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ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS
Dra. Carmen Olivera Avezuela, Dr. Simn Lubin Lpez
Seccin de Cardiologa Peditrica
Hospital Puerta del Mar. Cdiz

tis, mutans, etc.) (32%), Staphylococcus, ms ligados a formas agudas,

graves como EI precoz tras ciruga
cardiaca: Staph. aureus, (27%), Staph.
epidermidis, Staph. coagulasa negativos (12%) y Enterococcus (4%). Un
grupo de Strep. alfa hemolticos requiere L-cisteina o piridoxina para su
crecimiento: son las denominadas
Abiotrophia sp., que presentan una
menor susceptibilidad a los antibiticos betalactmicos.
Otras bacterias aisladas (4%) son las
pertenecientes al denominado grupo
HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella sp., y Kingella Kingae).
La endocarditis mictica es ms frecuente en neonatos con infeccin sistmica, tras ciruga cardiaca, o en nios que desarrollan un trombo intracardiaco o dao valvular por catter
venoso central, sobre todo para nutricin parenteral. Los causantes son
Cndida sp. (70%), y adems se han
aislado Aspergillus sp., Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis,
Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Mucor sp., Torulopsis
glabrata, Trichosporon beigelii, Fusarium sp., Pseudallescheria boydii.
La Pseudomona aeruginosa Serratia marscenses se encuentran en drogadictos.

CONCEPTO
La endocarditis infecciosa (EI) es una
enfermedad en la que uno varios microorganismos infectan el endocardio,
las vlvulas las estructuras relacionadas, generalmente sobre una lesin anterior: cardiopata reumtica en otros
tiempos, cardiopatas congnitas en la
actualidad. Puede ser sbita y aguda,
pero ms frecuentemente es subaguda y
larvada lo que retrasa el diagnstico.
Tiene morbilidad y mortalidad importante a pesar de los tratamientos antimicrobianos y de la difusin de su profilaxis entre los nios susceptibles. Nuevos grupos de riesgo son los pacientes
sometidos a ciruga cardiaca, los nios
que precisan catteres intravasculares,
especialmente neonatos, los inmunodeprimidos y los adictos a drogas por va
intravenosa. La ecocardiografa- Doppler aporta actualmente criterios bsicos
para el diagnstico y seguimiento. Pueden ser tiles a nios nuevos recursos
en el tratamiento y una profilaxis precisa.
ETIOLOGA
Los agentes etiolgicos son bacterias, y
ms raramente hongos, rickettsias
clamydias.
Las bacterias ms frecuentemente aisladas son cocos grampositivos, en especial Streptococcus grupo viridans
(alfa hemolticos) (Strep. sanguis, mi-1-

Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

La endocarditis clnica con hemocultivos persistentemente negativos constituye el 5-20% de los casos. Se debe
a tratamiento antibitico previo o a
microorganismos difciles de cultivar
(Coxiella burnetii, Brucella, Legionella, Bartonella, Chlamydia).

Captulo 24

asociados a tcnicas agresivas, especialmente catteres venosos centrales,

an en ausencia de cardiopata congnita. Un 1% de los recin nacidos ingresados en estas unidades desarrolla
una candidiasis sistmica y de ellos el
25% presentarn una EI mictica.
Tambin se aslan otros grmenes atpicos. La EI neonatal tiene alta mortalidad y frecuentemente es hallazgo
necrpsico.
No se ha referido especial incidencia
en nios con inmunodeprimidos.
Un 8-10% de las EI peditricas aparecen sin ningn factor de riesgo identificable.
En un 30% se encuentra un factor
aadido; de ellos el 65% ha sufrido
una intervencin dental quirrgica.
La falta de higiene dental tambin
conlleva alto riesgo en los nios con
cardiopatas cianticas.

