Trauma vascular
Dra. Grillo
El trauma vascular perifrico se ha vuelto un tema importante porque actualmente es una causa de muerte a nivel
mundial, primera causa de muerte entre los 25 y 44 aos porque el traumatismo va teniendo un auge no deseable de
prdida de vidas de personas productivas. Implica prdida de productividad, muerte prematura, discapacidad variable.
Factores que aumentan la incidencia
Deportes de alta velocidad, fuerzas de aceleracin y desaceleracin.
Vandalismo, crimen.
Violencia urbana.
Trauma iatrognico.
Pacientes con fistulas arteriovenosas (IRC, dilisis)
Cuando se habla de trauma vascular va a ser todo lo que no incluye el corazn, todo menos trax. Se habla de un
80% son casos de trauma vascular. Extremidades, cuello son sitios donde frecuentemente se dan traumas vasculares. De
este 80% es ms frecuente en las extremidades inferiores. Estas lesiones son por proyectiles de arma de fuego, heridas
por arma blanca y trauma contuso cerrado. Con respecto al trauma contuso no solo hay una lesin vascular, sino que
tambin de tejidos blandos que esto condiciona que no se pueda salvar una extremidad en estos pacientes.
Cuando se habla de trauma vascular se tienen 2 escenarios:
Hemorragia.
o Sangrado en el sitio de la lesin
o Historia de sangrado en el lugar del accidente.
o Paciente en shock
Isquemia
o Distal al sitio del trauma
En resumen seria la presencia de sangrado o la ausencia de perfusin del tejido.
Historia natural del trauma vascular perifrico.
Segn el tipo de lesin.
La localizacin
Consecuencias hemodinmicas
Mecanismo
El tipo de lesin y el mecanismo NO son lo mismo. El tipo de lesin es simplemente decir cmo fue que se lesion
el vaso y el mecanismo de lesin es si la lesin fue por contusin, por proyectil de arma de fuego, por herida de arma
blanca, si fue o no penetrante.
La severidad de la lesin ser proporcional a la energa cintica de transferencia a los tejidos. No va a ser la misma
si la lesin fue por arma blanca o por proyectil de arma de fuego o por trauma contuso.
Mecanismo de lesin (como se produce la lesin vascular)
Trauma penetrante.
o Lesin que se da por dao directo al rgano y separacin de los tejidos en el trayecto del objeto
penetrante.
Heridas por proyectil de arma de fuego. Severidad variable, depende el calibre del arma, si es de
perdigones. El tipo de proyectil, la distancia del disparo y la onda expansiva. Adems del trayecto la onda
expansiva puede provocar lesin.
o Heridas por arma blanca
Trauma contuso.
o Hay compresin, aceleracin y desaceleracin.
o Atrapamiento de extremidades.
o Caer sobre su propio peso sobre una extremidad.
Iatrognicas.
o Estudios de diagnstico.
o Procedimientos endovasculares.
Tipos o patrones de lesin. (Es como eventualmente se podra esquematizar la lesin del vaso)
Laceracin o transaccin parcial.
o Desgarro o ruptura parcial de un vaso con variable grado de prdida de tejido segn el mecanismo de la
lesin.
o Se manifiesta por lo general por sangrado profuso, hematoma y/o disminucin de pulsos.
o Se ha visto en heridas por proyectil de arma de fuego .
Transeccin completa
o Prdida completa de la continuidad del vaso, hay retraccin de los bordes.
o Hay menos sangrado, pero se puede tener isquemia distal. La circulacin colateral ayuda para que se
presente una menor isquemia distal. Esto depende de la edad, entre ms jvenes menos circulacin
colateral.
o Ausencia de pulsos distales.
