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Quemaduras

En cuanto a las estadsticas de incidencia y prevalencia de quemaduras en Costa Rica


hay muy poca informacin y la poca que hay esta muy desactualizada. En USA hay 2
millones de quemados por ao, lo que representa un problema de salud pblica y de
aseguradoras porque estos pacientes necesitan atencin para toda la vida.
Porcentualmente, nuestro pas no se queda atrs.

Clasificacin Etiolgica
1. Trmicas
Escaldadura: lquidos calientes
Contacto
Fogonazo
Fuego directo
2. Elctricas
Paso de corriente elctrica
Aqu hay que hacer la diferencia entre un fogonazo por un flash elctrico (por la
llama) y una verdadera quemadura elctrica
3. Qumicas
4. Inicas: sobreirradiacin

*Existe tambin la quemadura por congelamiento pero es este pas es muy poco
probable ver un caso de estos

La etiologa tambin nos permite tener una idea de la profundidad de la lesin y sus
complicaciones y daos colaterales. Aqu destaca la importancia de una buena historia
clnica para determinar la etiologa y ubicacin de la lesin, por ejemplo en quemaduras
con gas es importante valorar vas areas superiores, y de esto va a depender el
abordaje.

El porcentaje de quemadura es directamente proporcional al porcentaje de mortalidad,


son traumas hipermetablicos, no existe ningn traumatismo ms severo en la
naturaleza que una quemadura, de ah su importancia y su conocimiento.

Clasificacin segn profundidad


Importante conocer esta clasificacin para el abordaje.
1. Primer Grado
Lesin epidrmica y muy superficial.
Son por ejemplo las quemaduras de sol.
Son las ms dolorosas porque al ser tan superficiales estn intactas todas las
terminales nerviosas sensitivas, aunque son las ms inocuas de esta
clasificacin.
Hay presencia de eritema, hiperemia, edema, dolor.
Tratamiento sintomtico: humectantes, rehidratacin, acetaminofn. No
requieren internamiento normalmente aunque sean grandes reas afectadas
2. Segundo Grado
Lesin drmica. Se pueden identificar porque presentan ampollas, si las
ampollas no estn en zonas de flexin, extensin o en la cara, se deben dejar
evolucionar por s solas y en una semana se epiteliza.
Segundo Grado Superficial
o Lesin de epidermis y dermis papilar
o Se define por presencia de ampollas o bulas: estn llenas de plasma, que
es una solucin rica en protenas que nos va a mejorar las condiciones
para cicatrizacin y en generalmente de 7-10 das ya hay re-epitelizacin
del rea
o A no ser que sean en zonas de flexin y extensin, palmas de las manos o
plantas de los pies, es mejor dejar las ampollas (no reventarlas) y no
quitarlas por que es un medio ideal para estimular la re-epitalizacin
o Hay separacin de la capa basal y edema
Segundo Grado Profundo
o Lesin de epidermis y dermis reticular
o Se tienden a confundir con quemaduras de tercer grado impresionan
lesin completa de todas las capas de la piel
o Cuando se tiene una quemadura que con el paso de los das profundiz,
hay que sospechar sobre infeccin o micrombolos que llevan a isquemia
del rea y es necesaria la escarectoma.
o Aspecto blanquecino y encerado
o Sensibilidad comprometida
3. Tercer Grado
Lesin subdrmica
Lesin de todas las capas de la piel hasta llegar a la hipodermis
Aspecto blanquecino, gris o negro con superficie seca y hay escara dura,
necrtica e isquemia que se debe debridar con dermatomo hasta que sangre, si
no hay sangre no hay vida, si no hay vida no hay piel. Cuando todava el tejido
se ve rosadito, es ms compatible con un segundo grado profundo.
No hay sensibilidad, menos dolorosas que las de primer grado.
Comn en quemaduras elctricas o por fuego directo
4. Cuarto Grado (clasificacin adicional)
Consiste en una destruccin tisular hasta tejido celular subcutneo, msculo,
tendones, fascia, periostio, cartlago y hueso
Frecuentemente debida a carbonizacin y quemaduras elctricas (electrocucin)
Son las ms serias e inversamente proporcionales en dolor a las de primer grado,
es decir, no duelen
La sobreinfeccin e isquemia es muy frecuente por lo que frecuentemente se
compromete la viabilidad de una extremidad y esto se agrava con la presencia de
sndrome compartimental y la fasciotoma indicada.