EPIDEMIOLOGIA
Menos frecuente que en adultos, en los
ltimos aos se observa un incremento
por la mayor supervivencia de nios intervenidos de cardiopatas complejas y
por el desarrollo de los cuidados intensivos neonatales. La incidencia actual
en 0,4 por cada 1000 nios; 1 por cada
1.280 ingresos peditricos por ao. No
hay diferencias por sexo o raza.
Hasta hace unos 30 aos casi la mitad
de los nios con EI tenan una cardiopata reumtica: hoy es excepcional en
los pases desarrollados. En cambio
han aumentado relativamente los casos asociados a cardiopatas congnitas (75%).
La Tetraloga de Fallot es la cardiopata ms afectada, seguida de la comunicacin interventricular, la valvulopata artica, el ductus y la transposicin de grandes arterias.
La ciruga correctiva sin defectos residuales elimina el riesgo atribuible a
los defectos septales y Ductus despus
de 6 meses de la intervencin.
Pero un 50% de los nios con EI y
cardiopata congnita tienen ciruga
previa: predisponen en especial las
fstulas sistmico- pulmonares, prtesis y otras intervenciones paliativas de
cardiopatas congnitas complejas, as
como la menor edad en el momento
de la intervencin. El propio acto quirrgico es un riesgo importante, incluso en las primeras semanas del postoperatorio, y ms si ha empleado vlvulas protsicas conductos valvulados.
Los cuidados intensivos peditricos y
neonatales han aumentado los casos

PATOGENIA
El flujo sanguneo de alta velocidad
que se produce a travs de una vlvula
estentica o insuficiente o a travs de
una comunicacin anormal entre la
circulacin sistmica y pulmonar causa turbulencias que daan el endotelio, as como el efecto Venturi creado
en las zonas vecinas de baja presin, o
la presencia de catteres o material
protsico. En el endotelio daado, potente inductor de trombognesis, se
depositan plaquetas, fibrina y ocasionalmente hemates que forman vegetaciones trombticas no bacterianas,
nicas mltiples. Las bacteriemias
transitorias habitualmente inocuas
pueden colonizarlas, especialmente
los grmenes con gran adherencia por
los endotelios, con facilidad de producir fibronectina dextrano, como ciertos estreptococos de la cavidad bucal.
Por sucesivos depsitos aumenta el
tamao de las vegetaciones. Las bacterias atrapadas en su interior estn
protegidas del sistema inmune del

-2-

Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

husped y proliferan llegndose a una

bacteriemia continua.
La bacteriemia es frecuente despus
de ciertos procedimientos, en particular los dentales y orales. Si el riesgo
de bacteriemia espontnea es menor
del 1%, tras la extraccin dental es de
un 60%, tras ciruga periodontal de
un 88% y tras amigdalectoma de un
35%.
Secundariamente pueden aparecer
otras lesiones que producen a veces
insuficiencia cardiaca sbita: valvulitis, ulceracin perforacin de vlvulas, rotura de cuerdas tendinosas con
insuficiencia mitral, obstruccin valvular por vegetaciones, aneurismas y
roturas de los senos de Valsalva
ventriculares, abscesos perivalvulares
miocrdicos, miocarditis txica y
necrosis miocrdica causante de defectos septales y shunts intracardiacos.
Se ha descrito bloqueo cardiaco por
absceso del sistema de conduccin.
Un absceso miocrdico puede fistulizar a pericardio y ocasionar empiema,
generalmente por staphilococcus.
Las embolias a distancia en nios
afectan ms frecuentemente al pulmn, y en la circulacin sistmica al
cerebro, hgado e intestino. Una embolia coronaria puede causar infarto
de miocardio.
Se produce una hipergammaglobulinemia por accin de antgenos policlonales y celulares B especficos.
Parte de ella se debe a factor reumatoide circulante cuyo nivel disminuye
con la respuesta eficaz al tratamiento.
Si la enfermedad se prolonga aparecen
inmunocomplejos circulantes y autoanticuerpos relacionados con complicaciones tardas.

