DEFINICION

Implantación
del
blastocisto
fuera de la
cavidad
endometrial.

•Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591

INCIDENCIA

Tasa es variable según la población estudiada 1:61 a 1:241

embarazos.

Siendo mas frecuentes en la población negra e hispana.

• Speroff L, Glass R, Kase N. Ectopic pregnancy. Clinical Gynecologic

• Endocrinology and Infertility. 1999. 1149-1167.
 MORTALIDAD

• Es causa importante de mortalidad materna por la rapidez con la que

ocurre la hemorragia, el shock y realizar el diagnostico antes de la
ruptura con el consiguiente retraso en el tratamiento aunque la
mortalidad ha disminuido a:
• Mortalidad : 3.8 / 10,000 Casos.

•Pisarka M, Carson S. Incidence and risk for ectopic pregnancy.

• Clin Obstet Gynecol 1999;42:2-8.
UBICACIÓN
Existen diferentes sitios donde puede ocurrir la implantación anomala del blastocito.
La frecuencia es la siguiente :
1.- Trompa de Falopio: 95-98%

1.1.Ampular :80%
1.2. Istmica :13%
1.3. Fimbrica :5%
1.4 Cornual-Intersticial :2%
UBICACIÓN

2.- Ovárico: 0. 5 – 3 %
3.- Abdominal 1- 2 %
4.- Cervical Menos del 0. 5 %
 13%
1-2%
2%

Tubario 95-98% 80%

5%

0.5-3%

< 0.5%
EMBARAZO HETEROTÓPICO

DEFINICIÓN
• Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria.
• Embarazo ectópico e intrauterino concomitante.

• Incidencia:

• 1: 2600-7000 en población general.

Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

 FACTORES DE RIESGO
ALTO RIESGO:
 Esterilización tubaria (OTB) 9.3 %
 Embarazo Ectopico previo 8.3
 Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6
 Uso de DIU 4.2-4.5
 Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1
RIESGO MODERADO:
 Infección genital previa 2.5-3.7
 Infertilidad 2.1-2.5
BAJO RIESGO:
 Cirugía abdominal previa 0.9-3.8
 Tabaquismo 2.2-2.5
CUADRO CLINICO
• Atraso menstrual:
• 70 - 85%
• Dolor Pélvico:
• Unilateral, 85%-100% de las pacientes.
• Sangrado Vaginal anormal:
• Sintoma más común: 80% de las pacientes.
• La degeneración y descamación de la decidua
endometrial debido a la caída brusca de los
niveles de estrógeno y progesterona por
disrupción del embarazo.
TRIADA CLASICA

• Retraso Menstrual (75-85%) seguido por

sangrado vaginal anormal (80%).
• Dolor abdomino pélvico (85-100%).
• Masa anexial palpable en 30-70%.
• Hipotensión, Taquicardia, Choque.
EXAMEN FISICO
Signos de irritación peritoneal (Rebote).
* Masa anexial palpable en 30-70%.
* Cervix doloroso a la lateralización
(85%).
* Utero aumentado de tamaño en 30%.
* Fondo de saco posterior ocupado
(sangre intraperitoneal).
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Dismenorrea.
• SUD.
• Amenaza de aborto.
• EPI.
• Apendicitis aguda.
• OTROS:
Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis,
salpingitis, mioma degenerado, etc.
EXAMENES AUXILIARES

a.- Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, : Confirma la

anemia y descarta la presencia de cuadro infeccioso aunque
1/3 de pacientes presentan leucocitosis y un 20% puede
cursar con fiebre.

b.- Examen de orina, descarta la infección o litiasis urinaria.

EXAMENES AUXILIARES

c.- Grupo sanguineo, factor RH.

d.- Dosaje de gonadotropina corionica ( BHCG):

- El dosaje tiene una sensibilidad de 84-88%
- Los niveles de BHCG se incrementan exponencialmente
el 1eros 38 días post ovulación.
EXAMENES AUXILIARES

e.-Progesterona

• Producida por el cuerpo luteo.

