PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

I DATOS PERSONALES:

Nombre: S. H. M.

Edad: 39 años

Fecha de nacimiento. 22 – 03 – 1983

Sexo: Masculino

Procedencia: Challapata Residencia: Challapata

Ocupación: albañil Estado civil: casado

Idioma: castellano

Hospital: HGSJDD Servicio: QUEMADOS

Fuente de la historia: Directa confiable

II MOTIVO DE CONSULTA: El motivo de Consulta fue:

 Dolor en ambos miembros superiores e inferiores

 Dolor en hemitórax derecho
 Lesiones en miembros superiores e inferiores
 Impotencia funcional

III ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente masculino de 39 años de edad ingresa a emergencia donde

refiere cuadro clínico de ± 5 horas de evolución caracterizado por
presentar lesiones a nivel de miembros superiores e inferiores hemitórax
derecho que le generan dolor e impotencia funcional secundario a echo
laboral (toma de corriente eléctrica) añadiendo que no perdió la conciencia
simplemente cae de manera súbita. Motivo por el cual es llevado por
compañeros de trabajo al hospital de su comunidad tras evaluarlo.
Realizan curación y lo refiere a nuestro nosocomio.

IV ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Clínicos: no refiere Quirúrgicos: no refiere

Alérgicos: no refiere Transfusionales: no refiere

Traumatológicos: no refiere

V. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Paciente natural de Challapata – Oruro, con residencia en la misma

donde vive con sus hijos cuenta con los servicios básicos (luz, agua,
alcantarillado) tiene una dieta variada a predominio de carbohidratos. No
refiere consumo de alcohol no fuma ni masca coca, diuresis de 2 a 3 veces
al día, catarsis 2 veces al día.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: vive aparentemente saludable

Padre: vive aparentemente saludable

Hermanos: 4 mujeres aparentemente sanas, 1 hermano aparentemente

sano

Esposa: vive aparentemente saludable

Hijos: 3 hijos varones 1 mujer aparentemente saludables

VI EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en regular a mal estado general con piel y mucosas levemente

deshidratadas afebril al momento del examen.

SIGNOS VITALES:

PA: 120/80 FC: 81lpm FR: 20rpm T°: 37.4

VII EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cráneo: normo céfalo con implantación pilosa levemente deteriorada no

doloroso a la palpación.

Cara: simétrico relacionado cráneo facial conservado sin lesiones

dérmicas.

Ojos: medianos simétricas pupilas isocoricas foto reactivas.

Oídos: medianos simétricos con pabellón auricular normo implantado

conducto auditivo conservado.

Nariz: normo implantado simétrica con fosas nasales permeables.

Boca: mediana piezas dentales conservadas.

TORAX: movimientos respiratorios d eplexion y amplexión conservados

CORAZON: ruidos cardiacos rítmicos conservado normo fonéticos

ABDOMEN: blando depreciable, no dolorosa

EXTREMIDADES: MMSS: mano izquierda se evidencia lesiones entre

1ª u 2ª falange, mano derecha has el antebrazo se evidencia lesiones
eritematosas cubiertas con vendaje circular de quemados.
 MMII: tono y trofismo disminuido bilateral a predominio izquierdo se
evidencia lesiones eritematosas visibles desde pierna hasta cara anterior y
posterior cubiertos con vendas circulares de quemados.

NEUROLOGICO: paciente vigil consiente orientado en las 3 esferas,

persona tiempo y espacio.

IX DIAGNOSTICO MEDICO

 Quemadura de 2° y 3º grado

X PLAN MEDICO

 Cuidados de enfermería
 Control de signos vitales por turno
 Posición semi fowler

MEDICAMENTOS
Ketorolaco 30ml EV diluido
Metamizol 1g PRN
Cloxacilina 1g c/8horas

FISOPATOLOGIA:

QUEMADURAS
Una quemadura es una lesión de los tejidos en la que se
produce una desnaturalización de las proteínas de la piel, edema
y/o pérdida de líquido intravascular. Dependiendo de la gravedad de
la quemadura, también puede afectar al tejido subcutáneo. El
agente causante de estas lesiones puede ser el calor (energía
térmica), la radiación, los productos químicos o la electricidad.