Captulo 24

forma subaguda e insidiosa que retrasa

el diagnstico varias semanas meses.
El sntoma ms comn es la fiebre
prolongada durante semanas meses,
excepcionalmente ausente, no muy
elevada y sin un patrn especfico. Se
puede acompaar de malestar general,
anorexia, prdida de peso, cansancio,
mialgias, cefaleas y trastornos del
sueo. En casi 25% de nios hay artralgias artritis. Con menos frecuencia hay sntomas digestivos: nuseas,
vmitos y dolor abdominal inespecfico.
Puede llegarse a la insuficiencia cardiaca congestiva (en el 30%). O bien a
su exacerbacin en nios con lesiones
congnitas reumticas que ya la presentaban y se encontraban estabilizados con tratamiento. Menos frecuente
son los sntomas de afectacin pericrdica.
Hay complicaciones emblicas hasta
en el 50%. Un 20% de los nios tienen alteraciones neurolgicas por embolias, abscesos cerebrales y hemorragias, ms asociadas a infecciones
estafiloccicas, o por aneurismas micticos apareciendo hemiplejia aguda,
convulsiones, ataxia, afasia, trastornos
focales, prdida descenso de nivel
de conciencia, meningismo, sntomas
de hipertensin intracraneal, cambios
de conducta. Pueden ser la primera
manifestacin de la enfermedad en
forma sbita en un nio cardipata. O
quedar como secuelas neurolgicas
tardas.
El dolor torcico suele deberse a
mialgia, pero puede ser secundario a
embolismo pulmonar, especialmente
si est afectado el corazn derecho,
ocurriendo en un 10% de los nios
mayores. Las embolias pulmonares
masivas no son frecuentes.
Otras complicaciones son meningitis,
osteomielitis, artritis, abscesos renales, y nefritis por inmunocomplejos.
El infarto absceso esplnico debe

CLINICA. COMPLICACIONES
Las manifestaciones de la EI son muy
variables. Puede aparecer en forma aguda y grave, como shock sepsis, en

-3-

Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

sospecharse si se inicia dolor en el

rea.
Se ausculta soplo en el 90% de los pacientes. Como la mayora de los nios
tiene una cardiopata, no es preferente
para el diagnstico, ya que solo un
25% muestra un soplo nuevo un
cambio en la auscultacin, en cuyo
caso s son importantes. El soplo de
una fstula quirrgica nativa previa
puede no cambiar, pero un descenso
de saturacin refleja su infeccin con
obstruccin de flujo.
La endocarditis derecha, relacionada
con catter infeccin intravascular
puede no tener signos cardacos y solo
sntomas signos pulmonares por
embolia sptica.
La esplenomegalia se encuentra en un
55-70%, y es usual en la forma subaguda con activacin del sistema inmune. Tambin hay frecuentemente
hepatomegalia. Puede haber derrame
pleural con roce.
Las lesiones cutneas son ms comunes en los adultos. Las ms frecuentes
en nios son las petequias cuando hay
un curso prolongado, en la mucosa
bucal y conjuntival y en la piel de las
extremidades. Es rara la prpura.
Tambin son raros las hemorragias
en astilla, los ndulos de Osler, las
lesiones de Janeway y las manchas de
Roth retinianas.
En el RECIN NACIDO la clnica es
ms inespecfica: sepsis insuficiencia
cardiaca sin cardiopata congnita con
ella, con embolizacin frecuente causante de osteomielitis, meningitis, alteraciones neurolgicas, neumonas, etc.
Hay distress, taquicardia y dificultad en
las tomas de alimento. Pueden tener
cambios auscultatorios e hipotensin.
Aparece persistencia de bacteriemia,
coagulopata y trombocitopenia. Es frecuentemente hallazgo necrpsico.
No debe excluirse la posibilidad de EI
en adolescentes con drogadiccin por
va intravenosa. Solo coexiste con cardiopata previa en un tercio de los casos,

Captulo 24

y afecta preferentemente a la vlvula

tricspide. Son frecuentes las complicaciones pulmonares (abscesos, infartos y
derrames pleurales) y las infecciones
extracardiacas. Cursa con soplo tricuspdeo y signos de insuficiencia cardiaca
derecha.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS: DATOS DE LABORATORIO
El cultivo de sangre es la tcnica diagnstica ms importante para el diagnstico, por lo que su realizacin ha de
ser escrupulosa para detectar el germen
entre numerosas posibilidades y excluir
la contaminacin cutnea.
Se deben obtener 3 a 5 muestras para
cultivo en diferentes punciones en las
primeras 24 horas, y 2 ms si no crece
el germen tras dos das de incubacin
( 4 a 6 en 48 horas en otros protocolos), preparando cuidadosamente el
lugar de puncin, y sin importar la fase del ciclo febril ya que la bacteriemia es continua. Esto no siempre es
posible en el neonato.
La antibioterapia puede demorarse 48
horas ms en nios estables con cultivo inicial negativo y/o antibioterapia
previa.
Si la gravedad es mayor debe iniciarse
antibioterapia emprica tras obtener 3
muestras en un corto perodo.
En el 90% de los casos los dos primeros cultivos son positivos, aunque el
crecimiento puede tardar hasta una
semana ms. Si el paciente ha recibido antibiticos la posibilidad se reduce al 64% y el laboratorio debe conocerlo para emplear medios ms
complejos.
Si la infeccin es mictica los cultivos
son positivos solo en forma intermitente. En un 10- 15% el hemocultivo
ser negativo por otros motivos: endocarditis por rickettsias, chlamydias;
hemophilus brucella de lento crecimiento; anaerobios; hongos, en especial Aspergillus; vegetaciones tromb-

-4-

Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

ticas no bacterianas; endocarditis mural; endocarditis derecha; diagnstico

incorrecto.

