UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA

Tesina de Grado

DRENAJE LINFATICO MANUAL

EN PACIENTES ONCOLOGICOS
CON LINFEDEMA DE
MIEMBROS INFERIORES

Autora::
Ttulo a obtener:

Silvina Ferretti
Lic. en Kinesiologa y Fisiatra
Facultad de Medicina

Febrero 2007

Mi sincero agradecimiento
a los Dres. Marcelo Tattngelo, Hugo Fornells e Isaac Judchack, por acercarme a la
patologa oncolgica y su tratamiento.
a la Dra. Pessarini del Sanatorio Britnico y a los kinesilogos de los Policlnicos PAMI I y II,
por permitirme el acceso a los registros del tratamiento kinsico
y a mi tutora, Laura Bini por su asistencia y predisposicin permanentes

Silvina Ferretti
Febrero 2007

Universidad Abierta Interamericana

Facultad de Medicina
Licenciatura en Kinesiologa y Fisiatra

Tesina de Grado:

DRENAJE LINFATICO MANUAL

EN PACIENTES ONCOLOGICOS
CON LINFEDEMA DE
MIEMBROS INFERIORES

Autora::

Silvina Ferretti

Tutora: Lic.Kin.Fis.

Laura Bini

Febrero 2007

RESUMEN

La linfadenectoma inguino-ilaca forma parte del tratamiento en

pacientes oncolgicos (cnceres retroperitoneales, ovario, endometrio, prstata,
recto-ano, etc.). Esta descompensacin linftica produce el linfedema en los
miembros inferiores. Para su tratamiento, la combinacin de las medidas
higinico-dietticas, el vendaje multicapas, la presoterapia secuencial y
ejercicios han demostrado ptimos resultados, pero la efectividad del drenaje
linftico manual (DLM) es ms reconocido en los miembros superiores
(producto de linfadenectomas por carcinoma de mama) que en los miembros
inferiores.
Objetivo: Mostrar que el DLM favorece la circulacin linftica en los
miembros inferiores de pacientes con una linfadenectoma inguino-ilaca a
causa de un tumor maligno.
Material y Mtodos: Estudio de caso-control, cada paciente fue su
propio control. Se accedi a los registros de 11 pacientes oncolgicos con
diagnstico de linfedema de uno/ambos miembros inferiores que recibieron
DLM por parte de un kinesilogo, en dos centros de rehabilitacin de la ciudad
de Rosario. La efectividad del DLM se midi comparando el dimetro en
distintos sitios del miembro afectado, al inicio y al finalizar el tratamiento.
Resultados: El grupo, homogneo en edad y sexo, promedi los 60 aos;
todos con un peso saludable. En los hombres, el derecho fue el miembro ms
afectado (coincidente con el recorrido del sistema venoso central); en las
mujeres el linfedema se manifest en ambos miembros por igual. Al final del
DLM disminuyeron significativamente el dolor, la sensacin de tirantez e
hinchazn de la piel. En trminos generales, con el DLM se evidenciaron
reducciones significativas entre 8 y 42 mm en los miembros inferiores; con
variaciones entre los sitios de medicin.
Conclusin: DLM resulta una teraputica efectiva para reducir la
magnitud de un linfedema de miembros inferiores. Realizado en manos de
expertos, el DLM se perfila como un tratamiento no invasivo y de eleccin para
los pacientes oncolgicos que sufren de esta patologa.
Palabras claves: linfedema de miembros inferiores, drenaje linftico manual,
linfadenectoma inguino-ilaca.

INDICE
RESUMEN ..............................................................................................................................................

INDICE ....................................................................................................................................................

INTRODUCCION ...................................................................................................................................

PROBLEMTICA ..................................................................................................................................

FUNDAMENTACION TEORICA
Captulo I.- EL SISTEMA LINFOGLANDULAR.
I.1.- Generalidades anatmicas..................................................................................
I.2.- Intercambio linftico..........................................................................................
I.3.- La circulacin de la linfa....................................................................................
I.4.- Linfticos de los miembros inferiores................................................................
I.5.- Linfticos de la pelvis........................................................................................
I.6.- Linfticos del abdomen......................................................................................
I.7.- Ndulos de las vsceras......................................................................................
I.8.- Linfadenectoma inguinoilaca: Cundo es indicada su teraputica .................

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Captulo II.- EL LINFEDEMA.

II.1.- Definicin ........................................................................................................
II.2.- Fisiopatologa...................................................................................................
II.3.- Clasificaciones de linfedema ..........................................................................
II.4.- Diagnstico........................................................ ..............................................
II.5.- Tratamientos.....................................................................................................
II.5.1.- Drenaje linftico manual ................................................................
II.5.2.- Presoterapia secuencial ..................................................................
II.5.3.- Vendajes multicapas ......................................................................
II.5.4.- Elastocompresin graduada ...........................................................
II.5.5.- Terapia miolinfokintica ................................................................
II.5.6.- Tratamiento farmacolgico ............................................................
II.5.7.- Terapia nutricional .........................................................................
II.5.8.- Terapia psicolgica ........................................................................
II.6.- Profilaxis..........................................................................................................

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Captulo III.- EL DRENAJE LINFTICO MANUAL.

III.1.- Definicin .......................................................................................................
III.2.- Principios generales del drenaje linftico manual ..........................................
III.3.- Descripcin de las maniobras .................... ....................................................
III.4.- Caractersticas especficas de una sesin de DLM ........................................
III.5.- Pautas del tratamiento con DLM en linfedema de miembros inferiores ........

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HIPOTESIS Y OBJETIVOS .....................................................................................................................

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MTODOS Y PROCEDIMIENTOS.
I.- Enfoque, alcances y diseo de la investigacin .................................................................
II.- Unidad de observacin y fuente de datos ..........................................................................
III.- Poblacin y muestra ...........................................................................................................
IV.- Tcnica e instrumento de Recoleccin de Datos ...............................................................
V.- Variables a medir ..............................................................................................................
VI.- Procedimiento para la recoleccin de la informacin ........................................................
VII.- Anlisis de la informacin ................................................................................................

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DESARROLLO
I.- Presentacin de Resultados ...................................................................................................
II.- Discusin de Resultados ......................................................................................................

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CONCLUSIONES .....................................................................................................................................

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................................................................

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GLOSARIO ..............................................................................................................................................

83

ANEXOS ..................................................................................................................................................

INTRODUCCION

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La reseccin de los ganglios inguino-ilacos forma parte del tratamiento

curativo en pacientes con ciertos cnceres (retroperitoneales, ovario, endometrio,
prstata, recto-ano, etc). Como consecuencia de la linfadenectoma inguino-ilaca, se
produce una descompensacin linftica que define un linfedema en los miembros
inferiores.
En la actualidad, el tratamiento de eleccin del linfedema es agotar
inicialmente la teraputica conservadora; casi la totalidad de los pacientes resuelven
esta patologa con terapias no invasivas. La combinacin de las medidas higinicodietticas, y el vendaje multicapas (del francs bandage), la presoterapia secuencial y
un programa de ejercicios especficos han demostrado ser de gran utilidad en el
tratamiento mdico del linfedema.
La efectividad del drenaje linftico manual est bien evaluada en miembros
superiores -como consecuencia de linfadenectomas axilares por carcinomas de mama, pero no as en los miembros inferiores. Esto se debe a que en las mujeres, las
neoplasias mamarias son ms incidentes que las del aparato genital; sin embargo,
ambos tipos de linfedema forman parte de la morbilidad del tratamiento de una
patologa oncolgica que requiere linfadenectoma, y afectan de manera bastante
similar, correspondindose con una teraputica que persigue los mismos objetivos en
ambos miembros.
Esta tesina muestra que el drenaje linftico manual favorece la circulacin de la
linfa en los miembros inferiores de pacientes oncolgicos, que a causa de un tumor
maligno, le realizaron una reseccin ganglionar inguino-ilaca.

PROBLEMATICA

El linfedema de miembros superiores es bastante comn en pacientes con

carcinoma de mama que recibieron una linfadenectoma axilar como parte del
tratamiento. Pero el linfedema de miembros inferiores no es tan frecuente; esto se debe
a que la prevalencia del carcinoma de mama es mayor que la de los tumores
abdomino-pelvianos.
En ambos casos, forman parte de una de las morbilidades ms frecuentes de
este tipo de tratamientos, y las caractersticas del linfedema, al igual que la teraputica,
son similares.
Se sabe que el drenaje linftico manual es efectivo en linfedemas de miembros
superiores, y que dicha teraputica est indicada an por los mismos cirujanos
onclogos, que reconocen que este tratamiento reduce la morbilidad asociada a los
carcinomas como lo es un linfedema.
Pero, cun efectivo es el drenaje linftico manual en el tratamiento de
linfedema en miembros inferiores, que surge a posteriori de una linfadenectoma
inguino-ilaca a causa de un carcinoma?

FUNDAMENTACION
TEORICA

Captulo I.- EL SISTEMA LINFOGLANDULAR.

I.1.- Generalidades anatmicas.

El sistema linfoglandular es un complejo sistema orgnico constituido por
formaciones diversas: capilares, vasos, colectores y ndulos linfticos. En este sistema
circula la linfa que proviene de los tejidos y desemboca en el sistema venoso.
Los capilares linfticos son conductos que, segn los rganos son ms o menos
numerosos, que forman redes irregulares. Son de mayor calibre que los capilares
sanguneos y presentan estrechamientos y dilataciones; tienen un dimetro que oscila
entre las 15 y 100 micras y estn formados por clulas endoteliales de contornos
dentellados o sinuosos y un ncleo que sobresale a la luz del vaso, donde confluyen.
Los vasos linfticos propiamente dichos tienen un curso flexuoso o rectilneo y
estn provistos de vlvulas; a nivel de stas el calibre del vaso se estrecha, de all su
aspecto moniliforme1; suelen seguir casi siempre el curso de las venas, dividindose
en superficiales (que se encuentran en el tejido subcutneo) y profundos (situados por
debajo de los haces musculares).
Los colectores linfticos principales son dos y conducen desde los vasos a las
venas. La corriente de los vasos linfticos procede en sentido centrpeto, o sea desde la
periferia hacia el centro. La linfa contenida en su mayor parte en los vasos linfticos
pasa desde la circulacin linftica a la sangunea a travs de dos colectores linfticos
principales: el conducto torcico y la gran vena linftica. El conducto torcico se
origina en la cisterna quilfera o cisterna de Pecquet, sale por detrs del esfago y
vierte su contenido en el torrente circulatorio a nivel del ngulo de confluencia entre la
vena yugular interna izquierda y la vena subclavia izquierda.

Se dice del aspecto similar a un rosario, estrechado a intervalos definiendo segmentos ms o menos esfricos
(Nota de la autora)

Ambos, vasos y colectores estn constituidos por membranas o tnicas de

tejido superpuestas: la tnica adventicia (que es la ms extensa y fina, formada por
fibras elsticas y colgenas), la tnica media (que a veces falta, formada por clulas
musculares circulares y oblicuas) y la tnica ntima (formada por una lmina de
clulas endoteliales similares a la de los capilares sanguneos y por un plano
subendotelial muy rico en fibras elsticas) (Figura 1).
Figura 1.- Representacin esquemtica de un vaso linftico

1: Vasos linfticos que provienen de los tejidos 2: Ndulos linfticos

colocados a lo largo de los vasos 3: vaso linftico mayor 4: tronco linftico
principal. Adaptacin de Gran Enciclopedia Mdica. Madrid: SARPE. 1979

Los ganglios o ndulos linfticos son corpsculos esfricos ovoidales o

reniformes2 de diferente tamao, que vara desde una cabeza de alfiler a una
avellana; tienen un color variable, desde el rojo al blanquecino, encontrndose
aislados o ms frecuentemente reagrupados en nmero diferente (se sostiene que
en el organismo hay un total de 600 a 700 ndulos linfticosi); a ellos convergen
2

Se dice del aspecto similar a un rin (Nota de la autora)

y de ellos salen los vasos linfticos. Estas reagrupaciones regionales se denominan

estaciones linfonodales y cada una de ellas dispone, por lo tanto de vasos
aferentes y vasos eferentes. El ndulo linftico est irrigado (nutrido) por una
arteria que penetra a travs del hilio, se ramifica luego en capilares que
transcurren por todo el ganglio; la sangre refluye y se colecciona en una pequea
vena que emerge del hilio junto a la arteria (Figura 2). Los ndulos linfticos
producen linfocitos y en parte, monocitos; por ello, los ganglios linfticos
constituyen un importante dispositivo de defensa del organismo; de hecho, tiene
una funcin de filtracin y depuracin de la linfa.
Figura 2.- Estructura interna de un ndulo linftico

1: vasos linfticos aferentes 2: sustancia reticular 3: folculos linfticos 4: vaso linftico eferente
Adaptacin de Adaptacin de Gran Enciclopedia Mdica. Madrid: SARPE. 1979

La linfa tiene el aspecto de un lquido claro, transparente, incoloro, con

reaccin alcalina. Circula, por los espacios existentes entre los elementos de los
tejidos, es decir, en los intersticios (linfa intersticial) y por los vasos (linfa de los vasos
linfticos)

La linfa intersticial contiene sustancias que llegan a los espacios intersticiales

de los tejidos a travs de las paredes de los capilares sanguneos y que estn destinadas
a la nutricin de las clulas y dems productos que derivan de la actividad funcional
especfica de los tejidos que son en parte destinados a ser utilizados por el organismo y
en parte productos de desecho; esta linfa pasa en cierta cantidad, directamente a los
vasos linfticos y el resto a los capilares sanguneos. La linfa de los vasos linfticos,
en cambio, contiene elementos morfolgicos que faltan en la intersticial (linfocitos -en
una media de 8000/mm-, escassimos granulocitos, monolitos y eritrocitos o
hemates). El plasma linftico es la parte lquida de la linfa, mientras que el quilo es la
linfa que circula en los vasos linfticos proveniente de los villi3 intestinales.

I.2.- Intercambio linftico.

Los intercambios entre el capilar sanguneo y el tejido ocurren por diferencia
de presiones entre el espacio intra y extravascular; de acuerdo con la segunda ley de
Starling, se oponen las fuerzas hidrostticas y oncticas4. Esta ley se puede formular
de la siguiente manera:
Jv = K1 (PHs - PHt) - (POncs - POnct)
donde Jv = cantidad de lquido que atraviesa un determinado segmento del capilar.
K1 = coeficiente de filtracin
PHs y PHt = presin hidrosttica sangunea y tisular.
POncs y POnct = presin onctica sangunea y tisular.
En la zona arteriolar, la presin hidrosttica impulsa a los lquidos y a otras
sustancias a salir del capilar sanguneo; en la zona venular, la presin onctica es

Se refiere a las cilias intestinales, que en continuo movimiento, permiten la absorcin de los alimentos (Nota de
la autora)
4
Starling EH. Some points in the pathology of heart disease. Lancet 723. 1897. Cita del trabajo original (Nota
de la autora).
3

mayor que la hidrosttica y favorece la incorporacin de lquidos a la sangre, pero no

permite la entrada de sustancias de alto peso molecular (protenas), que se desvan por
los vasos linfticosii.
La captacin de lquidos por los capilares linfticos ocurre gracias a una
estructura muy especial. A diferencia del capilar sanguneo, el capilar linftico no
posee prcticamente membrana basal, sino solamente una capa de clulas endoteliales,
a nivel de cuyas uniones se establece una comunicacin entre el espacio endolinftico
y los canales tisulares. Los bordes celulares de estos capilares se unen a las fibras de
tejido conjuntivo vecinas a travs de filamentos de insercin. Se han propuesto
diversas teoras para explicar la entrada de lquidos en los linfticos: bombeo de los
canales que aspiran el lquido del tejido conjuntivo; abertura y cierre de las uniones
endoteliales como consecuencia del mecanismo de anclaje en las fibras de colgeno y
variaciones de la constriccin conjuntiva.
La llegada de lquidos separara las fibras de colgeno y traccionara los
filamentos, abriendo las uniones y favoreciendo la replecin inicial del vaso linftico.
La constriccin conjuntiva comprende a la presin ejercida por las estructuras slidas
y la presin hidrosttica, que por definicin se admite que es negativa. Slo las
variaciones de la presin fsica o de la presin total del tejido conjuntivo bastaran para
explicar la salida de lquidos y protenas fuera de los canales tisulares con presin
negativa en direccin a los capilares linfticos con presin positiva. (Figura 3).