Contusin
o Lesin endotelial por trauma.
o Disfuncin arterial de toda la pared o disrupcin intimal con la formacin de un flap, que se traducir en
trombosis y diseccin y una eventual ruptura. Si el flap es a favor del flujo el mismo flujo lo va a impactar
contra la pared. Si el flap es en contra del flujo ms bien se comporta como una vlvula, el flap hacia la luz
que interfiere con la perfusin distal.
o Es importante saber que puede generar una trombosis del vaso, crear una luz falsa y que se diseque y que
la luz verdadera va a estar disminuida.
Perforacin
o Lesiones puntiformes con objetos de dimetro pequeo como un pica hielo, una espcula, bistur.
Fistula arteriovenosa
o Hay una desviacin del flujo de la arterial a la vena por diferencia de presiones.
o Hay mucha turbulencia
o Puede hacer disminucin de los pulsos distales. Hay que comparar con el otro miembro.
Pseudoaneurisma
o Es bastante frecuente por iatrogenia.
o Fuga del flujo sanguneo arterial a travs de un defecto en la pared hacia el tejido circundante formando
un hematoma pulstil. No incluye todas las paredes vasculares, sino que lo rodea el tejido circundante.
o Alto riesgo de ruptura o infeccin.
o Puede presentar soplo, Thrill y masa pulstil.
Diagnstico
Signos duros o de certeza son de intervencin quirrgica inmediata.
Signos blando o de sospecha. Con estos se puede hacer exploraciones seriadas. Hacer un dplex o arteriografa
que puede hacer un mapa con medio de contraste yodado.
Clnica es primordial y es mandatoria.
Signos duros de una lesin arterial
Signos blandos de una lesin arterial
Hemorragia pulstil
Historia de sangrado arterial en la
escena
Hematoma expansivo
Proximidad de trauma penetrante o
contuso a un paquete vascular
Thrill palpable, soplo audible
Disminucin unilateral del pulso
Ausencia de pulsos
Hematoma pequeo no pulstil
Palidez, frialdad, parestesias, parlisis
Dficit neurolgico
Dolor de reposo
ndice tobillo brazo menor a 0.9
Persistencia de sntomas a pesar de
reduccin de luxacin y alineamiento
de fractura
Onda flujo/velocidad anormal en el US
Doppler
Hay pacientes que pueden tener un sangrado venoso. Este tipo de sangrado tiene la particularidad de que no es
pulstil pero si es abundante. Cuesta localizarlo.
Un hematoma expansivo puede ser una lesin cerrada o por ejemplo en heridas por arma de fuego la temperatura
es elevada y como que cauteriza el ingreso y si el trayecto es muscular y se cierran espacio el hematoma no puede salir
hasta que el gradiente de mayor presin encuentra por donde salir. Por ejemplo si se le hace una colecistectoma y hace
exploracin de vas biliares y se lo coloca una sonda en T y si esa sonda se le quita en 2 das es muy probable que el
paciente haga un bilioma por eso hay que esperar para que el trayecto fistuloso quede y ya luego se le quita la sonda.
Entonces en un trauma agudo no hay tiempo de que haga un trayecto fistuloso entonces en algunas situaciones la
separacin de los tejidos no es suficiente para que quede el trayecto o si el trauma es cerrado no hay ningn orificio. Pero
lo que sea que haga aumento de volumen y sea localizado y se relacione con el rea del trauma hay que sospechar de una
lesin vascular.
La proximidad del trauma con un paquete vascular. No hay que descartar lesin aunque el paciente tenga pulsos
si el sitio de la lesin est prximo a un paquete vascular. Hay que hacer exmenes para descartar la lesin.
Disminucin unilateral de pulso. Sin embargo en pacientes aosos tabaquistas podran tener ya de base una
enfermedad vascular sin haberse diagnosticado, por eso es importante hacer una buena historia clnica, preguntar si el
paciente estaba o no claudicando por ejemplo.
Si el paciente tiene expediente clnico hay que investigar cmo estaba la ltima vez que consulto.
Dficit neurolgico. Esto porque el paquete es neurovascular, ya sea por una lesin de continuidad o por la onda
expansiva.
