Manejo del paciente quemado Objetivos Describir las distintas causas de las quemaduras.

Identificar las diferencias entre los distintos tipos de quemaduras. Conocer la fisiopatologa de las quemaduras. Llevar a cabo la valoracin integral de un paciente con quemaduras. Planificar cuidados de enfermera en pacientes con quemaduras. Describir las condiciones de alta del paciente desde el punto de vista de la enfermera. Elaborar una Gua de Educacin Sanitaria para el paciente y su familia que recoja las recomendaciones que eviten secuelas y que permitan mejorar la calidad de vida de los pacientes. INTRODUCCIN Vamos a estudiar bajo el mismo concepto de que- maduras aquellas lesiones provocadas por el calor y por el fro, los Rx, la electricidad, los custicos y los Tabla 1. Clasificacin de quemaduras en funcin del agente productor traumatismos por friccin o rozamiento intenso. En todos ellos, se produce un modelo de herida cuya caracterstica fundamental es la prdida cutnea, de mayor o menor magnitud en funcin de la causa que la origine, y del tiempo de actuacin del agente productor. No cabe duda que las quemaduras constituyen una de las lesiones traumticas ms graves que puede sufrir un sujeto, debido a la prdida de piel quemada, las

alteraciones fisiopatolgicas que ocurren en su organismo, el dolor, la complejidad del tratamiento, el tiempo tan prolonga- do de curacin, las secuelas funcionales y estti- cas, etc. Estos pacientes suponen un enorme reto para to- do un equipo multidisciplinar de mdicos, psic- logos, fisioterapeutas y enfermeras, que requie- ren de conocimientos muy especficos sobre cui- dados fsicos y psicolgicos del paciente y la familia. TIPOS DE QUEMADURAS Trmicas Elctricas Qumicas Radiactivas AGENTE PRODUCTOR Calor: Lquidos calientes: escaldadura (Imagen 3) Fuego directo (llama) (Imagen 2) Gases inflamables Fro: Congelacin (Imagen 3) Electricidad: Atmosfrica

Industrial (Imagen 4) Producto qumico: cidos Bases Gases Radiacin: Energa radiante Sol Radiaciones ultravioletas Radiaciones ionizantes: Rayos X Energa atmica Radiacin por istopos radiactivos CONCEPTO Y CLASIFICACIN Clsicamente, se deca que las quemaduras son aquellas lesiones producidas por la accin del ca- lor. Actualmente, esta definicin se hace ms amTabla 2. Criterio de gravedad de una paciente quemado segn SCQ plia y se entiende por quemadura las lesiones pro- ducidas por alteraciones de origen trmico, calor o fro, sea cual sea el agente etiopatognico y la presentacin de dichas lesiones.

SCQ > 15% SCQ < 15% Quemado crtico Quemado leve Existen varias clasificaciones de las quemaduras, en funcin de diversos criterios: el agente que las produce, la extensin de la superficie quemada, la profundidad y la localizacin de dichas lesio- nes. Si la clasificacin la establecemos segn el agente que las produce, nos encontramos con los tipos de quemaduras que se detallan en la Tabla 1 . En funcin de la extensin de superficie corporal quemada, hablamos de: (Ver Tabla 2 ) Quemado grave. Tambin se denomina gran quemado. Es el paciente que presenta SCQ (Su- perficie Corporal Quemada) superior al 15%. Quemado leve. Es aquel paciente que presenta SCQ inferior al 15%. En esta clasificacin hay que considerar otros as- pectos importantes, como la edad del paciente, la profundidad de la lesin, la existencia de otras enfermedades, etc., que pueden hacer que la cla- sificacin del paciente cambie de leve a grave, aunque la superficie quemada sea inferior al 15%.