Captulo 24

complejos habr hematuria con sin

proteinuria.
DIAGNSTICO POR IMAGEN

Si se sospecha infeccin concomitante

debe realizarse cultivo en otras muestras: orina, esputo, LCR, lquido sinovial, mdula sea ganglios linfticos,
que pueden orientar en caso de fallo del
hemocultivo. Puede ser necesario el
diagnstico serolgico. El examen bacteriolgico e histolgico de piezas quirrgicas es tambin importante para el
diagnstico.
La velocidad de sedimentacin se eleva
en ms del 90% con hipergammaglobulinemia y reactantes de fase aguda. Est
baja en caso de insuficiencia cardiaca,
enfermedad renal poliglobulia. Se
normaliza con la mejora clnica y es
til como monitorizacin de la eficacia
del tratamiento. El factor reumatoide
aumenta en el 25- 50% de los nios
afectados y puede ayudar al diagnstico
cuando el cultivo es negativo. Pueden
encontrarse inmunocomplejos circulantes elevados en algunos casos.
La anemia por enfermedad crnica es
habitual; puede tambin ser hemoltica
(esta tambin causada por prtesis). Si
el nio tiene una cardiopata ciantica
con poliglobulia puede tener hemoglobina normal ligeramente elevada
(anemia relativa). Suele haber leucocitosis, no significativa y leucopenia en
casos muy agudos.
Si se produce microembolia con infartos
renales glomerulonefritis por inmuno-

Los hallazgos ecocardiogrficos forman, junto con los hemocultivos, los pilares bsicos en los que se asienta el
diagnstico clnico de endocarditis. En
la actualidad un criterio diagnstico
mayor de endocarditis infecciosa es el
hallazgo de vegetaciones, abscesos y
seudoaneurismas o la deteccin de una
dehiscencia protsica o de una regurgitacin valvular de nueva aparicin. El
bidimensional super al modo M, y es
especialmente sensible a las lesiones del
corazn derecho.
Puede determinar el lugar y extensin
de las lesiones y las dimensiones de
las cmaras cardacas inicial y evolutivamente. Adems de las vegetaciones, detecta la extensin perianular de
la infeccin (abscesos, seudoaneurismas, fstulas) y otras complicaciones
intracardacas (rotura de cuerdas, derrame pericrdico, etc.), y, junto con
el Doppler, valora la disfuncin valvular, nativa o protsica, antes de su
manifestacin clnica, as como su repercusin hemodinmica. Estudia los
aspectos morfolgicos y dinmicos de
la vegetacin y su relacin con el embolismo.
Su utilidad no es solo diagnstica. Influye en la decisin quirrgica, efecta la evaluacin posquirrgica del
enfermo y proporciona una idea sobre
su pronstico.

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

Aunque no es correcta la utilizacin

rutinaria del ecocardiograma en todo
nio con fiebre inexplicada, se debe
realizar cuando se sospecha endocarditis.
La sensibilidad de la eco transtorcica
para la deteccin de las vegetaciones
es mayor en la poblacin peditrica:
de un 81% (hasta 95%, disminuyendo
en casos de cardiopatas complejas),
por lo que esta modalidad suele ser
suficiente.
En algunos casos es necesaria la ecografa transesofgica, que en adultos
aumenta la sensibilidad de un 60% a
un 94 a 100%. En nios se realiza
cuando existe:
- Mala ventana ecogrfica (nios
mayores obesos muy musculosos,
pacientes en postoperatorio cardaco
con hiperinsuflacin pulmonar).
- Patologa valvular artica mitral,
en que la eco transesofgica es especialmente til; prtesis (dehiscencia protsica), extensin perivalvular de la infeccin, absceso, seudoaneurisma y fstulas periarticas y de
la continuidad mitroartica.
- Infeccin de marcapasos y otros
catteres intracavitarios.
- Cambios en las dimensiones de la
raz artica en la exploracin transtorcica.
- Alta sospecha clnica y eco transtorcica negativa.
- Falta de respuesta al tratamiento
insuficiencia cardiaca.
Las vegetaciones pueden disminuir e
incluso desaparecer, pero tambin
pueden persistir despus de un tratamiento efectivo, no influyendo en el
pronstico.
Un aumento de tamao, la aparicin
de vegetaciones nuevas, nuevas alteraciones de los flujos de la funcin
ventricular junto con persistencia de la
bacteriemia indican fracaso del tratamiento y posibilidad de complicaciones embolgenas, de insuficiencia