Clculo de la extensin de la quemadura


Regla de los nueves (Lund-Browder): divide el cuerpo en reas de valor nueve o sus
mltiplos
Cabeza (anterior 4.5 y posterior 4.5)
Trax-abdomen (anterior 18 y posterior 18)
Brazos (anterior 4.5 y posterior 4.5)
Piernas (anterior 9 y posterior 9)
Genitales (1%)
Hay una regla de los 9 para el adulto y otra para el
infante (menor de 10 aos), el clculo vara segn edad,
ya que no es lo mismo un nio de 1 ao a que un
adolescente de 16 aos (este se considera un adulto). La
razn de esto es que las proporciones de superficie
corporal en un nio varan en comparacin con el adulto,
por ejemplo los nios son ms cabezones y de piernas
cortas por lo que los porcentajes se redistribuyen.

Esto es importante para clasificar la gravedad del


paciente y la resucitacin hdrica del paciente, para
saber cunto lquido se debe reponer, puesto que la
deshidratacin es una causa importante de muerte. No
hay otro trauma que cause tanto hipermetabolismo
como las quemaduras y que puede deshidratar tanto a
un paciente y que puede llevarlo a la muerte
rpidamente.

Genitales, palmas de las manos y cuello 1%


Ejemplo: Cabeza = 9%, 4.5% anterior + 4,5% posterior

Mortalidad asociada a las quemaduras


Las quemaduras de menor porcentaje de dao son las ms frecuentes, las de mayor %
son las ms mortales y menos frecuentes. Las quemaduras de ms de un 40% se
catalogan como un gran quemado o una grande quemadura cuya mortalidad es
significativamente alta. En el caso de CR se cumple ya que con 70% de superficie
corporal quemada (SCQ) s se habla de un 99 a 100% de mortalidad.

Porcentaje de Superficie Mortalidad %


Quemada %
0 10 0
11 20 8
21 30 10
31 40 20
41 50 50
51 60 75
60 o ms 100

Lesiones asociadas
Quemadura de Vas Respiratorias
Cuando llega un paciente a emergencias, hay que descartar/sospechar que sea un
paciente etlico, drogadicto, si viene con politrauma o si el accidente fue en un espacio
cerrado (no es lo mismo que se quemara en el patio o si estaba en el cuarto cuando se
empez a quemar la casa, porque en espacios cerrados hay altas probabilidades de que
se quemara la va area superior y necesite manejo para ello)

Siempre tener la sospecha ante quemaduras en espacios confinados o la presencia de:


Edema orofarngeo Esputo carbonceo
Quemaduras faciales Estridor
Sibilancias Insuficiencia respiratoria

Si existe sospecha de lesin por inhalacin se debe administrar O2 al 100%, esto se


logra con un tubo endotraqueal y un respirador mecnico. Si no se realiza esto el
paciente muere en cuestin de horas, esto por el fenmeno de
carboxihemoglobina que desplaza el O2.

Quemaduras elctricas
Estas tienden a ser subvaloradas, en este tipo de quemaduras la persona se
convierte en un conductor de la electricidad, esta va a tener un punto de entrada y
un punto de salida. En algunas ocasiones lo que se ve es una pequea
quemadura/mancha en la mano y otra en el pie, hay que buscar los puntos de
entrada y salida. Siempre se consideran grandes quemados, aunque las lesiones
sean pequeas (puntiformes) es decir se consideran siempre como quemaduras de
ms de un 60% de superficie corporal esto porque la quemadura es interna,
aunque solo sean en la palma de la mano por ejemplo. Pueden ser desde lesiones
leves hasta carbonizaciones completas.

Los tejidos tienen diferentes grados de conduccin: los nervios son excelentes
conductores, la piel y los msculos regulares y conforme se va profundizando va
disminuyendo la conduccin an ms. El peor conductor que tenemos son los
huesos y esa resistencia que generan hacia el paso elctrico va a producir un
aumento en la temperatura de tejidos profundos por lo que hacen lesiones
musculares muy severas. Al inicio la zona de la lesin se ve normal, y al da
siguiente presenta un gran edema en la zona, adems tienden a producir
trastornos en la conduccin cardaca, esto principalmente con la corriente alterna
aunque esta sea de menor voltaje, es decir un voltaje de 110 o 220 al ser
corriente alterna puede causar ms problemas cardiacos que una corriente de
5000 voltios continua (por lo que la corriente alterna casi no genera quemadura
trmica), por lo tanto es mejor observar por mnimo 24 horas al quemado con
corriente alterna. La corriente contina mata ms por el trauma y la continua mata
ms por alteraciones cardiacas.

