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Entrevista motivacional

The motivational interview

S. Lizarraga, M. Ayarra

RESUMEN ABSTRACT
La entrevista motivacional es un tipo de entrevista, The motivational interview is a type of interview,
centrada en el paciente, que busca ayudar a explorar y centred on the patient, that seeks to help in exploring
resolver contradicciones sobre conductas o hábitos and resolving contradictions concerning unhealthy
insanos. Intenta aumentar la conciencia de los pacientes behaviour patterns or habits. It attempts to increase the
sobre sus riesgos de salud y su capacidad para hacer awareness of patients of the health risks they are
algo al respecto. Además, cuida la salud mental de los running and their capacity for doing something about
sanitarios porque incrementa la satisfacción como pro- this. Besides, it fosters the mental health of the health
fesionales y previene la sensación de impotencia. workers since it increases their satisfaction as
La fuerza de voluntad para cambiar un hábito o professionals and prevents a sensation of impotence.
conducta insanos es la motivación que se tiene para The will power to change an unhealthy habit or
desear ese cambio, y su mayor motor está en la inco- behaviour pattern is the motivation that one has to
modidad de la persona entre lo que hace y lo que dese- desire such change, and its greatest driving force is the
aría hacer. Si ayudamos a que el paciente sea más cons- discomfort in the person arising from the difference
ciente de su situación y sus deseos le facilitamos el between what he does and what he would like to do. If
cambio y le resultará menos duro pagar su precio que es we can help the patient to become more aware of his
el sufrimiento que tendrá al dejar su conducta habitual. situation and his/her desires, we will make change
El paciente es el protagonista y nosotros podemos easier for him and it will be less difficult for him to pay
ser facilitadores de su proceso de cambio. A veces, es the price represented by the suffering he will undergo
difícil olvidarnos de nuestra tendencia habitual a conse- on giving up a habitual behaviour pattern.
guir rendimientos rápidamente y nos adelantamos al The patient is the protagonist and we can facilitate
ritmo del paciente. Según el tipo de relación que le ofrez- his process of change. At times, it is difficult for us to
camos facilitaremos el cambio o lo entorpeceremos. forget our habitual tendency to try and obtain rapid
Una actitud empática, en la que el paciente se siente results, and we move ahead of the patient's rhythm.
apoyado y no juzgado, favorece el cambio y, por el con- Depending on the type of relationship that we offer him,
trario, una insistencia en el cese del hábito puede gene- we will facilitate or hinder change. An empathetic
rar resistencia al mismo. attitude, one in which the patient feels supported and
Hay una serie de técnicas que podemos aprender y not judged, favours change and, on the contrary,
que nos ayudarán a mejorar la entrevista clínica moti- insistence on his abandoning the habit can generate
vacional. Existen, también, unas características del pro- resistance to change.
fesional sanitario que proporcionan el ambiente de There is a series of techniques that we can learn
seguridad y apoyo ideal para el cambio: empatía, calidez and that will help us to improve the motivational clinical
emocional y autenticidad. interview. There are also certain characteristics in the
Palabras clave: Entrevista motivacional. Estadios health professional that provide an ideal atmosphere of
del cambio. Resistencias del paciente. Apoyo narrativo. security and support for change: empathy, emotional
Relación de ayuda. warmth and authenticity.
Key words: Motivational interview. States of
change. Patients' resistance. Narrative support.
Relationship of help.

ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (Supl. 2): 43-53.

Especialistas en Medicina Familiar y Comunita- Correspondencia:


ria. Grupo Comunicación y Salud de Navarra. Socorro Lizarraga
Centro de Salud de Huarte (Navarra). C/ Zarraondoa, s/n
Centro de Salud de Huarte
31620 Huarte
Tfno. 948 335080
Fax 948 335079
E-mail: soco_lizarraga@hotmail.com