Captulo 24

cardiaca, y de necesidad de tratamiento quirrgico.

La eco juega un papel importante en
la indicacin de ciruga, que ha de ser
cuidadosamente individualizada y valorada en el contexto clnico.
Deben conocerse las limitaciones de
la ecocardiografa, incluida la transesofgica. La falta de hallazgo de vegetaciones no excluye totalmente su
existencia ni la de endocarditis ya que
muchos equipos no permiten la visin
de lesiones menores de 2 a 3 mm, y a
menudo no se encuentran en la fase
inicial ni en pacientes con cardiopatas
congnitas complejas. Masas ecognicas de trombos estriles, material protsico variantes anatmicas normales confunden a veces con lesiones infectadas.
DIAGNSTICO
En ocasiones los sntomas y signos clsicos pueden faltar, dificultando el diagnstico, por lo que se han establecido
una serie de criterios que renan una
sensibilidad y especificidad adecuadas.
En todo caso es de gran importancia un
alto grado de sospecha.
Los ms actualizados son los criterios
de Duke modificados, introducidos por
Durack.
Son criterios mayores: el cultivo positivo en sangre pieza quirrgica, la
lesin endocrdica en la ecografa y la
aparicin de un reflujo valvular nuevo.
Son criterios menores: predisposicin,
fiebre, fenmenos vasculares, alteraciones inmunolgicas, evidencia serolgica cultivo positivo sin otros criterios.
El valor predictivo negativo de los criterios de Duke es muy elevado; en un
estudio reciente fue superior al 98%;
su especificidad, del 99%, confirmndose la mayor sensibilidad respecto a
los anteriores en todas las edades (Tablas 1 y 2)

-6-

Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

Captulo 24

Tabla 1 CRITERIOS MAYORES Y MENORES PARA EL DIAGNSTICO DE EI

CRITERIOS MAYORES

1. Hemocultivos positivos para EI:

a. Microorganismos tpicos de EI en 2 hemocultivos separados:
S. viridans; S. bovis; HACEK;
S. aureus Enterococcus adquiridos en la comunidad sin foco primario
b. Hemocultivos persistentemente positivos
Hemocultivos extrados con ms de 12 horas de separacin
3/3 positivos la mayora de 4 ms hemocultivos separados
(con 1 hora al menos entre el primero y el ltimo)
2. Evidencia de afectacin endocrdica:
a. Eco positivo:
Vegetacin en vlvula prxima, en choque de turbulencia
En material protsico en ausencia de explicacin anatmica
Absceso
Nueva dehiscencia parcial de vlvula protsica
b. Nueva regurgitacin valvular (el soplo no es suficiente)
CRITERIOS MENORES

1. Predisposicin: cardiopata predisponerte adiccin a droga parenteral

2. Fiebre> 38
3. Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos pulmonares spticos,
aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones
de Janeway
4. Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y
factor reumatoide
5. Ecocardiograma sugestivo sin hallazgo de criterios mayores
6. Hemocultivos sugestivos que no cumplen criterios mayores: positivos, excluyendo
un solo hemocultivo con Staphylococcus coagulasa negativo y grmenes no asociados a EI
Serologa positiva a grmenes asociados a EI

Tabla 2 CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE EI

DEFINITIVA

1.

2.

Criterios patolgicos:
a. Microorganismos en cultivo histologa de vegetacin, en mbolo
perifrico, en absceso intracardiaco
b. Vegetacin absceso intracardiaco confirmados por histologa
Criterios clnicos:
a. 2 criterios mayores b. 1 mayor + 3 menores c. 5 menores
POSIBLE

Hallazgos sugestivos de EI que no la hacen definitiva ni la rechazan

1.
2.
3.