LA BARRERA CUTÁNEA
La piel actúa como barrera frente a agentes externos, protege al
organismo de posibles infecciones y además, tiene funciones de
termorregulación y sensibilidad. Cuando la piel se quema, se
destruyen los lípidos y la queratina del estrato córneo que evitan la
evaporación del agua cutánea. De esta manera, a través de la piel
dañada no sólo se pierde agua sino también calor corporal;
además, esta piel está más desprotegida ante una posible
infección. Si la quemadura es superficial, la piel se recupera en
poco tiempo y normalmente no deja cicatriz. En cambio, si la
quemadura es más profunda, afecta a la dermis y, por tanto, la
reepitelización llevará más tiempo y puede que se desarrollen
cicatrices deformantes. Si la quemadura es grave, en la zona
afectada se han coagulado los capilares sanguíneos, de manera
que el flujo de sangre no llega, con lo cual esta área se encuentra
sin mecanismos de defensa, por incapacidad de acceso de los
leucocitos, y la restauración de los tejidos dañados se realiza con
dificultad.
La mayoría de las quemaduras se deben a accidentes
domésticos o exposiciones excesivas a la radiación solar. Las
quemaduras más graves se suelen dar en niños y adolescentes.

TIPOS DE QUEMADURAS EN FUNCIÓN DEL AGENTE

CAUSAL
Según el agente causal las quemaduras pueden clasificarse en:

Quemaduras térmicas
El organismo necesita cierta cantidad de calor para vivir, pero
tanto el exceso como el defecto de temperatura puede generar
lesiones en el cuerpo.

Calor
Se ha demostrado que a partir de 40º C la piel presenta
alteraciones. A medida que la temperatura se eleva, disminuye la
resistencia tisular. Si la temperatura alcanza 70º C, se produce
destrucción del tejido epidérmico con sólo una ligera exposición de
aproximadamente un minuto.
Estas quemaduras se originan por fuentes de calor que elevan la
temperatura de la piel y de los tejidos subcutáneos. Tanto las
llamas como los líquidos o gases a altas temperaturas pueden
dañar el organismo.

Frío
Temperaturas extremadamente bajas afectan al organismo de tal
manera que disminuyen la microcirculación, produciendo
enrojecimiento, ampollas, necrosis de la piel y del tejido
subcutáneo, e incluso pérdida irreversible de la zona dañada. En
este artículo no se abordarán las lesiones por frío.

Quemaduras por radiación

La radiación a la que nos exponemos diariamente es la radiación
solar y por ello la quemadura más frecuente es el eritema solar.
La quemadura solar se desarrolla en dos fases: la fase inicial
comienza en el momento de la exposición o hasta media hora
después; la segunda fase comienza entre las 2 y 5 horas después
del baño de sol y puede durar hasta 4 días, que es cuando
comienza la descamación de la piel.
Las cabinas de bronceado emiten principalmente radiación
ultravioleta A (UVA) y una exposición excesiva a esta radiación
también puede provocar quemaduras.

Quemaduras químicas
Existen muchas sustancias químicas capaces de producir
quemadura, como los álcalis o ácidos fuertes, los fenoles, el gas
mostaza o el fósforo. Dependiendo de la cantidad de producto y del
tiempo de exposición, la quemadura tendrá mayor o menor
gravedad.
 Quemaduras eléctricas
Estas quemaduras suelen afectar a la piel y a los tejidos
subyacentes al punto de contacto con la corriente eléctrica, ya que
es en esta zona donde se produce la mayor resistencia. Aunque la
lesión eléctrica sea aparentemente leve, debe ser atendida por un
especialista, ya que puede generar lesiones internas graves.

TIPOS DE QUEMADURAS EN FUNCIÓN DE SU GRAVEDAD

Para evaluar la gravedad de una quemadura no sólo se tiene en
cuenta el agente causal, sino también estos factores:

Extensión
Para calcular la extensión aproximada de la zona afectada se ha
empleado tradicionalmente la «regla de los 9 de Wallace», en virtud
de la cual el cuerpo se divide en zonas a las que, según la
extensión que ocupan en relación con la superficie corporal total, se
les asigna el valor 9 o un múltiplo de 9. En la figura 1 quedan
reflejados los segmentos corporales y el valor asignado. Este
cálculo no es aplicable en niños.