Para este tipo de quemaduras es importante revisar


Mioglubinuria Enzimas cardiacas
Electrocardiograma Observacin por 24 horas

En resumen, por definicin una quemadura elctrica aunque sea una de tercer
grado que sume un 2% con la regla de los nueves, se debe manejar como un
quemado de 60% y es por el riesgo de complicaciones por ejemplo rabdomiolisis
(como ya se dijo, msculo y hueso son de los que ms se afectan en este trauma
por paso de electricidad).

Quemaduras Qumicas
Irrigar mnimo 15 minutos (baarlos): con agua o solucin fisiolgica lo ideal es
irrigar por 2 horas. Cuando llega a la clnica o EBAIS es mejor irrigarlo bien antes
del transporte al hospital, eso mejora el pronstico.
No neutralizar, esto es muy relativo, porque puede empeorar la lesin.
Estas quemaduras profundizan con el tiempo y tienden a invadir la dermis; pueden
seguir quemndose hasta por una semana.
Adems son las que ms retraccin nos dan porque generan ms fibras elsticas.

Manejo inmediato del paciente


Suprimir el agente (NO neutralizar): quitar la ropa en caso de quemaduras por
cido o qumicos
ABCD y RCP si fuera necesario
Identificacin de lesiones asociadas como por ejemplo politrauma
Va IV (idealmente 2 vas con catteres #18) + hidratacin
Sonda Foley (para control completo de ingresos y egresos)
Vacuna DT: Si las condiciones del paciente y logsticas lo permiten; si se est en
clnica perifrica mejor no mandar los laboratorios y apresurarse a trasladar al
paciente
Laboratorios de base (electrolitos incluso Mg, PFH, PFR, coagulacin, grupo, Rh):
tambin si las condiciones del paciente y dems lo permiten
Preparacin para el transporte en seco: no usar sabanas o prendas hmedas ya
que puede causar hipotermia ya que es la piel la que se encarga de la
termorregulacin y sin sta o con una lesin grave de piel esta regulacin se
pierde.

Criterios de para internamiento de paciente quemado


Quemaduras trmicas < 20% Lesiones por inhalacin
o Hospital Regional Ancianos, nios
o Hospital Nacional Localizacin: genitales, cara, ojos,
Quemaduras trmicas > 20% palmas de manos y plantas de los
o Unidad de Quemados (HNN- pies, vas respiratorias
HSJDD) Embarazadas
Quemaduras elctricas de alto Enfermedades concomitantes:
voltaje diabetes, HTA, cardiopata

Restitucin de lquidos
Puede hacerse con cristaloides, coloides, etc. Es importante la reposicin de
lquidos porque se puede perder el rin si no se hace bien, puesto que hay un
gran edema extra vascular por alteraciones
vasculares durante el proceso de la quemadura y se Frmula de
puede shockar.
Parkland:
Se utiliza la formula de Parkland donde los lquidos en
4cc x %SCQ x Kg
las primeras 24 horas se van a pasar en 8 horas y en 16 horas. Se utiliza:
solucin fisiolgica o lactato de Ringer (que se usa en un mundo ideal y es ms
fisiolgico que la solucin fisiolgica). A la hora de aplicar la frmula en pacientes
quemados por alta corriente elctrica debemos recordar que el % que debemos
poner es 60% porque as es considerado este paciente.

No olvidar poner la sonda antes de empezar a pasar lquidos para cuantificar lo


que sale de orina y as evitar un globo vesical. Tambin recordar que el paciente
puede empeorar si se le coloca plasma, una solucin mixta o una glucosada
porque este volumen va a hacer que salga ms lquido al espacio extravascular y
empeora al paciente aumentando su edema. Por lo menos en las primeras 24
horas nos se deben poner soluciones hiperosmolar.

Parmetros clnicos de
hidratacin
Mucosas (hmedas o no)
FC (no taquicrdico)
Gasto Urinario: 1cc/Kg/h. Valorar si es que el paciente est obstruido, si le pas
algo al rin o si nos estamos quedando cortos con la rehidratacin. La
insuficiencia renal que pueden presentar estos pacientes ms comnmente es la
pre-renal por la disminucin del lquido intravascular.
Sndrome compartimental por edema, con caracterstica principal que es el llenado
capilar lento.
La PVC (presin venosa central) es la mejor forma de saber si el paciente est
bien hidratado, pero esta no se mide hasta que el paciente est hospitalizado.

