de trauma dentario.
- Por presin ejercida sobre la raz.
Disfuncin oclusal.
Tratamiento ortodncico.
Erupcin dentaria de dientes incluidos.
Quistes o tumores.
- Caries, obturaciones profundas y exposiciones pulpares.
- Enfermedad periodontal.
Prueba elctrica:
- Positiva o negativa segn el estado pulpar.
Prueba trmica:
- Positiva o negativa segn el estado pulpar.
Percusin:
Negativa. Si existe comunicacin con el periodonto puede responder a la percusin
horizontal.
Examen radiogrfico:
- Se observa rea radiolcida que compromete la anatoma radicular.
TRATAMIENTO
Eliminar los factores etiolgicos.
Tratamiento pulporadicular total.
Aplicacin de laserterapia con parmetros regenerativos.
Colocar apsitos de hidrxido de calcio.
Obturacin convencional del conducto con gutapercha.
Evolucin del paciente hasta 5 aos.
Homeopata: se indicar previa repertorizacin del paciente.

B) Reabsorciones radiculares internas. (K03.31)

Diagnstico clnico
Interrogatorio: a pacientes y familiares

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 Refiere: No dolor
Caractersticas del dolor:
- asintomtico por lo general.
- solo aparece dolor cuando hay perforacin.
Examen clnico:
- caries.
- obturaciones profundas.
- exposiciones pulpares.
- secuela de trauma dentario.
- mancha rosa si se localiza a nivel cameral.
Pruebas elctricas:
- Sensibilidad disminuida.
Pruebas trmicas:
- Sensibilidad disminuida.
Percusin:
Negativa. Si existe comunicacin con el periodonto puede responder a la percusin
horizontal.
Examen radiogrfico:
Se observa una imagen radiolcida de aumento de tamao en la cmara o en el
conducto radicular, de densidad uniforme, mrgenes lisos, definidos y distribucin
asimtrica.
La lesin no se desplaza al variar la angulacin horizontal de los Rayos x.
TRATAMIENTO
o Eliminar los factores etiolgicos.
o Tratamiento pulporadicular total.
o Durante la instrumentacin irrigar con hipoclorito de sodio al 5% con el
objetivo de eliminar el tejido granulomatoso del rea de la reabsorcin donde la
lima no tiene acceso.
o Aplicacin de laserterapia con parmetros regenerativos (intraconducto).
o Colocar hidrxido de calcio realizando varios apsitos, remineralizndose as, las
zonas afectadas de las paredes del conducto y detener el proceso de
reabsorcin.
o Tcnica de obturacin de conducto con gutapercha termoplstica,
preferentemente.
o Evolucin del paciente hasta 5 aos.
o Homeopata: se indicar previa repertorizacin del paciente.

NECROSIS PULPAR K04.1

Es la muerte del tejido pulpar a consecuencia de un proceso inflamatorio que

progresivamente invade a la pulpa hasta su destruccin total, pudiendo existir o no
presencia de bacterias.
Diagnstico clnico
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Refiere: No se presenta dolor como signo principal.
Caractersticas del Dolor:
Asintomtico por lo general.
Slo aparece dolor cuando hay expansin de los gases del conducto hacia la regin
apical.
Examen clnico: Pueden aparecer una o ms de las siguientes manifestaciones.
- Caries.
- Obturaciones profundas.
- Exposiciones pulpares.
- Secuela de trauma dentario.
- Puede presentarse discromia.

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 - Disfuncin oclusal.
- Bruxismo.
Pruebas elctricas:
- Negativa.
- Si hay productos de liquefaccin podr presentar respuesta positiva dbil
falsa
En dientes multiradiculares puede ser positiva falsa donde no hay necrosis simultnea
en todos los conductos, donde existen fibras C remanentes en la porcin apical de un
conducto necrtico y la consecuente estimulacin de fibras del periodonto a la
prueba elctrica.
Pruebas trmicas:
- Positiva al calor.
Percusin:
- Negativa .
- Positiva cuando se encuentra afectado el ligamento periodontal.
Examen radiogrfico:
- No se observa alteraciones periapicales.
- Caries u obturacin profunda.
TRATAMIENTO
o Necropulpectoma con la tcnica convencional, se realiza en una sola sesin de
tratamiento.
o De no realizarse en la misma sesin, se colocar una cura medicamentosa con
hidrxido de calcio hasta realizar la obturacin definitiva del conducto.
o En los dientes con pice abierto se realizar la apicoformacin o tcnica de
Franz (Ver Gua de Traumatismos Dentarios y Faciales).
o Cuando no se logre el cierre apical se har relleno retrgrado.
o Homeopata: phosphorus, mercurios solubilis, mercurios vivus, silicea,
mezerium.
o Hipnosis y sugestin: para disminuir el dolor y lograr la cooperacin del
paciente.