Figura 3.- Cmo entran los lquidos a los vasos linfticos?

Adaptacin de R.V.Cluzan: Fisiopatologa del Linfedema. Rev.Flebolinfologa. n1. 1993. pg.14.

Se han sugerido tambin otros mecanismos: Concentracin de protenas en el

segmento intralinftico que atraera a los lquidos y fenmenos vasomotores linfticos,
participacin de las vesculas endoteliales, papel de los filamentos de actina en las
clulas endoteliales, lo que deja entrever la posibilidad de contraccin en estas clulas.
I.3.- La circulacin de la linfa.

La funcin de vlvula de seguridad que controla la circulacin de la linfa se

realiza mediante la contraccin del denominado linfangin de Mislimiii.
El linfangin responde con una contraccin a la llegada de lquidos que son
impulsados de esta manera de una unidad a otra (las unidades disponen de inervacin
adrenrgica y colinrgica); y cada unidad se encuentra separada por vlvulas, que
impiden el retroceso de los lquidos. La movilidad del linfangin favorece la
propulsin de la linfa de manera similar a la hemodinmica venosa. La fuerza motora
ms importante para ese transporte se debe a la pulsacin activa del linfangin, con
una frecuencia de 6 a 12 contracciones por minuto. La contraccin de los msculos
vecinos, los movimientos respiratorios y las pulsaciones ejercen un efecto de apoyo
por compresin de la pared vascular linftica.
Particularmente en los miembros inferiores, durante el reposo prolongado se
producen de 2 a 6 contracciones por minuto y la presin sistlica terminal en reposo es
de 37.9 12.9 mmHg; la frecuencia de contracciones aumenta al levantarse y al
caminar, pero la amplitud apenas se modificaiv.
Recientemente se ha demostrado que las lesiones endoteliales estimulan la
funcin linftica por encima del valor mximo terico gracias a la produccin de un
factor desconocido: EDLF (edema dependant lymph flow factor: factor favorecedor
del flujo linftico dependiente del edema). La linfa llega hasta los filtros ganglionares
en donde el sistema linftico culmina su labor de defensa del organismo gracias a la
capacidad de fagocitosis de los elementos retculo-endoteliales y al contacto de los
elementos extraos (grmenes, clulas, partculas) con los linfocitosv.
En condiciones de equilibrio, el trabajo del sistema linftico por unidad de
tiempo o carga de linfa se encuentra asegurado por su capacidad funcional. Si aumenta
la carga (es decir, intercambio con mayor salida de lquidos y otras sustancias con
destino al sistema linftico), el trabajo linftico tambin lo hace hasta su capacidad

mxima; pero si se supera sta, se acumulan los lquidos y se observa el cuadro clnico
del edema. El edema, entonces, refiere a los estados de insuficiencia linftica
dinmica.
Otra posibilidad es que la carga linftica sea normal, pero que disminuya la
capacidad de trabajo del sistema linftico; en este estado, en que los linfticos no
pueden cumplir con el trabajo habitual, o se conoce como insuficiencia linftica
mecnica o linfedema.
Cuando se compromete la funcin linftica y la funcin venosa, el bloqueo en
la eliminacin de las sustancias de desecho por estas dos vas conduce a un cuadro de
necrosis: en este caso, se habla de insuficiencia de la vlvula de seguridadvi.

I.4.- Linfticos de los miembros inferiores.

El sistema linfoglandular admite varias clasificaciones, acorde a la localizacin
de las principales estaciones linfticas superficiales y profundas, y al curso de la
circulacin linftica (Figura 4): Linfticos de la cabeza y el cuello, de los miembros
superiores, del trax, del abdomen y de los miembros inferiores.
No es de inters de esta tesina describir otras estaciones linfticas que no sean
aquellas relacionadas con el tema de estudio, Por ello, en cada uno de los miembros
inferiores existen tres estaciones nodulares:
1.- Estacin tibial anterior. Formada por el ndulo tibial anterior que se
encuentra en contacto con la porcin superior de la arteria tibial anterior, rama de la
arteria popltea, por delante de la parte superior de la membrana intersea; recibe los
vasos linfticos que provienen de la parte profunda de la planta del pie mediante un
tronco comn que acompaa al curso de la arteria pedia, atravesando de abajo a arriba
el primer espacio intermetatarsiano, este tronco se acoda luego junto a los vasos
linfticos profundos de la regin anterior de la pierna para confluir en el ndulo

linftico tibial anterior. Los vasos linfticos eferentes atraviesan de adelante hacia
atrs la parte superior del espacio interseo de la pierna, desembocando en los ndulos
poplteos.
Figura 4.- Sistema linfoglandular superficial y profundo

1: Ndulos cervicales. 2: Ndulos subclaviculares

3: Ndulos axilares
4: Ndulos inguinales
Adaptacin de Gran Enciclopedia Mdica. Madrid: SARPE. 1979

2.- Estacin popltea. Est formada por cuatro a ocho ndulos linfticos
inmersos en el tejido adiposo que llena la fosa popltea. Se encuentran por encima de
los cndilos del fmur (supracondiloideos), entre los cndilos del fmur
(intracondiloideos), en contacto con la superficie posterior de la cpsula articular de la

rodilla (yuxta-articulares) y por ltimo en las proximidades de la desembocadura de la

vena safena menor en la vena popltea (yuxtasafenos); reciben los vasos linfticos que
provienen de la estacin tibial anterior, los vasos linfticos que acompaan el curso de
los vasos de la planta del pie, de los vasos tibiales posteriores y peroneos, y los
linfticos que provienen de la articulacin de la rodilla. Por ltimo, la estacin popltea
recibe tambin los vasos linfticos safenos internos, que provienen del dorso del pie y
de los planos superficiales de la regin de la pierna. Desde la estacin popltea,
algunos vasos linfticos, siguiendo el curso de la vena femoral, confluyen en los
ndulos inguinales profundos, otros siguen los vasos sanguneos del nervio citico y
convergen en la estacin hipogstrica de la estacin de la pelvis.
3.- Estacin inguinal. Est formada por ndulos linfticos que se encuentran en
la regin inguinofemoral, situada bajo el pliegue de la ingle que comprende parte de la
superficie anteromedial del muslo (Figura 5).
En esta estacin se distinguen ganglios superficiales y profundos:
a) ndulos inguinales superficiales: estn situados en el espesor del
tejido conectivo subcutneo por delante de la fascia lata, que en la regin
inguinofemoral presenta la fascia cribosa, en correspondencia de la cual la vena safena
mayor forma un acodamiento y desemboca en la vena femoral. Estos ndulos suelen
ser de ocho a doce, y estn separados entre s por dos lneas imaginarias que se
entrecruzan en ngulo recto en correspondencia de la confluencia de la vena safena
mayor en la femoral. Se distinguen as cuatro grupos de ndulos (superolateral,
superomedial, inferolateral e inferomedial). En los ndulos inguinales superficiales
confluyen los linfticos de la porcin subumbilical de la pared abdominal, de los
genitales externos y del perin, de la nalga, del muslo, de gran parte de la pierna y del
pie; los vasos eferentes se llegan en parte a los ndulos inguinales profundos y en
parte a los ndulos ilacos externos.

Figura 5.- Principales estaciones linfticas inguinales

Los ndulos linfticos inguinales superficiales se distinguen en cuatro grupos que se

localizan a nivel de la desembocadura de la vena safena mayor en la vena femoral.
Las flechas indican la direccin de la circulacin linftica.
Adaptacin de Gran Enciclopedia Mdica. Madrid: SARPE. 1979

b) ndulos inguinales profundos: estn en nmero de dos o tres,

colocados cerca de la superficie media de la vena femoral, profundamente a la fascia
cribosa, en el tringulo de Scarpa. Uno de ellos se encuentra en la laguna de los vasos
medialmente a la vena femoral en relacin con la base del ligamento de Gimbernat y
se llama ganglio de Clocquet. Este grupo recibe los vasos linfticos que provienen de
los ndulos inguinales superficiales; en ellos confluyen adems los vasos linfticos de
la estacin popltea que siguen en sentido ascendente el mismo curso que la vena
femoral y estn contenidos en su vaina conectiva. Los vasos linfticos eferentes de los

ndulos inguinales profundos se dirigen hacia la pelvis, desembocando en los ndulos

ilacos externos.

I.5.- Linfticos de la pelvis.

Las principales estaciones linfticas de la pelvis se encuentran por lo general en
la vecindad de los rganos y vasos arteriales (Figura 6).
Figura 6.- Principales estaciones linfticas de la pelvis

Adaptacin de Gran Enciclopedia Mdica. Madrid: SARPE. 1979

Los ganglios de la pelvis estn formados por grupos de ndulos linfticos que
se encuentran a lo largo de los vasos ilacos externos, internos y comunes, por lo cual
se describe la estacin ilaca externa, la ilaca interna o hipogstrica y la ilaca comn.
1. Estacin ilaca externa. Estn dispuestos a lo largo de la vena y de la arteria
ilaca externa; son dos o tres, y estn situados inmediatamente a la derecha del
ligamento femoral y se denominan ganglios retrofemorales; confluyen en ellos los
vasos linfticos que siguen el curso de las arterias epigstricas inferior y circunfleja,
ilaca profunda, ramas de la arteria ilaca de la arteria ilaca externa, vasos linfticos
que provienen de los ndulos inguinales superficiales y profundos, los que siguen el
curso de la arteria obturatriz, rama de la arteria ilaca interna o hipogstrica, y por
ltimo, gran parte de los vasos linfticos que provienen del glande, de la uretra
posterior, de la vejiga, de la prstata y del tero. Los vasos eferentes confluyen en los
ndulos linfticos ilacos comunes.
2. Estacin ilaca interna o hipogstrica. Estos ganglios estn colocados a lo
largo del curso de la arteria ilaca interna, en relacin con la pared lateral de la pared
plvica y con la superficie anterior del sacro; estos ganglios reciben los vasos
linfticos que provienen de las paredes y de los rganos de la pelvis menor y de los
planos profundos del perin, de la regin posterior del muslo, y en una mnima parte
de la regin popltea; los vasos linfticos eferentes afluyen en parte a los ganglios
ilacos comunes y en parte a los ganglios paraaritcos.
3. Estacin ilaca comn. Estos ganglios estn situados en el curso de los vasos
ilacos comunes y sobre el cuerpo de la quinta vrtebra lumbar, recibiendo los vasos
linfticos de la estacin ilaca interna y externa y algunos vasos que provienen de la
pared posterior de la pelvis menor y de los rganos plvicos.
Los vasos eferentes confluyen en los ndulos linfticos inferiores de la estacin
lumboartica. Dan origen a dos troncos colectores, supradiafragmtico y

subdiafragmtico. En lo que concierne a esta tesina, corresponde sealar que el

colector subdiafragmtico es el conducto torcico, que es el colector linftico ms
largo del cuerpo (25-30 cm) con un calibre que en los puntos ms estrechos oscila
entre 2 y 3 mm. Corre a lo largo del trax y en parte del abdomen; se origina a la
altura de la segunda vrtebra lumbar mediante una dilatacin llamada cisterna de
Pecquet y unido a la cara anterior de la columna vertebral pasa en sentido ascendente a
travs del diafragma al trax.

I.6.- Linfticos del abdomen.

En la cavidad abdominal estn presentes numerosos grupos de ganglios
dispuestos sobre las paredes que limitan la cavidad o bien en la vecindad de vsceras,
distinguindose por ello ndulos parietales y viscerales.
Los ndulos linfticos parietales forman los siguientes grupos:
1. Estacin circunfleja ilaca, constituida por ganglios que siguen el curso de la
arteria circunfleja ilaca profunda, rama de la rama ilaca externa.
2. Estacin epigstrica situada a lo largo del curso de la arteria epigstrica
inferior, rama de la arteria ilaca externa.
3. Estacin abdominoartica, colocados a lo largo de la aorta y de la vena cava
inferior; se distinguen entre ellos un grupo preartico situado en el origen de la arteria
mesentrica inferior y renal, un grupo retroartico, un grupo lateroartico izquierdo,
un grupo lateroartico derecho (que comprende tambin los ndulos dispuestos
alrededor de la vena cava inferior). A estos ndulos afluyen los linfticos que
provienen de la cadena ilaca comn, del ovario, del testculo, del rin, de las
suprarrenales, en parte de las tropas de Falopio y del cuerpo del tero, de la pared
posterior del abdomen y de la porcin posterior del hgado.

I.7.- Ndulos de las vsceras.

Los ndulos linfticos viscerales forman los siguientes grupos:
1. Estacin coronaria estomquica, formada por ganglios colocados a lo largo
de la arteria gstrica izquierda, rama de la arteria celaca y sobre la curvatura menor
del estmago.
2. Estacin esplnica, cuyos ndulos linfticos siguen el curso de la arteria
esplnica, rama de la arteria celaca, dividindose a su vez en tres grupos:
a) ganglios suprapancreticos, situados en el margen superior del
pncreas.
b) ganglios gastroepiploicos de izquierda
c) ganglios del hilio del bazo
3. Estacin heptica situada a lo largo del curso de la arteria heptica, rama de
la celaca y de sus ramas; se divide en tres grupos:
a) ganglios suprapilricos colocados a lo largo del curso de la arteria
gstrica derecha o pilrica
b) ganglios retro y subpilricos ubicados a lo largo de la arteria
gastroduodenal
c) ganglios gastroepiploico derecho, escalonado a lo largo de la arteria
gastroepiploica derecha, rama a su vez de la arteria gastroduodenal.
d) ganglios pancretico-duodenales, que acompaan a la arteria del
mismo nombre, rama de la arteria gastroduodenal
4. Estacin mesentrica. Estos ndulos linfticos son numerossimos, entre
100 y 200, situados entre las dos hojas del mesenterio; se dividen en tres grupos:

a) ganglios yuxtaintestinales ubicados en la proximidad del arco arterial

vecino al borde mesentrico de las asas intestinales.
b) ganglios intermedios, situados en las proximidades de los primeros
arcos arteriales, constituidos por las anastomosis de las ramas ascendentes y
descendentes de las arterias intestinales.
c) ganglios centrales, ubicados en la raz del mesenterio en las
proximidades de la arteria y de la vena mesentrica superior.
Los ganglios mesentricos superior e inferior se dividen en los siguientes
grupos:

a) ganglios del ciego y del apndice

b) ganglios del colon, algunos de los cuales estn colocados por detrs

del colon y se llaman "epiclicos"; otros estn colocados en el curso de los arcos
arteriales del colon y se llaman "parablicos"; y otros son los ndulos linfticos
principales que estn situados en el origen de la arteria mesentrica inferior, alrededor
de la terminacin de la vena mesentrica inferior.
c) ganglios rectales, que siguen el curso de la arteria hemorroidal
superior, rama de la mesentrica inferior, dividindose en ndulos linfticos
pararectales y anorectales.

I.8.- Linfadenectoma inguinal: Cundo es indicada su teraputica.

Es importante destacar algunos conceptos de criterio quirrgico. En principio,
la linfadenectoma inguinal no se realiza generalmente en forma aislada, sino que
forma parte de un tratamiento de reseccin ms complejo. Segundo, no siempre se
realizan resecciones ganglionares de las cadenas completas; tambin se realizan
biopsias de estos ganglios como mtodo alternativo para evitar la reseccin.

Hechas estas aclaraciones, an as hay algunos tumores cuya reseccin los

involucra. Se tratarn a continuacin algunos casos frecuentes de carcinoma que
requieren la intervencin de las cadenas ganglionares inguino-plvicas.
Cncer de colon. En los pacientes con cncer de colon, los principios
quirrgicos generales incluyen, adems de la reseccin de la porcin afectada del
intestino, la remocin de los ganglios linfticos regionales; as, la linfadenectoma
inguinal no slo es necesaria para saber cul es el compromiso de los ganglios sino
tambin teraputica: La extensin de la reseccin del colon a los ganglios regionales
permite establecer el potencial de curacin de esta patologa, determinado tanto por las
caractersticas del tumor local como por el compromiso ganglionar.
En estos casos, la linfadenectoma inguinal requiere la ligacin y divisin de
mltiples troncos vasculares importantes. Los ganglios paracolnicos y los
intermedios son resecados rutinariamente, pero an no est claro si la extensin a
ganglios linfticos centrales o principales es o no teraputico.
Enker y cols describieron excelentes resultados en el tratamiento del cncer de
colon; ellos lo atribuyen en parte a que practican linfadenectoma extensivavii. Sin
embargo, Grinnell report que los 17 pacientes con carcinoma de colon descendente,
sigmoide o recto con ganglios positivos alrededor del origen e la arteria mesentrica
inferior fallecieron por enfermedad diseminadaviii.
Una adecuada diseccin ganglionar regional es parte de la efectividad
teraputica para el cncer de colon; realizar resecciones segmentarias pequeas con la
remocin de slo los ganglios paracolnicos son cirugas apropiadas solamente para
los casos avanzados. Los ganglios intermedios relevantes deben ser removidos de
forma rutinaria. La extensin a los ganglios centrales depende de la edad del paciente,
de sus hbitos corporales, del estado clnico general y de los hallazgos
intraoperatoriosix.

