Síntesis de Conocimientos

en Medicina
Sesión Integrativa Medicina Interna

Dr .Esteban Cortés Sedano

Internista / Director Escuela de Medicina

1
Hombre 68 años, consulta en SU por episodio de pérdida brusca de
conciencia, de segundos de duración, con recuperación total y
seguido de dolor anterotorácico irradiado a dorso. Ex.: lúcido. PA =
180/120 mmHg, FC = 90 por min. No se pesquisan soplos, pero si
frialdad y cianosis discreta en extremidad superior izquierda. El
diagnóstico más probable es :
a) embolía pulmonar
b) neumotórax izquierdo
c) iam con arritmia ventricular autolimitada
d) disección aórtica
e) enf.de takayasu complicada

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3
4
Hombre, 64 años, diabético 2 e hipertenso, IAM hace 4 meses.
Actual: palpitaciones sin disnea ni angor; PA 130/80 mmHg y
taquicardia. ECG : taquicardia de complejo ancho ( 160 miliseg.)

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En este caso, Ud. Indica:

a) Verapamilo 5 mg EV en bolo
b) Cedilanid 1 amp EV y repetir si no cede
c) Propanolol 1 mg EV y repetir SOS
d) Cardioversión eléctrica de baja energía
e) Amiodarona 200 mg EV en bolo lento

6
7
Hombre, 70 años, cursa 5º día post IAM anterior extenso. Súbita
pérdida de conciencia. El monitor muestra FC 130 por min., ritmo
sinusal. No se palpan pulsos y hay una gran ingurgitación yugular.
En este caso, ¿cuál sería su sospecha diagnóstica?:

a) Rotura cardíaca
b) Fibrilación ventricular
c) CIV
d) Reinfarto de miocardio
e) Síncope vasovagal

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Mujer de 69 años, desde hace un mes cuadro de síncopes. ECG :
ritmo sinusal a 65 por minuto, morfología BCRI y un intervalo PR
de 20 msec. En este caso, la actitud más adecuada es :

a) Marcapasos urgente
b) Estudio electrofisiológico
c) Tratamiento con teofilinas
d) Tratamiento con Sotalol
e) Desfibrilador automático implantable

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10
EEF: objetivos

• Estudio de síncope de causa desconocida: valorar la

función sinusal, la conducción AV, intentar inducir
taquicardias ventriculares sostenidas
• Encontrar la localización y mecanismo de una
arritmia conocida y determinar la mejor terapia
• Determinar la gravedad de la arritmia y si la
persona está en riesgo de padecer episodios
cardíacos futuros, especialmente muerte súbita
cardiaca

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EEF: objetivos
• Ver la eficacia de un medicamento y/o terapia
• Evaluar la necesidad de un dispositivo de
estimulación (marcapasos, DAI, resincronización)
• Necesidad y posible eficacia de procedimiento de
ablación del sustrato responsable de la arritmia
• Tratamiento mediante ablación de taquicardias

J.M. Segura Saint-Gerons, F. Mazuelos Bellido, M. Anguita Sánchez y J. Súarez

de Lezo Cruz-Conde Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Reina
Sofía. Córdoba. España.
12
Mujer de 80 años, con estenosis aórtica severa, presenta angor de
esfuerzo y a coronariografía es normal. El tratamiento de elección
es :

a) Nitratos, betabloqueadores y AAS

b) Sustitución valvular aórtica con prótesis mecánica
c) Seguimiento cercano hasta detectar más síntomas
d) Sustitución valvular aórtica con prótesis biológica
e) Valvuloplastía aórtica con balón

13
Rev Med Chile 2011; 139: 150-157
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Reemplazo valvular aórtico con

prótesis biológica en pacientes
mayores de 70 años con estenosis
aórtica
Aortic valve replacement with bioprosthesis in
patients 70 years old or older with aortic
stenosis

RICARDO ZALAQUETT S., GABRIEL OLIVARES R., RICARDO

MEJÍA M.a, FELIPE QUEZADA D.a, OSLANDO PADILLA P.b,
PEDRO BECKER R., MANUEL IRARRÁZAVAL LL., SERGIO
MORÁN V., CECILIA MUÑOZ C., RODRIGO GONZÁLEZ F.

