HISTORIA CLINICA

Fecha : 23 de setiembre del 2009 Anamnesis: directa e indirecta y confiable

Hora : 5:00 pm

I. ANAMNESIS

1) FILIACION

 Nombres y apellidos : Virgilia Ruiz Reyes

 Edad : 62 años
 Sexo : Femenino
 Raza : Mestiza
 Estado civil : Casada
 Religión : Católico
 Grado de instrucción : Primaria Incompleta
 Ocupación : Ama de casa
 Fecha y lugar de nacimiento : 12/12/1946 - Ascope
 Procedencia : Trujillo
 Domicilio : Victor Raul 451 - Moche
 Fecha y hora de ingreso : 21/09/09
 Persona responsable : Luís Gómez Vera (esposo)

2) PERFIL DEL PACIENTE

2.1 Datos biográficos

Paciente mujer de 62 años nacida por parto eutócico a término sin complicaciones en
Ascope. Primera hija de 9 hermanos, ella nació el 12/12/1946. Tuvo un desarrollo psicomotor
normal empezando a caminar a la edad de un año. Su niñez la vivió a lado de sus padres y
hermanos, manteniendo buenas relaciones interpersonales. A la edad de 3 años migro a
Trujillo, a la zona de Barrio Nuevo (cercana a Moche), luego a los 8 años se mudo a Moche,
estudiando en la escuela Santa Marta de esa localidad manteniendo buenas relaciones
interpersonales con sus compañeras y maestros; hasta el 5to. Grado de primaria,
abandonando los estudios por dificultades económicas. Desde muy niña se dedico a ayudar
a su familia en las cosas del hogar.

Conoció a la edad de 16 años a quien ahora es su esposo e iniciando su vida sexual a esa
edad. Casándose con el señor Luís Gómez Vera a la edad de 18 años con quien tuvo 9 hijos;
todos ellos por parto eutócico a termino y sin complicaciones durante el parto, el 1º hijo
(mujer) la tuvo a los 19 años y la ultima (mujer) a los 34 años. Ella se dedicaba al comercio
en un mercado de su localidad hasta que a los 48 años la intervinieron quirúrgicamente para
 extraerle un fibroma uterino, siendo la operación exitosa y sin secuelas; pero por precaución
ella dejo de trabajar en el comercio y se dedicaba tan solo a las labores de su hogar. A la edad
de 59 años le diagnosticaron HTA Y DM2 por lo que la paciente recibía medicación continua.
A la edad de 61 años la paciente perdió a un hijo deprimiéndose mucho, siendo difícil superar
la perdida. A la paciente se le de diagnostico hace unos 4 meses IRC, por lo que desde ese
momento ya no se dedica a hacer nada en casa, hasta el día de hoy.

2.2 Modo de vida actual

Refiere vivir con su esposo, sus dos hijos menores (hijo e hija), es decir en casa viven 4
personas. Habita vivienda propia de aprox. 7 x 25 m., de paredes de adobe y barro de 1 piso,
y techo de esteras. Consta de 3 dormitorios, sala cocina y un baño. Refiere que las
habitaciones de la casa son muy ventiladas, por grandes ventanas. Cuenta con los servicios
de luz (todo el día), agua (2h en la mañana, 2h en la tarde, 2h en la noche) y desagüe. El
camión recolector de basura pasa todos los días. Cría animales (2 pollitos, un perro, un gato).
Cocina a gas, pero los fines de semana (2 días) cocina a leña.

Su situación económica es inestable, tan solo cumpliendo con los gastos básicos, tanto ella
como su esposo viven del dinero que proporcionan su pequeño negocio de ventas (tienda),
además de los ingresos esporádicos que su esposo y su hijo aportan trabajando en
construcción civil. Actualmente ya no se dedica a labores propio del hogar, pues su
enfermedad la mantiene débil y dependiente. Es de religión católica y no pertenece a ningún
partido político.