DEGENERACIONES DE LA PULPA (K04.2): CALCIFICACIONES.

Las degeneraciones son el producto del metabolismo perturbado en que las sustancias
que deban ser catalizadas permanecen en el protoplasma celular provocando
modificaciones cualitativas del mismo, resultando que el tejido pulpar es reemplazado
por tejido calcificado, pueden presentarse en forma de ndulos pulpares los cuales se
pueden encontrar en la corona o en los conductos radiculares, situados en las paredes
u obliterndolos parcial o totalmente.
Interrogatorio: a pacientes y familiares
-Historia de Infecciones.
-Historia de Traumatismos.
Caractersticas del dolor:
Generalmente asintomtico aunque puede causar dolor irradiado al comprimirse las
fibras nerviosas pulpares.
Examen clnico:
o Caries.
o Obturaciones profundas o sin base intermedia.
o Exposiciones pulpares.
o Secuela de trauma dentario.
o Enfermedad periodontal.
o Necrosis, tratamiento endodntico sin concluir.
o Discromia.
Pruebas elctricas:
- Sensibilidad disminuida o negativa.

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Pruebas trmicas:
Sensibilidad disminuida o negativa.
Percusin:
- Negativa. Si existiera complicacin periapical puede responder a la
percusin.
Transiluminacin:
- Si es precoz translcida, pero si es total hay cambio de color al amarillo
tenue.
Examen radiogrfico:
Pueden observarse zonas radiopacas en la cmara pulpar o en el conducto radicular,
encontrndose desde ndulos hasta la obliteracin parcial o total del conducto.
TRATAMIENTO:
o Pulpotoma. (cuando el ndulo se localiza en cmara pulpar)
o Pulpectoma. (si la calcificacin permite el acceso al conducto).
o Observacin clnica y radiogrfica ( conducto calcificado totalmente)
o De existir lesin periapical con manifestaciones clnicas se proceder a valorar
una conducta quirrgica.
o Homeopata: se indicar previa repertorizacin del paciente.

PROCESOS PERIAPICALES AGUDOS (K04.4)

A) Periodontitis apical.
La invasin de los tejidos periapicales por los microorganismos produce periodontitis
apical, aunque puede ocurrir sin presencia de bacterias y en este caso es casi siempre
traumtica.
Diagnstico clnico.
Interrogatorio: a pacientes y familiar
Refiere:
- Dolor al contacto.
- Sensacin de diente extrudo.
Caractersticas del dolor:
- Espontneo o provocado.
- Moderado, localizado y pulstil.
Examen clnico:
Caries u obturaciones.
Secuela de trauma dentario.
Accidentes operatorios o en el tratamiento pulporadicular que pueden ser mecnicos o
medicamentosos.
Movilidad dentaria.
Disfuncin oclusal.
Bruxismo.
Prueba elctrica:
- Negativa o positiva.
Prueba trmica:
- Negativa o positiva.
Percusin:
- Positiva.
Examen radiogrfico:
- Aumento del espacio periodontal.
TRATAMIENTO:
o Eliminar la causa.
o Reposo masticatorio por una semana.
o Analgsicos.
o Laserterapia.
o Tratamiento pulporadicular si hay necrosis pulpar.

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 o Tcnicas elctricas: electroestimulacin aplicada a las agujas y
electromagnetoterapia.
o Homeopata: Hepar sulphur, silicea, rnica, y myristica sebifera.
o Hipnosis y sugestin: para disminuir el dolor y lograr la cooperacin del
paciente.

B) Absceso agudo: absceso dentoalveolar (K04.6 con fstula) (K04.7 sin fstula)
Se caracteriza por la presencia de coleccin purulenta iniciada a nivel de los tejidos
periapicales de un diente.
Diagnstico clnico:
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Refiere:
- Dolor al contacto.
- Sensacin de diente extrudo.
Caractersticas del dolor:
- Dolor espontneo y provocado.
- Intenso, localizado y pulstil.

Examen clnico:
o Caries u obturacin.
o Secuela de trauma dentario
o Extrusin dentaria.
o Movilidad dentaria.
o Edema apical.
o Disfuncin oclusal.
o Bruxismo.
Prueba elctrica:
- Negativa.
Prueba trmica:
- Positiva.
Percusin:
- Positiva.
Examen radiogrfico:
- Aumento del espacio periodontal.
TRATAMIENTO:
El tratamiento se ejecutar de acuerdo a la fase clnica en que se encuentre el
absceso.
1. Fase inicial del cuadro clnico, cuando no hay edema visible ni toma del estado
general y los sntomas son similares a la periodontitis apical.
Limpieza del conducto hasta la zona de mayor constriccin (lnea CDC), con
abundante irrigacin.
Coloca cura medicamentosa.
Sellado del conducto.
Indicacin de antibiticos y analgsicos.
Laserterapia.
Tcnicas elctricas: electroestimulacin aplicada a las agujas y
electromagnetoterapia.
Homeopata: Hepar sulphur, silicea, rnica, y myristica sebifera.
Hipnosis y sugestin: para disminuir el dolor y lograr la cooperacin del paciente.
2. Cuando el paciente acude con inflamacin evidente, dolor y presencia o no de
sntomas generales.
Limpieza del conducto hasta la zona de mayor constriccin (lnea CDC), con
abundante irrigacin.
Irrigar, dejar abierto por 72 horas.
Indicacin de antibiticos y analgsicos.