14
Curva de Kaplan-Meier de supervivencia alejada para pacientes
mayores de 80 años con reemplazo valvular aórtico por estenosis
aórtica con prótesis biológica

15
Cuarenta y dos pacientes (27%) tenían 80 años
o más. En este subgrupo un paciente (2,3%)
falleció en el periodo perioperatorio. En total,
14 pacientes fallecieron durante el
seguimiento.

La probabilidad de estar vivo para éstos

a 1, 3 y 5 años fue de 97%, 92% y 80%,
respectivamente
16
La manifestación clínica más frecuente del tromboembolismo
pulmonar es:

a) Taquicardia
b) Dolor pleurítico
c) Tos
d) Disnea
e) Fiebre

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Hombre 55 años, alcohólico ( 70 g OH/día ). Se presenta con fiebre
hasta 39ºC, expectoración de mal olor, CEG y la Rx de tórax
muestra opacidad de 5 cm.de diámetro con nivel hidroaéreo en
campo pulmonar derecho. ¿Con cuál antibiótico iniciaría
tratamiento?

a) Ceftriaxona
b) Levofloxacino
c) Amoxicilina + Ac. clavulánico
d) Eritromicina
e) Sulfametoxazol-Trimetropim

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¿Cuál (es) es (son ) el (los ) microorganismo(s) más
habitualmente responsable(s) de un absceso pulmonar de
origen extrahospitalario?

a) S.pneumoniae
b) Legionella pneumophyla
c) Bacilos Gram negativos
d) Pseudomona aeruginosa
e) Anaerobios

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Hombre de 55 años, fumador de 20 cigarrillos diarios por 30 años,
consulta por hemoptisis. La Rx de tórax muestra opacidad
segmentaria.

La conducta adecuada es solicitar:

a) Scanner de tórax sin contraste
b) Scanner de tórax con contraste
c) Citología de expectoración
d) Cintigrama óseo
e) Baciloscopías de expectoración

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¿ Cuál es la exploración funcional de uso más general para el
diagnóstico de hiperreactividad bronquial?

a) Medición secuencial del peak de flujo espiratorio

b) Prueba broncodilatadora
c) Capacidad de transferencia de monóxido de carbono
d) Curva de flujo-volumen
e) Provocación bronquial con metacolina

21
Pneumonol Alergol Pol. 2015 May 19. doi:
10.5603/PiAP.a2015.0044. [Epub ahead of print]

Association between asthma control test,

pulmonary function tests and non-specific
bronchial hyperresponsiveness in assessing the
level of asthma control.

Grzelewska-Rzymowska IF1, Mikołajczyk J,

Kroczyńska-Bednarek J, Górski P.
22
 Indicaciones Test de Metacolina
• Diagnóstico de pacientes con historia sugestiva
de asma y cuya espirometría muestra valores
dentro de la normalidad.
• Evaluación de la eficacia de medidas
terapéuticas.
• Evaluación pronóstica del asma profesional.
• Evaluación de la severidad del asma.
23
En Chile, la causa más frecuente de tuberculosis multiresistente es :

a) Monoterapia o malas combinaciones de drogas

b) Ausencia de fármacos antiTBC suficientemente buenos
c) Tuberculosis en pacientes con SIDA
d) Transmisión de bacilos resistentes de inmigrantes infectados
e) Existencia de mutantes resistentes naturales

24
Ante la palpación de un nódulo tiroideo, el primer examen que se
debe solicitar es :

a) Cintigrafía, para clasificar el nódulo en frío o caliente

b) Ecografía tiroídea
c) TSH, T3 y T4
d) Biopsia
e) Captación de yodo radiactivo

25
Mujer de 42 años, consulta por historia de aumento de peso de 2
meses de evolución, sin cambios en dieta ni actividad física. Al
examen se observa obesidad centrípeta, cara de luna, estrías
violáceas en el abdomen. El inicio del estudio debe hacerse
solicitando:

a) Cortisol basal matinal

b) Cortisol libre urinario de 24 horas
c) ACTH plasmática en ayunas
d) CRH basal
e) Test de supresión con Dexametasona 8 mg.

