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Historia Clnica

Hoja Frontal
Nombre del paciente: Irma Isela Mndez
Bernal

Edad: 51 aos

Institucin: Universidad Tecnolgica


Emiliano Zapata

rea: Terapia Fsica


Quien realizo la historia clnica: Diego
Alexis Snchez Mndez

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Martes, 21 de junio de 2016

Ficha de Identificacin
Nombre: Mndez Bernal Irma Isela
Edad: 51 aos
Sexo: Femenino
Escolaridad: licenciatura
Religin: catlica
Ocupacin: empleado
Raza: caucsica
Lugar de nacimiento: Castaos, Coahuila
Lugar de residencia: Calle 8nrt No 5 Lote 260 U. Hab. Los Robles CIVAC

Antecedentes Heredofamiliares
Crnico Degenerativas: DM2 Madre, Tos maternos; hipertensin arterial
madre, tos maternos, tos paternos, primos, abuela materna; Artritis
degenerativa padre.

Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca crnica (ICC) Madre, abuela


materna; Insuficiencia venosa abuela paterna, tos paternos, padre, abuela
materna; Infarto agudo al miocardio (IAM) to paterno; arritmias hermano.

Respiratorias: Neumona crnica padre.

Osteomuscular: Gonartrosis padre, genovalgo hermanos, hijos, padre;


osteoporosis madre.

Sistema Nervioso: Negados.

Genticos: Negados

Oncolgicos: Cncer Cervico Uterino (CaCu)


Endocrinos: negados
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Antecedentes personales No patolgicos


Casa Habitacin: Casa de dos plantas, en colonia de nivel socioeconmico
medio alto, no le genera estrs, cuenta con 3 recamaras, patio, cocina,
comedor, sala, dos baos y medio, patio de servicio, techo de losa, piso de
azulejo, con 7 ventanas, habitada por 3 personas, cuenta con servicio de
agua potable, electricidad, drenaje, gas, telfono, internet, servicio
televisin por cable.

Alimentacin:
Variada,
completa,
rica,
balanceada,
suficiente.
Carnes rojas: 3 x 7, carnes blancas: 4 x 7, huevo 2 x 7, verduras 5 x 7, frutas
5 x 7, leche 4 x 7, cereales 4 x 7, leguminosas 5 x 7, comida chatarra 2 x 7,
tortillas 5 por da, pan 3 x 7, refresco 2 x 7, agua de 2 a 3 litros diarios.

Hbitos higinicos: lavado de manos diario hasta 10 o 12 veces, bao 2


veces al da, lavado de dientes 2 veces al da, cambio de ropa diario hasta
en 2 ocasiones, corte de uas 1 vez a la semana, corte de cabello 1 vez
cada 6 meses.

Higiene mental: De 5 a 6 horas diarias por la noche, con un periodo de


siesta de 1 a 2 horas por las tardes.

Zoonosis: 1 perro vive en el patio de la casa, con convivencia de hasta el


60%, cuenta con todas sus vacunas, desparasitado.

Inmunizaciones: Cuenta con todas sus vacunas para su edad (no presenta
cartilla de vacunacin), adems de las anuales por trabajar en servicios de
salud.

Actividad fsica: Realiza 20 min de actividad de caminata en caminadora, de


manera espordica.

Tipo de sangre: O Rh positivo.

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Antecedentes personales Patolgicos


Enfermedades de la infancia: Varicela a los 6 aos, faringitis aguda en
contadas ocasiones

Alergias: Penicilina descubierta desde los 14 aos, al polvo, cambios de


clima.

Enfermedades crnicas: Negadas

Cirugas: Colecistectoma a los 26 aos de urgencia

Gastrointestinales: gastritis crnica desde los 15 aos, colitis irritativa desde


los 21 aos.

Osteomusculares: Sndrome de tnel carpiano a los 45 aos, Fractura de


coxis con tratamiento conservador sin complicaciones.

Psiquitricos: negados

Toxicolgicas: ingesta de alcohol de manera ocasional desde los 15 aos,


con un consumo aproximado de 3 a 4 cervezas de 375ml sin llegar a la
embriaguez (1 a 2 veces por mes); consumo de tabaco de manera repetitiva
de 2 a 3 cigarrillos diarios desde los 17 aos, suspendindolo durante el
embarazo (ambos).