• Una dosaje mayor de 25ng/ml indica gestación normal.
• Un nivel menor de 15ngxml, puede detectar una gestación en riesgo.
• Un nivel menor de 5 ngxml indica embarazo no viable pero no indica si
es embarazo Intrauterino o ectopico.
EXAMENES AUXILIARES
f.- Ecografía

Se puede identificar saco gestacional

en la trompa en menos de 25% de
pacientes, pero es significativo
identificar una masa sólida o líquido
libre en cavidad. Se puede visualizar
saco gestacional por ecografía.
EXAMENES AUXILIARES

g.- Dopler Color Endovaginal

Incremento de sangre en la trompa, ocasionada por

la implantación del trofoblasto, permite un
diagnostico rápido tiene un valor predictivo
( + ):93%
.
EXAMENES AUXILIARES

h.- Histerosalpingografía
Permite la detección temprana de embarazo ectopico usando solución
isotónica salina dentro de la trompa de Falopio a través de un catéter
cervical.
i.- Culdocentesis
Sirve para confirmar hemoperitoneo en 70-97% de los casos
sintomáticos.
TRATAMIENTO

• Médico

• Quirúrgico
TRATAMIENTO

El reto consiste en minimizar la morbilidad

TRATAMIENTO
Contraindicaciones:

- Paciente con:
- Disfunción renal o hepática.
- Inmunodeficiencia.
- Discrasia sanguínea.
- Ulcera péptica.
- Enfermedad pulmonar activa.
- Hipersensibilidad al metotrexate.
TRATAMIENTO

MÉDICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

• LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA

• Salpingostomía
• Salpingectomía.
• Ooforectomía.
TRATAMIENTO

CIRUGIA

Indicación:
- Ruptura
- Diámetro mayor de 3.5 cm.
- Dolor persistente mayor de 24 horas.
- Necesidad de la laparoscopia diagnostica.
- Sospecha de embarazo heterotopico.
• ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Es una expresión de enfermedades que
presentan las siguientes
características:
• Se originan en el cordón fetal
(placenta)
• Producen la Hormona Gonadotropina
Corionónica Humana (HCG)
• Respuesta excelente a la quimioterapia.
Clasificaciones:
Clasificación Morfológica de la enfermedad trofoblástica:
• Mola Hidatiforme
• Mola Hidatiforme Invasora
• Cariocarcinoma
Clasificación citogénica de MH:
• Mola completa, clásica o anembrionada
• Mola incompleta, Parcial o embrionada
 Clasificación clínica de la enfermedad trofoblástica
persistente:
• Enfermedad no metastásica: Sin signos de patología fuera del
útero.
• Enfermedad metastásica: Cualquier patología fuera del útero
con pronóstico favorable y desfavorable.
Semiología:
• Hemorragia genital
• Hiperemesis gravídica
• HIE precoz: en la primera mitad del embarazo
• Sx. Hipertiroideo
• Palidez
• Compromiso del estado gral. Variable
• Tamaño uterino mayor que la edad gestacional
• Tx. Ovárico bilateral: quistes tecaluteínicos
• Expulsión de las vesículas por vagina
• Hemorragia persistente del puerperio (post parto o aborto)
• Tumores que sugieren ser metástasis
• Embolia pulmonar trofoblástica
Diagnóstico:
A. Mola Hidatiforme:
 Sangrado vaginal, ausencia de latido fetal, volumen uterino discordante,
engrosamiento del ovario, signos de hipertiroidismo. La visualización
de vesículas expulsadas.
 En la ecografía ginecológica puede observarse una imagen característica
de trabéculas y quistes múltiples como “panal de abeja” en cavidad
endometrial.
 Dosaje cuantitativo de BhCG mayor al normal para la edad gestacional.
 La confirmación Dx. se realiza con el estudio Anatomopatológico,
descrito coomo “ Hiperplasia del estroma trofoblástico”, “ hiperplasia
trofoblástica”.
B. ETG persistente (con o sin metástasis)
Criterios de persistencia:

• BhCG a cuatro sem de evacuación mayor o igual a

20000 mUI/ml.
• Valor progresivo frecuente ( 3 veces en 14 días mayor
10%)
• Valor en meseta (3 veces en 14 días igual o menor
10%)
• Anatomía Patológica: Dx. de Coriocarcinoma.
• Metástasis en SNC, hígado, riñon, tracto digestivo
C. Tumor del sitio placentario:
• Hemorragia persistente en el puerperio o post aborto.
• La Ecografía uterina puede no ser característica de un contenido que puede
ser homogéneo.
• La Anatomía Patológica del material obtenido post legrado de la cavidad
uterina sangrante puede ser nodular o difuso y está formado por células del
trofoblasto intermedio.