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S. Lizarraga, M. Ayarra

INTRODUCCIÓN Aunque existen otros modelos de


entrevista para el cambio de hábitos (coer-
Una de las tareas prioritarias de los citivo, argumentativo, persuasivo), desta-
profesionales sanitarios es promover com- camos las diferencias básicas entre entre-
portamientos saludables en los pacientes, vista informativa clásica y entrevista
tanto para mejorar su nivel de salud como motivacional centrada en el paciente3
para prevenir enfermedades. Tradicional- (Tabla 1).
mente, esta tarea se ha centrado en pro-
porcionar información, más o menos per-
sonalizada, con la idea de que una persona MODELO DE ESTADIOS DEL
bien informada desarrollará estilos de vida CAMBIO
más saludables. Pero una buena informa-
ción no es suficiente para provocar cam- Prochaska y Diclemente, estudiando
bios en muchas personas como lo demues- procesos de cambio en las personas,
tra el alto nivel de tabaquismo de los encontraron que aquellas que consiguen
profesionales sanitarios. Esta tarea suele una mejora en sus estilos de vida pasan a
provocar, con frecuencia, impotencia, frus- través de una serie de estadios, cada uno
tración y/o indignación al comprobar el con una actitud mental y un tipo de moti-
“poco caso” de los pacientes a los bien vación diferentes. Describieron el modelo
intencionados y fundamentados consejos1. de estadios de cambio (Fig. 1), también lla-
La motivación, o deseo de cambio, para mado rueda del cambio, donde éstos se
modificar conductas y hábitos insanos sitúan circularmente y no funcionan como
depende de muchos factores. Necesitamos etapas en un solo sentido. Refleja la reali-
aprender a desarrollar habilidades que nos dad de que, en cualquier proceso de cam-
faciliten trabajar la motivación de los bio, la persona gira varias veces alrededor
pacientes. del proceso antes de alcanzar un cambio
estable.

MODELOS DE ENTREVISTA CLíNICA En la práctica clínica se observan alti-


bajos en la posición que va ocupando el
INFORMATIVO Y MOTIVACIONAL:
paciente en el continuo de la rueda del
DIFERENCIAS cambio respecto a hábitos de salud insa-
Las técnicas motivacionales se basan nos.
principalmente en el respeto al paciente, a
Cada estadio registra una actitud men-
sus creencias y escala de valores2. Intentan
tal diferente e implica un tipo de motiva-
estimular la motivación y favorecer el posi-
ción también distinto:
cionamiento hacia hábitos sanos enfati-
zando los puntos de vista del paciente y su – Precontemplación. En esta fase la per-
libertad de escoger. No es posible motivar sona no ve, o no quiere ver, ningún proble-
a nadie a sacrificarse si no ve muy claro ma en su conducta como lo demuestran
que va a sacar beneficio. Tampoco nadie frases del tipo “de algo hay que morir”, “yo
empieza un cambio si no tiene claro que soy fuerte y a mí el alcohol no me hace
podrá con él, siendo muy subjetiva la per- daño” y “mi abuelo murió con 95 años y
cepción de la magnitud de esta tarea. fumaba”.

Tabla 1. Modelos de entrevista clínica informativo y motivacional.


Modelo informativo Modelo motivacional
Da consejos expertos. • Estimula la motivación para pasar a la
acción.
Intenta persuadir. • Favorece el posicionamiento ayudando en
la reflexión.
Repite los consejos. • Resume los puntos de vista.
Actúa con autoridad. • Actúa colaborando para ayudar a decidir
por el cambio.
Es rápido. • Es de aplicación progresiva.

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL

SALIDA PREMATURA

Contemplación Determinación

INICIO Cambios
Precontemplación activos

Recaída Mantenimiento

CONSOLIDACIÓN

Figura 1. Modelo de estadios del cambio.

– Contemplación. La persona empieza a so se encuentra y ayudarle a ir transitando


tener algunas dudas sobre su conducta. dentro del círculo hacia el cambio de hábi-
Empieza a sopesar los pros y contras aun- tos y su mantenimiento4.
que no se ve todavía con ánimo de intentar
un cambio: “Tendría que dejar el tabaco Este modelo resulta muy útil en aten-
porque llevo muchos años fumando” o “Me ción primaria por varias razones5:
gustaría hacer más ejercicio pero me abu-
rre”. – Facilita un trabajo más realista y efi-
– Determinación. En este momento de ciente al poder realizar un diagnóstico
la rueda la persona decide intentar un motivacional y una utilización de estrate-
cambio y requiere tener confianza en gias adaptadas a cada estadio; es decir, al
poder controlar la nueva conducta: “El día grado de motivación para el cambio de un
de mi cumpleaños dejaré de fumar”. hábito que presenta una persona en un
momento concreto.
– Cambios. En esta fase se pone en
práctica la decisión tomada. – Plantea una ayuda continuada, con
– Mantenimiento. La persona ha de pequeños avances, alejada del todo o nada
concentrarse activamente en mantener el que utilizamos habitualmente. Intervencio-
cambio y consolidarlo ya que las tentacio- nes breves pero pertinentes y repetidas a
nes (atracción por la conducta antigua) lo largo de un periodo, más o menos largo
están presentes. de tiempo, pueden ser eficaces y gratifi-
cantes.
– Recaída. Se vuelve a la conducta ante-
rior y a estadios anteriores, precontempla- – La recaída no se considera un fraca-
ción o contemplación. so, del paciente ni del profesional, sino una
La ayuda que el profesional puede ofre- parte del proceso normal de cambio. Cada
cer a sus pacientes consiste en facilitar recaída no es la misma y representa un
avances hacia el siguiente estadio, cono- avance hacia el éxito del cambio ya que los
ciendo que tienen necesidades y caracte- intentos fallidos sirven de aprendizaje que
rísticas diferentes en cada uno de ellos. acercan a la persona a la meta de consoli-
Podemos identificar en qué fase del proce- dar un cambio.