Hábitos alimenticios: Dieta:

 Desayuno: 1 taza de avena con leche (170 kcal) y 1 cucharadita de azúcar (15 kcal) + 1 pan
(230 kcal) + 1 plátano (77kcal).
 Almuerzo: un plato de sopa de verduras (72kcal) + arroz (187kcal), con menestra (330kcal),
y 1 presa de pollo sancochado (189kcal).
 Cena: un plato de sopa de verduras (72kcal), o, arroz (187kcal) con huevo frito (250 kcal)

→ Calorías del paciente al día: 1342 kcal.

* Consume carnes rojas 1 vez a la semana.
 Recreación y hábitos nocivos:
Paciente refiere que permanece sin realizar mayores esfuerzos durante el día, le gusta
conversar con sus amistades, escuchar radio, visitar a sus padres etc. Y esporádicamente se
dedica al cuidado de sus animales.
Refiere que no fuma, no bebe, ni ha ingerido alguna droga, no tiene ningún vicio; antes
consumía eventualmente “pastillas” para conciliar el sueño. Consumía café muy
frecuentemente y niega haber estado expuesta a sustancias toxicas.

Día rutinario de su vida:

Diariamente se despierta a las 7:30 de la mañana permaneciendo en su cama hasta las 7:50
a.m. cuando se levanta y desayuna a las 8:00 a.m., posteriormente se sienta a ver TV.
(sedentarismo) y almuerza a la 12:30 p.m., luego descansa o duerme hasta las 6:00 p.m. que
es la hora cuando cena y posteriormente ve TV y luego a las 8:00 p.m. duerme; a las 10:00
p.m. se levanta para tomar una pastilla, u luego a las 12:00 a.m. se levanta para tomar otra
pastilla , y ya no interrumpe su sueño hasta el día siguiente.

3) MOLESTIA PRINCIPAL:
 Lesión de 1º dedo de pie derecho..

4) ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 7 días F.C.: Insidioso C: Progresivo

Paciente con Diagnóstico de Diabetes Mellitus 2 hace 3 años con tratamiento regular,
diagnostico de HTA hace 3 años con tratamiento regular, además diagnostico de IRC hace 4
meses. Estuvo hospitalizada en el servicio de medicina interna este año 3 oportunidades, la
primera vez fue el 3 de mayo, la segunda vez fue en junio, la tercera fue en agosto,
quedándose hospitalizada 15 días por una ITU, fue dada de alta hace 7 días, pero yéndose
de alta con el 1º dedo del pie derecho inflamado por uña encarnada.

6 d.a.h. paciente nota que dedo del pie se inflamaba, y aumentaba su temperatura.

5 d.a.h. paciente nota que lecho ungueal donde estaba encarnada la uña, empezó a sangrar
por lo que proceden a curarlo con “sangre de grado” siempre que este sangraba.

3 d.a.h. paciente evidencia que inflamación aumenta y sangrado continúa.

2 d.a.h. paciente evidencia en el dedo secreciones blanquecinas o purulentas acompañadas

del sangrado, agregándose leve dolor a la deambulacion, que disminuye al reposo.
 El d.d.h. paciente acude a su control de DM2, HTA e IRC por consultorio externo donde es
evaluada y se ordena hospitalización para tratamiento correcto de lesión en pie derecho.

Al ingresar a hospitalización se le tomaron exámenes auxiliares:

 Hemograma: leucocitosis (13000 leuc.) PMN (83%) Abastonados (1), segmentados (82),
Monolitos (4 %), Linfocitos (13 %).
 Urea: 110 mg/dL
 Creatinina: 4,8 mg/dL
 Hto: 23 %
 Hb: 7 mg/dL
 Plaquetas: 234 000
 VCM: 89,1 fL
 Conc. HbCM: 3.5 %

Funciones biológicas:

 Apetito: conservado.
 Sed: conservado.

 Deposiciones: liquidas (2 veces por día de consistencia semilíquida o liquida)

 Diuresis: conservado

 Peso: normal.
 Sueño: hipersomnio

5) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Hospitalizaciones previas por partos eutocicos sin complicaciones.