Imagen 1: Quemadura por lquido caliente (escaldadura)

Imagen 2: Quemadura por llama

Imagen 3: Quemadura por congelacin

Imagen 4: Quemadura elctrica Tabla 3. Clasificacin de quemaduras segn profundidad TIPO Y GRADO CARACTERSTICAS MICROSCPICAS CARACTERSTICAS MACROSCPICAS SENSIBILIDAD DE LA ZONA CURACIN Epidrmica (1er. Grado) Drmicosuperficial (2 Grado superficial) Drmicoprofunda (2 Grado profundo) Subdrmica

(3er. Grado) Destruccin de la epidermis Destruccin de la epidermis ms la dermis superficial Destruccin de la epidermis ms la dermis Destruccin de todo el espesor de la piel y zonas profundas Eritematosa No exudativa No flictenas o ampollas S flictenas. Al retirarlas su base es: Roja brillante Exceso de exudado Conserva folculos pilosebceos S flictenas. Al retirarlas su base es: Blanca o gris Menor exudado No conserva folculos pilosebceos Negruzca Vasos saguneos trombosados Muy dolorosa (hiperestesia) Muy dolorosa (hiperestesia) No dolor (hipoestesia) Prdida de sensibilidad y anestesia Espontnea 4-5 das

No secuelas Espontnea 7-10 das No secuelas (si no se infecta) Tratamiento quirrgico S secuelas Tratamiento quirrgico Secuelas importantes Para calcular la extensin de una quemadura, se utilizan distintos mtodos: Esquema de Lund y Browder. Este esquema da valores porcentuales a las distintas partes del cuerpo, estableciendo diferencias si el pacien- te quemado es un lactante, un nio o un adul- to. El inconveniente de este esquema es el no poder tenerlo siempre a mano. Ms fcil de recordar es la regla de los nue- ves (Mtodo de Pulaski y Ten|nison). Segn este mtodo, se divide la superficie corporal en zonas que representan 9 o mltiplos de 9 (expresados en porcentaje). El 1% restante se asigna al perin. La ms sencilla de recordar es la regla de la pal- ma de la mano. Si pensamos que en el adulto la palma de la mano, contando los dedos, equi- vale al 1 % de superficie corporal, bastar con una sencilla operacin de superposicin de la mano del paciente que ha sufrido la quemadura (no la de la enfermera) para obtener el clculo aproximado de la SCQ (Ver Imagen 5). Clasificando las quemaduras en funcin de la profundidad que abarca la lesin, tradicional- mente se establecan grados (1, 2, 3 y 4). Hoy en da, se considera ms correcta su clasificacin segn las capas de piel afectadas. En la Tabla 3 , se exponen las caractersticas de cada una de ellas.

 Segn la localizacin de las reas quemadas, se consideran graves y de gran importancia las que- maduras situadas en cara y cuello, manos, genita- les y pliegues flexoextensores, debido a su reper- cusin futura, tanto funcional como esttica (Ver Tabla 4 ). En la Tabla 5 se expone la clasificacin de aquellos pacientes con quemaduras que sern trasladados rpidamente a una Unidad de Que- mados, bien por su situacin crtica, bien por el elevado riesgo de secuelas estticas y funciona- les.

Imagen 5: Regla de la palma de la mano ETIOPATOGENIA La agresin trmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenmenos fisiopatolgicos en el orga- nismo, interesando profundamente a los sistemas circulatorio, nervioso, endocrino, renal y otros (Ver Imagen 6) En relacin directa con la superficie que- mada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de exposicin, los ms importantes son: Aumento de la permeabilidad capilar: tras pro- ducirse la quemadura, se origina el paso de plasma, electrolitos y agua del espacio intravas- cular al espacio intersticial, lo que provoca un desequilibrio electroltico y por lo tanto condi- ciona el edema. El edema interesa a las zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si ste presenta un elevado tanto por ciento de SCQ. Destruccin tisular: se produce prdida de la barrera cutnea, lo que provoca aumento de las pr-

Tabla 4. reas especiales de localizacin de quemaduras Cara Cuello Manos Genitales Pliegues flexoextensores Tabla 5. Pacientes graves que sern trasladados a Unidades de Quemados Con quemaduras elctricas Con SCQ > 15% Con quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas Con sospecha de inhalacin de humos Localizadas en reas especiales Patologa previa asociada Imagen 6: Fenmenos fisiopatolgicos ante una agresin trmica QUEMADURA didas de agua por evaporacin. Esta prdida de agua puede ser de 200 g/m2 y por SCQ/h, que junto con el edema desencadenan el shock hipo- volmico caracterstico de los pacientes con que- maduras. Ello conduce a hipoxia celular y acu- mulacin de cido lctico. Hemoconcentracin al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destruccin de hemates. Disminucin y lentificacin del volumen circu- lante, con disminucin del volumen minuto y por tanto disminucin del gasto cardiaco.