En general cualquier paciente con una lesin significativa y con un mecanismo significativo y con signos blandos o
de sospecha debe ser sometido a una evaluacin subjetiva de la circulacin distal. Se le hace un ndice tobillo brazo menor
a 0.9 o no es concluyente se le hace un dplex y si no una arteriografa.
Pacientes con trauma penetrante o contuso que presenten pulso distales conservados, un ndice tobillo brazo de
1 no es necesario arteriografa.
La incidencia de trauma vascular perifrico penetrante es del 10% y el contuso del 1%. El contuso evoluciona de
una manera menos favorable.
Se lesionan ms frecuentemente la arterial braquial, femoral y popltea en traumas penetrantes. Y en traumas
contusos 20-75% lesiones de la arteria popltea. Los traumas a nivel poplteo corresponde al 29% de todas las lesiones
vasculares en las extremidades y la tasa de amputacin es mayor cuando es secundaria a trauma contuso que cuando es
penetrante. Con trauma contuso provoca sndromes compartimentales, hay que hacer fasciotomias.
Fracturas y las arteriales que se debe sospechar de lesin.
Lesin ortopdica
Lesin arterial
Fractura de humero
Arteria braquial
Fractura de clavcula y 1era
costilla
Luxacin de hombro
Arteria subclavia
Luxacin de codo
Arteria braquial
Fractura de fmur distal
Luxacin posterior de rodilla
Arteria femoral superficial y/o
popltea
Arteria popltea
Tibia proximal
Arteria popltea y vasos distales
Arteria axilar
Es importante tener esta esquematizacin para pensar primero en estas arterias como posibles lesiones segn el
lugar del traumatismo. Hay que anotar lo que tiene y lo que no tiene.
Manejo no quirrgico.
En pacientes que tienen hallazgos clnicos y radiolgicos de una lesin de baja velocidad.
La disminucin de la pared intimal de la arteria es menor de 5mm probablemente no obstruye la luz. Entre ms
abajo en la arteria 5mm puede significar una obstruccin mayor que en las arterias ms proximales.
Perfusin distal intacta, no sangrado.
Los flaps que se forma en una diseccin son a favor o en contra del flujo.
Manejo endovascular
Lesiones de difcil acceso.
Cirugas previas
Embolizaciones transcateter
Balones
Tapones vasculares
Stent recubiertos
Manejo quirrgico.
La primicia del trauma
Rafia primaria
Angioplastia con parche, cuando no da para cerrar de primera intencin
Anastomosis T-T
Interposicin de vena o prtesis. Se prefiere vena, responde mejor a los antibiticos. Si hay infeccin con el
material sinttico va a ser terreno frtil para colonizar.
Bypass con vena o prtesis.
Si es en cuello que la zona 1,2 y 3 deben explorarse. En la zona 3 y la zona 1 se habla de accesos remotos o de
difcil acceso. En la diseccin del cuello se explorar siguiendo el borde medial de m. esternocleidomastoideo, se puede
extender a toracotoma si la lesin sigue hacia el origen de la arteria. Se puede hacer una incisin a nivel supraclavicular,
laparotoma media, una incisin de Gibson (incisin longitudinal a nivel inguinal). Incisin suprapatelar para acceso de la
femoral superficial y popltea. Incisin en la cara antero-medial de la pierna para acceder a la popltea infrapatelar y los
vasos tibiales.
Como principio quirrgico se hace control vascular.
Un paciente con trauma de trax, se hace una toracotoma posterolateral en el 5to espacio intercostal por el borde
superior de la costilla inferior porque el paquete va en el borde inferior de la costilla. Se puede clampear la aorta o se
puede extender hasta posterolateral y ver el hilio pulmonar.
A nivel de la fosa cubital la incisin se hace en S o Z y se puede ver la bifurcacin y se hace una seccin de la
membrana bicipital para acceder las estructuras vasculares.