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QUÉ HACE CAMBIAR A LAS nes del sanitario pueden provocar oposi-
PERSONAS ción al cambio (“Tienes que dejar de
beber”). Es importante aprender cómo
La motivación, o deseo de cambio, fluc-
actuar para aumentar la conciencia del
túa de un momento a otro y de una situa-
paciente sin provocar su reactancia psico-
ción a otra, y puede verse influida por
lógica (rechazo a perder libertad de deci-
muchos factores. Los principios más
sión o actuación).
importantes del cambio son los siguientes:
– La motivación intrínseca: la capaci- Afortunadamente muchas personas
dad de cambio está en el interior de cada consiguen hacer cambios profundos en
persona y es poco susceptible de ser incre- sus vidas sin ninguna ayuda profesional.
mentada desde fuera por “transfusiones Todos ellos comparten una serie de argu-
de voluntad”. La voluntad no es otra cosa mentos: no llegan a promover un cambio
que la motivación para el cambio y los por casualidad sino que van acumulando
sanitarios podemos ser facilitadores de buenas razones para iniciar una conducta
ese cambio. más sana, y progresivamente aumentan su
compromiso y determinación, cosa que les
– La elección y el control propios: la permitirá resistir el sufrimiento que ten-
persona está más motivada para hacer drán cuando lo intenten5. Una buena infor-
cambios cuando se basan más en sus pro- mación puede producir cambios en la con-
pias decisiones que si una figura de autori- ducta de ciertas personas pero en otras
dad le dice lo que tiene que hacer. muchas no. Motivar, o ayudar a cambiar, es
– El autoconvencimiento auditivo: se conseguir que el paciente descubra cuáles
tiende a creer con más fuerza aquello que son sus elementos o razones motivadores.
una persona se oye decir en voz alta a sí
misma. Por esto es importante que el QUÉ ES LA ENTREVISTA
paciente saque sus propios argumentos y MOTIVACIONAL
si los sanitarios se los repetimos ayuda-
mos a que los oiga dos o tres veces (“Dices La entrevista motivacional (EM) es un
que quieres dejar de fumar porque te va tipo de entrevista clínica centrada en el
mal para la respiración”). paciente que, fundamentalmente, le ayuda
a explorar y resolver ambivalencias acerca
– La autoconfianza o percepción de
de una conducta o hábito insano para pro-
autoeficacia: si una persona cree que
mover cambios hacia estilos de vida más
puede cambiar será más fácil que lo consi-
saludables. Facilita que el paciente se posi-
ga. Esto tiene gran influencia en la capaci-
cione hacia el deseo de cambio6, tratando
dad para iniciar una nueva conducta y
de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus
mantenerla como hábito.
problemas presentes y futuros y poten-
– La ambivalencia: ¿quiero o no quiero ciando su percepción de eficacia. No pre-
cambiar? Con frecuencia es el mayor obs- tende cambiar el estilo de trabajo de cada
táculo para el cambio. Está presente en profesional sino aportar herramientas que
casi todos nuestros actos y aún más en las permitan afrontar situaciones que no han
conductas adictivas (“Querría adelgazar podido ser resueltas por las estrategias
pero me gusta mucho comer”). habituales empleadas en promover cam-
– El traje a medida: cada persona nece- bios de conducta en los pacientes7.
sita diferente ayuda dependiendo de la La EM permite al profesional de aten-
etapa en que se encuentre en el proceso de ción primaria provocar un aumento en la
cambio. motivación del paciente teniendo en cuen-
– La relación interpersonal: La motiva- ta cuál es su nivel de motivación basal y
ción y la resistencia del paciente al cambio respetando siempre sus últimas decisio-
pueden estar poderosamente influencia- nes sin penalizarlo por ello. Es más eficaz
das por el tipo de relación interpersonal decirle al paciente “entiendo que te resulta
que desarrolle el profesional de la salud. A difícil controlar la comida” que decirle “si
pocas personas les gusta que les digan lo no controlas la comida no entiendo para
que deben hacer y las indicaciones u órde- qué acudes a la consulta a pesarte”, ya que