Cncer de recto. En pacientes con cncer rectal, el mesorecto debe ser

removido al menos a nivel de la bifurcacin artica. Esto incluye a todos los ganglios
distales al origen de la arteria colnica pero no a los ganglios periarticos o aquellos a
lo largo de la cadena mesentrica, aunque este criterio quirrgico no es uniforme en
todos los centrosx.

Cncer de ano. La vasta experiencia de uno de las mejores instituciones de

tratamiento oncolgico del mundo ha sealado que los pacientes con este tipo de
cncer y con simultneamente un compromiso metasttico inguinal son incurables.
Sin embargo, informes posteriores indicaron que hacer resecar el tumor, hacer una
linfadenectoma inguinal e irradiar combinada con quimioterapia logra el control del la
enfermedad en ms del 90% de los pacientesxi.

Cncer de la uretra y del pene. Varios factores determinan el rol de la

linfadenectoma regional en pacientes con este tipo de cnceres. El primero es que la
mitad de los pacientes con carcinoma de pene tiene ganglios inguinales palpables al
momento del diagnstico (en la mitad de estos casos, se trata de procesos
inflamatorios asociados a lesiones penianas infectadas; por ello se recomienda volver a
evaluarlos clnicamente despus de 4 a 6 semanas de tratamiento con antibiticos); si
las adenopatas persisten requieren ser biopseadas y tratadas. El segundo factor es que
hay un 20% de casos con ganglios metastticos no palpables. Y tercero, la
linfadenectoma puede ser curativa en la mayora de los pacientes con ganglios
adyacentes al tumor.
Linfadenectoma inguinal profilctica? Si bien no hay controversias sobre los
beneficios de la linfadenectoma inguinal en los tumores grandes (efecto teraputico),
lo hay en aquellos que se diagnostican en fases tempranas (efecto profilctico); la

importante morbilidad que acompaa a una linfadenectoma inguinal y la falta de

estudios prospectivos para documentar los beneficios en la sobrevida de una diseccin
ganglionar profilctica temprana versus una teraputica tarda, han hecho que muchos
centros y cirujanos especialistas retrasen la linfadenectoma hasta que haya evidencia
clnica de ganglios inguinales metastticos; la novedosa tcnica del "ganglio centinela"
se est empezando a utilizar, pero an con resultados diversos (elevada tasa de falsos
positivos y falsos negativos)xii.

Cncer de crvix, vagina y vulva. En el cncer de crvix, la diseminacin a los

ganglios (Estadios Ib y IIa) debe ser tratada con una histerectoma radical y
linfadenectoma plvica bilateral; el objetivo de ambos tratamientos es destruir las
clulas malignas en el crvix, tejidos paracervicales y ganglios linfticos regionales.
En los carcinomas de vagina, los tumores limitados a la pared vaginal (estado
I) pueden ser tratados con una vaginectoma superior radical ms una linfadenectoma
plvica bilateral.
Como la vulva est drenada por una red importante de linfticos, los tumores
de vulva generalmente se diseminan a los ganglios regionales an en estados
tempranos. En la mayora de los casos, las metstasis se inician en los ganglios
inguinales superficiales y luego metastatizan secundariamente en los ndulos
linfticos femorales profundos, ubicados a lo largo de los vasos femorales y luego a
los ganglios plvicos. El enfoque teraputico para el carcinoma invasivo de vulva reseccin en bloque de la vulva y de los ndulos linfticos inguinofemorales- fue la
teraputica tradicional y stndard hasta fines de l980, en que se han reducido las
dimensiones del bloque de reseccin -a igual tasa de sobreviva- considerando las
significativas complicaciones fsicas y psicolgicas que sufren las pacientes; el
tratamiento de los ganglios sigue siendo el mismo.

La linfadenectoma inguinal radical ha sido histricamente considerada como

el tratamiento de eleccin para el manejo de los ganglios regionales en el cncer de
vulva. Los tratamientos sustitutivos propuestos -radioterapia- no demostraron ser
mejores en trminos de recurrencia y/o muertexiii.

Cncer de ovario. Debido a que los cnceres ovricos epiteliales se originan en

la superficie del ovario, tienden a propagarse por toda la pelvis y el abdomen, las
clulas cancerosas se desprenden de la superficie del tumor y circulan por la cavidad
abdominal, donde se pueden implantar y crecer. Por eso, todos los tumores de ovario
pasan por una etapa preclnica silenciosa en la que slo pueden ser diagnosticados por
examen casual o de rutina. Como frecuentemente este tipo de tumor se encuentra en
estadio avanzado al momento del diagnstico, en la ciruga generalmente se practican
ectomas de los ovarios, trompas de Falopio y tero (histero-salpingo-ooforectoma),
as como del epipln (omentectoma) y los ganglios inguinales y/o ilacos y/o
lateroarticos (linfadenectoma abdomino-pelviana). Una prctica importante que no
debe obviarse, pues es considerada en la estadificacin tumoral,

es el lavado

peritoneal una vez realizada la excisin correspondientexiv.

Carcinoma de Utero y Endometrio. El cncer de endometrio y sus variantes

comprenden el grupo ms numeroso de los carcinomas ginecolgicos. En muchos
pases industrializados, este carcinoma es ms frecuente que el carcinoma de crvix.
Esto se debe a las efectivas campaas de deteccin precoz que se desarrollan, tanto
para reducir la incidencia como las tasas de mortalidadxv. El carcinoma endometrial a
menudo se presenta con los sntomas de un sangrado postmenopusico, y son las
mismas mujeres las que rpidamente consultan por este signo atpico al mdico
especialista quien puede diagnosticarlo as en estados tempranos; aunque en ciertas

situaciones, se manifiesta de manera agresiva, con recurrencias que conllevan a la

muerte. La ciruga es el tratamiento estndar (reseccin completa del tero histerectoma- y de los ovarios y sus trompas -salpingooforectoma bilateral-),
cuidando los mrgenes oncolgicos -que la reseccin no deje tejido tumoral-) con o
sin radioterapia dependiendo sta del avance de la enfermedad; en los estados
avanzados,

puede utilizarse hormonoterapia (acetato de megestrol). Hasta el

momento, la quimioterapia se considera en fase de investigacin y slo debe ser

indicada bajo ensayos clnicos. La sobrevida de estos pacientes es muy favorable,
considerando que la mayora se diagnostica en estados tempranos, el 90% de ellos
sobrevive los 5 aos posteriores al tratamiento. Los resultados obtenidos con esta
teraputica combinada han llevado a ubicar al cncer de endometrio entre las
neoplasias con mayor ndice de curacin. En las ltimas dcadas, los investigadores se
focalizaron en la identificacin de los factores de riesgo que ubican a los pacientes en
alto riesgo de recurrencia y muerte. As, la obesidad, la nuliparidad, la menopausia
tarda, el uso de tamoxifeno y de ciertos estrgenos, etc. han sido asociados con un
incremento del riesgo de cncer de endometrioxvi, mientras que uso de anticonceptivos
orales con una reduccin de dicho riesgoxvii.
Los carcinomas del cuerpo uterino, denominados sarcomas uterinos, no son
frecuentes como los de endometrio y generalmente tienen un curso ms desfavorable.
Son tratados con cirugas similares a la de los carcinomas de ovario, y se agregan dosis
de radioterapia; el impacto del tratamiento con quimioterapia an es incierto, puesto
que estos sarcomas admiten distintos tipos histolgicos que responden a distintas
drogas citostticas. Una vez resecado el tumor, la sobrevida de estos carcinomas oscila
entre el 60% al 70%; pero si la enfermedad se disemina, es difcil implementar un
tratamiento curativo.

Carcinoma de Prstata. Detectado en estados tempranos, este tipo de

carcinomas tiene un pronstico ms que favorable; se dice que estos pacientes fallecen
"con" el carcinoma, mas que "debido" al carcinoma (generalmente fallecen a edades
adultas, por otras causas no vinculantes al carcinoma. Pero la situacin es diferente
cuando el paciente presenta enfermedad metastsica, que de no ser tratado, puede
morir a causa de lxviii.
En la actualidad, adems del examen fsico y los mtodos ecogrficos, se
utiliza un marcador tumoral el antgeno prosttico especfico (PSA), cuyos valores de
normalidad varan con la edadxix.
Cuando este carcinoma compromete los ganglios linfticos, los mdicos tienen
a realizar una linfadenectoma plvica.
Antes del uso de PSA como mtodo de deteccin de este tipo de carcinoma,
aproximadamente el 15% de los pacientes con linfadenectoma tenan ganglios
metastsicos; pero esta prevalencia se redujo al 1%-2% con el dosaje de PSA,
ratificando la importancia de esta medicin, y replanteando la cuestin de si
corresponde o no hacer una linfadenectoma plvica a todos los pacientes. Es por ello
que hoy en da se realizan escassimos vaciamientos ganglionares inguinoilacos por
esta causaxx.

Linfomas. Se trata de un carcinoma que, segn su origen, se trata con

radioterapia y/o quimioterapia, con resultados diversos debido a las mltiples variantes
que muestra este tipo de cncer. No es habitual realizar linfadenectomas como
tratamiento curativo, dado que son enfermedades sistmicas; pero en algunos casos,
muy pocos, es probable encontrar casos de linfedemas en miembros inferiores como
consecuencia de radioterapia aplicada en puntos focales especficos de la pelvisxxi.

Captulo II.- EL LINFEDEMA

II.1.- Definicin.
El linfedema es la acumulacin de linfa en los espacios intersticiales. Es un
edema provocado por la obstruccin linftica o por ausencia de vasos linfticos. Al
examen fsico, se distingue del edema por insuficiencia venosa en que ste, al
presionar sobre l, deja una huella llamada fvea. El edema linftico, en cambio, es
"elstico" y al dejar de presionarlo, no queda ninguna marca ya que el tejido recupera
inmediatamente su posicin por fibrosis.
El linfedema acumula la linfa en el tejido adiposo que se encuentra justo de
bajo de la piel; la acumulacin de linfa ocasiona hinchazn en algunas partes
especficas del cuerpo; generalmente, brazos y/o piernas, con una alta cantidad
anormal de protenas del tejido, inflamacin crnica y un aumento en el grosor y
cicatrizacin en el tejido que se encuentra directamente debajo de la piel.
Segn algunos autoresxxii, el linfedema de miembros inferiores es una patologa
mucho ms frecuente de lo que se puede pensar. Refieren que las ltimas estadsticas
revelan una morbilidad de 340 millones de individuos en los pases occidentales, entre
linfedemas primarios y secundarios, una verdadera magnitud insospechada.

II.2.- Fisiopatologa.
Cuando la sangre pasa por los vasos capilares, una cierta cantidad de fluido
atraviesa sus paredes arrastrando azcares, protenas, oxgeno y otras muchas
sustancias imprescindibles para la supervivencia de las clulas; stas le devuelven, a
su vez, los productos de su metabolismo. La mayor parte de ese fluido es reabsorbido
por el sistema venoso, pero una porcin significativa queda atrapada en el intersticio;
si este "mar interior" en el cual viven las clulas no se renovara constantemente, stas

terminaran ahogndose, intoxicndose en sus propios desechos. Es el sistema linftico

el que recoge este lquido excedente, rico en sustancias de alto peso molecular y
cuerpos extraos insolubles, que lo deriva a la circulacin venosa, tras atravesar en su
camino por lo menos un ganglio linftico. All las sustancias extraas son puestas en
contacto con el sistema inmunolgico y son depuradas, o retenidas de manera
permanente.
El sistema linftico tiene una estructura muy particular. Se parece a un rbol,
cuyas races, los capilares, se sumergen en el tejido conjuntivo en contacto con la
microcirculacin de

la sangre, extrayendo los desechos antes mencionados. Las

"minsculas races" se unen formando otras ms gruesas, denominados troncos

linfticos.
Las estructuras musculares y contrctiles se encargan de impulsar la linfa. Los
troncos linfticos discurren en la superficie, por debajo de las aponeurosis
superficiales, o bien en la profundidad, siguiendo el eje vascular, en direccin a la raz
de cada miembro, hasta alcanzar los filtros ganglionares. Desde aqu se continan con
los troncos linfticos, de los cuales el ms conocido es el conducto torcico, que
desembocan en las grandes venas del cuello. El drenaje linftico superficial se inicia
en una red de capilares anastomosados entre s (Figura 7) en forma de malla, de la que
emergen los vasos precolectores, que terminan reunindose en los canales colectores
que transcurren sobre la aponeurosis superficial. Cada uno de los centros linfticos de
la raz del miembro drena el miembro correspondiente, as como la regin del tronco
situada en la proximidadxxiii.

Figura 7 .- Esquema del sistema linftico.

Adaptacin de R.V.Cluzan: Fisiopatologa del Linfedema. Rev.Flebolinfologa. n1. 1993. pg.13.

La disfuncin linftica puede afectar a cualquier segmento del rbol linftico.

La prdida de la funcin linftica, de naturaleza orgnica o funcional, es tpica del
linfedema clsico. La sobrecarga de la funcin linftica desborda a veces su capacidad,
y precisamente, ste es el mecanismo de la insuficiencia linftica dinmica, cuyo
ejemplo ms representativo es el edema de la insuficiencia venosa. En ocasiones, la
sobrecarga determina finalmente una lesin orgnica de los linfticos, como ocurre
con los trastornos trficos de la insuficiencia venosa crnica. Algunas observaciones
sugieren que las alteraciones linfticas de naturaleza orgnica se manifiestan desde el
principio como edema (edema que no revierte fcilmente con el reposo nocturno)
(Figura 8)

Figura 8.- Esquema de la disfuncin linftica

En condiciones de equilibrio, toda carga linftica es absorbida por el sistema linftico

Insuficiencia linftica mecnica por obstculo o disminucin de los canales tisulares

Adaptacin de R.V.Cluzan: Fisiopatologa del Linfedema. Rev.Flebolinfologa. n1. 1993. pg.16.

El edema de la hipoproteinemia se debe al desbordamiento de la capacidad

linftica mxima como consecuencia del aumento de la carga linftica que provoca un
desequilibrio entre la presin hidrosttica y onctica de la sangre. Para que se
manifieste este edema deben vencerse otros factores de seguridad como la presin
tisular total y producirse alteraciones de la permeabilidad del capilar sanguneo. Como
se sabe, el edema de los miembros no es un hecho constante en toda hipoalbuminemia,
por muy grave que sta sea, como ocurre en los pacientes oncolgicos terminales.
Entre las causas orgnicas del linfedema se encuentranxxiv:
Anomalas de los canales tisulares (espacios prelinfticos). Se observan en los
edemas traumticos, en donde el nmero de canales se reduce de forma significativa
por la construccin de los detritus de fibrina; en la lipodermatoesclerosis, que altera las

estructuras del tejido conjuntivo, y en algunos edemas, como en los edemas de los
ancianos y en los maleolares.
Anomalas de los colectores iniciales malformados y en nmero muy reducido,
que se presentan en los linfedemas familiares: enfermedad de Milroy-Nonne o
enfermedad de Meige5. Este dficit estructural se trata no de una ausencia total sino de
una disminucin relativa del nmero de colectores iniciales. Por otra parte, las
infecciones recidivantes pueden destruir y modificar la red de colectores iniciales,
reduciendo su capacidad. A veces se produce un estiramiento de los filamentos de
anclaje (en los edemas ms voluminosos) con colapso de los colectores, que no
pueden cumplir su funcin como roturas traumticas de vasos linfticos.
Disminucin del nmero de troncos linfticos (hipoplasia) o de los centros
linfticos. La sobrecarga de los troncos residuales determina a veces una dilatacin e
incompetencia progresiva de las vlvulas, que agrava la insuficiencia linftica. La
hipoplasia constituye el mecanismo propuesto para explicar los linfedemas primarios.
Algunas observaciones sugieren que efectivamente se trata de anomalas de los
ganglios y/o vasos linfticos de causa desconocida (aparicin tarda de una
malformacin, predominio en mujeres jvenes despus de la pubertad, fibrosis
histopatolgica de los ganglios). En este caso, las verdaderas malformaciones
linfticas seran muy raras. Adems, en los linfedemas primitivos distales del miembro
inferior de los nios pequeos, diagnosticados al inicio, se ha observado que la
funcin linftica de los troncos colectores se conserva normal, pero que la estructura
de los colectores iniciales es patolgica. Aparentemente, se desarrollara una patologa
desconocida en el primer segmento del rbol linftico.