Fig. 1.
Regla de
los 9

Se

considera que una quemadura tiene repercusiones importantes si

afecta a un 10% de la superficie corporal de un niño o a más del
15% del organismo de un adulto.
En personas en las que el área quemada supere del 15 al 30%
del organismo puede producirse un shock hipovolémico, debido a la
elevada pérdida de agua.

Profundidad
 Las quemaduras se clasifican tradicionalmente en primer,
segundo y tercer grado según la profundidad que alcancen las
lesiones.

Quemaduras de primer grado

Afectan a la capa más externa de la piel, la epidermis. La zona
dañada presenta enrojecimiento y sensación de dolor. Cura
espontáneamente en cuatro días con unos mínimos cuidados.

Quemaduras de segundo grado

Se clasifican, a su vez, en superficiales y profundas:

Superficiales. Estas quemaduras no implican lesión en la capa

regenerativa de la dermis, de manera que cicatrizan fácilmente con
el tratamiento adecuado. La zona está enrojecida y se produce una
acumulación de líquidos bajo las capas externas de la piel, que
forman el exudado y las ampollas. El dolor es intenso y continuado.
La sensación dolorosa aumenta con el tacto. La reepitelización
tarda de 7 a 14 días, pero no suele dejar cicatriz.
Profundas. Estas lesiones llegan a la capa regenerativa de la
piel, en la dermis. No afectan ni a los folículos pilosos ni a las
glándulas sudoríparas. Suelen manifestarse como manchas rojas
punteadas sobre un fondo blanquecino. La recuperación es más
lenta y puede durar más de un mes. Suelen dejar cicatrices
hipertróficas.
Quemaduras de tercer grado
En esta quemadura se destruye toda la piel en profundidad e
incluso pueden afectar a tejidos subyacentes. Su color tiende a
blanquecino y coriáceo. No hay ampollas. Suelen ser insensibles y
no producen dolor, ya que la quemadura alcanza las terminaciones
nerviosas.
La reepitelización se produce a partir de los bordes de la lesión
de manera irregular, por tanto y suelen requerir tratamiento
quirúrgico. En la tabla I se resume la clasificación de las
quemaduras por profundidad.

Si el farmacéutico aprecia claramente que el objeto de consulta

es una quemadura de primer grado en adulto sano, que no
compromete órganos críticos y afecta a un porcentaje de superficie
corporal no superior al 1%, podrá aconsejar un tratamiento desde la
oficina de farmacia. En el resto de casos derivará al paciente al
servicio médico de urgencias más cercano.

Localización
La gravedad de una quemadura también queda determinada por
la ubicación de la lesión. Las áreas más críticas son: cara, ojos,
orejas, cuello, manos, pies y periné, ya que estas zonas cicatrizan
más lentamente y de manera problemática.

Edad
Es muy importante tener en cuenta la edad del paciente a la hora
de determinar la gravedad de la quemadura. Los niños menores de
6 años y las personas mayores de 65 años presentan mayor riesgo.
En estos grupos de población, una quemadura con una extensión
de 10% puede resultar muy grave. En cambio, se considera gran
quemado a aquel que sufre quemaduras en una extensión que
sobrepasa el 15% de la superficie corporal.

Estado general del paciente

Cuando se trata de determinar la gravedad de la quemadura, es
muy importante conocer aspectos del estado general del paciente.
Si es mujer, hay que saber si está embarazada o es madre lactante.
Asimismo, es importante conocer si el quemado es diabético, sufre
alguna enfermedad del sistema inmunológico (por ejemplo, sida) o
si padece alguna patología renal, cardíaca o pulmonar.

TRATAMIENTO
Como ya se ha señalado, en la oficina de farmacia se puede
aconsejar el tratamiento de las quemaduras leves que no afecten a
más de 1% de la superficie corporal (una extensión similar a la de la
palma de la mano extendida), no alcancen áreas críticas ni se den
en pacientes de riesgo.
Los objetivos básicos que hay que tener en cuenta a la hora de
tratar una quemadura son: disminuir el dolor, proteger la zona
dañada, prevenir la deshidratación cutánea, favorecer la
regeneración de la piel y evitar posibles infecciones.
En el tratamiento de la quemadura hay que extremar las
medidas higiénicas y es necesario recordar al paciente la profilaxis
antitetánica.