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL

el hecho de acudir significa que no es indi- resistencia. Los argumentos directos y los
ferente a su situación actual y algún tipo intentos de convencerle tienden a produ-
de ayuda podremos prestar. cir oposición ante las indicaciones, suge-
rencias u órdenes para el cambio. Esta
PRINCIPIOS GENERALES DE LA oposición se llama reactancia psicológica
ENTREVISTA MOTIVACIONAL (cuanto más se empeña el sanitario más se
cierra el paciente), y surge con frecuencia
“El terapeuta centrado en el paciente cuando la persona tiene la percepción de
necesita ofrecer tres características que su capacidad de elección está limitada
decisivas para facilitar el cambio: empatía, y, en general, cuando la sensación de liber-
calidez emocional y autenticidad”. tad se coarta11. Antes de informar es con-
Carl Rogers veniente preguntar al paciente si tiene o
quiere información al respecto con frases
La EM consta de una serie de elemen- como ¿quieres que te explique algo
tos teóricos y prácticos que tratan de sobre...? También es importante no preci-
mejorar las habilidades de comunicación pitarse con un cúmulo de información
de los profesionales de atención primaria. siendo más útil informar poco a poco e ir
preguntando ¿qué te parece esto que te he
Se basa en cinco principios: dicho?, centrándonos en los conflictos del
– Expresar empatía. Significa aceptar y paciente.
respetar al paciente pero no, necesaria-
– Trabajar las resistencias del paciente
mente, aprobarlo. Implica un cierto grado
evitando las actitudes del sanitario que
de solidaridad emocional intentando com-
pueden facilitarlas: tratar de imponer un
prender sus pensamientos y emociones
cambio por “su bien”, plantear implícita o
preguntándonos ¿cómo me sentiría yo en
explícitamente que la relación asistencial
sus circunstancias?, ¿coincide la emoción
conlleva la obligatoriedad de un cambio,
que yo tendría con la que él me expresa?,
reñir al paciente ante el no cambio, etc.
¿cómo le transmito que le comprendo?8. La
respuesta empática es una habilidad bien – Apoyar y fomentar el sentido de auto-
definida que se adquiere con entrenamien- eficacia. Creer en la posibilidad de cambiar
to y permite comprender y aceptar lo que es un factor motivacional importante, ya
el otro expresa9. Permite expresar, sincera- que tiene una gran influencia en la capaci-
mente, la solidaridad con gestos (tocar dad de iniciar una nueva conducta y en
ligeramente al paciente) y con palabras mantenerla. Los resultados previos satis-
(“entiendo que te sientas mal por lo que ha factorios refuerzan la creencia del paciente
ocurrido”). La empatía es la espina dorsal en su capacidad para conseguirlo y nues-
de la EM porque, ante el dolor que prevé el tra ayuda aquí puede estar en analizar con
paciente por el cambio, el sentir que tiene él esos resultados potenciando su positivi-
un apoyo emocional resulta muy útil. dad (“Es difícil dejar el alcohol del todo y
tú lo conseguiste”). No podemos olvidar
– Desarrollar la discrepancia: lograr
que el paciente es responsable de escoger
que el paciente reconozca dónde se
y realizar el cambio y nosotros le presta-
encuentra y dónde querría estar respecto
mos ayuda si lo desea.
al hábito o conducta a modificar. Interesa
aumentar su nivel de conflicto, especial-
mente entre la conducta actual y los valo- TÉCNICAS DE APOYO NARRATIVO
res importantes de su vida10. Trabajar la Carl Rogers, cuya teoría sobre las con-
emoción que genera la incomodidad de la diciones básicas del terapeuta para la faci-
duda y/o conflicto es el mayor motor para litación del cambio en el paciente es la más
el cambio. Para aumentar la eficacia de la claramente articulada y puesta a prueba12,
entrevista es importante conseguir que el afirmaba que una relación interpersonal
paciente verbalice sus discrepancias. centrada en el paciente proporciona la
– Evitar argumentar y discutir con el atmósfera ideal para el cambio al permitir-
paciente sobre la conveniencia o utilidad le un análisis de sí mismo en un ambiente
de un cambio porque esto le puede crea seguro13. La amplia investigación realizada