Enfermedad de Milroy-Nonne: Forma hereditaria de edema linfangiectsico. Esta anomala congnita se

presenta en los nios como edema blando con los lmites borrados, sin tendencia a la progresin, localizado en
general en los miembros inferiores, y ms raramente, en los miembros superiores y en la cara. No es doloroso y
no presenta fenmenos de tensin; raramente coexisten procesos inflamatorios locales y afectacin del estado
general con fiebre. Enciclopedia Mdica 3 ed. Madrid: Sarpe. pg.1642. 1979.

Dilatacin y aumento del nmero de vasos linfticos con aspecto varicoso.

Probablemente se trata de una incompetencia valvular.
Obstruccin o destruccin de las vas linfticas. Es la causa ms frecuente de
linfedemas; su mecanismo es muy sencillo. La diseccin ganglionar en la ciruga
oncolgica y las radiaciones ionizantes (cobalto, etc) que se utilizan en el tratamiento
del cncer bloquean la circulacin linftica. Hay que aadir que, en general, el
linfedema aparece despus de un perodo de latencia que oscila entre algunos meses y
varios aos.
Los trabajos experimentales revelan que despus de una fase de oclusin
linftica con edema transitorio, la circulacin de reserva y estimula al mximo a todos
los linfticos residuales. Como consecuencia de esta hiperfuncin y del desarrollo de
una esclerosis secundaria a la ciruga y radioterapia se instaura con el tiempo una
prdida gradual de la funcin de los linfticos residuales, favorecida sin duda por los
episodios de infeccin y los traumticos. La insuficiencia linftica de estos casos
puede obedecer a un efecto mecnico sobre los vasos linfticos -destruccin
quirrgica, traumtica, etc-, aunque en realidad, el elemento esencial es la reaccin
inflamatoria, infecciosa o mixta que determina una endolinfangitis obliterante, con
esclerosis intra o extracanalicular en la que intervienen fenmenos aberrantes de
naturaleza inmunolgica.
En todos los casos de linfedema por bloqueo, la dilatacin de los troncos
linfticos implica una competencia o incluso una destruccin valvular en donde el
vaso colector es incapaz de cumplir su funcin, a menos que pueda derivarse el
bloqueo.
Finalmente, es importante destacar que el linfedema es una patologa evolutiva;
detectado en estados tempranos, favorece la resolucin y mejora el tratamiento.

II.3.- Clasificaciones de linfedema.

Hace unos pocos aos atrs, el Club de Linfologa present una clasificacin
basada en cinco grados que an hoy tiene vigencia. Considerando que el linfedema es
una patologa evolutiva, la importancia de estadificar radica en poder realizar una
teraputica especfica segn el grado alcanzado al momento del diagnstico (Tabla 1).
Tabla 1.- Estadificacin clnica del linfedema
Grado I
a.- Ausencia de edema en presencia de un dao en los vasos linfticos (linfadenectoma axilar o plvica).
b.- Edema leve y reversible cuando se adopta una posicin de descanso o de
elevamiento de miembros
Grado II
Edema persistente, que revierte slo parcialmente en una posicin de descanso o de
elevamiento de los miembros.
Grado III
Edema persistente y agravado (linfangitis erisipeloide aguda), que no revierte
espontneamente en posicin de descanso o de elevamiento de los miembros
Grado IV
Fibrolinfedema (verrucosis linfosttica inicial) con el miembro columnar
Grado V
Elefantiasis con severa deformacin del/los miembros, paquidermitis escleroindurativa y
marcada, verrucosis linfosttica extensiva
Fuente: Campisi C, Michelini S, Bocardo F y Zilli A. Lymphedema epidemiology in Italy. Lymphology 31(suppl): 243-244.
1998

Todas estas fases o grados, independientemente de la posible actuacin

quirrgica en las fases avanzadas, seran tributarios de un tratamiento conservador en
el cual las medidas fisioteraputicas son consideradas hoy da como las de mayor
relevancia, tanto a nivel de miembros superiores como inferiores.
El linfedema se puede categorizar en primario o secundario. El primario es un
trastorno hereditario poco comn en el cual tanto los ganglios como los vasos
linfticos no existen o son anormales; el secundario suele ser producto de un bloqueo o
interrupcin en el sistema linftico, usualmente los ndulos linfticos en el rea de las
ingles y las axilas.

De acuerdo a su persistencia, el linfedema se puede clasificar en temporales y

crnicos. El linfedema temporal dura menos de seis meses, la piel se hunde al hacer
presin y queda hundida pero no endurece.
Las graves alteraciones funcionales y estticas que son consecuencias de las
excresis ganglionares en el mbito de una ciruga oncolgica, provocan un deterioro
crnico de la funcin del sistema linftico como va de derivacin del lquido
intersticial; este tipo de linfedemas se desarrollan lentamente y se empiezan a notar
entre los 18 y 24 meses posteriores a la ciruga, o hasta varios aos despus del
tratamiento del cncer; es el ms difcil de tratar, pues el sistema linftico daado de la
parte del cuerpo afectada es incapaz de manejar el aumento de fluido que necesita
drenarse de los tejidos corporales; as, los vasos se expanden, la linfa retrocede hacia
los tejidos corporales y se agrava el problema: esto ocasiona dolor, ardor,
enrojecimiento e hinchazn, la piel se torna dura y tiesa, no compresible y ya no puede
obtener mejora al elevar la pierna o el brazo ni al usar soportes elsticos
(recomendables cuando el linfedema est en una etapa temprana). Los pacientes con
linfedema crnico son ms propensos a infecciones. An no existe un tratamiento
absolutamente eficaz para los pacientes que sufren de linfedema crnico avanzado;
una vez que los tejidos corporales han sido repetidamente estirados, el linfedema
puede recurrir ms fcilmente.

II.4.- Diagnstico.
An no existen criterios especficos para diagnosticar el linfedema. Alrededor
de la mitad de los pacientes que sufren de edema ligero describen que la pierna o el
brazo afectado se siente ms lleno o pesado que de costumbre. Por lo tanto, el
diagnstico se realiza por los sntomas clnicos.

En todos los casos, el diagnstico debe comenzar por una historia clnica
detallada del paciente donde conste la edad, etiologa del linfedema, caractersticas
evolutivas del mismo, y tratamientos realizados que provocaron el linfedema. Deber
figurar adems la antigedad del edema, si hubieron tratamientos rehabilitadores
anteriores y resultados de los mismos.
Antes de iniciar cualquier tratamiento, se debe realizar una inspeccin fsica
minuciosa, valorando principalmente cuatro aspectos: la localizacin del edema, es
decir, bsqueda de afectacin de pies-dedos, compromiso desde la raz del miembro,
"edemas suspendidos", localizados en la raz del miembro, ya sea inferior o superior;
el aspecto de la piel, valorando el color de la misma, la presencia o no de verrugas
linfticas, cicatrices o alguna reaccin esclerosa postradioterapia; la bsqueda de
micosis interdigitales y/o en pliegues cutneos, la presencia de vrices o signos de
insuficiencia venosa crnica.
La palpacin permite determinar la temperatura de la piel, la consistencia del
edema, el signo del pliegue (signo de Stemmer: imposibilidad de plegar la piel de la
cara dorsal del segundo dedo, que permite afirmar el origen linftico del edema).
La medicin del edema es un punto muy importante en el contexto del balance
rehabilitador, pues permite revisar la eficiencia teraputica y el seguimiento en la
evolucin del edema. Las mediciones se realizan en las circunferencias de los
miembros a diversos niveles, basando tales mediciones sobre los puntos de los relieves
seos: particularmente en los miembros inferiores: dorso del pie, tobillo, tercio medio
de pierna y superior, tercio inferior de muslo, medio, y si es posible, lo ms proximal
posible a la raz del miembro.
Se buscan las limitaciones de las amplitudes articulares del miembro afectado;
se realiza una evaluacin funcional global, funcin por funcin, de la fuerza muscular
del paciente, se buscan trastornos sensitivos, se hace un balance de otros posibles

dolores de causas diferentes que puedan llevar a confusin, y por ltimo se evala la
incapacidad funcional del miembro y su resultado, estadificndolo no slo en la
capacidad funcional sino tambin en la intensidad del dolor y la calidad de vida.
El diagnstico se complementa con pruebas de imgenes. Una de las pruebas
ms apropiadas para visualizar el sistema linftico es la linfocintiografa radioisotpica
con Limphofast, una macromolcula marcada con tecnecio (T99), siendo radio-opaca,
que inyectada en un vaso linftico, permite visualizar su trayecto y velocidad de
absorcin.

Esta prueba diagnstica permite evaluar la funcin de transporte

canalicular visualizando el estado de las corrientes linfticas: si estn presentes,

ausentes, si conservan ascenso espontneo, si responden a los estmulos instituidos, si
hay vas derivativas y si su morfologa est conservada o alterada. Otras pruebas que
contribuyen significativamente al diagnstico de extremidades edematizadas son la
ultrasonografa con doppler color, radiografas, tomografa axial computada (TAC) y
la resonancia magntica nuclear (RMN)xxv.

II.5.- Tratamiento.
La teraputica del linfedema vara entre los centros de tratamiento y an entre
pasesxxvi.
Se ha comprobado que los pacientes con linfedema requieren de una
teraputica que incluya una mayor contencin, tanto mdica como afectiva. En el
aspecto fsiolgico, la teraputica est orientada a disminuir el volumen del miembro,
drenar las gruesas molculas proteicas acumuladas en los tejidos, evitar la reaparicin
del edema, y favorecer la funcionalidad del miembro. En el aspecto psicolgico
requiere una contencin afectiva de manera que la accin conjunta de ambas
disciplinas permita encauzar el tratamiento, y que los logros en una de las reas

favorezca a la otra, y en consecuencia, al paciente afectado. Por ello, es que muchos

centros coordinan estos aspectos y ofrecen un tratamiento transdisciplinario. Cuanto
ms precozmente se instaure el tratamiento, mejores resultados se podrn obtener; el
linfedema requiere un tratamiento multidisciplinario, que incluya la terapia
kinesiolgica, miolinfokintico, farmacolgico, nutricional, psicolgico y del
dolor.xxvii.
Con el fin de poder indicar al paciente las pautas teraputicas ms adecuadas,
se dira que toda teraputica se inicia con un indispensable examen fsico especfico,
que incluye los siguientes aspectosxxviii:
a) se evala minuciosamente el estado de la piel en cuanto a su estructura
general (color, temperatura, elasticidad, humedad, espesor, sensibilidad) como
tambin se observan sus alteraciones como ser cicatrices, micosis, eczemas, dermatitis,
verrucosis, etc.
b) estado del tejido subcutneo celular, prestando especial atencin a la
localizacin y extensin del edema, tiempo de evolucin y progresin, su consistencia,
presencia de dolor espontneo o provocado, sectores de fibrosis, etc.
c) medicin de permetros comparativos entre ambos miembros en puntos fijos,
estandarizados
d) evaluacin motora del miembro, en cuanto a movilidad activa y pasiva, es
decir, la posibilidad de realizar movimientos de las articulaciones del miembro, la
movilidad de las articulaciones afectadas, trofismo muscular, eventuales paresias.
e) evaluacin sensitiva del miembro, en cuanto a hipestesias o hiperestesias en
reposo o ante determinados movimientos. Descartar dolor asociado a procesos
inflamatorios (linfangitis, erisipela).
f) antecedentes de linfangitis o erisipela.
g) correlacionar con eventuales exmenes complementarios.

II.5.1.- Drenaje Linftico Manual.

El ms importante es el drenaje linftico manual, que se tratar in extenso en el
prximo captulo.

II.5.2.- Presoterapia secuencialxxix

En este procedimiento teraputico se utiliza un equipo que consta de mangas
neumticas, confeccionadas con tela resistente e inextensible, en cuyo interior
contienen un nmero variable de cmaras individuales, las cuales se insuflan con aire
en forma individual y secuencial, de distal a proximal, en forma de ciclos. Cada ciclo
posee un perodo de actividad (insuflacin) y un perodo de pausa (desinsuflacin
parcial) con duracin variable.
Anteriormente se desaconsejaba el uso de este procedimiento porque las
mangas constaban de una sola cmara, que al insuflarse, aumentaba la presin tisular
en todo el miembro afectado por linfedema, creando peligrosas zonas de hipertensin
hdrica y de los tejidos, con escasa posibilidad de evacuacin de los lquidos a nivel
proximal. Pero al incrementar el nmero de cmaras (las ms modernas tienen
alrededor de diez) y al hacer una presin secuencial ms fragmentada, se crea un
gradiente de presin tisular e hdrica similar al "techo de tejas", con superposicin
parcial de una cmara sobre la otra, evitando sectores cutneos sin presin.
La intensidad de presin a aplicar sobre el miembro afectado se sugiere entre
20 y 40 mm Hg, pero dado que este procedimiento efecta su trabajo sobre el miembro
afectado directamente, es necesario que previo a su aplicacin se haya realizado
drenaje linftico manual (ver Captulo III) para desbloquear los sectores corporales
proximales a los sitios de accin de la presoterapia secuencial y evacuar las protenas.

La presoterapia secuencial contribuye al drenaje de agua y sales del miembro

afectado por el linfedema, ya sea a travs del sistema venoso, linftico o intersticial;
por el contrario, no se ha podido demostrar la evacuacin proteica linftica con este
mtodo (generalmente evidentes con una linfografa radioisotpica).

II.5.3.- Vendajes multicapasxxx

Es un procedimiento por el cual se le colocan al paciente, al final el DLM o la
presoterapia secuencial una serie de elementos (malla tubular, venda de goma espuma
o algodn y vendas de elasticidad corta de diferente tamao) los cuales en su conjunto
conformarn un vendaje grueso con el fin de mantener, no slo los beneficios
obtenidos por las otras prcticas, sino mejorarlos an ms.
Lo ideal sera que este vendaje pueda permanecer colocado 24 horas o ms,
hasta la siguiente sesin de tratamiento fsico combinado, por lo cual es necesario
obtener una especial colaboracin del paciente para tolerarlo. Por ello hay que
explicarles correctamente tanto al paciente como a sus allegados los beneficios,
incomodidades y riesgos asociados a la importancia de efectuar este procedimiento.
Eventualmente tambin se vendan los dedos (muy dificultoso en los miembros
inferiores), dejando libres los extremos distales a fin de observar el relleno capilar o un
aumento llamativo del edema, que indicara una excesiva compresin del vendaje.
Se utiliza una venda o malla tubular en la capa interna, para evitar el contacto
directo de la piel con la capa media -de gomaespuma-, para disminuir la incidencia de
intolerancia cutnea o alergia, adems, absorbe la transpiracin , por lo cual es
preferente que la malla tenga un alto contenido de algodn en sus fibras. Tambin
colabora con el apoyo de la capa media.
La capa media es una venda de algodn o goma espuma colocada en forma de
espiral y/o planchas de distintos grosor y densidad.

