CASOS CLINICOS 3 PRIMEROS TEMAS

CASO DE SINDROME CORONARIO:

arón de 79 años con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial,

hipercolesterolemia y exfumador de 15 paquetes/año), con antecedentes de enfermedad
renal crónica (aclaramiento de creatinina, 45 ml/min) e hiperplasia benigna de próstata. Su
historia cardiovascular se inicia en 2006 con un infarto de miocardio inferolateral; se realizó
cateterismo urgente y se objetivó una oclusión completa de la arteria circunfleja y una extensa
lesión en la arteria descendente anterior. El resto del árbol coronario estaba sin lesiones. Se
decidió tratar mediante angioplastia primaria e implante de stent farmacoactivo la lesión de la
arteria circunfleja y mediante angioplastia y stent farmacoactivo en un segundo tiempo la
lesión de la arteria descendente anterior. La función sistólica del ventrículo izquierdo estaba
conservada. Al alta, el tratamiento consistió en ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/día,
clopidogrel 75 mg/día, atorvastatina 40 mg/día, atenolol 50 mg/día y enalapril 10 mg/día.

En 2009 el paciente sufrió un episodio de dolor torácico, y en el ECG de urgencias se objetivó

elevación del segmento ST inferolateral. Se realizó cateterismo urgente, que objetivó oclusión
de la arteria circunfleja en el stent previamente implantado. Se realizó aspiración de material
trombótico, angioplastia primaria e implante de stent farmacoactivo. Al alta, el tratamiento
consistió en AAS 100 mg/día y clopidogrel 150 mg/día.

En 2010 sufrió un nuevo infarto de miocardio con elevación del segmento ST de localización
inferolateral. En la coronariografía urgente se objetivó trombosis tardía del stent previamente
implantado en la circunfleja, y se decidió realizar nueva angioplastia e implante de stent
farmacoactivo. Al alta, el tratamiento antitrombótico fue AAS 100 mg/día y prasugrel 5 mg/día.

Asintomático hasta ahora, el paciente ha vuelto a sufrir nuevo episodio de angina, por lo que
ha acudido a urgencias. En el ECG realizado se objetiva elevación del segmento ST de
localización inferolateral (Figura 1). Se realizó nueva coronariografía urgente, que objetiva
trombosis del stent implantado en la arteria circunfleja. Se trata mediante tromboaspiración y
se realiza ecografía intravascular (IVUS) para comprobar la aposición de este stent, que en este
caso era normal. Comprobada la normal aposición del stent, se decide realizar angioplastia con
balón medicado (Figura 2). El paciente evoluciona satisfactoriamente. Se decide administrar
como tratamiento antiagregante AAS 100 mg/día y ticagrelor (dosis de carga de 180 mg y
mantenimiento con 90 mg/12 h). El paciente evoluciona satisfactoriamente, sin nuevos
eventos isquémicos ni de sangrado.

CASO DE FALLA CARDIACA:

Varón de 48 años que ingresa en el Sº Cardiología por disnea progresiva de 7 días de evolución
hasta hacerse de reposo coincidiendo con clínica de tos con expectoración amarillenta, sin
fiebre termometrada ni dolor torácico con antecedentes de cardiopatía isquémica.

Tratamiento de base: Furosemida 40 mg. 1/1/2 comp/24h, Eplerenona 25 mg/24h, Carvedilol

6.25 mg 1comp c/12 h, Enalapril 5mg c/12h,Fluvastatina 80 mg 1com/24h, Ezetimiba 10 mg
1comp/24h, Omeprazol 20 mg 1comp/24h

Antecedentes Familiares: No historia de Isquémica ni Muerte súbita en la familia

Antecedentes Personales: Exfumador 5años, HTA esencial, Hernia hiatal, EPOC leve con
tratamiento broncodilatador ocasional
Historia Cardiológica:

Diagnosticado a los 24 años de una anomalía coronaria: Origen anómalo de la coronaria

izquierda con salida desde la arteria pulmonar ALCAPA Intervenido mediante triple derivación
Ao-C con Mamaria Interna a DA y vena safena a OM y DP.

IAM anterior a los 38 años, disfunción VI de grado moderado-severo conocida desde entonces.
Portador de DAI monocameral por TVS polimórfica.