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de este tipo de comunicación está permi- imprescindible de autoobservación acerca


tiendo demostrar un impacto importante de lo que acaba de decir y sentir.15
en los resultados clínicos7 y en la satisfac-
Con la escucha reflexiva se trata de
ción de los usuarios14. Existen cinco técni-
intentar comprender y deducir lo que el
cas que ayudan a que el paciente pueda
paciente quiere decir con exactitud.
sentirse aceptado y entendido, y que vaya
avanzando en verse a sí mismo, y a la 3. Reestructuración positiva. Significa
situación en que se encuentra, de una afirmar y apoyar al paciente, destacar sus
forma clara como primer paso para el cam- aspectos positivos y apoyar lo dicho por él
bio: mediante comentarios y frases de com-
1. Preguntas abiertas. Son aquellas que prensión. Sirve para rehabilitar su autoes-
no pueden contestarse solamente con una tima y el sentido de autoconfianza ( “Debe
o dos palabras a diferencia de las pregun- ser difícil para ti mantenerte sin cocaína”,
tas cerradas, por ej. ¿Qué te preocupa al “Pareces una persona muy optimista”). A
ver estos análisis? o ¿cómo afecta el taba- medida que el paciente se siente escucha-
co a tu vida? Este tipo de preguntas permi- do y aceptado por el terapeuta, él se vuel-
ten y animan al paciente a explicarse ve capaz de escucharse y aceptarse,
aumentando así su percepción del proble- aumenta la comprensión y el control sobre
ma. Una persona cuando habla elabora sí mismo y su sensación de poder16.
información y emociones asociadas a lo 4. Resumir intentando destacar de lo
que va diciendo. Una buena manera de dicho por el paciente lo que nos parece
comenzar una EM es con una pregunta más crucial.
abierta del tipo ¿... qué aspectos de tu
5. Afirmaciones de automotivación.
salud te preocupan más?
Favorecerlas y provocarlas mediante pre-
2. Escucha reflexiva. Es una de las habi- guntas evocadoras que pueden ser sobre
lidades fundamentales de la EM. Se trata diferentes aspectos:
de averiguar lo que intenta decir el pacien-
te y devolvérselo por medio de afirmacio- – Reconocimiento del problema: ¿De
nes, que son frases sin interrogación final. qué manera esto ha sido importante para
Estas afirmaciones pueden ser de cinco ti?
tipos: – Expresión de preocupación: ¿Cómo te
– Repetición de alguna palabra dicha sientes con tu forma de beber?
por el paciente y que nos parece impor- – Intención de cambio: ¿Cuáles son las
tante. razones que tu ves para cambiar?
– Refraseo. Es como lo anterior pero – Optimismo por el cambio: ¿Qué te
cambiando alguna palabra por sinónimos hace pensar que podrías cambiar si lo
o alterando ligeramente lo dicho para cla- desearas? Una forma general de pregunta
rificarlo. es: ¿Qué más…?
– Parafraseo. Aquí se refleja lo dicho El que el paciente continúe realizando
con nuevas palabras porque el profesional afirmaciones automotivadoras y analizan-
intuye el significado de lo hablado por el do la ambivalencia dependerá, en parte, de
paciente. nuestra manera de responder siendo
– Señalamiento emocional. Es la forma importante hacerlo de forma que comuni-
más profunda de reflexión y consiste en quemos aceptación, reforcemos la autoex-
decir frases que muestran sentimientos o presión y estimulemos un análisis conti-
emociones: “Te veo un poco triste”, “pare- nuo12.
ce que esto que hablamos te emociona”. El trabajo del profesional, en este tipo
– Silencios. Utilizados de forma adecua- de entrevista, es facilitar la expresión por
da tienen un potente efecto reflexivo en el el propio paciente de los argumentos para
paciente porque de forma no verbal le cambiar como forma de resolver su ambi-
estamos indicando que le entendemos y valencia y que avance hacia una decisión
aceptamos. Permiten, también, un tiempo de cambio. Idealmente se trata de conse-