La mayora del flujo de la mano va por la arteria cubital por lo que si se tiene que sacrificar alguna es la radial.
Para la incisin inguinal el lmite es el ligamento inguinal, no se va a cortar innecesariamente. Se puede combinar
con la incisin de Gibson para abordar la arteria iliaca externa.
Para no clampear las arterias se usan loops con un cablecito para poder reabastecer el flujo sanguneo de forma
ms fcil y rpida.
En algunas ocasiones se tiene una lesin y se cierra con rafia primaria se disminuye la luz y se genera una estenosis
y adems con la cicatrizacin propia de la lesin empeora el pronstico. En estos casos se hace una angioplastia con parche
y se mantiene el dimetro del vaso sanguneo. Se puede hacer con vena o prtesis, depende de la estabilidad del paciente.
En algunas ocasiones dependiendo de la lesin se hace una anastomosis T-T y se genera una estenosis. Se hace un
corte en bisel y se acomoda para mantener la luz y no se altera el flujo laminar el vaso.
Cuando se opera a un paciente con placa de ateroma se tiene que hacer de adentro hacia afuera porque si no se
puede generar un flap.
Factores de riesgo de amputacin
Lesiones supra e infra patelares combinadas, afeccin de vasos de menor dimetro y de menor accesibilidad y es
la ltima parte que tiene de opcin el pie para poder ser reperfundido.
Sndrome compartimental, aumenta la presin a nivel de cada compartimento de la pierna entonces cuando se
hace la fascitoma se abren todos los compartimentos comprometidos
Fracturas asociadas.
Se prefiere usar vena de la extremidad ilesa o necesariamente la extremidad contralateral si no el rea de la
extremidad ilesa. No usar la vena contundida o afectada por onda expansiva. Estas son las reparaciones ms llevaderas.
Se usan las prtesis artificiales de manera reservada. Cuando no se tiene un injerto adecuado disponible, cuando
no son compatibles los dimetros.
Si el paciente est inestable se pone la prtesis y luego en otra ciruga se puede considerar cambiarlo por una
vena.
Se utilizan suturas monofilamento 5-0 (prtesis) o 6-0 (vena con arteria o arteria con arteria) son aptas para
realizar la mayora de las reparaciones perifricas las cuales deben ser libres de tensin y recubiertas de tejido viable. Se
necesita que la anastomosis va a estar sometido a una fuerza pulstil que va a ser continuo y se necesita una sutura que
no sea absorbible y monofilamento porque el polifilamento es ms propenso a colonizar bacterias.
Lesiones arteriales
Subclavia axilar son de difcil acceso y sangrado difcil de reparar, son cirugas grandes para reparar lesiones
pequeas. Se utiliza la va endovascular.
Arterial braquial y radial, se utilizan para cateterismos entonces se ven ms lesiones a este nivel. Hay que tener
cuidado con las compresiones circunferenciales porque afecta la irrigacin y el retorno venoso.
La iliaca externa y la femoral comn. Se compromete toda la circulacin de la pierna y el abordaje siempre
proximal.
En la arteria popltea se hace incisiones supra e infrapatelar para tener un buen control y ah poder definir si hay
que hacer un bypass.
Vasos tibiales. Una lesin aislada no es gran problema, pero hay que estar seguro que no hay lesiones en otros
vasos. Se puede igualmente formar un Pseudoaneurisma, se puede embolizar. Si hay ms vasos se hace reparacin
obligatoria. Si hay lesin de tejidos blandos y fracturas ya hay ms riesgo de amputacin.
Lesiones venosas
Son menos frecuentes
La reparacin es ms difcil porque la vena es ms delgada y ms colapsable y tiene un sangrado ms profuso.
Alrededor del 50% aunque se reparen van a trombosarse y se tiene que ligar.
Congestin venosa se maneja con soporte elstico.
Buscar clasificacin de seguridad de la lesin vascular a nivel de extremidades (no lo encontr)