Prdidas insensibles - normales


Heces: 200cc/24hrs
Piel-pulmones: 800cc/24hrs
Excrecin urinaria diaria
Tasa de evaporacin: 300cc/m/ hr
Fiebre: Por cada C arriba de 37 se pierden 2-2.5cc/kg/da (todo paciente quemado
hace hipertermia-hipermetabolismo porque hacen una respuesta inflamatoria de
gran magnitud, es normal que estos pacientes presenten fiebre aunque no estn
infectados)
Los pacientes quemados tienen requerimientos calricos totales diferentes que
hay que tomar en cuenta para que no se desnutra en el proceso.

Procedimientos especficos
Estos pacientes evidentemente
tienen lesin en su piel, lo que
los hace ms propensos a
presentar infecciones. Esta piel
lesionada no va a tener un
buen aporte sanguneo porque
su vasculatura est muy
afectada, por lo que los
antibiticos IV no son muy
funcionales. Lo que va a
funcionar en estos pacientes son los tratamientos tpicos, y el agente tpico por
excelencia es la sulfadiazina de plata. No hay ninguna bacteria resistente a este
agente, esto se debe a que la plata es un bactericida muy efectivo que lesiona la
membrana de la bacteria, destruye a la bacteria en su totalidad. La sulfadiazina de
plata da cobertura antibitica amplia por ser bactericida (a pesar de q el cuadro
diga lo contrario) que no es doloroso para el paciente. Es mejor el tratamiento
tpico en estos pacientes porque en el proceso se perdieron vasos y nervios y la
penetracin IV es menor que por medio tpico. No se aplica sulfadiazina de plata
en la cara (o zonas expuestas) porque al contacto con el sol dejan una mancha
caf (porque se oxida), para cualquier otra parte si se puede usar.

Tratamiento local de la quemadura


Fasciotomas, ante la posibilidad de presentar sndrome compartimental.
Sulfadiazina de plata: se aplica en abundancia + se cubre con gasas abiertas +
vendas. Otra opcin es embarrar la gasa de previo con la sulfadiazina y luego
colocarla.
Para quemaduras en manos se podra meter la sulfadiazina dentro de un guante de
ltex grande (#8) y luego se le coloca al paciente.
En la cara la plata al ser un metal mancha con la luz del sol, por lo que se usa
terramicina u otros agentes tpicos.
Escarotoma/Escarectoma
Vendas compresivas de Joseph: eficientes en el manejo de cicatrices porque la
baroterapia sirve para que la formacin de fibras colgenas no sea desordenada.
Aunque a veces son incmodos para el paciente.
Transporte en seco, no envuelto en paos hmedos porque lo puede llevar a
hipotermia. Adems es mejor ponerle mucha sulfadiazina de plata previo al
traslado porque lo hace menos doloroso para el paciente.

Debridaciones
Se usa el dermatomo de Goulian, esto es un mtodo muy arcaico. Ahora hay
algunos dermatomos elctricos pero su uso es complicado.
Se arrancan pedazos de piel. Se produce un despellejamiento. Este
procedimiento va eliminando por capas. Cuando se llega a una capa que sangra
tiene posibilidades de que algunos nichos drmicos an funcionen y no necesite
un injerto por lo que se le deja epitelizar por s sola.
Una escarectoma es quitar la escara, una escarotoma es slo abrir la escara (til
en un sndrome compartimental).

Complicaciones
Gastrointestinales
lceras de Curling por estrs, es una lcera pptica aguda del duodeno que
resultan como una complicacin de quemaduras graves cuando la reduccin del
volumen de plasma conduce a la isquemia y necrosis celular de la mucosa gstrica
leo paraltico
Colecistitis acalculosa
Sndrome de la arteria mesentrica superior
Son pacientes cuyo TGI puede estar sumamente comprometido
La mayora de estas complicaciones son por deshidratacin y por eso se ven ms
frecuentemente en quemados.

Spticas
Invasin sptica severa
o Mortalidad cercana al 100%
o Se sospecha en un paciente cuya quemadura est profundizando con el paso
de los das
Debridacin extensa
Tratamiento antibitico local y sistmico: aqu s se utiliza porque no se est
tratando de prevenir una sepsis sino que se est tratando la sepsis sistmica
Estos pacientes hacen inmunosupresin severa lo que aumenta el riesgo de sepsis

Secuelas a mediano y largo plazo


Psicolgicas
Sociales: Son pacientes que sufren un gran rechazo social y en algunos casos
tambin presentan incapacidad laboral
Fsicas
Cicatrices hipertrficas queloides
Retracciones cicatrizales

Sin duda el mejor tratamiento para esta lesin tan grave es LA


PREVENCIN!