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL

guir que el paciente quiera convencernos TRAMPAS A EVITAR


de la necesidad de que él cambie6.
El conocimiento de las estrategias
generales útiles para afrontar la entrevista
TÉCNICAS PARA INCREMENTAR EL motivacional implica comprender qué es lo
NIVEL DE CONCIENCIA RESPECTO que no se debe hacer.
AL CAMBIO William R. Miller
Para que el diálogo sea fluido y eficaz
avanzando hacia la determinación del Hay varias trampas que interfieren
cambio las siguientes técnicas sirven de rápidamente en el progreso del paciente
ayuda: hacia el deseo del cambio. Son maneras de
encarar la entrevista que generan resisten-
– Reforzar de forma verbal y no verbal cias en el paciente12:
las afirmaciones de automotivación del
– Pregunta-Respuesta. Significa formu-
paciente.
lar preguntas que el paciente responde
– Hacer decisión balanceada, que signi- con frases cortas y simples. Implican una
fica indicar los aspectos positivos y nega- interacción entre un experto activo y un
tivos de ambas conductas, antigua y nueva paciente pasivo y no facilita la reflexión y
a adquirir, que el paciente haya explicita- elaboración por parte del paciente. Se
do: “Dices que beber alcohol tiene cosas evita con preguntas abiertas y escucha
buenas como...y otras malas como…y tam- reflexiva. Como norma general conviene
bién dices que no beber tiene como positi- evitar el formular tres preguntas abiertas
vo…y como negativo…”. seguidas.
– Confrontación-Negación. Es lo más
– Provocar la elaboración pidiendo
frecuente y la trampa que más interesa evi-
ejemplos concretos y específicos, clarifi-
tar3-5. Cuanto más enfrentemos al paciente
cando el cómo, cuándo, etc.
con su situación, él se volverá más resis-
– Utilizar los extremos imaginando la tente y reacio al cambio con respuestas del
peor de las consecuencias posibles. tipo “No creo que sea tan serio el problema
porque olvide cosas cuando bebo”.
– Mirar hacia atrás y/o hacia delante.
– Trampa del experto. Ofrecer, con la
Visualizar con el paciente cómo era antes
mejor intención, respuestas y soluciones
de adquirir el hábito y/o cómo se encon-
al paciente llevan, a éste, a asumir un rol
trará después de abandonarlo.
pasivo totalmente contrario al enfoque de
– Explorar valores realmente importan- la EM.
tes para la vida del paciente (¿qué es – Etiquetaje. Clasificar a un paciente
importante en tu vida?). por un hábito con etiquetas que, a menu-
do, acarrean un cierto tipo de estigma en
– Utilizar la paradoja, hacer de abogado
la gente (“Eres alcohólico”). Los proble-
del diablo17. Esta técnica puede ser desblo-
mas se pueden analizar sin necesidad de
queadora de situaciones aparentemente
poner las etiquetas que provocan resisten-
irresolubles pero es bastante arriesgada.
cias innecesarias.
Requiere adiestramiento y no puede utili-
zarse con cualquier persona ya que preci- – Focalización prematura por lo que al
sa un cierto nivel de autoestima. Al poner- sanitario le parece más importante mien-
se el profesional del lado de los tras el paciente desea hablar sobre otros
argumentos del paciente éste puede obser- temas que le preocupan y que son más
var “desde fuera” lo absurdo de su situa- amplios. Es importante evitar implicarse
ción. Tipos de intervenciones paradójicas en una lucha sobre qué tema es más apro-
son: “No creo que valga la pena que lo piado para iniciar la entrevista y el empe-
intentes” o “Por lo que dices, probable- zar con las preocupaciones del paciente
mente en este momento lo más acertado facilita la tarea. Si intentamos centrar rápi-
es que sigas bebiendo lo mismo”. damente el tema, por ejemplo en una adic-