La capa externa son vendas de baja elasticidad, colocadas de distal a proximal,

con compresin decreciente; estas vendas deben tener un estiramiento mximo entre
30% y 40%. Poseen una longitud estndar, cercana a los 3 metros, con un ancho que
vara entre los 5 y 12 cm.
La accin de este tipo de vendajes es aumentar la presin externa,
disminuyendo la ultrafiltracin capilar sangunea, aumentar el "efecto masaje" de los
grupos musculares sobre la circulacin linftica, evitar el reflujo en los vasos linfticos
por insuficiencia valvular y mejorar las zonas de fibrosis.
Es necesario distinguir dos tipos de "compresin", la presin de reposo y la
presin de trabajo. En este caso, la presin de reposo es la que ejerce el vendaje
multicapas sobre los tejidos subyacentes durante el reposo, mientras que la presin de
trabajo es la que ejerce la actividad muscular, que determina un aumento del volumen
del compartimento interno, sobre la resistencia del vendaje multicapas externo. Estas
presiones estarn influenciadas por parmetros de la elasticidad (extensibilidad de las
vendas y fuerza de sus fibras elsticas), por el nmero de capas de vendas
superpuestas y por la capa media del vendaje.
Gracias a los componentes de las tres capas y a una tcnica de colocacin
apropiada, este tipo de vendajes ejerce una presin de reposo baja, lo cual permite una
buena tolerancia y poder permanecer colocado 24 horas o ms, y una presin de
trabajo alta que le permite, adems ejercer el "efecto masaje" ante las contracciones
musculares.
Este tipo de vendaje debe ser como, no debe provocar constricciones ni efectos
de liga, no debe impedir los movimientos articulares de los miembros, por el contrario,
el paciente debe poder realizar ejercicios miolinfokinticos (ver tem II.5.5.) con el
vendaje colocado, para obtener mayor beneficio.

II.5.4.- Elastocompresin graduadaxxxi xxxii xxxiii

La industria ortopdica ha desarrollado una serie de soportes elsticos tubulares
graduados, tanto para los miembros superiores como inferiores, que

poseen una

compresin graduada decreciente de distal a proximal, con 20 a 40 mmHg de

compresin habitual, y con una elasticidad media-alta que permite una fcil
adaptabilidad.
Estos soportes estn confeccionados con telas hipoalergnicas, tejido de la
malla que permiten absorber y disipar rpidamente la transpiracin; tienen una larga
durabilidad y una alta resistencia a las roturas. Su forma tubular facilita la colocacin
y extraccin; considerando la presin que ejercen, en general tienen buena tolerancia
tanto en los bordes proximales como distales.
Debe ser prescripta por el mdico tratante dado que ste debe descartar
cualquier arteriopata perifrica significativa, linforragias, heridas, infecciones,
neuropatas sensitivas o motoras, trastornos osteoarticulares severos, entre otras
condiciones.
Habitualmente se la indica al pasar de la etapa de ataque o intensiva a la de
mantenimiento del tratamiento fsico combinado, como se ver en el tem II.5.5.
Se sugiere al paciente colocrsela al levantarse por la maana hasta el descanso
nocturno, en que debe sacrsela; su colocacin debe quedar en el lugar adecuado, sin
pliegues ni arrugas.

II.5.5.- Terapia miolinfokinticaxxxiv

La rehabilitacin a travs de los ejercicios ha trado aparejada cierta
controversia respecto si existe o no participacin de la Educacin Fsica en la misma.
Conscientes de que esta disciplina debe reeducar, el tratamiento consiste en
ejercicios especficos que se le indican al paciente, en un plan progresivo y controlado.

El mtodo busca realizar un trabajo fsico que respete los fundamentos

fisiolgicos venos-linfticos y que pueda ser aplicable a aquellos pacientes portadores
de patologas linfticas que habitualmente son sedentarios o con capacidades fsicas no
muy desarrolladas.
La falta de movimiento o hipocinesia agrava esta patologa, ya que el desuso
muscular conduce a la debilidad, discordinacin, hipotona

y prdida de

funcionalidad. Por su parte, la inmovilizacin articular lleva a la desmineralizacin

sea, a adhesiones musculares y menor tolerancia a la tensin ligamentaria. El
desacondicionamiento afecta no slo a las estructuras anatmicas perifricas sino
tambin a sistemas aferentes como la propiocepcin, el control neuromotor del
movimiento y la postura; es por ello que llevar una vida fsicamente activa mejora la
calidad de vida sobre todo en aquellos pacientes que requieren de especial atencin.
Hay que considerar que muchos de estos pacientes menosprecian la actividad
fsica por sentirse socialmente discriminados o autodiscriminarse por ser sta una
patologa deformante y dolorosa; de all la importancia de brindarles un grupo de
pertenencia.

II.5.6.- Tratamiento farmacolgicoxxxv xxxvi xxxvii

El tratamiento farmacolgico de la insuficiencia linftica debe encaminarse a
acrecentar la funcin linftica y limitar la sobrecarga de trabajo del sistema y
disminuir a concentracin de protenas de alto peso molecular en el espacio
intersticial. Para lograrlo, el tratamiento debe evitar la salida de lquidos fuera del
capilar sanguneo y ayudar a evacuar el agua retenida en el espacio intesticial mediante
una reduccin de la presin onctica ligada a las protenas acumuladas en l. El
aumento de la protelisis producida por los macrfagos, es la principal accin
farmacolgica de las drogas utilizadas en tal sentido.

Son pocos los frmacos que actan de forma selectiva sobre el sistema
linftico, en relacin con el flujo de la linfa o sobre la composicin de la misma. Las
drogas ms ampliamente usadas para el tratamiento del linfedema son las
benzopironas; su indicacin principal es en los edemas de origen linftico, pero sin
olvidar otras aplicaciones

como en la insuficiencia venosa crnica, en el flebo-

linfedema, quemadura, etc.

Las benzopironas son un grupo de drogas que ha sido objeto de mltiples
estudios por lo cual han sido evaluadas en forma minuciosa. Distintas acciones se le
reconocen a las benzopironas:

a) incrementar el nmero y actividad de los

macrfagos estimulando as la actividad proteoltica (accin antiedematosa);

b) aumentar el nmero de contracciones del
conducto linftico, y por lo tanto, el retorno linftico (accin linfokintica);
c) aumentar la capacidad de deformacin de los
eritrocitos. Esto sumado a la disminucin de la resistencia de la pared vascular,
determina un aumento del suministro de oxgeno y nutrientes a los tejidos;
d) proteger al endotelio de la descamacin y de la
formacin de trombos, por la cual tienen una doble accin: antinflamatoria y
restauradora de la pared vascular (accin endotelio-protectora):
e) evitar el aumento de la permeabilidad y la
migracin leucocitaria por el bloqueo de los mediadores de la inflamacin (accin
antinflamatoria).
La dosis teraputica eficaz para el tratamiento del linfedema es entre 1.5 y 3
gr/da; slo en casos muy especiales (quilopericardio, quilotrax) la dosis se puede
utilizar hasta 6 gr/da.

El edema con frecuencia acarrea una infeccin, lo cual aumenta el depsito de

protenas en los tejidos. Si se diagnostica una infeccin se deben coadministrar los
antibiticos adecuados.
Deben descartarse diagnstico de trombosis en miembros a tratar, ya que el
drenaje y la terapia encaminada a promover el drenaje podran causar que los trombos
(cogulos sanguneos) se movilicen a travs del torrente sanguneo, causando
problemas ms serios a nivel del corazn y los pulmones; en estos casos, el
tratamiento generalmente es con anticoagulantes.
Por su parte, est demostrado que la administracin de diurticos no favorece
el drenaje linftico; lo que ocurre es que los pacientes con linfadenectomas inguinales
presentan problemas para vaciar la vejiga, de all que se le administran diurticos;
tanto los problemas de la vejiga como los intestinales deben monitorearse con
regularidad para prevenir cualquier seal de retencin urinaria o de constipacin, pues
presionara los vasos linfticos abdominales.
La ciruga para tratar el linfedema generalmente ocasiona complicaciones y
muy raras veces se recomienda llevarlas a cabo, an menos en pacientes oncolgicos.

II.5.7.- Terapia nutricionalxxxviii xxxix xl xli

Tratndose el linfedema de una patologa crnica, y al ser factible su
asociacin a afecciones de la nutricin tales como obesidad, dislipemia, diabetes y
lipodistrofia, se deber tener especial cuidado en la indicacin dietoterpica teniendo
en cuenta qu otra afeccin asociada padece.
Se deber realizar una evaluacin nutricional, clnica, antropomtrica, de
laboratorio y/o exmenes complementarios para indicar qu rgimen alimentario es
necesario. Es necesario descartar la eventual desnutricin protenica y/o energtica que
pueda comprometer al paciente como portador de una enfermedad crnica.

No desestimar la interaccin entre frmacos y nutrientes para evitar que se

altere el efecto teraputico buscado. Deber ser especialmente observado el estado
nutricional de aquellos enfermos que estn realizando tratamiento quimioterpico por
la gran influencia que ste tiene sobre el mismo.
Tener en cuenta el efecto beneficioso de la dieta inmunomoduladora que
mejora la respuesta inmune, que en el caso del paciente con linfedema se encuentra
disminuida de por s, por el atrapamiento celular que se produce en el tejido
edematizado.
Para que la cicatrizacin no se vea comprometida, se impone una adecuada
valoracin nutricional, ya que estos pacientes pueden presentar lceras o dehiscencia
de heridas postoperatorias como consecuencia del tratamiento del linfedema o por el
tratamiento quirrgico de otras afecciones.

II.5.8.- Terapia psicolgicaxlii xliii

No debe ser desechada la teraputica psicolgica, pues resulta un complemento
adyuvante de similar eficacia que las otras teraputicas. La capacidad de las personas
de externalizar conflictos y emociones negativas, expresar angustia y ansiedad, tiene
un valor predictivo en cuanto a la evolucin favorable de las enfermedades.
En este aspecto, los profesionales especializados sugieren insistir en
desdramatizar, en la medida de lo posible, la situacin del paciente; evidenciarle la
cronicidad del proceso, la irreversibilidad global y completa del linfedema, las
limitaciones, etc., no deben conseguir desmoralizarlo. Por este motivo, se propone
planificar un trabajo a largo plazo, con recomendaciones mas que prohibiciones, que
hagan que el paciente se interese y forme parte activa de dicho programa,
concientizndose de su problema y optimizndole los resultados a mediano y largo
plazo.

II.6.- Profilaxis
La prevencin y el cuidado del linfedema ha sido uno de los principales puntos
focales de la investigacin clnica de los ltimos 15 aos. El concepto de profilaxis fue
incorporado en 1992 cuando C.Campisi pidi a los cirujanos generales y onclogos
que lo asesoren sobre "el mejor tratamiento posible" o "el menos daino" para los
ganglios linfticos. Desde entonces, la prevencin activa del linfedema parece ser un
objetivo de mayor importancia para los especialistas, especialmente cuando hay
patologa oncolgica concomitantexliv.
Cuando el sistema linftico no drena, a causa de una linfadenectoma, por
radioterapia, o por ambos tratamientos, segn sean vaciamientos axilares o inguinales,
el brazo o la pierna, respectivamente, podran ser ms susceptibles de sufrir una
infeccin grave. Se les debe ensear a estos pacientes acerca del cuidado de la piel y
de los miembros despus de someterse a una ciruga y/o de recibir radiacin. Es
importante que los pacientes tomen precauciones para prevenir lesiones e infecciones
en la extremidad afectada, ya que el linfedema puede presentarse hasta 30 aos
despus de la ciruga.
El enfoque teraputico debe ser integrando la voluntad del paciente con la
dedicacin mdica; son tratamientos generalmente largos y requiere la buena
predisposicin de todo el entorno social y familiar del paciente.
Cuando el linfedema se descubre en sus comienzos se logra mejor
recuperacin; por lo tanto, a los pacientes se les debe ensear a reconocer las primeras
seales de edema y a comunicarle a su mdico si aparecieran cualquiera de estos
sntomas:

Sensacin de tirantez en los brazos/piernas.

Anillos y/o zapatos que aprietan

Debilidad en los brazos/piernas

Dolor y/o pesadez en el brazo/pierna

Enrojecimiento, hinchazn, seales de infeccin.

Por otra parte, se le debe administrar al paciente una lista de cuidados que debe
tener l mismo para contribuir al control del linfedema:

Mantener el brazo o la pierna elevada por encima del nivel del corazn
siempre que sea posible. Evitar los movimientos circulares rpidos de brazos
y piernas para que no se acumule sangre en la parte exterior de las
extremidades.

Diariamente limpiar y aplicar una locin hidratante a la piel del brazo o la

pierna.

Evitar lesiones o infecciones en la extremidad afectada.

Evitar ejercer mucha presin sobre el miembro afectado.

Hacer ejercicios con regularidad, siguiendo las instrucciones del terapeuta.

Revisar diariamente el rea afectada, en busca de cualquier indicio de

complicaciones

La capacidad de sentir un contacto, temperatura o dolor en la extremidad

afectada puede disminuir; utilizar el miembro no afectado para probar
temperatura del agua, cocinar o baarse.

En particular, en el caso de que la extremidad afectada sea la pierna:

evitar deportes violentos y sobreesfuerzos que aumenten la
carga linftica.
no caminar descalzo
usar medias de algodn, manteniendo los pies secos y limpios

 cortar las uas en lnea recta y tratar con el podlogo las uas
enterradas o infectadas
broncearse gradualmente y con protector solar
usar vendas de gasa en vez de cinta adhesiva, evitando
apretar y cortar la circulacin
evitar pincharse con agujas de cualquier tipo
evitar fro o calor extremos (compresas de hielo o
almohadillas trmicas)
evitar trabajos extenuantes y prolongados
no cruzar las piernas
evitar la compresin en cintura, abdomen y muslos.
no usar ropas vendajes elsticos ni medias con ligas apretadas
no sentarse en la misma posicin por ms de 30 minutos
mantener elevados los miembros inferiores por la noche, con
una cua en la cama de 15 cm.
medir la circunferencia de la pierna a intervalos regulares,
segn recomendacin mdica; para ello usar la cinta mtrica para medir, siempre en
los mismos dos lugares; e informar al mdico si nota algn cambio repentino.
respecto de la alimentacin, se sugiere asegurar al paciente
una alimentacin adecuada individualizada, restableciendo el peso terico en aqullos
que sea preciso; y en aqullos con linfedemas con componente de reflujo quiloso,
manipular la dieta para limitar la ingesta de triglicridos, ya que la naturaleza de este
tipo de linfedema depende en parte de la composicin de la dieta.

Captulo III.- EL DRENAJE LINFATICO MANUAL.

III.1.- Definicin.
El drenaje linftico manual (DLM) es una tcnica de masajes que se engloba
dentro de la fisioterapia y se puede definir como una serie protocolizada de maniobras
manuales muy suaves que, basadas en un profundo estudio de la anatomo-fisiologa
del sistema linftico, se realizan con el fin de drenar o desplazar la linfa a territorios
linfticos sanos para su evacuacin normal, y que por alguna causa patolgica se
encuentra estancada.
Los primeros antecedentes del DLM datan de 1892, cuando Winiwarter
describi una tcnica manual preconizando un masaje suave, y proximal, y despus,
distal al edema; como cita Jimnez Cossio, el mismo autor habla en su libro Die
Elephantiasis de las ventajas de este mtodo frente al convencionalxlv.
En 1932 el profesor Emil Vodderxlvi descubre una tcnica manual nueva para el
tratamiento de las sinusitis crnicas por masajes, a la cual da el nombre de drenaje
linftico manual que el describe como "un gesto de dulzura, una maniobra de oferta,
hecha con la suavidad del flujo linftico o como el ritmo del linfangin" (6 a 12
contracciones por minuto).
Posteriormente fue desarrollada por otros fisioterapeutas, entre los que se
destaca Leduc en Francia y Fldi en Alemaniaxlvii. Bsicamente, la tcnica consiste en
facilitar el drenaje linftico por medio de maniobras realizadas en la superficie con una
suave presin de las manos.
La clave del xito del DLM est en el drenaje de las protenas de los edemas
linfticos, que hasta la actualidad, no son capaces de drenarse por medios
instrumentales (Ej., la presoterapia, que slo drena lquido intersticial). Una estudiada
secuencia de maniobras bien precisas, proporcionadas y rtmicas actan derivando y

mejorando la circulacin linftica y favoreciendo la eliminacin de las sustancias de

desecho, respetando la circulacin
El linfedema, es una frecuente complicacin del tratamiento del cncer; no
tratarlo resulta un problema a largo plazo, tanto en trminos psicolgicos, fsicos y
sociales. El DLM teraputico del linfedema es una prescripcin mdica, y debe ser
realizado exclusivamente por un fisioterapeuta idneo para garantizar la eficacia del
tratamiento.

III.2.- Principios generales del DLM.