Tratamiento antiséptico tópico

Consiste en la aplicación de antisépticos de amplio espectro
como clorhexidina, povidona iodada y nitrofurazona, para prevenir
posibles infecciones:

La clorhexidina al 1% se aplicará dos veces al día. La

quemadura tiene que estar perfectamente limpia y sin materia
orgánica, ya que ésta disminuye la acción del antiséptico.
 La povidona iodada es también un buen antiséptico, pero puede
enmascarar un poco el aspecto de la lesión. También pierde
actividad en presencia de materia orgánica. No se aconseja ni en
embarazadas ni en madres lactantes.
Nitrofurazona o nitrofural es un antiséptico y desinfectante.
Aplicaciones continuadas durante más de 5 días pueden producir
sensibilidad en la zona y generar resistencias.

Tratamiento antibacteriano tópico

Se realiza mediante sulfadiazina argéntica, un medicamento que
precisa receta médica para su dispensación. La sulfadiazina
argéntica es bactericida para bacterias grampositivas,
gramnegativas y levaduras. No se aconseja ni en embarazadas ni
en niños. Si la quemadura no está muy contaminada, se aplicará 2
veces al día; en cambio, en quemaduras muy contaminadas se
realizará 1 aplicación cada 4-6 horas.

Tratamiento con anestésicos tópicos

Se pueden emplear si el dolor es muy intenso y mientras la
quemadura no tenga herida abierta. En el mercado actual existen
cremas y pomadas con activos eficaces como pramocaína,
lidocaína y benzocaína.

Tratamiento reepitelizante
Para favorecer la regeneración de la piel se pueden aplicar
cremas con sustancias regeneradoras y cicatrizantes como centella
asiática, urea, ácido láctico, óxido de cinc, aceite de silicona,
hamamelis, aceite de almendra, lanolina, colecalciferol, retinol, cera
de abeja, vaselina, etc.

Tratamiento analgésico y antiinflamatorio oral

Para aliviar el dolor y disminuir la inflamación en quemaduras
leves o eritema solar se aconsejará ibuprofeno, paracetamol o ácido
acetilsalicílico, dependiendo de cada paciente, edad y estado
general.

Rehidratación oral
Para compensar la pérdida de agua, se recomendará beber
mucho líquido.

CONCLUSIONES
Ante una quemadura doméstica o un eritema solar, el paciente
rápidamente suele acudir a pedir consejo a la oficina de farmacia. El
farmacéutico puede analizar la quemadura y determinar su
gravedad, aconsejando el tratamiento más idóneo si la quemadura
es leve y no afecta a órganos críticos y la superficie afectada no es
mayor de un 1%, siendo el paciente un adulto sano. En el resto de
los casos aconsejará al paciente que vaya al servicio médico de
urgencias más cercano. *
XII VALORACION DE ACUERDO A PATRONES V. HENDERSON
1. Respiración:

El paciente no padece dificultad al respirar, ni ayuda de oxigenoterapia.

2. Alimentación / Hidratación:

Sus necesidades nutricionales y de hidratación se mantienen

equilibradas con una dieta normal oral, por lo que no se precisa ningún tipo
de suplemento proteico.

3. Eliminación:

Mantiene diuresis normales y deposiciones de consistencia normal y

regular en el tiempo. Por tanto decimos que su patrón urinario e intestinal
son normales, por lo que no padece dependencia en la eliminación.

4. Movilidad / Postura:

Requiere asistencia del personal para poder levantarse debido a

lesiones en extremidades inferiores que impiden su movilidad.

5. Dormir / Descansar:

Duerme bien, no necesita medicación

6. Vestirse / Desvestirse:

Necesita ayuda para realizar estas actividades debido a lesiones en

extremidades superiores e inferiores.

7. Temperatura corporal:

Temperatura normal. Se sabe adaptar a los cambios de temperatura.

8. Higiene / Integridad piel y mucosas:

Para realizar la higiene de la piel necesita ayuda. El estado de la piel es

lesionado, debido a la quemadura.

9. Evitar peligros:

Consciente, sin ansiedad. Por tanto, no se aprecia riesgo de autolesión,

ni de lesión. Ocasionalmente siente dolor en las manos y piernas.

10. Comunicación / Relaciones sociales:

 Se comunica con el personal de enfermería perfectamente, al igual que
con sus familiares. No se prevé problemas al alta, ni déficit sensorial.