D. Coriocarcinoma:
• Clínica. Antecedente de un embarazo o una mola.
• Serología. Hay concentraciones altas de BhCG.
• La anatomía Patológica obtenido por legrado, histerectomía o resección de
metástasis en el cual se reconoce cito y sinciciotrofoblastoatípicos con
estromas ricamente vascularizados. No se encuentran vellosidades coriales.
Estadificación.
Metástasis a distancia:
- M0: sin metástasis clínica.
- M1a: metástasis pulmonares.
- M1b: todas las demás metástasis a distancia.

Factores de Riesgo:
- Dosaje deBhCG en suero mayor 40000mUI/ml o en
orina mayor 100000 mUI/ml.
- Duración de la enfermedad mayor a seis meses desde la
finalización del embarazo precursor
Tratamiento:
Mola Hidatiforme:
a) Manejo Clínico:
- Dosaje de BhCG cuantitativo
- HMG, coagulograma, hepatograma, función renal.
- Tipificación sanguínea
- Ecografía pelviana y abdominal ( para evaluar el quiste tecaluteínico)
- Dosaje de T3 – T4
b) Manejo quirúrgico:
- Vaciamiento uterino y/o legrado con tamaño uterino menor a embarazo de 12 semanas.
- Vaciamiento uterino y/o legrado con tamaño uterino mayor a embarazo de 12 semanas.
- Histerectomía: Mayor a 40 años, Vol. Uterino mayor a 16 sem, paridad satisfecha.
ETG Persistente:
a) No metastásica:
- Definir el nivel de riesgo
- Estadificación
- Deseo de preservar la fertilidad
 Quimioterapia – Monodroga:
- Metotrexate c/ Ac. Folínico
- Actinomicina D
- Etoposido
 Controles:
- Perfil hepático
- Perfil renal
- Hematológico: GB mayor a 20000, segmentados mayor a 1000, plaquetas mayor
a 100000.
b) Metastásica:
- Definir el nivel de riesgo
- Estadificación:
 Pronóstico favorable
 Resistente a terapia
 Pronóstico desfavorable
 Terapia radiante adicional.
Tumor del sitio placentario:
a) Manejo clínico:
- Dosaje de BhCG cuantitativa
- Laboratorio: HMG, hepatograma, perfil renal
- Ecografía pélvica y abdominal.
- TAC de cráneo
b) Manejo Quirúrgico:
Histerctomía
c) Quimioterapia:
Coriocarcinoma
d) Poliquimioterapia
e) Terapia radiante adicional: Cerebral: 2000 a 3000 Rad fracionada e 2 sem de lunes a viernes.
Seguimiento:
 Mola Hidatiforme:

a) Controles de BhCG:
- Pre-evacuación
- Cada 8 días hasta negativizar
- Mensual, hasta los 6 meses post evacuación
- Trimestral, hasta los dos años post evacuación.
b) Radiografía de tórax:
- Al Ingreso
- Cuatro semanas según BhCG
c) Examen pélvico ecográfico:
- Cada tres semanas hasta negativizar
- Cada 2 mess hasta el año.
 ETG persistente

a) Sin metástasis:
- Control de BhCG
- Semanalmente hasta un ciclo después de negativización
- Cada 2 sem por tres meses
- Mensualmente hasta el año
b) Con metástasis:
- Control de BhCG
- Semanalmente hasta un ciclo después de negativizar
- Cada 2 sem por tres meses
- Mensualmente hasta el año
Tumor del sitio placentario:
Control de BhCG
- Semanalmente hasta dos ciclos después de negativizar.
- Cada dos semanas por tres meses
- Mensualmente hasta el año
- Anualmente por cinco años

Coriocarcinoma:
Control de BhCG
- Semanalmente hasta un ciclo después de tres valores negativos.
- Cada dos semanas por seis meses
- Mensualmente por seis meses
- Cada 2 meses por dos años
- Cada seis meses por cinco años.
•MUCHAS GRACIAS!!!