Porqu drenaje linftico y no masaje linftico? Por "masajear" se entiende a la
accin de frotar, amasar o friccionar las partes superficiales del cuerpo, con la mano o
con algn instrumento, con el fin de modificar la nutricin, romper adherencias,
recuperar la movilidad, etcxlviii

xlix

. En cambio "drenar" es dar salida a un lquido

detenido.
Ello significa que las maniobras para realizar el DLM deben ser suaves y muy
delicadas, pues si son bruscas (amasar), en lugar de favorecer que el exceso de "linfa"
retenido sea drenado por la red linftica subdrmica (que es la que se trata de estimular
con estas maniobras), en realidad se lesionan dichos vasos, conduciendo a un
agravamiento de la patologa.
El DLM es una tcnica de masaje especializado que est basado, como se dijo,
en el concepto de vaciar primero las regiones centrales donde est detenida la linfa y
luego encauzarla hacia sus colectores naturales. Para ello, dos movimientos de DLM
son fundamentales. Un movimiento de llamada o evacuacin, destinado a evacuar la
linfa a distancia de la zona enferma hacia los vasos precolectores y colectores sanos. Y
otro movimiento de captacin o de reabsorcin, para favorecer la penetracin de la

linfa en los vasos linfticos a nivel de la zona del edema; ambas maniobras sern
descriptas ms adelante
Tambin es importante evaluar antes, durante y al finalizar el DLM la tirantez
de la piel, si hay enrojecimiento y/o hinchazn en el miembro afectado por linfedema,
y si el paciente siente dolor. No resulta un dato menor el registro de la composicin
corporal, pues en pacientes longilneos el DLM puede mostrar resultados ms
inmediatos.

III.3.- Descripcin de las maniobras.

En el DLM se distinguen dos tipos de maniobras una de "llamada" (maniobra
de Leduc) o captacin, y otra de "reabsorcin" que presentan caractersticas comunesl.
Las maniobras son siempre de presiones estticas, ya sean presiones circulares
con la cara palmar de los dedos o por presiones en forma de "secante". Las manos del
fisioterapeuta no resbalan nunca sobre la piel del paciente; se debe respetar la lentitud
en la evacuacin de los lquidos acumulados.
Las presiones deben ser suaves, debido al hecho que los colectores linfticos y
los gangliones a los cuales van dirigidas estas maniobras son superficiales, supraaponeurticos. Estos movimientos producen la liberacin de linfoquinas que aumentan
la filtracin a travs de los capilares vasculares.
El ritmo de cada maniobra es lento. La presin se desarrolla durante 2-3
segundos y se repite de 4 a 7 veces. Este ritmo corresponde al de las contracciones del
linfangin. El nmero de repeticiones representa la cantidad necesaria para estimular
la motricidad linftica y es diferente segn los pacientes.

La regin proximal de las extremidades es la que primero se vaca, luego el

masaje se extiende a las regiones distales. El DLM resulta inefectivo en direccin y/o
secuencia contraria.
Maniobras de "llamada" o de evacuacin. Se efectan en un primer tiempo a
distancia del edema. Se dirigen a los ganglios que se encuentran inmediatamente por
debajo de los colectores linfticos que se desean estimular. Las maniobras son de
presiones circulares dirigidas en el sentido de los colectores eferentes (Figura 9).

Figura 9.- Maniobra de llamada

Adaptacin de V.Ibez Esquembre: Linfedema de miembros: Medidas teraputicas. Rev.Flebolinfologa. Ao 4 n2. 1993
pg.15.

Con esta maniobra se busca estimular la motricidad de los colectores linfticos

de la regin . De hecho, la existencia probable de anastomosis linfovenosas a nivel de
los gangliones permitira el drenaje directo de la linfa hacia las venas, hecho que
actualmente no est demostrado
Maniobras de "reabsorcin" o de captacin. Son realizadas en un segundo
tiempo, nicamente sobre el edema, para facilitar la reabsorcin del lquido intersticial
por los capilares sanguneos y por los linfticos iniciales. Son maniobras estticas

como un "secante", efectuadas con toda la mano o con las falanges de los dedos, segn
la zona a tratar. Las estimulaciones son repetidas sobre una misma regin, hasta tener
la certeza de una modificacin clara en la dureza del edema (Figura 10)

Figura 10.- Maniobras de reabsorcin

Adaptacin de V.Ibez Esquembre: Linfedema de miembros: Medidas teraputicas. Rev.Flebolinfologa. Ao 4 n2. 1993
pg.16.

Cuando las maniobras de reabsorcin finalizan, se inician las de llamada desde

la parte distal del edema hacia los ganglios proximales. Se busca as estimular la
motricidad de los colectores linfticos para evacuar la linfa que acaba de ser colectada.
La alternancia de las dos maniobras se repiten muchas veces; la duracin de la sesin
(de 20 a ms de 45 minutos), y el tiempo de tratamiento (no menor de 6-8 semanas)
depender de la magnitud del linfedema.
Cundo no hacer DLM? Si existe una infeccin en estado agudo (Ej. edema
erisipeloide) con signos de flogosis (calor, eritema/rubor y/o dolor), debe elevarse el
miembro e indicarse antibiticos. En este caso, est contraindicado tanto el bombeo
por compresin como los vendajes.

III.4.- Caractersticas especficas de una sesin de DLM.

En una sesin de drenaje existen diferentes actos esenciales. Para empezar, la
preparacin del paciente es muy importante, la relajacin en un ambiente tranquilo y
confortable; luego, el inicio de las maniobras para preparar a los linfticos sanos a
recibir el incremento de lquido desde las zonas de bloqueo linftico a drenar, y
finalmente, los movimientos de drenaje fundamentales.
Un tratamiento efectivo requiere considerar caractersticas especficas:

Adaptar las manos a la superficie del cuerpo.

Empujar la piel, sin friccin ni resbalar.

Empujar largo y lento

Direccin. "desage" linftico, se comienza por la raz del miembro y

luego se prosigue desde lo proximal a distal

Ritmo pausado, montono y armnico, pues el vaso linftico tiene de 5

a 10 contracciones por minuto.

Presin suave, equivalente a 20-40 mm/Hg porque pueden colapsarse

los vasos linfticos.

Frecuencia: 5 a 10 maniobras por cada tercio del cuerpo.

Una vez finalizada la fase de DLM, el paciente siente una imperiosa necesidad
de concurrir a evacuar su vejiga, sntoma inequvoco de que la sesin ha sido efectiva.
Por su parte, es necesario que el paciente comprenda la necesidad e
importancia del uso de un vendaje especializado en el miembro afectado por el
linfedema, por medio de la superposicin de vendas especiales de baja extensibilidad
con el fin de lograr crear una contrapresin sobre los tejidos para disminuir la
ultrafiltracin de los capilares; el vendaje debe empezarse en la zona distal para
finalizar en la raz del miembro. Una vez que se aplic el vendaje compresivo, se

sugieren realizar ejercicios especiales controlados por el mismo paciente para

complementar los efectos del DLM.
La frecuencia y duracin de las tcnicas mencionadas vara entre los centros de
tratamiento. Sin embargo, la mayor reduccin del linfedema ocurre dentro de la primer
semana de tratamiento (cuando ste est realizado por profesionales altamente hbiles
y entrenados)6.

III.5.- Pautas de tratamiento con DLM en linfedema de miembros inferiores.

Se dijo en los tems anteriores que el DLM estimula la reabsorcin de
protenas, mediante maniobras y manipulaciones (Figura 11).

Figura 11.- Drenaje linftico manual. Manipulaciones.

11-a: Crculos fijos 11-b: Bombeos

11-c: Dadores

11-d: Giros

Adaptacin de M.Alcoba y L.Fajardo: Pauta de tratamiento fsico en el linfedema de extremidad

inferior. Rev.Flebolinfologa Ao 2 n 6. 1995 pg.12.

En San Francisco, EEUU, se ha conformado la National Lymphedema Network, una institucin en red que se
identifica con los pacientes con esta patologa, brindndoles informacin, grupos de apoyo y novedades (Nota de
la autora).

En el DLM de los miembros inferiores, para Alcoba y Fajardoli hay cuatro

etapas bien diferenciadas a seguir:
1) Zona de tratamiento previo. (Fig.11-a)
2) Lmites del DLM. Por arriba y por delante: ganglios inguinales (Fig.11-a), y
por arriba y por detrs: zona gltea (Fig.11-d).
3) Desage en la zona inguinal (ganglios de la ingle).
4) Etapas progresivas.

a) Effleurage inicial: desde la piel (distal) a la

zona inguinal (proximal).

b)

Ganglios

de

la

ingle:

"crculos

fijos"(Fig.11-a), con 4+4 dedos empujando hacia el centro de las cadenas ilacas
profundas.
c)

Muslo:

"bombeos"

(Fig.11-b)

manipulaciones combinadas. Es muy importante la cara interna, luego la anterior y la

externa.
d) Rodilla: en la cara anterior empleamos
"bombeos" realizados con una sola mano. A los lados (cara interna y externa) crculos
fijos, trabajando con ambas manos a la vez empujando hacia arriba. En el hueco
poplteo drenamos con las yemas de los dedos perpendiculares a los colectores
eferentes hacia arriba.

e) Pierna: En cara posterior,

"dadores"

(Fig.11-c) hechos con ambas manos desde el tendn de Aquiles hasta el hueco
poplteo, manipulando sobre todo las pantorrillas. La parte anterior se drena con
"bombeos" de la zona tibial, con una mano, mientras, alternativamente con la otra, se
empuja con "dadores" en la parte posterior de la pierna. Las caras laterales del tendn
de Aquiles, con las yemas de los dedos.

f)

Tobillos:

realizados con los pulgares, empujando hacia arriba en paralelo.

"Crculos

fijos"

g) Lago linftico: En dorso de pie, se hace

"anillo" de presin de pulgares e ndices empujando hacia arriba.
Ramona Frenchlii propone una secuencia ms especfica, que consta de 38
pasos bien descriptos. Antes de iniciar el DLM, proveerse del equipamiento necesario.
Ubicar a la paciente en la camilla en posicin supina, y cubrir sus rganos genitales,
considerando que se trabajar sin ropa interior. Ubicar un almohadn bajo las rodillas
y una pequea almohada bajo el tobillo de la pierna que ser masajeada. Los ejercicios
cuentan la secuencia en uno de los miembros:
1) Con los dedos planos, desarrollar crculos estacionarios alrededor de las
protuberancias seas del tobillo.
2) Completar crculos estacionarios sobre el empeine.
3) Usando una muy leve presin con el pulgar y el dedo ndice, masajeando el
pie siete veces, en aproximadamente un minuto
4) Repetir los pasos anteriores, recorriendo la pierna hasta los ganglios
inguinales; continuar usando suaves crculos estacionarios o movimientos de leve
presin.
Ubicar a la paciente en posicin prona, y repetir los mismos pasos (1 - 4)
anteriores.

HIPOTESIS
Y
OBJETIVOS

Basndose en la fundamentacin terica expuesta, es pertinente ahora plantear la

hiptesis de estudio y los objetivos de investigacin de la presente tesina.

Hiptesis.
El drenaje linftico manual favorece la circulacin de la linfa en los miembros
inferiores en pacientes con una linfadenectoma inguino-ilaca debido a un carcinoma.

Objetivo Principal.
Determinar que el drenaje linftico manual reduce el linfedema en los miembros
inferiores de pacientes con una linfadenectoma inguino-ilaca debido a un carcinoma.

Objetivos Secundarios.

Caracterizar las pacientes en trminos de edad promedio y composicin corporal.

Evaluar la incidencia de factores de riesgo asociados al desarrollo de linfedema

(obesidad, insuficiencia vascular-venosa, sedentarismo, diabetes, hipertensin)

Identificar el tipo de carcinoma asociado al linfedema en los miembros inferiores.

Identificar el compromiso de el/los miembro/s afectado/s por linfedema

Cuantificar

la antigedad del linfedema a tratar y los tratamientos previos

recibidos

Perfilar la evolucin de las caractersticas clnicas del linfedema durante el

tratamiento de DLM, en trminos de tirantez, ardor, dolor enrojecimiento e hinchazn

de la piel.

Cuantificar las diferencias de las mediciones entre pacientes, y en cada paciente,

entre los distintos sitios de medicin, durante el tratamiento de drenaje linftico

manual.

METODOS
Y
PROCEDIMIENTOS

I.- Enfoque, alcances y diseo de la investigacin.

La investigacin tuvo un enfoque cuali-cuantitativo, tambin denominada
"triangulacin"liii, entendido como la unin de ambos enfoques, mezclndolos para
sumar diferentes facetas del fenmeno en estudio y obtener as una perspectiva ms
completa del tema en estudio.
Tuvo un alcance correlacionalliv, pues su propsito fue evaluar la relacin que
exista entre tres grupos de mediciones (antes, durante y despus del tratamiento), con
lo cual adquiri un criterio diacrnico.
Como la seleccin del diseo depende del enfoque, del alcance, de la hiptesis
y de los objetivos planteados, en esta investigacin se aplic un diseo de
investigacin caso-controllv, tendiente a comprobar la efectividad del drenaje linftico
manual (DLM) en pacientes con diagnstico de linfedema de miembros inferiores,
utilizando al mismo paciente como su propio control.
La efectividad del drenaje linftico se midi comparando el dimetro en
distintos sitios del o los miembros inferiores antes, durante y al finalizar el tratamiento
de DLM, ratificado por la evidencia de un ecco-doppler venoso.

II.- Unidad de observacin y fuente de datos.

Una condicin impuesta por los directivos de las instituciones donde se llev a
cabo el trabajo de campo fue que la autora de este proyecto pueda observar pero no
participar en la prctica del DLM en los pacientes. Por ello, las unidades de
observacin fueron los registros institucionales del tratamiento de las mujeres que
durante el perodo en estudio concurrieron a recibir el mencionado tratamiento en uno
o en los dos miembros inferiores a causa de una linfadenectoma inguino-ilaca por un
carcinoma.

Se trabaj con una fuente de datos primaria, fiable y directa. La fuente de datos
fue elegida por su viabilidad y porque concentraba un significativo nmero de
pacientes con este diagnstico. Las instituciones elegidas, que se mantienen en el
anonimato por las caractersticas de la investigacin, son centros de derivacin de
pacientes mayoritariamente oncolgicos, que necesitan ser tratados con DLM en los
miembros inferiores. Tosas las instituciones estn ubicadas en la ciudad de Rosario.
Los pacientes que concurren a esta institucin tienen caractersticas y
patologas similares a las de otros centros de atencin, privados y pblicos; de all que
las conclusiones que se puedan elaborar de esta investigacin podrn inferirse para la
poblacin general que presenta linfedema de miembros inferiores.

III.- Poblacin y muestra.

La poblacin a investigar fueron sujetos mayores de 18 aos con diagnstico
confirmado de carcinoma, y que presentaron un linfedema de uno o de los dos
miembros inferiores a causa del vaciamiento ganglionar inguino-ilaco practicado en la
ciruga de excisin tumoral.
Fueron criterios de inclusin el diagnstico de linfedema en uno o dos de los
miembros inferiores, ocasionado por la linfadenectoma practicada a causa de un
carcinoma, diagnstico ratificado por el mdico especialista en oncologa y por el
mdico fleblogo. Se incluyeron en el estudio pacientes con linfedema en miembros
inferiores nicamente para evitar sesgos de beneficio del tratamiento en los distintos
miembros.
Fueron criterios de exclusin todos aquellos pacientes que hubieran recibido
previamente tratamiento quirrgico o kinsico en el linfedema a tratar, o algn otro
tratamiento, exceptuando bandas elsticas. Fueron excluidos aquellos casos de
linfedemas no provenientes de linfadenectomas inguino-ilacas o con linfedemas

vinculados a otras causas que no fueran por un carcinoma. No fueron incluidos

pacientes menores de 18 aos ni pacientes con masas abdominales y/o pelvianas como
causa principal o secundaria del linfedema

que no hayan realizado en ningn

momento linfadenectoma total o selectiva en el transcurso de su enfermedad.

No formaron parte del anlisis, pero fueron estudiados por separado, aquellos
casos que no realizaron el tratamiento completo, considerando los motivos de
abandono.
Todos los pacientes incorporados en el estudio recibieron un tratamiento
similar en trminos de intensidad y duracin (descripto en el Marco Conceptual).
La muestra, no probabilstica, estuvo compuesta por 11 pacientes. El mtodo
de seleccin muestral fue correlativo; toda paciente que cumpli los criterios de
inclusin fue aceptada en el estudio. El reclutamiento de datos se realiz entre Abril y
Octubre del ao 2006.