11. Valores / Creencias:

No presenta alteraciones

12. Autorrealización:

El paciente explica sentirse muy a gusto en el hospital, sin embargo,

quiere recuperar su vida diaria cuanto antes. Nos ha manifestado
sentirse preocupado por su familia por lo que solicita su alta
hospitalaria

13. Entretenimiento:

El paciente recibe vitas familiares a diario con lo cual se siente a gusto

y mas tranquilo al sentirse acompañado por sus familiares.

14. Aprendizaje:

Precisa información de su lesión e ingreso. En esta situación el paciente

se ha planteado cuidar más su salud, llevando al pie de la letra las
instrucciones dadas por el doctor.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Objetivo: evitar el riesgo del desequilibrio de la temperatura corporal

INTERVENCION FUNDAMENTACION EJECUCION EVALUACION

Controlar Cuando desciende la Se le controla los Paciente con signos vitales en

periódicamente temperatura corporal, el signos vitales cada los parámetros normales
presión sanguínea, corazón, el sistema cambio de turno
pulso, temperatura nervioso y otros órganos
Temperatura corporal sin
y estado no pueden funcionar
alteraciones
respiratoria normalmente. Si no se
trata, la hipotermia Monitorización d ellos signos
Observar y registrar
si hay signos y puede provocar una Se realiza cambio de vitales por turno
síntomas de insuficiencia del corazón ropa de cama por
hipotermia e y del sistema turno
hipertermia respiratorio total y
eventualmente a la
muerte.

Objetivo: deterioro de la integridad tisular

INTERVENCION FUNDAMENTACION EJECUCION EVALUACION

 Cuidados del El diagnóstico de Se realiza curaciones Paciente sin presencia de
paciente encamado enfermería de integridad de lesiones en infecciones ni ulceras por
Cambio de posición cutánea alterada es muy miembros superiores e presión.
común en la atención de inferiores.
Cuidados de los
la salud. La piel es el Despegar los apósitos
pies Ultima curación con evolución
órgano más grande del (retirar compresas) y
Prevención de las favorable lista para injerto de
cuerpo y desempeña un limpiar los restos de
úlceras por presión piel en miembro inferior
papel importante en la las heridas con derecho
Vigilancia de la piel protección del cuerpo producto
contra las lesiones y la antibacteriano.
infección. La integridad Paciente solicita su alta
Mantener técnica de
cutánea alterada puede hospitalaria. Refiere asistir a
vendaje estéril al
deberse a una variedad curaciones
realizar los cuidados
de factores, desde
de la herida.
lesiones traumáticas
Inspeccionar la herida Buscara alternativas para
hasta enfermedades
cada vez que se injerto de piel en otro
crónicas.
realiza el cambio de departamento.
vendaje.
Se cubre con vendas
vaselinada cubiertas
con quemacuram.

Objetivo: evitar el riesgo de infecciones mediante cuidados de enfermería durante su estancia

hospitalaria
INTERVENCION FUNDAMENTACION EJECUCION EVALUACION

Protección contra las Estas acciones Aplicación de Sin presencia de signos y

infecciones: disminuyen el riesgo de antibióticos EV según síntomas de infección
contaminación por protocolo
agentes externos
Observar signos y
funcionamiento como
síntomas de infección Aplicación de
medio profiláctico
sistémica y localizada medicamentos tópicos
después de las
curaciones
Aplicación de
antibióticos Los antibióticos son
sustancias químicas Manejo ambiental
Producidas por un ser
vivo o medio sintético
que a bajas
concentraciones inhibe
o mata el crecimiento y
reducción de
microorganismos
bacterianos.

Objetivo: favorecer el proceso de cicatrización en su estancia hospitalaria

INTERVENCION FUNDAMENTACION EJECUCION EVALUACION

Adm. De medicación La aplicación de Se le aplica después Sin datos de infección
tópica sustancias tópicas de cada curación
promueve la integridad
de la piel disminuyendo
un efecto negativo
El paciente presenta mejoría
Se realiza cambio de en el estado de la piel
Las acciones previenen
Vigilancia de la piel ropa de cama por evolución favorable sin datos
continuidad de lesiones
turno de infección
produciendo una pronta
recuperación

Manejo de la El manejo de la nutrición

nutrición permite ofrecer al Se le da orientación
paciente una nutrición sobre la importancia
necesaria para su del consumo de
pronta recuperación alimentación familiar