26
Mujer de 40 años, con IMC 28, antecedente de Diabetes gestacional,
acude con una PTGO:
Glicemia ayunas = 120 / Glicemia post carga = 170
La indicación que debe dar es :
a) Pérdida de peso
b) Pérdida de peso 5% + Metformina
c) Ejercicio físico 250 minutos a la semana
d) Pérdida de peso 7% y ejercicio 120 minutos por semana
e) Cambios de estilo de vida + Metformina

27
Los criterios de resolución de una cetoacidosis diabética son :

a) Glicemia < 200 mg/dl – pH>7

b) Anion gap > 12 – cetonemia negativa
c) Bicarbonato > 15 mEq/L – cetonuria negativa
d) pH>7,3 –anion gap < ó = a 12
e) Recuperación de conciencia y sodio 140 mEq/L

28
Hombre de 62 años, sin antecedentes. No es obeso , toma un vaso de
vino al día. Es derivado por alteraciones del perfil lipídico:
Colesterol total = 220 mg/dl - Triglicéridos = 480 mg/dl
¿Qué indicación le daría?:

a) Dieta e iniciar Atorvastatina 10 mg.

b) Dieta y Pitavastatina 2 mg.
c) Suspender alcohol e inicial Gemfibrozilo
d) Dieta + estatinas + fibratos
e) Restringir alcohol, hidratos de carbono y grasas saturadas

29
Hombre de 62 años, sin antecedentes. No es obeso , toma un vaso de
vino al día. Es derivado por alteraciones del perfil lipídico:
Colesterol total = 220 mg/dl - Triglicéridos = 2380 mg/dl
¿Qué indicación le daría?:

a) Dieta + fibratos
b) Dieta + fibratos + AAS
c) Dieta con absoluta restricción de Hidratos de carbono
d) Repetir la determinación tras 48 horas de dieta estricta
e) Hospitalizar

30
El patrón nuecleolar de los anticuerpos antinucleares por
inmunofluorescencia indirecta se asocia princialmente a:

a) Dermatomiositis
b) Lupus discoide
c) Sindrome de Sjögren
d) Esclerodermia
e) Granulomatosis de Wegener

31
32
Anticuerpos antinucleares, imágenes y características
obtenidas por inmunofluorescencia. Importancia de los
isotipos IgA, IgM e IgG. Miriam Arcavi, Jorge Dadone

33
Klin Lab Diagn. 2015 Mar;60(3):30-5.
[The automated analysis of anti-nuclear
antibodies using technique of indirect
reaction of immunofluorescence with
application of HEP-2-cells].

Clin Exp Rheumatol. 2012 Mar-Apr;30(2

Suppl 71):S12-6. Epub 2012 May 29.
Anti-PM-Scl antibody in patients with
systemic sclerosis.
Koschik RW 2nd1, Fertig N, Lucas MR,
Domsic RT, Medsger TA Jr.

34
La recomendación más apropiada en un paciente anciano que sufre
una caída por hipotensión ortostática es:
a) Indicar vasoconstrictores
b) Aumentar la ingesta de líquidos
c) Usar medias elásticas en EEII
d) AAS 100 mg/día
e) Aumentar ingesta de sal

35
Un paciente de 55 años consulta por disfunción eréctil, se pesquisa
VIH que es positivo. Su recuento de CD4 = 430 cél/ml
Carga viral = 180.000 copias de RNA viral/cc. Su esposa también es
VIH+. En este paciente se decide iniciar terapia antiretroviral porque:
a) Es > de 50 años
b) Tiene síntomas B
c) Su recuento de CD4
d) Su carga viral
e) Su esposa es VIH+

36
En Chile : Guías Clínicas 2013
 Guías Clínicas

• Cuándo iniciar TAR ?

• Esquemas de inicio
¿ CUÁNDO INICIAR LA TAR?
Curso: VIH/SIDA Módulo 3: TAR de inicio y cambio de TAR

Cuando iniciar TAR

Se recomienda el inicio de TAR a todos los adultos con infección crónica VIH que presentan alguna de las siguientes
situaciones:

1.- Enfermedad oportunista de etapa C, independientemente del recuento de CD4

Con infección oportunista activa en tratamiento debe iniciarse precozmente la TAR con la excepción de
meningitis por Mycobacterium tuberculosis o por Cryptococcus neoformans

2. Manifestaciones de etapa B

Las manifestaciones de la etapa B, son independientes al recuento de CD4

3.- Pacientes asintomáticos que tengan recuentos de linfocitos CD4 iguales o menores de 350 células/ mm3

Con CD4 menor de 100 células/ mm3, que son aquellos que presentan el mayor riesgo de progresión y muerte
precoz, la TAR debe iniciarse precozmente (dentro de 7 días desde la indicación médica)