Insuficiencia Cardiaca de origen isquémico con clase funcional II-III NYHA

En los últimos 12 meses se constatan 3 ingresos por Insuficiencia Cardiaca y 2 ingresos por
dolor torácico en otro hospital de la red Clínica de angina/equivalente anginoso con emociones
y esfuerzos moderados

Adherente al tratamiento

 Exploración: Disnea en reposo PA 113/66 mmHg, FC 97 lpm 18rpm Sat O2 92 IMC 29

Plétora yugular ++/4+ LsCs Rs y simétricos sin soplos
 Ritmo de galope por 3º y 4º ruido. Soplo protomesosistólico grado II/VI en foco mitral
Pulmón: Roncus y sibilancias universales, crepitantes bibasales. Cicatriz esternotomía
 Abdomen: hepatomegalia 2 cm del reborde costal
 EE: Edemas maleolares bilaterales
 ECG: RS 97 pm BRIHH bloqueo av 1º grado. Zona inactiva anterior extensa
 RxTórax: CM ICT 58, Redistribución a campos superiores
 Ecocardiograma: VI severamente dilatado con disfunción sistólica FE 24%.
Acinesiaescara posteroinferior, hipocinesia severa resto de los segmentos
 Analítica: glucosa 130 mg/dl, Urea 29 Crp 0.83 TnThs 12 Na+ 138 K+ 3.6 12.700
leucocitos con ligera desviación izquierda, Hb 12.8 Hto 39 Plaquetas 178.000 GOT 41
GPT 97 Col 144 LDL 58 TG 110 eGFR>60 ml/min Nt-proBNP 5827 pH 7.33 PO2 72
 PCO2 41 Sat O2 92(aire ambiente)
 Cateterismo : Vía radial izquierda.
 DA visualizada desde AMI permeable sin lesiones, lesión del 50% DA medial da cc a DP
y 2 ramas OM filiformes

CX ocluida en el segmento proximal. CD oclusión crónica difusa 50-60 mm a nivel medial

Puentes de safena a OM y DP ocluidos

Juicio Diagnóstico: C. Isquémica Crónica revascularizada

ICC disfunción sistólica NYHA II-III. IM anterior

ALCAPA Triple derivación Ao-C(AMI permeable, Safenas ocluidas)

Angina ocasional

DAI normofuncionante

IC descompensada por infección bronquial

HTA esencial
Tratamiento:

 Urgencias: O2,antibióticos,fluidificantes del esputo,diuréticos i.v broncodilatadores.

 En planta: diuréticos iv, ajuste dosis de eplerenona, comienzo de titulación de
carvedilol (suspendido en urgencias), cambio de enalapril por ramipril. Balance hídrico
negativo. Aumento de Crp hasta 1.24, al alta 0.93. Al alta: Carvedilol 6.25(1/2 c/12h),
Furosemida 40 (2 tomas), Eplerenona 50, Ramipril 5, Ivabradina 5 mg c/12 h, Medidas
dietéticas(sal, peso, pauta flexible diuréticos) completar ATB 5 días.

CASO DE HIPERTENSION ARTERIAL

Varón de 63 años sin antecedentes familiares de interés. Como antecedentes personales

presenta: fumador de 10 cigarrillos al día; diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 6 años,
en tratamiento dietético y con buen control; HTA diagnosticada hace 5 años, mal controlada a
pesar del tratamiento combinado con un diurético tiazídico más un bloqueador beta, por lo
que recientemente se sustituyó éste tratamiento por enalapril 20 (un comprimido al día).
Acude a consulta para la revisión anual de la HTA y la diabetes, totalmente asintomático, dos
meses después de iniciar el tratamiento con enalapril. La exploración física era completamente
normal, con una presión arterial: 170/90 mmHg. Exploraciones complementarias: según la
analítica completa todo era normal, excepto que se objetiva un ligero aumento de la creatinina
(1,28 mg/dl) y la urea (68 mg) respecto a las cifras del año anterior, que eran de 0,8 mg/dl y 24
mg, respectivamente; ecografía, radiografía de tórax y fondo de ojo, normales. Al cabo de un
mes se repite la analítica, apreciándose de nuevo un discreto aumento de la creatinina (1,34
mg/dl). Se pide el aclaramiento de creatinina (38,4 ml/min) y la microalbuminuria (negativa).

Se deriva al paciente al servicio de nefrología donde se le realiza una ecografía renal,

objetivándose una disminución de tamaño del riñón izquierdo y posteriormente una eco-
doppler y una angiorresonancia donde se aprecia una estenosis importante de la arteria renal
del mismo lado. Ingresa en planta, con el diagnóstico de HTA vasculorrenal de probable origen
arteriosclerótico, para realización de arteriografía (fig. 1) y angioplastia con colocación de
endoprótesis.

Han pasado 5 meses desde la angioplastia y actualmente la HTA persiste, con no muy buen
control de la presión arterial sistólica (165/71 mmHg) a pesar de que el paciente está en
tratamiento con tres fármacos (torasemida, losartán y amlodipino).