 Infeccin, ya que la prdida de piel constituye una va de entrada de grmenes en el organismo. Alteraciones en la funcin pulmonar en pacientes Aumento de la permeabilidad capilar Vasodilatacin Extravasacin EDEMA SHOCK Prdida barrera cutnea Evaporacin de agua quemados que hayan podido inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial. HIPOVOLMICO VALORACIN Patrones funcionales de salud Patrn de percepcin-mantenimiento de la salud El paciente refiere el lugar donde se produjo el accidente, tiempo transcurrido y agente que lo provoc. Puede manifestar tener otras enfermedades coexis- tentes, como diabetes, cardiopatas, enfermedades neurolgicas, etc. Tambin podra padecer alergias y estar tomando alguna medicacin. La edad avanzada es un dato que puede empeo - rar el pronstico del paciente. Patrn de actividad-ejercicio

 El paciente necesita ayuda de personas para cuidar de s mismo, debido a las quemaduras, sobre todo si s- tas se localizan en miembros superiores e inferiores. Es posible que el paciente refiera haber sufrido el accidente en un lugar cerrado, o bien encontrar- nos alterado el nivel de conciencia con desorien- tacin y confusin, lo cual puede indicar que ha habido inhalacin de humos recalentados y txi- cos para la va area. Patrn nutricional-metablico El paciente puede referir: Sensacin de fro y escalofros, debido a prdidas de calor por las reas quemadas (en quemaduras trmicas). Sed intensa por evaporacin de agua y aumento del consumo calrico. Sudoracin profusa (ser mayor cuanta ms SCQ presente el paciente). Patrn cognitivo-perceptual Los pacientes con quemaduras drmicosuperficiales y epidrmicas refieren dolor intenso de las reas quemadas. En quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas, el paciente puede no referir dolor. Patrn de autopercepcin-autoconcepto El paciente muestra ansiedad e inquietud como consecuencia de la descar ga excesiva de adrena- lina, hipovolemia, hipoxia y dolor. Recuerda el suceso y sus consecuencias. El paciente siente miedo a la posible desfigura- cin de su aspecto por las secuelas que puedan quedarle tras el tratamiento de las quemaduras (en caso de quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas).

Patrn de rol-relaciones El paciente muestra sentimientos de rechazo, trastor- nos del sueo por el dolor, vergenza, y problemas para relacionarse con otras personas. Patrn de adaptacin-tolerancia al estrs Con frecuencia, el paciente que ha sufrido quema- duras importantes muestra desamparo, desesperan- za, mal concepto de s mismo, e incluso intento de suicidio. Hallazgos fsicos Cardiovasculares Temperatura disminuida (hipotermia). Aparece tanto en quemaduras trmicas por calor como por fro, debido a la prdida de proteccin y abrigo que ofrece la piel. Debido a la ansiedad, angustia y dolor, es fre- cuente que en los primeros momentos encontre- mos pulso y frecuencia cardiaca elevados y ten- sin arterial disminuida. Pulmonares Si el paciente ha inhalado humos, podemos en- contrar prdida de conciencia, frecuencia respira- toria disminuida y alteraciones en la gasometra arterial (con retencin de CO2). Tenemos que observar si existen quemaduras circulares en trax y cuello, ya que las escaras que se forman, si son profundas, pueden comprome- ter la respiracin y provocar interrupcin de la ventilacin. Dermatolgicos Encontramos las reas que han sufrido la lesin trmica, ya sea calor o f ro, con las siguientes ca- ractersticas:

 Si la quemadura es epidrmica, la superficie quemada estar eritematosa, no tendr exuda- do y no formar flictenas o ampollas.