Oculares visuales: Astigmatismo desde los 28 aos, presbicia desde los 40


aos, para ambos ocupas lentes areos de manera permanente.

Accidentes: Choque automovilstico a los 19 aos sufriendo volcadura


resultando de la mismo con las siguientes lesione: rasguos y contusiones
leves.

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Antecedentes Gineco obsttricos


Menarca a los: 13 aos, Telarca 13 aos, FUM (fecha de ultima
menstruacin): hace 3 aos Inicio de Menopausia: hace 2 aos, Ritmo: 28 x
3, IVSA (inicio de vida sexual activa): 19 aos, NPS (nmero de parejas
sexuales): 2, Mtodo de planificacin familiar: ninguno (ocupo durante su
vida DIU en un primer periodo por 3 aos, en el segundo por 3 aos mas)
Gestas: 2 Paras: 2 Infecciones de transmisin sexual: ninguna,
Padecimientos: ulceras transicionales fue tratada con electro cauterizacin,
Virus de papiloma humano tratada con crioterapia con seguimiento cada 6
meses los primeros 2 aos y despus cada ao por los siguientes 3 aos.

Padecimiento actual
Paciente femenina de 51 aos de edad la cual acude a la consulta por
presentar dolor de abdomen en epigastrio y fosa iliaca derecha de tipo
clico, intensidad 5 de 10, de 2 das de duracin con aumento en las ltimas
12 horas, que no aumenta ni disminuye, el cual no le permite ingerir
alimentos, el cual se acompaa de nauseas, borborigmo, cefalea, vomito
hasta en dos ocasiones de contenido alimentario, fiebre de 38.5 de 1 da de
duracin con escalofros, y deposiciones disminuidas de consistencia en
hasta 8 ocasiones por da de color verdoso sin presencia de moco, con
presencia de comida mal digerida.
La paciente refiere haber ingerido tacos de cabeza de res en un
establecimiento ambulante, con dudosas medidas higinicas.
Refiere haber tomado loperamida cada 8 horas el primer da sin mejora de
los sntomas, adems de paracetamol de 500mg 1 cada 8hrs en el mismo
periodo de tiempo.

Habitus exterior
Se encuentra a paciente femenina en posicin libremente escogida,
consiente, con fascies algica, de complexin mesomorfa, bien conformada,
de raza caucsica, de edad aparente menor a la cronolgica, con buena
coloracin de piel y tegumentos, cavidad orar y dems mucosas
ligeramente deshidratadas, sin presencia de edema, con marcha normal.
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Exploracin fsica
SIGNOS VITALES:
FC: 72 lat x min
Temp:
Peso: 66Kg

FR: 16 resp x min T/A: 110/70 mmHg


38
Talla: 1.56mts
IMC: 27 kg/m2

Se trata de la seora Irma Mndez, paciente femenina de 51 aos de edad,


la cual a la exploracin fsica la encontramos con crneo normocefalo, sin
endo o exocitosis, cuero cabelludo normal, ojos simtricos, sin lesiones,
pupilas normo reflecticas, fondo de ojo normal, pabellones auriculares
ntegros, canal auditivo externo normal, fosas nasales permeables sin
anormalidades, cavidad oral mucosa bien hidratada, legua normal, paladar
torus palatinos, piezas dentarias normales, aliento suigeneris, faringe
normal, pilares amigdalinos normales, cuello cilndrico, sin adenomegalias,
movimientos normales, sin ingurgitacin yugular, pulsos presentes y
normales, trax normolineo, simetrico, sin lesiones, se auscultan ruidos
cardiacos normales en frecuencia e intensidad, sin presencia de soplos, o
arritmias, se auscultan campos pulmonares con murmullo vesicular y
adecuados movimientos amplexion y amplexacion. Abdomen blando, plano,
depresible, doloroso a la palpacin media en flanco derecho y epigastrio,
timpnico, con peristalsis presente aumentada en frecuencia e intensidad,
genitales diferidos, extremidades integras, simetricas, sin presencia de
edema, sin compromiso neuro vascular, pulsos presentes y normales,
llenado capilar inmediato, reflejos osteotendinosos normales, marca normal.

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Martes, 21 de junio de 2016