Fecha: 24/Agosto/2019.

Nombres y apellidos: María Candelaria Muñoz Muñoz. C. C: 22.406.528.

Edad: 65 años. Sexo: F. Lugar de nacimiento: Bálsamo, Magdalena.
Procedencia: Malambo, Atlántico. Teléfono: 3761487.

Antecedentes personales:
1. Refiere hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 12 años, con
tratamiento de Losartan Potásico de 50 mg, VO.
2. Niega Diabetes Mellitus, asma, alergia a medicamentos.

Antecedentes familiares:
1. Madre fallecida a los 105 años por Cáncer uterino.
2. Padre fallecido a los 70 años por Infarto agudo al miocardio.
3. 11 hermanos, una (1) fallecida por Síndrome de Hellp. Nueve (9) APS.

Hábitos psicosociales:
1. Tabaco: Tipo cigarrillo, desde la juventud (20, 21 años). 1 diario. IPA: 1 pq/año.
2. Etílico: Niega.
3. Cafeína: 1 taza diaria. Tipo café con leche.
4. Religión: católica.

Examen funcional:
Niega todo.
Examen físico:
Paciente luce en aparentes regulares condiciones generales, eupneico, afebril al tacto,
llenado capilar < 2 seg.

F.C: 66 L/Min. F.R: 70 R/Min. T.A: 120/70 mmHg.

Piel: Morena, sudorosa e hidratada.

Cabeza: Normocéfalo, cabello bien implantado, sin masas ni edemas.
Ojos: Cornea blanquecina, pupilas isocóricas tipo reactiva a la luz.
Oídos: Agudeza auditiva. Pabellón auricular bien implantado.
Nariz: Fosas nasales rosadas, tabique centrado, sin secreción.
Boca: Edéntula parcial, lengua móvil, labios simétricos.
Faringe: Tráquea centrada, no se evidencian amígdalas.
Cuello: Móvil y simétrico, sin masas ni tumoraciones.
Tórax y pulmones: Tórax simétrico. Pulmones normoespancibles, ruidos respiratorios
audibles en ambos hemitórax sin agregados.
Corazón: Ruido cardiaco ístmico, sin soplo.
Pulso: Presente.
Ganglios linfáticos: No visibles, no palpables.
Mamas: Configuración y aspecto normal.
Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes, no doloroso a la palpación superficial y
profunda. Sin evidencia de visceromegalia.
Genitales: No explorado.
Extremidades: Simétricas y móviles. Con disminución a la marcha.
Ano: No explorado.
Neurológico: Orientado en tiempo, lugar y persona.
Fuerza braquial: 5/5. Fuerza Plural: 4/5.
Motivo de consulta:
“Tos con secreción”
Se trata de paciente de sexo femenino de 65 años de edad, natural de Bálsamo,
Magdalena y procedente de Malambo; con antecedente de hipertensión arterial sistémica,
quien refiere inicio de enfermedad actual el día 20 de agosto de 2019 en horas de la tarde
(2 pm aproximadamente). Caracterizada por presentar tos con secreción verdosa
concomitantemente disnea al esfuerzo físico, motivo por el cual se le ingresa.