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EMBARAZO MLTIPLE

Int. Pablo
Morales
Valenzuela

DEFINICIN
Conjuncin intra-tero de dos o ms fetos cohabitantes en
la cavidad uterina.
Monocigoto o Dicigoto Placenta y Amnios
Problema: Monocigotos Morbimortalidad determinada por el
momento de la divisin

MONOCIGOTO
2 gemelos genticamente iguales
Momento en que ocurra la divisin: Placentacin y Amnionicidad

PREVALENCIA
1 de cada 90 embarazos
Inductores de ovulacin 20% EGB
Uso de tcnicas de alta complejidad
como la FIV 10 veces los EG tanto
bi como monocigotos.
Dicigoto: Depende de la epidemiologia local:
Edad materna y tcnicas de reproduccin
asistida.
Monocigotico: Constante 1 de cada 250
embarazos
Aumento de la prevalencia: Dicigoticos BC

DIAGNOSTICO CORIONICIDAD
Ecografa: Dg EG, de corionicidad y para el seguimiento.
Diagnstico de Corionicidad

1. Signo de Lambda
2. Placas corinicas o masa
placentaria nica o
3. Doble membrana interamnitica
> de 2 mm.
4. Visualizacin de 4 capas
5. Sexo fetal
Diagnstico de MC Difcil. Se ve una
insercin en T.
Diagnostico antes de las 14 semanas.

POR QU ES IMPORTANTE EL
DIAGNSTICO DE LA CORIONICIDAD?
1. Pronstico es ms ominoso en MC con respecto a los BC.
Los MC tienen
Mayor tasa de aborto: 2% vs 10%
Mortalidad perinatal mayor, 2% vs 5%
Morbilidad neurolgica x 4-5 de alguno de los gemelos

2. Patologa diferente entre MC y BC

1/3 MC tendr algna complicacin adicional en este embarazo

3. Control y seguimiento ecogrfico diferente entre el MC y el BC.


4. Cribado para aneuploidias diferente
5. Criterios diferentes para tcnicas diagnsticas invasivas

COMPLICACIONES MATERNAS
SHE, preeclampsia y HELLP (1020%)
Anemia
Diabetes gestacional
Edema agudo de pulmn (mayor
en puerperio inmediato)
Hiperemesis gravdica (50%)
Hgado graso agudo del embarazo
(25% de los higados grasos ocurren
en gemelar)
Hemorragia postparto (inercia)
Morbimortalidad materna

COMPLICACIONES OBSTETRICAS

Parto prematuro
RCIU selectivo (RCF).
Feto muerto in tero
Aborto
Complicaciones propias del
embarazo gemelar MC
RPM
PAGOS
PHA
Entrelazamiento de cordones

COMPLICACIONES OBSTETRICAS
PARTO PREMATURO

RCIU

R 5-7% EMB N
20% EMB G
R 50% EMB G
MISMOS
R 80-90% EMB G
PARAMETROS
III
R 100% EMB G IV
CERVIX, ECO TV <
25 mm,
PROFILAXIS,
CERCLAJE

FETO MUERTO IN
UTERO
Aneuploidias
Malformaciones
congnitas (Ej.
Hidroma en un
Sd. De Turner)
Ins placentaria
Accidentes del
cordn (en los
MC-MA)
Pat maternas
Pat del MC

COMPLICACIONES OBSTETRICAS

COMPLICACIONES PROPIAS DE LOS MONOCORIONICOS


15% alt
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sndrome de transfusin feto fetal (STFF)


Sndrome policitemia anemia de twins (TAPS)
Restriccin de crecimiento especfica
Sndrome de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP)
Muerte de un gemelo
Monoamniticos
Pagos

COMPLICACIONES PROPIAS DE LOS


MONOCORIONICOS
MONOCORIONICO-MONOAMNIOTICOS
1% de los MC: Mismo saco y placenta
Grupo de peor pronstico , Alta tasa de PP, Malf congenitas.
Accidentes de cordn.
Tasa de mortalidad 500/1000 (50%), como aborto muchas veces.
Interrupcin 32-34 semanas.
GEMELOS FUSIONADOS O PAGOS
Incidencia: 1/50.000 partos)
Dg ecogrfico puede ser precoz (Eco 1 T fusin)
Clasificacin de acuerdo al segmento fusionado. Lo ms comn son los
onfalpagos; existen los craneopagos, isquiopagos, toracopagos.
Mortalidad alta: 80%

COMPLICACIONES PROPIAS DE LOS


MONOCORIONICOS
Transfusin feto fetal (TFF):
Precoz y cuando es mas pequea TAPS;
cercano al 3 trimestre.
10-15% de los MC
El diagnstico clnico se hace:
Sndrome
gemelar
monocorionico
discordante y Pesos discordantes
En uno hay PHA con una vejiga grande y en el
otro hay un OHA sin vejiga.
Tto: Cx lser (26 s), 70% de sobrevida de un
RN y 30-35% de los 2 RN.
Amniodrenaje.
Dg antes de las 20 semanas. Sin
tratamiento: 100% de mortalidad.