 Fue hospitalizada por intervención quirúrgica de extracción de fibroma uterino hace
16 años.
 Hospitalizada por descompensaciones de DM2, HTA y/o IRC.
 Diagnostico de DM2 hace 3 años, con tratamiento regular.
 Diagnostico de HTA hace 3 años, con tratamiento regular con Metildopa (500 mg. /
3 veces al día), Verapamilo (80 g. /3 veces al dia)
 Diagnostico de IRC hace 4 meses, con tratamiento de Furosemida (40 mg. /2 veces
al dia)
  Refiere aprox. 5 transfusiones de sangre.

 Refiere haber recibido todas sus vacunas en su infancia y niñez, pero niega haberse
vacunado recientemente.
 Refiere visita a oftalmólogo hace 2 meses donde se le detecto miopía e
hipermetropía, por lo que usa lentes.
 No refiere eliminación de parásitos.
 Niega accidentes y secuelas.
 Niega alergia a medicamentos, ni a alimentos.
 No tabaquismo ni alcoholismo.
 COMBE (-)
 Niega contacto con productos tóxicos.

6) ANTECEDENTES FAMILIARES

 Papa con Parkinson.

 Abuela con Parkinson.
 Hermano con Poliomielitis.
 Hermano con malformación congénita en pie.
 Hermana con Dx. de HTA.
 Hijos referidos como sanos

7) REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

General: Refiere fatiga, diaforesis, fiebre y escalofríos.

Piel: Refiere prurito, existe sequedad de piel, refiere cambios de coloración por
oscurecimiento de piel. Niega presencia de equimosis, petequias, purpuras. Niega seborrea
y niega vitíligo. Niega estrías en zona abdominal. Presencia de cicatrices post-operatorias en
línea media abdominal en región sub-umbilical de aprox. 15 cm. de largo con recorrido
desviado hacia izq. (Fibroma uterino), y a nivel de maleolo interno de pie derecho una cicatriz
por corte de 3,5 cm. Refiere ulceración en 1º dedo de pie derecho por uña encarnada.

Sistema piloso: Niega caída, sequedad, fragilidad

Uñas: niega fragilidad, niega deformación.

Sistema linfático: Niega aumento del tamaño de ganglios cervicales anteriores, posteriores,
preauriculares, retroauriculares, inguinales, axilares, etc.

Celular subcutáneo: Aumentada en cantidad a predominio central. Niega edemas de

miembros inferiores y/o generalizados.

Cabeza: niega traumatismos, niega vértigo, niega mareo. Cefalea de origen tensional.

Ojos: Niega: estrabismo, conjuntivitis, enrojecimiento, orzuelo, fotofobia, prurito,

lagoftalmos, xeroftalmia. Refiere disminución de campo visual por Retinopatía diabética,
escotomas, lagrimeo, diplopía, miopía e hipermetropía.

Oídos: Niega alteraciones de la audición, niega zumbidos, niega otalgia, niega otorrea, niega
otitis, niega tinnitus y secreciones.

Nariz: Niega congestión nasal, niega epistaxis, niega obstrucción, niega prurito, niega
estornudos, rinorrea, niega rinalgia, niega catarro.

Boca: Refiere ausencia de piezas dentarias, sequedad de boca y aparición de ulceraciones.

Niega: dolor, infección, encías sangrantes.

Faringe-laringe: Niega: dolor, trastornos en la fonación, estridor laríngeo, amigdalitis.

Cuello: niega: dolor, bocio, tumoraciones, tortícolis, rigidez, etc.

Mamas: No dolor, no tumoración.

Respiratorio: Niega: tos, expectoraciones, ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor

pleurítico. Niega cianosis, niega exposición ocupacional, niega tuberculosis, niega asma,
niega disnea.