4. Pacientes asintomáticos con recuentos de linfocitos CD4 entre 350 y 500 células/ mm3

La decisión de inicio de TAR en estos pacientes debe ser individualizada, considerando la voluntad del
paciente y proyección de adherencia a TAR
Curso: VIH/SIDA Módulo 3: TAR de inicio y cambio de TAR

Cuando iniciar TAR

5.- Se recomienda el inicio de TAR independiente de CD4 en pacientes con una o más de las siguientes
condiciones:

• Embarazo
• Coinfección VHB con HBsAg +
• Coinfección VHC
• Cáncer que requiera tratamiento oncológico inmunosupresor
• Deterioro neurocognitivo clínicamente significativo
• Nefropatías asociadas a VIH
• Riesgo cardiovascular elevado
• Mayores de 50 años

• Se recomienda considerar el inicio de TAR independiente de CD4 en pacientes con infección tuberculosa
latente.
• Se recomienda considerar el inicio de TAR independiente de CD4 en sujetos sexualmente activos y con riesgo
de transmisión a parejas serodiscordantes, con el objeto de reducir el riesgo de transmisión.
• En el mundo, la tendencia actual es iniciar TAR
cuando se haga el diagnóstico :

TEST & TREAT !!

Las personas que inician la terapia antirretroviral de
forma inmediata después del diagnóstico de VIH,
cuando su recuento de CD4 aún es elevado, en lugar de
esperar a que baje a 350 células/mm3, presentan un
riesgo significativamente menor de morbimortalidad,
de acuerdo con los resultados tan esperados del
ensayo START.

Lundgren JD et al. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic

HIV Infection. New England Journal of Medicine. July 20, 2015.
En un paciente VIH en terapia antiretroviral, si aparece
ERGOTISMO, este se relaciona por la interacción de ergotamínicos
(antijaquecosos ) y otro fármaco. ¿Qué fármaco debe investigar?:

a) Ritonavir
b) Lopinavir
c) Lamivudina
d) Abacavir
e) Raltegravir

45
TARV: Esquema inicial:

3ª 3ª

Esquema base de 2
drogas
(“Back bone” ) +
3ª 3ª
TARV: Esquema inicial:

EFV o NVP ATV/RTV

AZT/3TC ( Combivir )
3TC/ABC ( Kivexa )
TDF/FTC ( Truvada ) +

DARUNAVIR/R Raltegravir
 IAS-USA: 2014 Recommended
Regimens for First-line ART
Class Recommended Regimens*
 EFV/TDF/FTC
NNRTI  EFV + ABC/3TC
 RPV/TDF/FTC
 ATV/RTV + TDF/FTC
Boosted PI  ATV/RTV + ABC/3TC
 DRV/RTV + TDF/FTC
 DTG + ABC/3TC
 DTG + TDF/FTC
INSTI
 EVG/COBI/TDF/FTC
 RAL + TDF/FTC
Günthard HF, et al. JAMA. 2014;312:410-425.
Replicación Viral
Terapia Antiretroviral

Inhibidores de:
1. Transcriptasa reversa
ANALOGOS NUCLEOSÍDICOS
NO ANALOGOS NUCLEOSÍDICOS
2. Proteasa
3. Integrasa
4. Fusión
5. Coreceptor R5
Terapia Antiretroviral

Inhibidores de:
1. Transcriptasa reversa
ANALOGOS NUCLEOSÍDICOS

ZIDOVUDINA
LAMIVUDINA
ABACAVIR
TENOFOVIR
Terapia Antiretroviral

Inhibidores de:
1. Transcriptasa reversa
ANALOGOS NUCLEOSÍDICOS
NO ANALOGOS NUCLEOSÍDICOS
2. Proteasa
LOPINAVIR
ATAZANAVIR
DARUNAVIR
RITONAVIR
Terapia Antiretroviral

Inhibidores de:
1. Transcriptasa reversa
ANALOGOS NUCLEOSÍDICOS
NO ANALOGOS NUCLEOSÍDICOS
2. Proteasa
3. Integrasa
RALTEGRAVIR
DOLUTEGRAVIR
ELVITEGRAVIR
Terapia Antiretroviral

Interacciones:
Atazanavir – Omeprazol
Lopinavir – Ergotamina
Inh.proteasa - Anti TBC
www.hiv-druginteractions.org
GRACIAS !

57