RECHAZO
Diagnostico distinto justificado
Cese de la clnica en menos de 4 das de tratamiento antibitico
Histologa negativa tras ciruga necropsia tras menos de 4 das de tratamiento
antitrombtico

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

Captulo 24

Si no es posible, hay que tener en

cuenta que:
- Las EI sobre vlvula nativa con curso agudo generalmente son
estafiloccicas y las de curso subagudo estreptoccicas.
- Las EI precoces sobre prtesis valvulares (menos de 12 meses tras ciruga) son generalmente producidas por
Staph. epidermidis, y las tardas tienen
un espectro similar a las EI sobre vlvula nativa.
La endocarditis por microorganismos
gramnegativos del grupo HACEK deben tratarse con Ceftriaxona (100
mg/Kg/d) durante 4 semanas.
La EI mictica tienen mal pronstico
y la mayora precisan tratamiento quirrgico. El tratamiento mdico de
primera eleccin es la Anfotericina B
durante 6 semanas. Este antimictico
no penetra bien en las vegetaciones
por lo que algunos autores recomiendan aadir 5-Fluorocitosina que acta
sinrgicamente. El Fluconazol puede
ser til en el caso de hongos susceptibles.
Las endocarditis con cultivo negativo
se tratan durante 4-6 semanas con
Ceftriaxona y Gentamicina, aadiendo
Vancomicina en caso de sospechar
una estafilococia.
El Linezolid se ha comenzado a utilizar
con xito en caso de grmenes (Staphilococcus o Enterococcus) resistentes a
Vancomicina.
Recientemente se ha comenzado a utilizar el activador de plasmingeno tisular
recombinante como tratamiento coadyuvante al antibitico en el caso de EI
con indicacin relativa de ciruga en pacientes con alto riesgo quirrgico.
Las recomendaciones para el tratamiento de la EI en la infancia propuestas por
la Academia Americana de Pediatra
son las siguientes:

PRONSTICO
Mortal en casi el 100% en la era preantibitica, en la actualidad la evolucin
de la EI depende de la gravedad de la
cardiopata previa, la existencia de material protsico, el germen causal, la
precocidad del diagnstico y tratamiento y el grado de compromiso cardiovascular y de otros rganos (respiratorio,
neurolgico y renal).
As, la infeccin por Streptococcus
sensible a penicilina diagnosticada
precozmente tiene una curacin casi
del 100% de los casos. Pero si los factores son desfavorables alcanza mortalidad elevada (75-90%). La mortalidad media es del 25%.
En la mitad de los nios la morbilidad
es grave.
Existe aumento en el riesgo de volver
a padecer la enfermedad, tanto por los
predisponentes como por los daos residuales. La recurrencia puede ser
precoz (en los 3 meses siguientes al
fin del tratamiento) tarda (despus
de 3 a 6 meses) y debe sospecharse
ante la aparicin de fiebre o de otros
sntomas. El germen causante no es
necesariamente el mismo.
TRATAMIENTO
La EI se trata con antibiticos bactericidas por va intravenosa que disminuyen
los fracasos y las recurrencias. La duracin del tratamiento es de 48 semanas,
ya que los grmenes estn en el interior
de la matriz de plaquetas y fibrina en
grandes concentraciones, con tasas de
metabolismo y divisin celular relativamente bajas y por ello con susceptibilidad disminuida a los betalactmicos y
a otros antibiticos activos contra la pared celular.
Generalmente el tratamiento se inicia
una vez conocido el germen responsable y se realiza segn antibiograma.

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

Captulo 24

Tabla 3 - Tratamiento de EI SIN PRTESIS por Strep. viridans, bovis, Enterococcus

Germen

Antibitico

Dosis i.v.

Semanas

Strep. susceptible a Penicilina

(CMI <0,1mcg/ml)

Penicilina G
Ceftriaxona

50000
U/Kg/6h
100
mg/Kg/24h

4
4

Strep. relativamente resistente Pe- Penicilina G

nicilina (CMI>0,1-0,5mcg/ml)
Ceftriaxona ms
Gentamicina
50000
U/Kg/4h
Enterococcus, Strep. viridans, Penicilina G ms 100
Abiotrophia sp., Strep. resistente a Gentamicina
mg/Kg/24h
Penicilina (CMI>0,5mcg/ml)
1 mg/Kg/8h

4
4
2
4-6
4-6

50000
U/Kg/4h
1 mg/Kg/8h

Tabla 4 - Tratamiento de EI por Strep. viridans, Strep. bovis Enterococcus

en pacientes alrgicos betalactmicos

Germen

Antibitico

Dosis i.v.