Cardiovascular: Presenta HTA con tratamiento regular Niega: soplos, angina, palpitaciones,
insuficiencia cardiaca, infarto, fiebre reumática, flebitis, ulceras, trastornos de venas y
arterias, ortopnea, Disnea Paroxística nocturna, edema.

Gastrointestinal: Refiere haber presentado nauseas y vomitos, y diarrea. Refiere distensión

abdominal frecuente. Niega dolor abdominal disfagia, odinofagia, regurgitación, ardor
epigástrico, hematemesis, melena, diarrea, estreñimiento, hemorroides, empleo de laxantes
y antiácidos, sangrado y prurito anal, rectorragia, esteatorrea.
 Urinario: refiere Dx de IRC hace 4 meses, disuria y nicturia y episodios de ITU. Niega
hematuria, niega enuresis, niega cálculos.

Ginecológico: Refiere menarquía a los 15 años, ciclos menstruales regulares, menopausia a

los 50 años, niega ligadura de trompas, niega menorragia, niega metrorragia, niega
secreciones, niega dispareunia, niega dismenorrea, niega enfermedades venéreas, niega
complicaciones en los partos.

Músculo-esquelético: refiere debilidad. Niega fracturas, dolores articulares, hiperestesia,

niega traumatismos, niega luxaciones, niega inflamación, rigidez de músculos de la pierna.

Sistema nervioso: Refiere haberse sentido desorientada y presentar pérdida de conciencia

hace 4 meses, somnolienta. Niega, niega convulsiones, niega parálisis, niega temblor, niega
afasia, niega temblor de manos.

Emocional: hipersomnio y refiere temor por tratamientos. Niega ansiedad, niega depresión.

II. EXAMEN FISICO

1. EXAMEN GENERAL:
 Signos vitales:

T°: 36.8 Cº
Pulso: 88/min
FR: 20 /min
FC: 88/min
PA: 150/90 mmHg en brazo derecho, en posición decubito.
Peso: 52 kg.
Talla: 1.50 m.
IMC: 23.1

 Apreciación general:
Paciente adulta mayor, aparente regular estado general, aparente regular estado de
nutrición, aparente regular estado de salud, crónicamente enferma, despierta, no presenta
signos de dificultad respiratoria, ni dolor, ni ansiedad. En posición decúbito preferencial
activo, ventilando espontáneamente al medio ambiente, piel y mucosas pálidas +/+++.
Presencia de halitosis, fascie no característica de alguna patología, aspecto descuidado y
enferma. Presenta via EV permeable en cara dorsal de mano izquierda. Vestida
 adecuadamente, a la conversación se muestra lúcida, con lenguaje coherente, pero no muy
somnolienta, colabora con examen.

Piel: trigueña oscura, ligeramente pálida, color de piel oscurecido, normotérmico, elasticidad
y turgencia disminuidas (edad), piel lisa, áspera, sin humectación adecuada, simetría en
coloración. No presencia de equimosis, púrpuras, petequias, etc. Manchas y maculas de color
marronaceo distribuidas a predominio en superficie de ambos brazos. No erupciones, no
tumores, no telangiectasias, no exantemas, no nódulos. Nevos marrones menores a 0.5 cm
de localización variada, aprox. 15 nevos. No ictericia. Presencia de cicatrices post-operatorias
en línea media abdominal en región sub-umbilical de aprox. 15 cm. de largo con recorrido
desviado hacia izq. (Fibroma uterino), y a nivel de maleolo interno de pie derecho una cicatriz
por corte de 3,5 cm. Presencia de ulceración eritematosa y supurativa en 1º dedo de pie
derecho por uña encarnada, de aprox. 2 cm. de diámetro, con compromiso , aparentemente,
solo tisular, sin comprometer hueso.

 Uñas: Cortas, sucias y descuidadas, con buena circulación a lecho ungueal, placa ungueal
dura, lisa y firmemente adherida, no presenta dolor a la palpación, sin eritemas ni
exudados, excepto en lecho ungueal de 1º dedo de pie derecho que se encuentra
eritematoso y con secreciones.