TRANSFUSION FETO-FETAL

COMPLICACIONES PROPIAS DE LOS


MONOCORIONICOS
Transfusin unidireccional aguda
Feto tiene comunicacin con el otro entregndole sangre mantenindolo
vivo
Puede haber Hipotensin de un gemelo y puede haber dao neurolgico
Alto riesgo de MF de un gemelo
CIR y transfusin, o TFF y TAPS, o asociarlo a hipotensin, etc.

Malformacin discordante
TFF amniodrenaje en casos excepcionales

Aguja de 18 Ga (anestesia local)


Extraplacentaria siempre que sea posible
Lado contrario al donante
Aspiracin con vaco, lo ms rpido posible

SNDROME ANEMIA-POLICITEMIA DE
TWINS (TAPS)

Transfusin desequilibrada. Aprox. 1-5% de monocoriales


Vasos > pequeos: Produce anemia de un feto y policitemia en el otro
2-6% de complicacin de fetos post laser TFF
Seguimiento MC Evaluar vejigas, bolsillos y despus de las 20 s hay
que realizar deteccin de anemia con doppler de ACM

Criterios diagnsticos
In tero: Discordancia VSM ACM (Art cerebral media) (>1.5 Mom y <
0.5 MoM, mltiplos de la mediana porque son tablas)
Neonatal: Discordancia Hb> 5g/L y reticulocitos >2% (anemia crnica)
Evolucin
TAPS espontnea: Casi siempre buena. Manejo conservador
TAPS postlaser: Gral ms agresiva, requiere transfusin o re-laser

RESTRICCIN DE CRECIMIENTO SELECTIVO


Discordancia de territorios placentarios
Hay 3 tipos de restriccin
Mas peligroso es el tipo 3

SECUENCIA ARTERIAL REVERSA DE GEMELOS


Feto acardio/acfalo
Peligro: Hmno sobrecargado con su volemia, ms la del hmno parsito
Si crece mucho la masita-hermano, tiene indicacin de hacer coagulacin
del vaso que est comunicndolo, para salvar al normal
Flujo desde AU gemelo
1 anastomosis A-A +1 anastomosis V-V
No territorio placentario propio
Incidencia: 1% gemelos MZ
Tratamiento: fotocoagulacin de la aorta.
30 50% muerte gemelo sano perfusor o bomba
Insuficiencia cardiaca, hidrops
Polihidroamnios severo: aborto, parto prematuro

RESUMEN CONTROL GEMELO


MONOCORIAL

CONTROL Y SEGUIMIENTO ECOGRFICO

INTERRUPCION

Parto prematuro Complicacin mas frecuente embarazo


mltiple
Via del Parto Vaginal si no existen contraindicaciones

INTERRUPCIN Y VA DEL PARTO

EG SIN NINGUNA COMPLICACIN la


finalizacin electiva (no es cesrea) es a las
37-38 semanas
Especialista, anestesista disponible, pabelln
y neonatlogo
Ecgrafo
Va vaginal siempre que no sea MC-MA.

Momento de interrupcin:
Se esta tratando de llegar a las 38 semanas, pero
podra ser 37. Los BC 38 semanas, los MC con
evolucin fisiolgica 37. Los MA 32-34 semanas,
pero podran adelantarse. Los triples 32-34. Los
cuadruples 30-32 semanas evaluando.

INDICACIN ABSOLUTA DE CESREA


1.
2.
3.
4.

Primer Gemelar en presentacin no- vrtice.


Gemelos mono-amniticos.
Siameses.
Gestacin con tres fetos o ms

RESUMEN

El EM es un embarazo patolgico y se asocia a un elevado riesgo de


complicaciones fetales.
Cigosidad y corionicidad.
Corionicidad Ecografa (11-14 s).
Complicaciones: Gemelos discordantes, bito de un gemelo, Sd de
Transfusin Feto-Fetal, secuencia TRAP y PAGOS.
STFF es propio de los GM y principalmente de los biamniticos.
EM sin complicaciones, debe interrumpirse a las 37-38 s y si ambos
gemelos estn en presentacin ceflica Parto vaginal.

RESUMEN

FIN