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ción del paciente, éste se distanciará y se personales que comporta el cambio. Son
pondrá a la defensiva. útiles, en esta fase, el diario de salud y la
– Culpabilización. Desaprovechar tiem- hoja de balance.
po y energía en analizar de quién es la El diario de salud es un registro escrito
culpa del problema pone al paciente a la de la frecuencia con que suceden los
defensiva. La culpa es irrelevante y convie- hechos que se quieren estudiar y otros
ne afrontarla con reflexión y reformulación aspectos importantes relacionados con
de las preocupaciones del paciente. ella. Ayuda al paciente a aumentar la auto-
percepción sobre la conducta y sus conse-
ACTUACIONES ADAPTADAS A LOS cuencias y al sanitario a realizar observa-
ESTADIOS DEL CAMBIO ciones que le permitan proponer cambios
específicos en los hábitos. Es más útil y
El lema general es no adelantar nunca preciso que la recogida de información sea
al paciente ni forzarlo a que tome decisio- diaria en lugar de semanal.
nes precipitadas. Para esto es fundamental
vencer nuestra ansiedad respecto a tener La hoja de balance es un registro escri-
que hacer algo enseguida y a obtener to de las razones para continuar igual y las
resultados evidentes rápidamente. Debe- razones para desear el cambio. Sirve para
mos trabajar la motivación de los pacien- clarificar las dificultades y los beneficios
tes desde una perspectiva estadio-específi- de la conducta y de cualquier cambio. En
ca y no sólo desde la consideración de un su forma más sencilla es una hoja de dos
cambio hacia el estadio de acción. columnas y resulta útil dividirla en aparta-
dos sobre diferentes aspectos bio-psico-
sociales.
Estadio de precontemplación
La persona no considera la conducta Estadio de determinación hacia el
motivo de preocupación aunque gente de cambio
su entorno cercano sufra las consecuen-
cias. En esta fase podemos intentar, previa Aunque se haya decidido iniciar el cam-
creación de un clima adecuado, incremen- bio la ambivalencia no suele estar total-
tar el nivel de contradicción para que aflo- mente resuelta. Tenemos que evitar las pri-
ren motivos de preocupación. Hay que evi- sas aunque resulte tentador insistir en esta
tar las resistencias, la información no fase. Conviene evaluar la intensidad y el
solicitada y la petición de cambios prema- nivel de compromiso para el cambio: ¿Exis-
turos, siendo importante aprovechar el te una valoración realista, por parte del
momento y la oportunidad de intervenir. paciente, de las dificultades presentes?
Tras valorar que haya indicadores de cam-
bio y que el paciente lo haya verbalizado
Estadio de contemplación podemos colaborar con él en la elaboración
Aquí el paciente ya considera el pro- de un plan de acción aceptable, con objeti-
blema y la posibilidad del cambio pero la vos concretos, útiles, alcanzables y medi-
ambivalencia puede cronificar este estadio bles a corto plazo (¿Suprimir la ingesta de
y hacerlo muy frustrante. Nuestra actua- alcohol o disminuirla?). El hecho de que el
ción se centrará en desarrollar estrategias paciente verbalice su compromiso de cam-
adecuadas para moverlo hacia la determi- bio aumenta las posibilidades de éxito.
nación sin olvidar que la toma de decisio-
nes la hace el propio individuo y no tanto
Estadio de acción, de cambios
por la información recibida. Las estrate-
gias más adecuadas parecen las técnicas activos
de apoyo narrativo y tienen como finalidad Aunque el paciente suele referir que
aumentar la disonancia cognitiva del siente que ahora está tomando el control
paciente (discordancia entre conocimien- de su vida, éste es un momento muy estre-
tos y conducta) dentro de un clima empá- sante y duro de sobrellevar por lo que
tico, ya que la persona se encuentra más suele ser necesaria una ayuda práctica y
receptiva a conectar con las implicaciones emocional. Debemos incrementar el senti-