Semanas

20 mg/Kg/12h
20 mg/Kg/12h
1 mg/Kg/8h

4-6
6
6

Vancomicina ms
Gentamicina

20 mg/Kg/12h
1 mg/Kg/8h

6
2

Enterococcus
Vancomicina ms
Gentamicina
Strep. Abiotrophia

20 mg/Kg/12h
1 mg/Kg/8h

6
6

SIN PRTESIS
Streptococcus
Vancomicina
Enterococcus
Vancomicina ms
Strep. Abiotrophia
Gentamicina
MATERIALES
PROTSICOS
Streptococcus

-9-

Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

Captulo 24

Tabla 5 - Tratamiento de EI causada por Staphilococcus

Germen

Antibitico

Dosis i.v.

SIN PRTESIS
Susceptibles Metici- Nafcilina u Oxaci- 50 mg/Kg/6h
lina
lina
1 mg/Kg/8h
ms Gentamicina
Alrgicos a betalac20 mg/Kg/12h
tmico resistentes Vancomicina
Meticilina
MATERIAL PROTSICO
Sensible a Meticilina

50 mg/Kg/6h
Nafcilina u Oxaci- 7
lina
mg/Kg/8h/oral
Resistente Meticilina ms Rifampicina
1 mg/Kg/8h
ms Gentamicina
20 mg/Kg/12h
Vancomicina
7
ms Rifampicina
mg/Kg/8h/oral
ms Gentamicina
1 mg/Kg/8h

Una vez iniciado el tratamiento se debe

vigilar diariamente la aparicin de signos de insuficiencia cardiaca, arritmias,
bloqueos o fenmenos emblicos.
Se repiten hemocultivos a los 4-6 das
del inicio y a las 4 semanas del final.
Se determinan las concentraciones sricas de los frmacos y su posible toxicidad.

Semanas

6
3-5 das
6

6
6
2
6
6
2

Se repite la ecocardiografa a las 2, 4 y

8 semanas.
Se requiere TRATAMIENTO QUIRRGICO en algunas situaciones,
siendo la indicacin muy individualizada. Podemos distinguir:

INDICACIONES ABSOLUTAS
INDICACIONES RELATIVAS
Insuficiencia cardiaca, sobre todo por insu- Bacteriemia persistente
ficiencia valvular
Obstruccin valvular
Endocarditis por Cndida
Absceso perivalvular
Vegetaciones > de 10mm
Infeccin mictica no candidisica
Fenmenos emblicos significativos, so por pseudomona
bre todo si hay afectacin valvular mitral
Prtesis inestable
y/o artica
Ruptura del seno de Valsalva
del tabique interventricular

- 10 -

Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

Captulo 24

Aorta bicspide con ligeras anomalas

hemodinmicas
Cardiopatas operadas sin secuelas en
los primeros 6 meses tras la intervencin
RIESGO BAJO (PROFILAXIS NO
NECESARIA)
CIA tipo ostium secundum
Correccin de CIA y ductus pasados 6
meses y sin lesiones residuales
Prolapso mitral sin insuficiencia valvular
Soplos funcionales
Enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular
Fiebre reumtica previa sin lesin
valvular
Insuficiencia valvular leve por Doppler sin anomalas orgnicas
Marcapasos (endocavitarios y epicrdicos), desfibrilador implantable y
stents