IV.- Tcnica e instrumento de recoleccin de datos.

La tcnica utilizada para recolectar informacin primaria tuvo una modalidad
estructurada y se procedi con un plan de recopilacin estandarizado. El instrumento
de recoleccin de datos tambin fue estructurado (encuesta).
Para que las respuestas y las mediciones de los pacientes pudieran compararse,
la informacin recogida se volc a una planilla de recoleccin (ver en Anexos, pg85),
con la bsqueda de datos orientados a conocer la evolucin cuali-cuantitativa del
linfedema en los pacientes incluidos en la muestra.
La planilla de recoleccin de datos fue categorizada en tres aspectos bsicos
del linfedema: las preguntas fueron orientadas a conocer las caractersticas tumorales,
las caractersticas del linfedema y las mediciones especficas evaluatorias del DLM.

Para la medicin del linfedema se utiliz la cinta mtrica metlica plana. Si

bien se han desarrollado varias escalas, en esta investigacin se utiliz una escala de
descripcin verbal para la medicin de la intensidad del dolor; dicha escala de
descripcin consiste en solicitar al paciente que califique su nivel de dolor como Nada
/ Leve / Moderado / Intenso.

V.- Variables a medir.

Las variables de investigacin (I, II, III), sus dimensiones (1, 2, 3, etc.), sus
indicadores (A, B, C, etc.), sus valores (v1, v2, v3, etc.) y su operacionalizacin (n de
pregunta en el cuestionario) (ver en Anexos, pg.85) se detallan a continuacin:

VARIABLE N I.
Indicadores
A.- Edad actual
B.- Estado menopusico al
diagnstico del carcinoma
C.- Peso corporal (Kg)

D.- Talla corporal (cm)

E.- Patologa concomitante
Diabetes, Hipertensin.

Perfil de la paciente con carcinoma

Dimensin 1.Caractersticas de la anamnesis
Valores
Tratndose de una variable
cuantitativa continua se admitirn
hasta dos dgitos.
V1: premenopusico
V2: postmenopusico
Tratndose de una variable
cuantitativa continua se admitirn
hasta tres dgitos enteros y un
decimal
Tratndose de una variable
cuantitativa continua se admitirn
hasta tres dgitos enteros
V1: S
V2: No

Operacionalizacin
Pregunta n 1
Pregunta n 3
Pregunta n 14

Pregunta n 15
Pregunta n 9

Dimensin 2.Caractersticas especficas del carcinoma

Indicadores
Valores
Operacionalizacin
V1: Tratndose de una variable
A.- Localizacin del carcinoma
cualitativa de respuesta abierta, no Pregunta n 2
se establecieron valores a priori
V1: Estadio I
B.- Estadificacin del carcinoma
Pregunta n 5
V2: Estado II
V3: Estado III
V1: Slo ciruga
V2: Ciruga + Radioterapia
C.- Tratamientos recibidos
Pregunta n 6
V3: Ciruga + Quimioterapia
V4: Ciruga + RT + QT
D.- Fecha de linfadenectoma
Valores del da, mes y ao
Pregunta n 4
abdomino-pelviana
E.- Fecha recurrencia tumoral
Valores del da, mes y ao
Pregunta n 7
V1: Slo ciruga
V2: Ciruga + Radioterapia
F.- Tratamiento de la recurrencia
Pregunta n 8
V3: Ciruga + Quimioterapia
V4: Ciruga + RT + QT

VARIABLE N II. Perfil del linfedema en miembros inferiores

Dimensin 1.Caractersticas especficas del linfedema
Indicadores
Valores
Operacionalizacin
Tratndose de una variable
cuantitativa continua se admitirn
A.- A cunto tiempo de la linfadevalores de hasta dos dgitos,
Pregunta n 10
nectoma se manifest el linfedema
indicando si se trata de das,
semanas, meses o aos
V1: Izquierdo
B.- Miembro inferior afectado por
Pregunta n 11
V2: Derecho
el linfedema
V3: Ambos
V1: Homolaterales
C.- Lateralidad del linfedema y de
Pregunta n 12
V2: Contralaterales
la linfadenectoma
V3: Bilaterales
V1: Ninguno
D.- Tratamientos previos por el
Pregunta n 13
V2: Slo vendaje
linfedema
V3: Otros

VARIABLE N III. Caractersticas del drenaje linftico manual

Dimensin 1.Caractersticas especficas del esquema teraputico
Indicadores
Valores
Operacionalizacin
Tratndose de una variable
A.- Carga horaria teraputica
cuantitativa discreta se admitirn
Pregunta n 16
prevista
valores de hasta tres dgitos
Tratndose de una variable
B.- Frecuencia das/semana
cuantitativa discreta se admitirn
Pregunta n 17
valores de hasta un dgito
Tratndose de una variable
C.- Minutos de duracin de la
cuantitativa discreta se admitirn
Pregunta n 18
sesin de DLM
valores de hasta dos dgitos
D.- Fecha de inicio, de mitad y de
Valores del da, mes y ao
Pregunta n 19
fin de tratamiento
V1: S, de manera regular
E.- Realizacin del tratamiento
Pregunta n 32
V2: S, de manera irregular
completo
V3: No complet tratamiento
Tratndose de una variable
F.- Motivos del abandono
cualitativa de respuesta abierta, no Pregunta n 33
se establecieron valores a priori
G.- Fecha de la ltima sesin
Valores del da, mes y ao
Pregunta n 34
Dimensin 2.Efectos especficos del drenaje linftico manual al inicio, a mitad y a finalizar el tratamiento
Indicadores
Valores
Operacionalizacin
Tratndose de una variable
A.- Dimetro del miembro inferior
cuantitativa discreta se admitirn
Pregunta n 20
en el Sitio I (en mm)
valores de hasta cuatro dgitos
Tratndose de una variable
B.- Dimetro del miembro inferior
cuantitativa discreta se admitirn
Pregunta n 21
en Sitio II (en mm)
valores de hasta cuatro dgitos
Tratndose de una variable
C.- Dimetro del empeine (en mm) cuantitativa discreta se admitirn
Pregunta n 22
valores de hasta cuatro dgitos
V1: Ninguna
Pregunta n 23
D.- Seales de infeccin
V2: Incipiente
V3: Manifiesta
V1: Nada
V2: Leve
E.- Tirantez
Pregunta n 24
V3: Moderado
V1: Intenso
V1: Nada
Pregunta n 25
F.- Ardor
V2: Leve
V3: Moderado

G.- Enrojecimiento

F.- Hinchazn

G.- Dolor en MMII

H.- Dolor en MMID

I.- Dolor en pie

J.- Dolor en estado general

V1: Intenso
V1: Nada
V2: Leve
V3: Moderado
V1: Intenso
V1: Nada
V2: Leve
V3: Moderado
V1: Intenso
V1: Nada
V2: Leve
V3: Moderado
V1: Intenso
V1: Nada
V2: Leve
V3: Moderado
V1: Intenso
V1: Nada
V2: Leve
V3: Moderado
V1: Intenso
V1: Nada
V2: Leve
V3: Moderado
V1: Intenso

Pregunta n 26

Pregunta n 27

Pregunta n 28

Pregunta n 29

Pregunta n 30

Pregunta n 31

VI.- Procedimiento para la recoleccin de la informacin.

Como se estableci en el tem I.- de esta Seccin, cada paciente fue su propio
control. Antes de comenzar con la recoleccin de los datos, para cada paciente se
complet un algoritmo de inclusin en el estudio (ver en Anexos, pg.84).
Los datos referentes a las caractersticas del linfedema, as como todas las
mediciones realizadas antes, durante y al finalizar el tratamiento se tomaron de los
registros que se anotaron en la ficha o historia clnica de cada paciente.
La autora de esta tesina fue responsable del llenado de la planilla; todo dato
clnico que faltara fue consultado al mdico tratante. La recoleccin de la informacin
se realiz en horario de atencin al pblico, en la misma institucin donde se llev a
cabo el trabajo de campo.
Para esta tesina, se seleccionaron sitios de medicin especficos: a partir del
intermalolo (Punto 0), hacia arriba, cada 10 cm hasta la raz (Punto 1, Punto 2, etc);
as el nmero de mediciones vari entre 6 y 9.

La tirantez, ardor, enrojecimiento, el dolor y la hinchazn se evalu con una

escala cualitativa (nada, leve, moderado, intenso). Las seales de infeccin se tambin
se calificaron cualitativamente (ninguna, incipiente, manifiesta).
Se realiz una prueba piloto antes de la presentacin formal, y se le hicieron las
correcciones formales a la planilla de recoleccin de datos que fueron necesarias. Para
evitar sesgos, los datos fueron recolectados nicamente por la autora de este proyecto,
y las preguntas slo fueron respondidas por el director de la institucin donde se llev
a cabo el trabajo de campo
Para llevar a cabo el trabajo de campo inicialmente se le present el proyecto
de tesis al director de la institucin; mediante una entrevista previamente pautada, la
autora de esta tesina expuso los objetivos del proyecto y la finalidad de la recoleccin
de la informacin, para lo cual se le solicitaba la autorizacin formal para registrar los
datos de sus pacientes, guardando en todos los casos el anonimato de los mismos.

VII.- Anlisis de la Informacin.

El anlisis de los datos recogidos incluy: En las variables cuantitativas, la
estimacin de medidas de posicin y dispersin -promedio, error stndard (ES), rango,
mediana y modo-.

En las variables cualitativas con dos o ms alternativas de

respuesta se estim el valor porcentual de las mismas.

Se aplicaron pruebas estadsticas para evaluar si las diferencias numricas entre
las mediciones se deben al azar o a la accin del DLM aplicado (prueba ANOVA, tStudent, prueba c2, prueba de Fisher, segn corresponda). En todos los casos un valor
de P<0.05 en las pruebas fue considerado estadsticamente significativo, no
pudindose atribuir al azar las diferencias encontradas.
El resultado del anlisis de los datos se present en un relato descriptivo,
complementado con tablas y grficos.

DESARROLLO
EMPIRICO

I.- Presentacin de Resultados.

El grupo en estudio estuvo compuesto por 6 mujeres y 5 hombres, que
promediaron los 59.3 3.8 aos, sin diferencias por sexo (rango: 42 - 80 aos).
El tumor primario que desencaden el linfedema de miembros inferiores se
detalla en la Figura 12.

Figura 12.- Carcinoma que desencaden el linfedema de miembros inferiores

Cervix
9%
Ano
9%

Retroperitoneo
9%

Prostata
28%

Ovario
9%

Utero
18%

Linfoma No
Hodgking
18%

Los distintos tumores fueron tratados con ciruga ms quimioterapia y/o

radioterapia segn correspondiera.
Slo 2 pacientes del grupo en estudio refirieron ser diabticos, y un paciente
ser portador de SIDA.
El linfedema en los miembros se manifest entre los 2 meses y los 10 aos
postquirrgicos (2 meses, 4 meses, 6 meses, 1 ao, 5 aos, 7 aos, 10 aos, los ms
frecuentes); promedio: 43.6 13.0 meses, mediana: 12 meses.
En los hombres, y como consecuencia de su anatoma del sistema venoso, fue
ms frecuente el linfedema en el miembro inferior derecho; en las mujeres el miembro
afectado se manifest en ambos miembros con incidencia similar (Figura 13)

Figura 13.- Incidencia del linfedema en los miembros inferiores

100
Ambos;
20%
80

Izquierdo
50%

60
Derecho

40

80%
Derecho

20

50%

0
M ujeres (n=6)

Ho mbres (n=5)

La composicin corporal, evaluada con el Indice de Masa Corporal (IMC) (en

ingls, Body Mass Index)lvi indic que ninguno de los pacientes mostr signos de
delgadez (IMC<18.5); todas las mujeres mostraron peso saludable (IMC 18.5-24.9) y
slo un hombre mostr sobrepeso (IMC 25-30).
La teraputica tuvo una carga 60 minutos semanales en una sola sesin,
mayoritariamente. Un solo pacientes no complet el tratamiento (se desconocen los
motivos); 5 de los otros 10 lo completaron de manera irregular (procesos micticos y/o
infecciosos que requirieron tratamiento con antibiticos y antifngicos afectaron el
miembro en tratamiento).
Con la aplicacin del DLM en el/los miembros afectados, el dolor se redujo
sensiblemente, y la tirantez y la hinchazn se redujeron en casi la mitad de los
pacientes; no hubo cambios importantes en el ardor y el enrojecimiento. No se
registr ningn caso de empeoramiento de los sntomas (Figura 14).

Figura 14.- Caractersticas clnicas de los miembros afectados.

100%

80%

Sin Cambios
10%

Sin Cambios
50%

Sin Cambios
60%
Sin Cambios
80%

60%

Sin Cambios
80

M ejo ra
90

40%

20%

M ejo ra
50%

M ejo ra
40%

M ejo ra
20%

M ejo ra
20%

A rdo r

Enro jecimiento

0%
Tirantez

Hinchaz n

Do lo r

La Tabla 2 muestra en cada paciente cules fueron las reducciones (en cm)
logradas con el DLM en cada sitio de medicin. Promediando todos ellos, en cada
paciente se observ una reduccin que oscil entre los 8 mm y 42 mm.

Tabla 2.- Efecto del DLM: Reducciones en los puntos evaluados (en cm)
Pacte

Punto 0 Punto 1 Punto 2 Punto 3 Punto 4 Punto 5 Punto 6 Punto 7 Promedio

Intmal. a10cm a20cm a30cm a40cm a50cm a60cm a70cm
(en cm)
.

-1.0

-4.4

-6.5

-1.5

-4.2

-4.3

-3.7

1.5

-3.00.7

-1.1

-1.0

-0.2

-1.2

0.0

0.0

4.5

-2.5

-1.20.9

No complet el tratamiento. Imposible evaluar

-3.9

-6.3

-2.3

-2.3

-9.9

-3.8

-4.0

-1.0

-4.20.9

-1.0

-2.0

-2.0

-1.0

0.0

0.0

0.0

-0.90.3

-3.0

-3.0

-3.0

-3.0

-5.0

-7.0

-5.0

-4.10.6

-1.0

-1.0

0.0

-1.0

-1.0

-1.0

-1.0

-1.0

-0.90.1

-1.0

-1.0

-1.0

-1.0

0.0

-1.0

0.0

-1.0

-0.80.2

-1.0

-3.0

-2.0

-3.0

-3.0

-2.0

10

-3.0

-3.0

-3.0

-3.0

-4.0

-5.0

11

-2.0

-2.0

-3.0

-2.0

-4.0

-2.0

-2.30.3
-7.0

-4.00.6
-2.50.3

(la cantidad de puntos evaluados por pacientes dependi del largo de los miembros)
: Reduccin con el DLM (en cm)

La Tabla 3 muestra, en cada sitio de medicin, cul fue la reduccin promedio

en el dimetro de los miembros inferiores que los pacientes lograron con el DLM al

final de tratamiento; las disminuciones oscilaron entre los 3mm (cercano a la raz) y
los 3cm (cercano al muslo).

Tabla 3.- Modificaciones que produce el DLM en los puntos de evaluacin

Punto 0:

Intermalolo

Punto 1:
a 10 cm

Punto 2:
a 20 cm

Punto 3: a
30 cm

Punto 4:
a 40 cm

Punto 5:
a 50 cm

Punto 6:
a 60 cm

Punto 7:
a 70 cm

media
-1.8 0.3
-2.5 0.5
en este
punto
: Reduccin con el DLM (en cm)

-2.0 0.6

-1.9 0.3

-3.2 0.9

-2.5 0.7

-1.6 0.9

-0.3 0.3

II.- Discusin de Resultados.