Imagen 7: Quemadura drmico-superficial en mano Si la quemadura es drmicosuperficial, s forma flictenas o ampollas, y al retirarlas su base est muy roja y con abundante exuda- do. Conserva los folculos pilosos, de modo que una traccin de alguno de ellos le pro- voca mucho dolor ya que est adherido (Ver Imagen 7). Si la quemadura es drmicoprofunda, tambin provoca flictenas o ampollas como el anterior, pero al retirarla, se observa una superficie blanco-griscea, con menor exudado que en las drmicosuperficiales. Los folculos pilosos se ven afectados por la profundidad de la que- madura, y si traccionamos de uno de ellos, se desprende con suma facilidad, sin sentir nada el paciente. Si la quemadura es subdrmica, podemos ob- servar vasos trombosados, afectacin de ms- culos, huesos, tendones, por destruccin de todo el espesor de la piel. Observaremos que en las zonas de lesin y ad- yacentes aparecen edemas, que sern muy im- portantes y puede comprometer la circulacin de la zona, pudiendo encontrar cianosis, parestesias y palidez de reas distales a la que- madura. Digestivos

En pacientes con mucha SCQ, podemos encontrar dis- tensin abdominal, nuseas, vmitos e leo paraltico. Neurolgicos Podemos hallar alteraciones del nivel de concien- cia por lesiones respiratorias tras haber inhalado humos y gases muy calientes. El habla puede ser poco clara, con ronquera y cambios de voz, debido a la posible inhalacin de humos. Musculoesquelticos El paciente deja de mover las reas afectadas por las quemaduras, ya que le provoca dolor y tirantez. Tcnicas y medios diagnsticos Para diagnosticar y controlar lesiones por inhalacin, se deben realizar las siguientes pruebas diagnsticas: Radiografa de trax. Broncoscopia. Gasometra arterial. Estudios con xenn radiactivo. En pacientes gran quemado o quemado crtico, se deben hacer las siguientes determinaciones: Hemograma completo. Gasometra arterial. Bioqumica.

 Iones. Estudio de coagulacin. En pacientes que tienen cualquier tipo de quema- dura, debemos realizar distintas pruebas para me- dir y controlar la contaminacin y posible infec- cin, como: Cultivos de esputo y orina Cultivos de catteres Hemocultivos Cultivo de reas quemadas Cultivo de reas no quemadas Cultivo de orificios naturales del paciente (na- sal, farngeo, rectal) MEDIDAS TERAPUTICAS Si el paciente presenta quemaduras importantes que requieran la hospitalizacin en una Unidad de Quemados (Ver Tabla 5 ), se procede de inmedia- to a la reposicin hidroelectroltica. Para ello, se ad- ministra Ringer lactato hasta conseguir unas diuresis horarias efectivas, que se reflejan en la Tabla 7 . Tabla 7. Diuresis idnea para rehidratacin urgente 35-50 ml/h en pacientes adultos 15-25 ml/h si el paciente es un nio 80-100 ml/h en pacientes con quemaduras elctricas