PROFILAXIS
La realizacin de procedimientos diagnsticos teraputicos que puedan inducir bacteriemias a nios con enfermedad cardiaca aumenta los riesgos de
aparicin de EI por lo que se realizan
bajo proteccin antibitica. No existen
pruebas concluyentes de su efectividad.
Se recomienda administrar el frmaco
una hora antes del procedimiento y no
ms de 6h despus, para lograr concentraciones teraputicas del antibitico antes de la bacteriemia y evitar resistencias. Para su indicacin debemos considerar adems de los potenciales efectos
secundarios del tratamiento y su relacin beneficio/ riesgo:
1- El riesgo que la cardiopata de base
supone para contraer la enfermedad:
RIESGO ALTO
Prtesis valvulares conductos (incluidas bioprtesis y homoinjertos)
Endocarditis bacteriana previa
Cardiopatas congnitas cianticas
Fstulas sistemico- pulmonares nativas
quirrgicas
Ductus arterioso persistente
Insuficiencia artica
Estenosis artica
Insuficiencia mitral
Doble lesin mitral
CIV
Coartacin artica
Lesiones intracardiacas operadas con
anomalas hemodinmicas residuales
Cortocircuitos sistmicos o pulmonares con correccin quirrgica
RIESGO MODERADO
Otros defectos congnitos
Estenosis mitral pura
Valvulopata tricspidea
Estenosis pulmonar
Otras disfunciones valvulares adquiridas
Miocardiopata hipertrfica
Prolapso mitral con insuficiencia valvular y/o valvas redundantes

2- El riesgo de bacteriemia por el

procedimiento:
Procedimientos en que se recomienda
profilaxis antibitica en nios:
PROCEDIMIENTOS DENTALES
Extracciones dentales
Procedimientos periodontales
Implantes de bandas de ortodoncia
Colocacin de implantes o reimplantacin de dientes arrancados
Maniobras instrumentadas en el
conducto de la raiz
Limpieza profilctica de los dientes o de los implantes cuando se
espera hemorragia
PROCEDIMIENTOS BUCALES, RESPIRATORIOS Y
OTROS
Amigdalectoma
Adenoidectoma
Procedimientos quirrgicos que
afecten a la mucosa respiratoria
Broncoscopia rgida
Broncoscopia flexible con biopsia

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

PROCEDIMIENTOS DIGESTIVOS Y GENITOURINARIOS

Esclerosis de varices esofgicas
Dilatacin esofgica
Ciruga de las vas biliares
Ciruga en mucosa intestinal
Cistoscopia
Dilatacin uretral

Captulo 24

PROCEDIMIENTOS QUE NO
NECESITAN PROFILAXIS
Quitar puntos de sutura
Extraccin de primera denticin
Eco transesofgica
Parto vaginal
Dispositivo intrauterino
3- Forma de realizar la profilaxis:
(tabla 6)

Tabla 6 - PAUTA DE PROFILAXIS DE EI EN LA INFANCIA

Situacin del paciente

Antibitico

Dosis

Amoxicilina
Clindamicina
Cefalexina
Claritromicina

50 mg/Kg/VO 1h antes
20 mg/Kg/VO 1h antes
50 mg/Kg/VO 1h antes
15 mg/Kg/VO 1h antes del
procedimiento

De alto riesgo

Ampicilina ms
Gentamicina

50 mg/Kg/IM IV 30 antes
1,5 mg/Kg/IM IV 30 antes
6h despus: Amoxicilina
25mg/Kg/ VO

De alto riesgo y alrgico a

Penicilina

Vancomicina ms
Gentamicina

20 mg/Kg/IV 30 antes
1,5 mg/Kg/IV 30 antes del
procedimiento

De riesgo moderado
De riesgo moderado y alrgico a Penicilina

Amoxicilina
Vancomicina

50 mg/Kg/VO 1h antes
20 mg/Kg/IV 30 antes del
procedimiento

Procedimientos dentales,
bucales, de vas respiratorias o esofgicos
Profilaxis estndar
Alrgicos a Penicilina

Procedimientos gastrointestinales (salvo esofgicos) y

genitourinarios

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica

Captulo 24

criteria superior to Beth Israel

criteria for diagnosis of infective
endocarditis in children?. Clin
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REVISIONES
La endocarditis supone el ingreso en el
Hospital para su diagnstico y por su
tratamiento intravenoso, requiriendo en
l una vigilancia cardiolgica permanente junto al pediatra. En general debe
repetirse la ecocardiografa- Doppler a
las 2 y 4 semanas del inicio del tratamiento, as como al alta y siempre que
se precise.
Posteriormente el seguimiento del nio
es el habitual por su cardiopata, salvo
incidencias. Si se plantea la necesidad
de tratamiento quirrgico debe derivarse
para ello a Ciruga cardiaca infantil previa estabilizacin y con transporte adecuado. Si el nio ya estaba operado con
anterioridad es preferible remitirle al
mismo Centro.

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Captulo 24