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Acupuntura: se utilizarn los puntos segn la zona dental para aliviar el dolor, (Ver
Gua de Caries) pudiendo agregar Vg 14, Ig 11, E-36, B 6. En casos ms severos se
podrn utilizar tambin B-5, Vb 43, V 67 y R 7.
Auriculopuntura: (ver Gua de Caries)
Fitoterapia: colutorios de Calndula o Llantn Mayor 3 veces al da.
Propleos: en la fase inicial para irrigar el conducto, tintura de propleos al 5% en
solucin acuosa.
Homeopata: de acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar hepar
sulphur, silicea, lachesis, pyrogenium, tarntula cubensis, myristica sebifera y
antharacinum.
Sugestin e Hipnosis: para aliviar el dolor y lograr la cooperacin del paciente en el
tratamiento.

PROCESOS PERIAPICALES CRNICOS.

Se presentan como una respuesta inflamatoria crnica, a consecuencia de la

contaminacin bacteriana y sus toxinas que provienen de un conducto radicular con
necrosis pulpar, que actan como verdaderos irritantes y forman acmulos de clulas
inflamatorias en la zona apical, a esto se asocia la capacidad inmunolgica del
paciente, por reaccin de algunas inmunoglobulinas que pueden iniciar el dao tisular.
Dentro de estos procesos inflamatorios se encuentran:
Absceso crnico.
Granuloma apical.
Quiste apical.

A) ABSCESO CRNICO (K04.6)

Proceso inflamatorio crnico de poca virulencia y larga duracin en el que existe una
invasin de microorganismos al peripice que se localiza en el hueso alveolar
periapical, donde ocurre lisis de tejido y aparece la presencia de pus limitada por una
fibrosis, que puede acompaarse de un proceso fistuloso y drenar en forma continua o
intermitente.
Diagnstico Clnico.
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Refiere:
Caractersticas del dolor:
Generalmente asintomtico, pudiera aparecer ligera molestia.
Sensibilidad a la palpacin, molestia a la presin en la cara externa del diente
afectado.
Examen clnico:
Caries u obturacin
Antecedente de traumatismo.
Prdida de la translucidez.
Discromia.
Fractura vertical o Sndrome del diente agrietado.
Disfuncin oclusal.
Bruxismo.
Trayecto fistuloso cerca o a distancia de la raz del diente que le dio origen.
Prueba elctrica:
- Negativa.
Prueba trmica:
- Negativa.
Percusin:
- Positiva.
Examen radiogrfico:
Imagen radiolcida de lmites no precisos con mayor o menor tamao que sugiere la
presencia de lisis sea.
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TRATAMIENTO:
o El tratamiento es radical total, es decir una pulpectoma.
o Si la formacin radicular es incompleta se realizar la colocacin hidrxido de
calcio puro con la finalidad de lograr que se complete la formacin radicular.
o Aplicacin de laserterapia con parmetros regenerativos.
o De presentarse un fracaso endodntico, se indicar un retratamiento despus
de un perodo de evolucin de 2 aos.
o Si fracasa nuevamente se indicar la ciruga periapical.
o Homeopata: de acuerdo a la individualidad de cada paciente se puede indicar
los siguientes medicamentos: belladona, hepar sulphur, silicea, myristica
sebifera, tarntula cubensis.