 Si fuera necesario, por sospecha de inhalacin de humos, se administrar oxgeno humidificado y se practicar intubacin endotraqueal con venti- lacin mecnica. En pacientes con quemaduras circulares y profun- das en extremidades, trax y cuello, se debe prac- ticar tratamiento quirrgico de urgencia, con la realizacin de escarotomas (incisiones hasta fas- cia) y fasciotomas (las incisiones abarcan tam- bin la fascia subyacente) (Ver Imagen 8). Este tra- tamiento evita que aparezca sndrome comparti- mental en extremidades o dificultades a la respiracin en trax y cuello. Analgsicos y sedantes: se usan en caso de que el paciente presente quemaduras epidrmicas y dr- micosuperficiales. Si precisa de este tratamiento, se aconseja que en las primeras horas se adminis- tre por va intravenosa, para mejorar su absorcin. Pasadas las primeras 24 horas, se comienza con tratamiento y profilaxis antibitica, por va tpica y/o sistmica. Nunca se administran antibiticos por ningn tipo de va con carcter de urgencia (antes de las 24 horas), ya que las infecciones de las quemaduras se producen por la flora bacteria- na del propio paciente, y ser preciso conocer di- cha flora mediante las pruebas de cultivos, antes de proceder a administrar el tratamiento antibiti- co adecuado. En quemaduras subdrmicas y drmicoprofundas, es preciso para su curacin el tratamiento quirr- gico, con el fin de liberar al enfermo de la piel quemada y reparar la prdida cutnea mediante la colocacin de colgajos e injertos libres de piel (Ver Imagen 9). Este tratamiento quirrgico consiste en el desbri- damiento o escarectoma, en la que se retira o se- para la piel quemada, con ayuda de instrumental quirrgico (dermtomo abrasivo o tangencial, pin- zas y tijeras). Todos los desbridamientos van se- guidos de la aplicacin de injertos laminares o mallados, fijados con puntos de sutura (Ver Ima- gen 10). Para la realizacin de estos injertos,

Imagen 8: Escarotoma en dedo pulgar si el paciente dispone de piel y sus condiciones generales lo permiten, se tomar piel de cualquier parte sana del cuerpo (zona dadora o donante), excepto de la cara, manos y genitales. En pacientes con mucha SCQ, se recurre al culti- vo de piel en unidades destinadas a ello, o bien se usan sustitutivos biolgicos de piel, usados de modo provisional (Ver Imagen 11). DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES Diagnsticos de enfermera Alto riesgo de lesin relacionado con efectos trmicos sobre las reas lesionadas Prioridad: detener el avance de las quemaduras en el paciente. Intervenciones Si el accidentado est envuelto en llamas, hacerle rodar por el suelo o envolverle en una manta. Si la quemadura est producida por lquido calien- te, se les echa agua fra para neutralizar el calor. En cualquier quemadura cubierta por ropa, debe- mos retirarla (cortndola, no tirando de ella), para evitar que contine quemando. En congelaciones, se retira la ropa para evitar que la humedad pro- fundice en la zona de lesin.

 En quemaduras qumicas por cal o por fsforo, no se debe aplicar agua como primera medida. En primer lugar, hay que cepillar la zona. Si es producida por electricidad, separar a la vcti - ma de la fuente elctrica (ayudndonos de un ob- jeto no conductor o bien cortando la corriente). Alto riesgo de alteracin de la funcin respiratoria, relacionado con depresin del sistema nervioso central y presencia de humo o aire calentado por las llamas (en pacientes con sndrome de inhalacin de humos) Prioridad: el paciente deber respirar sin dificultad. Intervenciones Observar si el accidentado respira y si tiene pulso carotdeo (si es as, se realizar RCP).

Imagen 9: Injertos mallados de piel del paciente

Imagen 10: Injertos mallados colocados en zona quemada

Imagen 11: Sustitutos biolgicos de la piel Valorar la frecuencia respiratoria. Vigilar el nivel de conciencia. Auscultacin de los campos pulmonares. Administrar oxgeno humidificado a travs de un nebulizador. Valorar signos clnicos que podran indicar sn- drome de inhalacin, como: quemaduras faciales (lengua, cara, cavidad oral), vibrisas nasales que- madas, esputos negruzcos, ronquera, afona, cambio de voz, tos seca, etc. Ante la sospecha de lesiones por inhalacin, se considerar la realizacin de intubacin endotra- queal y administracin de oxigenoterapia. Realizar gasometra arterial para evaluar la oxige- nacin tisular. Fomentar la realizacin de respiraciones peridi- cas incentivadas. Colocar al paciente en posicin de Fowler, con la cabecera de la cama elevada 30, si no existe contraindicacin. Dficit de volumen de lquidos relacionado con evaporacin y paso de lquidos