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL

do de autoeficacia del paciente y podemos Como conclusión, señalar que la prime-


ofrecerle información sobre otros modelos ra estrategia de la EM consistiría en reali-
que hayan tenido éxito. Tanto en esta fase zar una aproximación al paciente que le
como en la siguiente hay que estar muy permita posicionarse respecto al hábito
atentos para proporcionar apoyo, si fuera insano. Esta primera tarea logra situar al
necesario, y minimizar la frecuencia de las paciente en un estadio en el continuo del
recaídas. cambio y permite el empleo de estrategias
comunicacionales adaptadas a cada nece-
Estadio de mantenimiento sidad. Posteriormente, persigue promover
una toma de conciencia por parte del
Tras un primer periodo de cambio, en paciente de un hábito insano, aumentando
que está elevado el sentimiento de con- los niveles de contradicción entre sus cre-
fianza en la propia capacidad para contro- encias y sus actos y, por tanto, aumentan-
lar la nueva conducta, aparece una crisis do los niveles de conflicto. Por último,
de distinta intensidad en cada persona. En trata de ayudar a hacer efectiva la volun-
esta crisis interviene, entre otros factores, tad que puede emerger de las sucesivas
la añoranza por el placer asociado a la con- entrevistas que se mantengan con cada
ducta que está abandonando. Para preve- persona4,5.
nir las recaídas, que ya hemos comentado
que es un fenómeno muy frecuente, pode-
mos evaluar con el paciente las situacio- ENTREVISTA MOTIVACIONAL BREVE
nes de alto riesgo y desarrollar conjunta- Las técnicas de EM representan mayor
mente habilidades de afrontamiento para ayuda para los profesionales de atención
consolidar la nueva conducta: “¿Qué harás primaria que para el resto debido a la con-
cuando te ofrezcan tabaco?” tinuidad de la asistencia que se presta.
Necesitamos técnicas breves y eficaces
Estadio de recaída para aplicarlas en nuestra realidad de
tiempo de consulta escaso y gran variedad
Las recaídas han de entenderse como de situaciones que requieren cambios con-
algo frecuente y normal en el proceso del ductuales profundos para su resolución.
cambio e incluso necesario en un contexto
Hay dos principios básicos que centran
de aprendizaje como es el cambio de hábi-
este planteamiento:
tos arraigados. Conviene distinguir entre
una caída ocasional, “un simple resbalón”, y 1. Evitar la confrontación con el pacien-
una recaída mantenida. Una actitud por te, situación frecuente cuando nos centra-
nuestra parte cálida, exenta de punición y mos en informar y el paciente no está segu-
con un mensaje claro de que un desliz aisla- ro de si desea el cambio.
do no tiene que implicar una recaída puede 2. Facilitar que el paciente verbalice
ser efectiva para reforzar el sentido de auto- motivos de preocupación por su conducta.
estima del paciente y que no abandone la La entrevista motivacional breve puede
nueva conducta iniciada5. Conviene evaluar aplicarse en una entrevista corta, entre 30
los intentos previos de cambio y los senti- segundos y 15 minutos. Estas breves inter-
mientos asociados a la aparición de la con- venciones resultan eficaces y, además,
ducta (culpa, enfado, placer, alivio de incrementan nuestra satisfacción como
estrés), así como la falta de habilidades para profesionales.
afrontar la nueva conducta o la presencia de
situaciones estresantes del entorno. Tiene cuatro momentos diferenciados:
Mientras que las estrategias motivacio- – Inicio de la entrevista: introducir un
nales son más importantes en los primeros tema/problema mediante una pregunta
estadios del cambio (precontemplación, abierta y previa solicitud de permiso
contemplación y determinación) el desa- (¿Quieres que hablemos de…?).
rrollo de habilidades de afrontamiento y – Exploración de motivos de preocupa-
un adecuado sentimiento de autoestima ción: comporta que el paciente empiece a
son los aspectos fundamentales de los últi- elaborar sobre sí mismo y le ayudamos
mos estadios (Tabla 2). con técnicas de apoyo narrativo (¿Qué difi-

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S. Lizarraga et al

Tabla 2. Tareas y estrategias adaptadas a los estadios del cambio.


ESTADIOS TAREAS ESTRATEGIAS
Precontemplativo • Priorizar el hábito y estadiarlo • Apoyo narrativo
No ve el problema • Elaborar mapa de creencias • Evitar trampas

EMPATÍA
• Trabajar la ambivalencia • Reconocer resistencias
• Evitar y trabajar las resistencias
• Aumentar la autoeficacia y la auto-
motivación

EMPATÍA
Contemplativo • Aumentar las contradicciones entre • Lo anterior
Ve el problema pero lo que hace y lo que desea • Diario de salud
con muchas dudas • Hoja de balance
Determinación • Que el paciente verbalice el • Hacer sumarios

EMPATÍA
Dispuesto a cambiar compromiso de cambio • Preguntas activadoras
• Ayudar a elegir la mejor estrategia
• Desarrollar un plan de actuación
conjunto

EMPATÍA
Acción • Aumentar la autoeficacia • Apoyo narrativo
Ha iniciado el cambio • Informar sobre otros modelos que • Preguntas activadoras
hayan tenido éxito
Mantenimiento • Prevenir las recaídas EMPATÍA • Identificación conjunta de
Mantiene el cambio • Aumentar la autoeficacia las situaciones de riesgo
y elaboración de estrate-
gias para afrontarlas
Recaída • Reconstruir positivamente y ayudar • Señalamiento emocional
EMPATÍA

Vuelve a la conducta a renovar el proceso • Reestructuración positiva


anterior • Aumentar la autoeficacia y la
automotivación

cultades crees que tienes para hacer ejer- BIBLIOGRAFíA


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