B) GRANULOMA. (K04.5)
Lesin inflamatoria crnica que se forma alrededor del pice del diente como
consecuencia de un conducto con pulpa necrtica o tratamiento endodntico
incorrecto, se presenta en forma de masa, constituida por tejido conectivo, sta
afeccin es la ms frecuente en la regin periapical. Se considera un proceso
reversible cuando el tratamiento endodntico est correcto. En ocasiones puede
infectarse y aparecer sntomas de una infeccin dentaria aguda. Actualmente se
considera que el mecanismo de formacin de estos es de carcter inmunolgico por
reaccin de algunas inmunoglobulinas que pueden iniciar el dao tisular. Las
bacterias, toxinas y restos de clulas necrosadas que vienen del conducto radicular
forman un acumulo de clulas inflamatorias en el peripice. Est demostrado
estadsticamente que es la lesin ms frecuente en la regin periapical. Su carcter
evolutivo es reversible y pueden desaparecer con una buena terapia endodntica a
travs del conducto. En ocasiones puede infectarse y aparecer sntomas de una
infeccin dentaria aguda.
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Refiere: No se presenta dolor como sntoma principal.
Caractersticas del dolor:
Generalmente asintomtico, pudiera aparecer ligera molestia.
Sensibilidad a la palpacin, molestia a la presin en la cara externa del diente
afectado.
Examen clnico:
Caries u obturacin
Antecedente de traumatismo.
Prdida de la translucidez.
Discromia.
Fractura vertical o Sndrome del diente agrietado.
Puede presentar movilidad dentaria.
Disfuncin oclusal.
Bruxismo.
Trayecto fistuloso cerca o a distancia de la raz del diente que le dio origen.
Prueba elctrica:
- Negativa.
Prueba trmica:
- Negativa.
Percusin:
- Positiva o negativa.
Examen radiogrfico:
Imagen radiolcida redondeada u ovalada de lmites precisos, con mayor o menor
tamao que sugiere la presencia de lisis sea periapical, pudiendo tener un contorno
algo radiopaco y en ocasiones difcil de precisar sobre todo si ha existido una
infeccin. Su tamao puede ser hasta alrededor de 10 mm, dependiendo de la regin
anatmica. La fistulografa puede ayudar al diagnstico y determinar el diente causal.

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Conducto con tratamiento endodntico realizado, a veces relacionado con un
tratamiento protsico realizado.
TRATAMIENTO:
o El pronstico es muy favorable cuando se realiza el tratamiento correcto de
endodoncia.
o El tratamiento es radical total, es decir una pulpectoma.
o Laserterapia.
o Si existen sntomas clnicos y radiogrficos despus de 2 aos se indicar un
retratamiento. No se debe decidir una tcnica quirrgica por la presencia
degranulomas antes de valorar el retratamiento, ya que est determinado que
regresan entre el 85 y 90 % de los mismos con este proceder.
o Ante el fracaso del retratamiento despus de un perodo de evolucin de 1 a 2
aos se indicar la ciruga periapical.

C) QUISTE PERIAPICAL. (K04.8)

Es una lesin que puede originarse a partir de un granuloma de un diente con pulpa
necrtica donde se estimulan los restos epiteliales de Malassez, y se forma una
cpsula qustica de forma redondeada como una bolsa que guarda algn contenido en
su interior pudiendo ser lquido generalmente. En ocasiones puede infectarse y
aparecer sntomas de una infeccin dentaria aguda. Existen varias teoras que
explican la formacin de estos quistes pero con el desarrollo de la inmunologa se
describe la teora inmunolgica como la ms aceptada. Su caracterstica principal es
su forma redonda, dado a su crecimiento expansivo, circunscrita, como una bolsa que
guarda algn contenido en su interior pudiendo ser lquido en la mayora de estos
quistes.
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Refiere:
Caractersticas del dolor:
Generalmente asintomtico.
Puede o no presentar molestia en el rea donde existe abombamiento de las
corticales.
Examen clnico:
o Caries u obturacin
o Antecedente de traumatismo.
o Prdida de la translucidez.
o Discromia.
o Fractura vertical o Sndrome del diente agrietado.
o Movilidad dentaria.
o Expansin abombamiento de corticales que las pueden perforar.
o Crecimiento lento.
o Disfuncin oclusal.
o Bruxismo.
o Puede presentar trayecto fistuloso cuando est infectado y drenar.
o Prueba elctrica:
Negativa.
Positiva falsa.
Prueba trmica:
- Negativa.
Percusin:
- Negativa.
Examen radiogrfico:
Imagen radiolcida redondeada o no, bien definida de mayor o menor tamao que
sugiere la presencia de lisis sea y con imagen de cortical en su periferia. No es raro
que la imagen abarque ms de un pice dentario por lo que habra que recurrir a los
tests de vitalidad de dichos dientes.
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Conducto con tratamiento endodntico realizado, a veces relacionado con un
tratamiento protsico.
TRATAMIENTO:
o El tratamiento es radical total, es decir una pulpectoma. (Ver Tcnica)
o Si existe un tratamiento pulporadicular incorrecto se indicar un retratamiento.
o Se indicar la ciruga periapical.
Diagnstico histopatolgico:
Aporta los datos concluyentes en el diagnstico. Siempre es necesario realizar el
examen histopatolgico de la lesin extirpada ya que se han encontrado diagnsticos
de lesiones malignas aunque en muy pocas ocasiones. El diagnstico histopatolgico
de los quistes est dado por una bolsa de epitelio escamoso estratificado muy bien
formada como una verdadera cpsula con un lquido ambarino compuesto por
cristales de colesterina, clulas epiteliales e inflamatorias.

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