del espacio intravascular al intersticial, secundario a quemaduras (en pacientes con quemaduras drmicoprofundas o subdrmicas y con elevado tanto por ciento de SCQ) Prioridad: el paciente mantendr ausencia de signos y sntomas de shock hipovolmico. Intervenciones Colocar rpidamente va venosa, del mayor cali- bre posible, preferentemente un Drum, que nos permitir medir la Presin venosa central (PVC). Administrar Ringer lactado en abundancia, adap- tndose siempre a la diuresis (Tabla 7 ). Hacer balances de entradas y salidas de lquidos, prestando especial atencin a las prdidas de l- quidos por evaporacin. Control analtico del hematocrito, que en las pri- meras horas despus del accidente estar elevado por hemoconcentracin. Medir PVC. Colocar sondaje vesical para realizar un buen control del balance hdrico. Es sta una inter- vencin de enfermera prioritaria si el acciden- tado presenta las quemaduras en genitales, pues el edema posterior impedir su coloca- cin (Ver Imagen 12). Pesar al paciente, ya que existen frmulas que in- dican la cantidad de lquido que debe perfundirse en das posteriores. Fomentar el reposo en cama y limitar la actividad. Dolor, relacionado con traumatismo (en pacientes con quemaduras epidrmicas y drmicosuperficiales)

Prioridad: aliviar o eliminar el dolor del paciente. Intervenciones Rehidratacin inmediata del paciente y de las re- as quemadas. Administrar analgsicos potentes que no depri- man el sistema respiratorio, por ejemplo el clorhi- drato de petidina y evaluar su eficacia. Las prime- ras 24 horas se administran de modo intravenoso. Pasadas stas, si el paciente est hemodinmica- mente estable, pueden administrarse por cual- quier tipo de va. Ansiedad relacionada con traslado, hospitalizacin, suceso ocurrido y procedimientos invasivos Prioridad: el paciente deber experimentar un au- mento en su nivel de bienestar fisiolgico y psicol- gico. Intervenciones Valorar el nivel de ansiedad. Proporcionar seguridad en las acciones de enfer- mera. Permanecer junto al paciente. Ensear al paciente tcnicas de relajacin, como respiracin lenta y profunda. Proporcionarle baos de agua fra que le calmarn. Administrar tratamiento farmacolgico si fuera necesario. Alto riesgo de hipotermia relacionado con exposicin a ambiente fro, deshidrataci, y prdida de cobertura cutnea (en pacientes con quemaduras provocadas por el fro y pacientes con tanto por ciento de SCQ elevado)

Prioridad: el paciente deber mantener la tempera- tura corporal dentro de los lmites normales, y redu- cir los factores de riesgo de la hipotermia. Intervenciones Una vez retiradas las ropas, envolver al paciente en una sbana limpia, o si es posible cubrirle con sbana isotrmica aluminizada, que mantiene hasta el 80% de la temperatura corporal. La sala de curas debe tener una temperatura am- biental no inferior a 24, y el agua debe ir aumen- tando la temperatura paulatinamente. Elevar la temperatura ambiente a 31 por medio de lmparas de calor. Suprimir el dolor, ya que aumenta el gasto meta- blico y energtico. No empapar al paciente con suero ni aplicar hie- lo, ya que aumenta la profundidad de las lesiones y el riesgo de hipotermia. Medir frecuentemente la temperatura corporal. Remplazar vestidos y ropas hmedas por otras se- cas. Administrar lquidos calientes. Recalentar gradualmente e ir elevando la tempe- ratura de 20 a 40 (en caso de congelacin). No frotar ni hacer presin en las reas quemadas (sobre todo en caso de congelacin). No aplicar calor por radiacin directa (en caso de congelacin). Alto riesgo de infeccin relacionado con prdida de proteccin cutnea e inmunosupresin, secundario a quemaduras

Prioridad: practicar precauciones para prevenir la infeccin de las reas quemadas, y ensear al pa- ciente cmo evitar los factores asociados al riesgo de infeccin. Intervenciones Administrar la dosis de toxoide y/o gammaglobulina segn historial de inmunizacin antitetnica, inde- pendientemente de la gravedad de la quemadura. Realizar punciones venosas en reas no quema- das, para evitar manipulaciones innecesarias de las reas de lesin. Respetar todas y cada una de las medidas de asepsia recomendadas. Hacer lavados de las reas quemadas mediante ducha de arrastre y nunca por bao de inmersin. Vigilar tejido de granulacin de las reas lesio- nadas en busca de signos de infeccin: edema- toso, plido, seco, etc. En caso de que los gr- menes sean pseudomonas, tendremos que bus- car un aspecto verde, con material purulento en las reas quemadas.