 Sistema piloso: liso, seco, delgado, firme, quebradizo, distribución simétrica, buena
implantación. Pestañas y cejas de color negro bien distribuidas. Patrón de distribución
ginecoide conservado, no indicios de hirsutismo.

 Tejido celular subcutáneo: aumentado en cantidad a predominio central. No presencia de

edema.

 Linfáticos: no palpables en zona cervical anterior, posterior, pre y retroauriculares. No

linfadenomegalias.

2. EXAMEN REGIONAL

CABEZA:
Cráneo: normocéfalo, simétrico, no dolor a la palpación, no tumoración.
Ojos: motilidad del globo ocular conservado y con depresión habitual (PIO normal), no
exoftalmos, no enoftalmos, no estrabismo.
Parpados: Párpado superior cubre hasta el límite superior de limbo de ambos ojos.
Cejas: simétricas, bien implantadas.
Esclerótica: color blanco, no ictericia ni hemorragias.
Conjuntiva: presencia de ligera palidez. +/+++
 Córnea: transparente, no cicatriz, no ulceraciones, presencia de arco senil.
Pupilas: isocóricas, de 2mm de diámetro, reflejo fotomotor y consensual presentes.
Fondo de ojo: no realizado, pero refiere retinopatía diabética.
Agudeza visual: no se realizó, pero refiere disminución.
Campos visuales: no se realizó.

Nariz: de forma recta, implantación en línea media de cara, pequeña, triangular, tabique
nasa central, fosas nasales permeables y estructura ósea y cartilaginosa estables, ausencia
de tumoraciones, no aleteo nasal, no telangiectasias, no pólipos, no dolor, senos
paranasales indoloros a la palpación y percusión. No epistaxis.

Oídos: pabellón auricular implantado por encima de vértice ocular externo, no dolor, no
tumoración, no tofos. Conducto auditivo externo: no secreciones. Membrana del tímpano:
no observada. No dolor en puntos dolorosos preauriculares, mastoideo o a la tracción. No
se evaluó audición, ni por conducción aérea ni ósea (Pruebas de Weber y Rinne).

Boca y garganta:
Labios: rosados pálidos, con bordes bien definidos, no queilosis, no herpes, no
pigmentaciones.
Dientes: con pérdida de piezas dentarias, caries, etc.
Mucosa y encías: no eritematoso, sin ulceración, sin pigmentación, no supuración, no
sangrado.
Lengua: pequeña, color rosado, húmeda, movilidad conservada. No dolorosa a la
palpación, no ulceraciones, no tumoraciones, ni atrofia papilar, no desviación.
Paladar y Úvula: Paladar de color rosado pálido, con rugosidad conservada, no
congestionado, no torus palatino; la úvula se eleva uniformemente, no desviación, ni
úvula bífida.
Orofaringe: Pilares anteriores y posteriores rosados, no presenta dolor, ni signos
inflamatorios.

CUELLO:
Cilíndrico, simétrico de grosor moderado. Movilidad conservada, no rigidez, no dolor.
Reflejo hepatoyugular ausente (no ingurgitación venosa).

Tiroides: No palpable.
Linfáticos: No se palpan ganglios cervicales anteriores o posteriores, pre y retroauriculares.
No linfadenomegalias.
Tráquea: Posición central y movilidad conservada sin dolor.
MAMAS:
Simétricas, no tumoración. Ni linfadenomegalias.

TORAX Y PULMONES:

Inspección: piel sin lesiones, simétrico, elíptico, diámetro transverso mayor que el diámetro
antero posterior. Frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Hombros
alineados, clavículas simétricas. Esternón posición medial, no uso de musculatura
supraclavicular (musculatura accesoria) para respirar.

Palpación: Caja torácica simétrica bilateralmente. Amplexacion conservada. Frémito vocal

conservado en ACP. Expansión respiratoria conservada. No dolor a la palpación, no
retracciones ni tumoraciones.