Se trat de un grupo homogneo en edad y sexo, que promediaron los 60 aos,
con patologas oncolgicas que frecuentemente provocan linfedemas en los miembros
inferiores.
A excepcin de los 2 pacientes que eran diabticos y uno portador de SIDA, y
un slo hombre con sobrepeso, el resto del grupo no revel otras patologas
concomitantes que pudieran afectar los resultados del DLM; todos se encuadraron
dentro de un peso saludable.
En los hombres, el derecho fue el miembro afectado, coincidente con el
recorrido del sistema venoso central en el sexo masculino, en tanto que en las mujeres
fue equitativo en ambas extremidades.
La aparicin del linfedema tuvo un comportamiento irregular, oscilando entre
los dos meses y los 10 aos.
En trminos especficos de la teraputica del DLM cabe destacar las
dificultades de aplicacin que conlleva esta patologa: Un paciente abandon el
tratamiento y de los que lo completaron, la mitad tuvo infecciones y/o procesos

micticos que obligaron al paciente a suspender el DLM para recibir una teraputica
antimicrobiana y/o antifngica.
La comparacin de los signos y sntomas clnicos al inicio y al final del DLM
mostraron que con este tratamiento disminuyen significativamente el dolor, la
sensacin de tirantez e hinchazn de la piel.
Cuando se compararon los beneficios en trminos globales, con el DLM se
evidenciaron reducciones significativas en el dimetro de los miembros inferiores, que
oscilaron entre los 8 mm y los 42 mm. Si bien esta es una medida general, hay que
considerar que no todos los sitios de medicin tuvieron un similar descenso.
Cuando se compararon los distintos sitios de medicin, podra decirse que se
advirtieron reducciones significativas en todas las estancias, pero estos valores
estuvieron sujetos a que no todos los pacientes tuvieron similares reducciones en cada
sitio de medicin.
En sntesis, el DLM resulta una teraputica efectiva para reducir la magnitud
de un linfedema de miembros inferiores. Realizado en manos de expertos, el DLM se
perfila como un tratamiento no invasivo y de eleccin para los pacientes oncolgicos
que sufren de esta patologa.

CONCLUSIONES

Las primeras menciones sobre el linfedema se encuentran en la Biblia "no se

gastaron tus vestidos ni se hincharon tus pies durante esos cuarenta aos"
(Deuteronomio 8-4).
Hipcrates (460-336 aC) habla de escarificaciones "en hinchazones de los
miembros". Herfilo (300 aC) describi pro primera vez los linfticos cuando disecaba
el aparato digestivo. Erasistrato (300 a C) fue el autor de una minuciosa descripcin de
los linfticos, denominados en ese entonces "arterias de leche".
Galeno neg su existencia y no se volvi a tratar los linfticos hasta el siglo
XVI, donde Vesalio, Falopio y Eustachius descubrieron accidentalmente los
linfovasos y le asignaron distintos nombres, pero ignoraban su funcin.
Recin en 1622 Gaspar Aselli hizo la primera investigacin y descripcin
especfica a partir de una diseccin del abdomen de un perro.
En la historia del conocimiento de la linfologa, siguieron Jean Pecquet, quien
en 1647 describi una cisterna, el conducto torcico y su desembocadura en la vena
subclavia izquierda -cisterna de Pecquet-; Rudbeck quien por la misma poca
demostr la presencia de vlvulas en los vasos linfticos; con sus aportes siguieron
Bartolino, Huck, Meckel y Hunter, que detectaron linfticos en los miembros al
inyectar mercurio en cadveres. A fines del siglo XIX se public la primera
descripcin qumica de la linfa y el empleo de colorantes para la visualizacin del
sistema linftico. Cerca de 1930 Rouviere public su trabajo anatmico sobre el
sistema linftico, y en 1954 se hace la primer linfografa por cateterismolvii.
Todos los hitos histricos estn referidos a anatoma y mtodos diagnsticos.
Pero pocos son los datos en relacin a la teraputica del linfedema. Entre los griegos
se aplicaban compresas de plantas medicinales, y los romanos proponan compresas de
agua con cal y aguardiente, sal de amonaco disuelta en vino y cataplasmas con hojas

de saco; el efecto de compresas disminuan el edema por su efecto diurtico. Los

chinos recomendaban el tratamiento mediante saunas.
El sistema linfoglandular tiene su origen en los capilares situados en la trama
de casi todos los rganos, donde nacen con fondo ciego. Faltan en el bazo, en la
mdula sea, en el sistema nervioso central, en los epitelios, en los cartlagos y en la
esclertica del ojo.
El paso de la linfa intersticial tiene lugar a travs de la pared, y este drenaje
est regulado por diferentes factores, entre los cuales uno muy importante es la presin
intratisular.
Para que sobrevivan los tejidos, es necesario que todas las clulas se
encuentren en un entorno favorable para el aporte de energa y nutrientes, eliminacin
de desechos y transferencia de informacin, en especial de tipo inmunitario. El tejido
conjuntivo es el centro de este intercambio, que tiene lugar en la microcirculacin. Los
lquidos y sustancias de bajo peso molecular atraviesan los capilares sanguneos,
vnulas o ambos, mientras que los vasos linfticos se ocupan de eliminar los desechos
y contribuyen decisivamente al equilibrio inmunitariolviii.
El sistema linftico tiene la funcin de reabsorber, evacuar y devolver a la
circulacin sangunea aquellos cuerpos proteicos y protenas plasmticas que
continuamente estn abandonando los capilares sanguneos. Se denomina carga
proteica con funcin linftica a la cantidad de protenas que han de ser evacuadas por
el sistema linftico en una unidad de tiempo. La otra funcin del sistema linftico es el
transporte de lquidos, que en condiciones fisiolgicas, es de menor importancia que la
funcin anterior. Todo ello, junto a las caractersticas anatmicas de las vas linfticas,
hace que funcione por medio de un bombeo progresivo en el que intervienen las
vlvulas intralinfticas, que impiden el reflujo, la contraccin y la compresin de las
paredes vasculares linfticas.

Aparte de su participacin decisiva en la homeostasia, si se desea actuar

teraputicamente en los estados patolgicos convienen conocer cmo ocurre la
transicin de la funcin linftica del estado de equilibrio al desequilibrio
La insuficiencia linftica es un sndrome que abarca desde un simple
desbordamiento de la capacidad linftica funcional hasta la incapacidad del sistema de
asumir su funcin normal (linfedema). El linfedema es una patologa de carcter
crnico y evolutivo que puede responder a variadas etiologas; se trata de un edema
rico en protenas que facilita la instauracin de complicaciones infecciosas y de la piel
que llevan el empeoramiento progresivo del edema.
La incapacidad relativa del sistema linftico determina una acumulacin de
mltiples sustancias en el tejido conjuntivo; las protenas de alto peso molecular
retienen agua e inducen un edema rico en protenas, que constituye la fuente de la
fibrosis posterior. La retencin de microorganismos y el desequilibrio inmunolgico
local favorecen los episodios de infeccin. Cuando los dos sistemas encargados del
retorno de los productos metablicos fallan el dao es mximo y aparece necrosis. La
patologa linftica se debe interpretar a la luz de mayores conocimientos del sistema
linftico, as como de su contribucin decisiva a la homeostasia local.
El diagnstico del linfedema es bsicamente clnico. El interrogatorio es de
gran importancia y deben obtenerse todos los detalles que hagan sospechar una
etiologa secundaria del linfedema. El examen fsico es fundamental para establecer
las caractersticas, dimensiones y compromiso del linfedema. En la actualidad se
cuenta con tcnicas que brindan informacin anatmica y/o funcional (linfografa
convencional, radioisotpica, etc) y tcnicas que brindan informacin sobre la
repercusin del edema sobre los tejidos blandos de la extremidad (ecografa, TAC,
RMN); cada tcnica se aplicar de acuerdo a los antecedentes clnicos y sospecha

diagnstica, intentando la prctica de mtodos poco invasivos, y utilizar mtodos ms

agresivos slo en aquellos casos donde se sospeche etiologa neoplsica.
El tratamiento para el linfedema debe procurar un resultado cosmtico y social
aceptable, la restauracin de la funcin, motilidad y destreza, la desaparicin del dolor
y de procesos inflamatorios y la reduccin del volumen del miembro.
Como teraputica, la presoterapia

busca desplazar por simple difusin el

lquido retenido en el intersticio edematoso. Se efecta una compresin extrnseca en

los miembros destinada a movilizar el lquido extravasado y retenido en los tejidos.
Una teraputica no invasiva muy recomendable es el DLM. Ya en 1892,
Winiwarter describi la tcnica de los masajes linfticos manuales, muy actuales, a
pesar de haber transcurrido ms de un siglo. Las generaciones posteriores desecharon
esta teraputica, hasta que en 1935, el matrimonio Vodder reemprendi el camino y
alent con sus resultados la prctica del DLM.
No confundir masaje con drenaje: Masaje (del griego amasar) consiste en
prensar con la mano, amasar diferentes partes del cuerpo para relajar los msculos.
Drenaje (del ingls drainage) es un trmino de la Hidrologa y su definicin dice que
consiste en evacuar una tierra (pantano) de su exceso de agua por medio de canaletas
ensambladas que desembocan en un colector ms grande y ste, a su vez, en un pozo o
en un curso de agua. Si se llama pantano al intersticio inundado por la linfa, canaletas
ensambladas a los conductos linfticos, colector ms grande al conducto torcico y
pozo o curso de agua a la vena subclavia izquierda, se entiende que el drenaje
hidrolgico se corresponde estructural y funcionalmente con el drenaje linfticolix.
El drenaje linftico manual es el tratamiento no agresivo ms eficaz en los
linfedemas de miembros inferiores. Reduce el edema del 50% al 100% segn el grado
evolutivo del linfedemalx.

En general, se prescribe una terapia combinada que consiste en el uso de

prendas o vendaje de compresin, que en general se colocan cuando finaliza la sesin
de drenaje linftico manual o de presoterapia. Estos vendajes multicapas pueden ser
una malla tubular, vendajes de goma espuma o algodn, o vendas de poca elasticidad.
Estas, en su conjunto, conformarn un vendaje grueso con el fin no slo de mantener
la reduccin conseguida mejorarlos an ms. Lo ideal es que pueda permanecer
colocado 24 horas o ms, hasta la siguiente sesin de tratamiento fsico. Tambin es
necesario contemplar que la dieta, los ejercicios, la preparacin y el apoyo psicolgico
completarn el tratamiento.
Los linfedemas pueden tener una evolucin variable, de manera que algunos de
ellos pueden mantenerse en una etapa latente si no median mecanismos
desencadenantes que rompan el equilibrio entre la carga y el transporte linftico de la
extremidad. Si bien an no existen medios que permitan diagnosticar precozmente el
grupo de pacientes que desarrollar el linfedema y cules no lo harn es necesario
implantar una serie de cuidados preventivos, especialmente en aquellos grupos con
mayor riesgo. Evitar el sobrepeso, ingerir poca sal, evitar traumatismos, las
sobrecargas y esfuerzos con la extremidad afectada, practicar ejercicios, evitar el uso
de prendas ajustadas y no tomar la tensin arterial ni realizar inyectables en el
brazo/pierna afectada son algunas de las mnimas medidas de prevencin y cuidado,
que si bien son reiterativas, constituyen la mejor profilaxis.
Para mejorar el drenaje linftico es importante el uso de medias de contencin
elstica y mantener el miembro en alto lo ms que se pueda. El uso de frmacos que
actan sobre la microcirculacin linftica y/o de antibiticos para el tratamiento de las
complicaciones infecciosas debe ser prescripto invariablemente por el mdico tratante.
Para finalizar, es importante considerar que los pacientes que se trataron en
esta tesina fueron personas que primero se les inform que tenan una patologa

maligna que comprometa su sobrevida, que luego se los trat quirrgicamente, que
posteriormente recibieron algn tipo de tratamiento adyuvante (quimio/radioterapia) y
luego, sufrieron un linfedema en sus piernas. Una secuencia demasiado larga y
demasiado agresiva que culmina en una patologa crnica y deformante. Una sucesin
de acciones con importantes secuelas psicolgicas.
El desafo del equipo de salud es, entonces, buscar la mejor combinacin
teraputica paliativa para estos pacientes. El drenaje linftico manual es uno de ellos.
En esta investigacin se demostr que el DLM en miembros inferiores es una
teraputica muy efectiva, tanto en trminos de reduccin de dimensiones (entre 8mm y
40mm por paciente) como en trminos sintomatolgicos (tirantez, dolor e hinchazn)
y contencin del paciente. El sitio ms evidente de la reduccin fue a la altura del
muslo (promedio 32mm).

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60. Alcoba M y Fajardo L (1995). Op.cit.

GLOSARIO

Adyuvancia. Neoadyuvancia. Se denomina as al tratamiento de un carcinoma que es complementario

al quirrgico, generalmente quimioterapia o radioterapia. Cuando ste es realizado antes de la ciruga se
denomina neoadyuvancia, y cuando es a posteriori se denomina adyuvancia.
Alopeca. Cada completa del cabello. Calvicie, ocurrida generalmente cuando un paciente recibe
tratamiento de quimioterapia.
Ectoma. Reseccin de una masa tumoral, de un rgano o de una cadena ganglionar.
Edema. Acumulacin anormal de lquido en los espacios intersticiales, saco pericrdico, espacio
intrapleural, cavidad peritoneal o cpsulas articulares. Puede estar causado por aumento de la presin
hidrosttica capilar, obstruccin venosa, etc.
Eritema. Enrojecimiento o inflamacin de la piel o las membranas mucosas como resultado de la
dilatacin y congestin de los capilares superficiales.
Excisin. Trmino que refiere a la reseccin completa de un tumor, por ejemplo
Incisin. Trmino que se refiere a una reseccin parcial o incompleta de un tumor; es un trmino
generalmente para las biopsias.
Leucopenia. Disminucin de leucocitos (glbulos blancos) circulantes en la sangre.
Metstasis. Recurrencia. Reaparicin de un cncer despus de 6 meses del tratamiento primario (antes
de los 6 meses es interpretado como persistencia). Su localizacin puede ser en el mismo sitio donde se
ubicaba el tumor primario (recurrencia local), en los ganglios vecinos al tumor primario (recurrencia
regional), o en rganos vitales -pulmn-hgado-cerebro- (recurrencia sistmica).
Neoplasia. Nueva formacin de tejido, anmala a la composicin corporal normal, que puede ser de
estructura benigna (quistes, adenomas) o maligna (cncer).

ANEXOS

ALGORITMO DE INCLUSIN DE PACIENTES.

Se completar una ficha similar para cada paciente.

Tildar ( ) si es correcto
Es mayor de 18 aos?
Confirmacin histopatolgica de diagnstico de carcinoma
Tiene realizada una linfadenectoma abdomino-pelviana?
Su mdico tratante hizo diagnstico de linfedema en miembros inferiores?
Realiz algn tratamiento previo por el linfedema?
El fleblogo confirm el tratamiento del linfedema con DLM?
Se explic la escala del dolor al paciente?
Se explic la escala de calidad de vida al paciente?
Tiene Ecco-Doppler previo al DLM?

Planilla de Recoleccin de datos.

1.Edad

actual:............. aos

3.Estado

2.Carcinoma:

menopusico al diagnstico del carcinoma: Premenopusica

4.Fecha

de linfadenectoma: ......../........./..........

6.Otros

tratamientos recibidos. Slo ciruga

5.Estadificacin

Menopusica

del carcinoma: ..............

Quimioterapia

Radioterapia

7.Hubo

recurrencia tumoral? S Fecha: ......./.........../...........

No

8.Cmo

se trat la recurrencia? Slo ciruga

Radioterapia

9.Patologa

Concomitante. Diabetes? S No

Quimioterapia
HTA S No

Otros..................

Otros..................

Otra...................................

10.A cuanto

tiempo de la linfadenect. se manifest el linfedema: ...................das/semanas /meses /aos

11.Miembro

afectado por linfedema. Izquierdo

12.La

Derecho

linfadenectoma practicada es: Homolateral al linf.

13.Tratamientos
14.Peso

previos. Ninguno Slo vendas

corporal.

16.Carga

Ambos

Contralateral al linf.

Bilateral

Otros ......................................

.................... Kg.

15.Talla

corporal.

.................... cm

18.Carga

horaria de la sesin: ......... minutos

horaria teraputica prevista: ...........horas

17.Frecuencia:

............ das/semana

Al inicio del tratamiento

A mitad del tratamiento

Al finalizar el tratamiento

19.Fecha
20.Dimetro Pierna I.(mm)
21.Dimetro Pierna D.(mm)
22.Dim.de retropie y antepie
23.Seales de Infeccin**
24.Tirantez*
25.Ardor*
26.Enrojecimiento*
27.Hinchazn*
28.Dolor en MII*
29.Dolor en MID*
30.Dolor en pie*
31.Dolor en estado general*
* Nada/Leve/Moderado/Intenso
32.Complet

**Ninguna/Incipiente/Manifiesta

el tratamiento? S, de manera regular S, de manera irregular

No. 33.Motivo del abandono............................................................
34.Fecha

ultima sesin: ............./............/.............

NO IMPRIMIR HOJA 86y87

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