Imagen 12: Quemadura subdrmica en genitales Vigilar temperatura en busca de picos febriles. Realizar hemocultivos y analticas de sangre en busca de signos de infeccin. Recorte de flictenas y retirada de esfacelos.

 Manipular lo menos posible la sonda vesical, si- guiendo pautas de asepsia habitual, evitando el reflujo y las desconexiones. Lavado de manos sistemtico antes y despus de atender al paciente y colocacin de guantes (Ver Imagen 13). Uso de mascarilla por el personal de enfermera cuando la quemadura est en exposicin. Todo el material empleado para el paciente (ins- trumental, tubuladuras del respirador, cuas, etc.) debe ser esterilizado y/o desinfectado co- rrectamente. Toma de muestras para seguimiento microbiol- gico del paciente dos veces por semana (frotis nasal, rectal, farngeo, SQ, SNQ). Administracin de antibiticos de manera profi- lctica con el objeto de evitar la sobrecoloniza- cin de cepas resistentes del propio paciente (despus de las primeras 24 horas). Se aplicar mediante tratamiento tpico y/o sistmico. Limpiar, desbridar y retirar de forma precoz las escaras y material necrtico de las reas que- madas. Rasurado y lavado de reas cercanas a las que- maduras con soluciones antispticas no colo- rantes. Deterioro de la integridad hstica relacionado con traumatismo cutneo en dermis profundae hipodermis (en pacientes con quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas) Prioridad: el paciente participar en el plan que evite la infeccin de las reas de lesin y realizar de forma precoz el tratamiento quirrgico. Intervenciones Realizar desbridamiento de las reas quemadas lo antes posible para acelerar el proceso de ci- catrizacin y evitar la infeccin.

 Aplicar en las reas de lesin compresas em- papadas con agente antimicrobiano y desbri- dante que arrastre el tejido necrosado (Ver Imagen 14). Cubrir las reas con colgajos o con injertos li- bres de piel (Ver Imagen 15).

Imagen 13: Lavado de manos antes y despus de atender al paciente Evitar complicaciones derivadas de los injertos, como prdida o desprendimiento, aparicin de bridas retrctiles, discromas, etc. Administrar dieta mediante nutricin parenteral o enteral, rica en hidratos de carbono, lpidos y vitaminas, para una mejor regeneracin cutnea. Deterioro de la integridad cutnea relacionado con traumatismo cutneo en epidermis y dermis superficial (en quemaduras epidrmicas y drmicosuperficiales) Prioridad: el paciente participar en el plan que promueva la cicatrizacin progresiva de los tejidos. Intervenciones Realizar las curas de modo asptico para evitar la infeccin.

 Lavar con jabn antisptico (no colorante) y suero salino. Proceder al recorte de las flictenas. Aplicar sustancia tpica hidratante. Recomenda- dos los productos que contengan urea y cido lctico.

Imagen 14: Realizacin de la cura de las quemaduras Imagen 15: Injertos de piel prendida No soplar y evitar corrientes de aire durante la re- alizacin de las curas. No administrar antibiticos que podran entorpe- cer el proceso de cicatrizacin. En caso de congelacin, nunca sumergir la zona quemada en agua c aliente.