Percusión: Resonancia en ambos campos pulmonares. Se presenta matidez cardiaca y

diafragmática.

Auscultación: Murmullo vesicular conservado. Ausencia de roncantes y crepitantes.

CARDIOVASCULAR:

Inspección: Choque de punta no visible en el 5to espacio intercostal en la línea media

clavicular por aumento de tejido subcutáneo en esa zona. No se observa pulsaciones o
elevaciones en área cardiaca. No deformaciones de la región precordial.
Palpación: Choque de punta palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo a nivel de la
línea media clavicular izquierda de leve intensidad. No thrills.
Percusión: Presencia de matidez cardiaca por dentro de la línea media clavicular izquierda.
No cardiomegalia.
Auscultación: Ruidos cardiacos audibles en los cuatro focos de auscultación: foco aórtico,
foco pulmonar, foco tricúspide. Primer y segundo ruido cardiaco audible, rítmico, de
moderada intensidad, sin desdoblamiento. R1 mayor que R2 en el ápex, R2 mayor que R1
en la base. Sincronía existente
Frecuencia cardiaca de 88 Lat. /min. No presencia de ruidos adventicios. No soplos.
Región epigástrica: no se auscultan pulsaciones aórticas.
Arterias: Pulsaciones: 88 pulsaciones por minuto rítmicas, de moderada intensidad y
amplitud en arteria radial.
Pulsos periféricos presentes (temporal, carotideo, humeral, femoral, poplíteo, pedio, tibial
posterior).
Presión arterial 150/90 mmHg en el brazo derecho. No se ausculta ruidos arteriales
patológicos.
Capilares: Llenado capilar menor de 2 segundos.

ABDOMEN:

Inspección: Piel del mismo color al resto del cuerpo, abdomen de contorno simétrico.
Presencia de estrías, cicatriz umbilical invertida, redondeada, medial. Presencia de cicatrices
post-operatorias en línea media abdominal en región sub-umbilical de aprox. 15 cm. de
largo con recorrido desviado hacia izq. (Fibroma uterino) No se observa circulación
colateral, no movimientos peristálticos, se aprecia ligera distensión abdominal, no masas
visibles, no pulsaciones aorticas.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos de frecuencia 18 por minuto, regular intensidad

presentes en los cuatro cuadrantes. No soplos vasculares, no roces hepático ó esplénico.

Percusión: Matidez en región hepática. No esplenomegalia ni hepatomegalia. Timpanismo

conservado en los cuatro cuadrantes.

Palpación: Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación superficial y profunda.

Bazo y riñones no palpables. Ausentes Signo de Murphy, McBurney, Psoas, Obturador. No
ascitis. Vejiga no distendida.

ANO Y RECTO:

No evaluado.

GENITOURINARIO:

PPL: Negativo en ambas regiones lumbares (-)

Puntos renoureterales: superiores e inferiores bilaterales negativos (-)
Genitales externos: No evaluado
Útero: no evaluado.
MUSCULOESQUELETICO:

Huesos: Paciente en decúbito preferencial activo, movilidad normal de ambos miembros

superiores e inferiores, ligera cifosis.
Músculos: desarrollo muscular normal de acuerdo a edad, no fasciculaciones, tono
conservado, fuerza muscular conservada, no se encuentran tumores.
Articulaciones: Rango de movimiento normal en todas las articulaciones, no existe rigidez
en articulaciones, presencia de nódulos de Buchart en manos. No dolor a la palpacion ni
atrofias.
Columna: ligera cifosis, rango de movimiento disminuido. No se pudo realizar Test de
Shober.
Extremidades: Normotermicas, no fracturas ni dolor a la palpación, presencia de temblores
distales finos en ambas manos. No temblores en M.I.

SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia: Paciente orientado en espacio, tiempo y persona.

Paciente lucido con puntaje de 14 en la escala de Glasgow.
Actitud: Paciente en decúbito preferencial activo. No bipedestación voluntaria. Signo de
Romberg no evaluado. No se evaluó marcha.
Función motora: Movilidad activa, fuerza muscular conservada, tono muscular conservado.
Reflejos: no hiperreflexia, ni presencia de reflejos patologicos. Reflejo de Babinsky ausente.
Sensibilidad superficial: táctil, térmica y dolorosa presentes y conservadas..
Sensibilidad profunda: de presión, de peso, de posición, de vibración no examinada
Signos meníngeos: No signos meníngeos. No rigidez de nuca. Signo de Brudzinski y de
Kerning no evaluados.
Coordinación dinámica: Conservada. Prueba de índice- índice, índice-nariz normales.
Pares craneales:
 I. Olfatorio: No evaluado.
 II. Óptico: Agudeza visual disminuida en ambos ojos.
 III, IV, VI par: Pupilas isocóricas, foto reactivas, circulares de 3 mm de diámetro.
Reflejo foto motor, consensual y de acomodación conservados. Movimientos de los
 párpados conservados. Movimientos de los globos oculares conservados en todas
direcciones.
 V. Trigémino: Sin alteraciones en la función sensitiva ni motora.
 VII. Facial: Cara simétrica, tono y fuerza muscular conservada de los músculos
faciales, no se evaluó sensibilidad gustativa.
 VIII Rama coclear: Examen con diapasón no realizado (Prueba de Weber, Rinne,
Schwabach).
 VIII Rama vestibular: No se evaluó.
 IX. Glosofaríngeo: Deglución conservada; sensibilidad de la lengua presente.
 X. Vago: Reflejo nauseoso presente.
 XI. Espinal: Movilidad del esternocleidomastoideo y trapecio conservada.
 XII Hipogloso: Lengua con movilidad conservada, sin desviaciones.

DATOS BASICOS

1. Hemograma: leucocitosis (13000 leuc.) PMN (83%) Abastonados (1), segmentados (82),
Monolitos (4 %), Linfocitos (13 %).
2. Urea: 110 mg/dL
3. Creatinina: 4,8 mg/dL
4. Hto: 23 %
5. Hb: 7 mg/dL
6. Plaquetas: 234 000
7. VCM: 89,1 Fl
8. Conc. HbCM: 3.5 %
9. Peso: 52 kg
10. Talla: 1.50 m.
11. Diagnostico de DM2 hace 3 años, con tratamiento regular.
12. Diagnostico de HTA hace 3 años, con tto. regular con Metildopa (500 mg. / 3 veces al
día), Verapamilo (80 g. /3 veces al dia)
13. Diagnostico de IRC hace 4 meses, con tto. de Furosemida (40 mg. /2 veces al dia)
14. Mujer, 62 años
15. Lesión ulcerativa que supura y sangra en 1º dedo de pie derecho, aparente compromiso
solo tisular.
16. Heces disminuidas de consistencia
 17. Histerectomía hace 16 años.
18. Piel y Mucosas pálidas +/+++
19. Fotopsias
20. Escotomas
21. Miopía y hipermetropía
22. Dipoplia
23. PA: 150/90
24. Hermana con Dx. de HTA.
25. Hipersomnio
26. Ecuación de Cockcroft-Gault : 9.9 ml/min

PROBLEMAS DE SALUD

1. IRC – V (2,3,9,10,11,13,14,23,24,25,26)
2. Anemia hipocromica normocitica. (4,5,7,8,18)
3. Retinopatía diabética (11,14,19,20,21,22)
4. Diarrea osmótica (11,16)
5. HTA - I (12,13,23)
6. Pie diabético - II (1,11,14,15)

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

1. Pie diabético – II infectado (6)

En este caso debido a la evidente lesión ulcerativa en el 1º dedo del pie derecho, que sangra
y supura, con un aparente daño solo tisular; aunado al Dx. de DM2, pienso en un posible pie
diabético como complicación de la enfermedad de fondo (DM2), y al saber que
aparentemente solo existe lesión tisular es por eso que se lo clasifica según Wagner en el
grado 2. Al tener resultado de laboratorio como un hemograma que denota leucocitosis,
esto os indicaría que esta lesión esta infectada.

2. DM2 descompensada (1,2,3,4,5,6)

Como sabemos la enfermedad de fondo es la DM2 , que al tener a otras concomitantes
como la HTA , nos puede haber generado crónicamente una IRC, , debido a las
 glomeruloesclerosis , etc y demás complicaciones renales de esta dos enfermedades, en
este caso según el índice de de Cockcroft-Gault : 9.9 ml/min, coloca a esta IRC en el grado
V. Un descuido en su régimen estricto de dieta o tto. Farmacológico de la DM2 en este
paciente es muy probable que se descompense, y surjan sus complicaciones como el pie
diabético, evidenciado por la lesión ulcerativa, la retinopatía diabética, evidenciado por
los múltiples problemas en el campo visual de la paciente, como escotomas, diplopía,
fotopsias, etc. Incluso la diarrea podría deberse al exceso de glucosa en el tracto intestinal
generando una diarrea osmótica, común en los pacientes diabéticos descompensados.

PLAN DIAGNOSTICO
 Rx. Comparativa de pie.

Una Rx. De pie es para comparar ambos pies y evidenciar si existe compromiso de periostio
o hueso en concreto y así descartar una posible osteomielitis que complicaria aun amas el
caso y, además sirve para clasificar de manera exacta ya a la lesión según la clasificación de
Wagner.

 Urea, creatinina, depuración de creatinina, hemograma, glucosa, Hb-glicosilada

En este caso se utilizan estos exámenes auxiliares, para determinar la descompensación de la

DM2 y la IRC, y monitorizar su evolución post-tto.

La Hb-glicosilada es un marcador muy importante que nos mostrara que tan antigua es la
descompensacion y los niveles de glicemia altos, que la generaron.

PLAN TERAPEUTICO

DIABTES MELLITUS 2
 El tratamiento de la diabetes mellitas tipo 2 es de tipo farmacológico, educación de nutrición y
ejercicio.

 El tratamiento farmacológico se puede utilizar:

Secretatogenos de insulina:

Glibenclamida de 25 mg c/ 24h
Estos fármacos se caracterizan porque pueden causar hipoglucemia y ganancia de peso en su uso
de larga duración.

Metformina 1 - 2.5 g 2 a 3 veces al dia

Puede causar acidosis metabólicas e intolerancia digestiva.

 Entre las recomendaciones nutricionales tenemos:

Grasa :
Deben constituir 20-35% de la ingesta calórica total
Las grasas saturadas deben aportar menos del 7% de las calorías totales

Carbohidratos:
Se aportaran 45 - 65% de la ingesta calórica total
Es importante la cantidad y el tipo de carbohidrato

Proteínas:
Se aportaran el 10-35% de la ingesta calórica total ( no se recomiendan las dietas híper proteicas )

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Un tratamiento adecuado puede ser, un gran diurético:

* Furosemida 40 mg. /2 veces al dia

Aunque el tratamiento de IRC en ese estadio, la teoría dice que es el transplante de riñón y/o la
diálisis.

HIPERTENSION ARTERIAL
- Captopril 75 a 100 mg/ día.
- Enalapril 20 mg/ día.
Son efectivos para controlar la hipertensión y pueden prevenir la falla renal y la hipertensión
pulmonar. Los pacientes que no mejoran con estas drogas, son candidatos a transplante.

Otras opciones:
- Metildopa (500 mg. / 3 veces al día)
- Verapamilo (80 g. /3 veces al dia)

PIE DIABETICO INFECTADO

Según la clasificación de Wagner II el tratamiento mas apropiado es:

- Ciprofloxacino o levofloxacino 200 mg/ IM / 2 dosis por dia

- Clindamicina 600mg/ IM/ 3 dosis por dia