 Dieta nutritiva que acelere la cicatrizacin. Trastorno de la imagen corporal relacionado con traumatismo cutneo y ciruga (en quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas) Prioridad: el paciente deber demostrar aceptacin de su aspecto, identificar mecanismos de afronta- miento positivo, iniciando nuevos sistemas de apoyo. Intervenciones Animar al paciente a hacer preguntas sobre su problema de salud, tratamiento, progreso y pro- nstico. Proporcionar intimidad y ambiente seguro. Favorecer el movimiento de las reas de lesin para evitar secuelas funcionales. Promover el contacto con otras personas con un problema de salud similar. Potenciar su autoestima. Evitar manifestaciones negativas sobre s mismo e intentos de autolesi n y suicidio. Fomentar las actividades sociales y comunitarias. Animarle a que se mire las reas quemadas, pi- dindole que participe en los cuidados lo mximo posible. Ensearle modos de ocultar las cicatrices. Proporcionar apoyo psicolgico. Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente. Problemas interdependientes

Edemas asociados con extravasacin de lquidos (del espacio intravascular al espacio intersticial) Prioridad: evitar complicaciones derivadas del ede- ma y favorecer su reabsorcin en el menor tiempo posible. Intervenciones Retirar objetos de zonas prximas a las quemadu- ras que puedan comprometer la circulacin perifrica debido al edema, como por ejemplo anillos, pulseras, relojes, etc. Rehidratar de forma precoz al paciente. Elevar las reas quemadas. Si las quemaduras son circulares y profundas, la prdida de elasticidad de la piel quemada y el au- mento progresivo del edema pueden provocar problemas isqumicos y/o respiratorios. En este caso, ser preciso hacer incisiones de relaja- cin como escarotomas y fasciotomas para dar espacio a las reas de edema y facilitar su reab- sorcin al mejorar la perfusin. Observar posibles signos de deterioro circulato- rio, como: palidez, cianosis, parestesias, dolor profundo, retraso del relleno capilar, etc. Pesar al paciente a diario para comprobar que se estn reabsorbiendo los edemas. Insuficiencia renal aguda asociada con quemaduras elctricas. Prioridad: evitar y controlar la aparicin de insufi- ciencia renal aguda. Intervenciones Conseguir diuresis de 80-100 ml/h (Ver Tabla 7 ).

 Observar el color de la orina continuamente. Si es de color rojo muy oscuro, nos indica la presencia de hemocromgenos en la circulacin renal, de- biendo mantener hiperdiuresis hasta conseguir que esta orina sea clara. Administracin de diurticos osmticos para for- zar la diuresis. Realizar pruebas de orina, sedimento y de fun- cin renal. Vigilar diuresis insuficiente (inferior a 30 ml/h) e hipertensin. leo paraltico asociado con hipoxia e hipovolemia, que reduce el peristaltismo (en pacientes con SCQ superior al 15%) Prioridad: evitar y controlar la aparicin de leo pa- raltico. Intervenciones Observar signos de distensin abdominal, malestar abdominal, disminucin o ausencia de ruidos intesti- nales, los cuales nos pueden indicar complicaciones. Mantener dieta absoluta. Colocar sonda nasogstrica en aspiracin (es prio- ritaria su colocacin si hay quemaduras en boca). Secuelas postquemaduras asociadas con traumatismo cutneo profundo (en quemaduras drmicoprofundas y subdrmicas) Prioridad: evitar o disminuir al mximo la aparicin de secuelas en las reas quemadas. Intervenciones Buena higiene y limpieza de las reas quema- das.

 Evitar el sol y el aire en reas quemadas cicatriza- das por el riesgo de discromas. Se recomienda el uso de filtros solares con elevado ndice de proteccin (superior a 25). Aplicar de forma precoz el tratamiento quirrgi- co. Inmovilizar las reas de injerto durante 3 4 das para evitar su desprendimiento. Rehabilitacin y movimiento de las reas quema- das (si no existe contraindicacin), tan pronto co- mo sea posible, evitando rigideces articulares por posturas antilgicas. Utilizacin de presoterapia (trajes compresivos) para evitar secuelas hipertrficas. Deben comen- zar a utilizarse al finalizar el periodo de cicatriza- cin. El uso de frulas ortopdicas en zonas articulares, tanto estticas como dinmicas, refuerza el efecto beneficioso de la presoterapia. Posteriormente se realizar ciruga reparadora de las cicatrices, con injertos de piel, plastias, expan- sores tisulares (en alopecias), colgajos microqui- rrgicos y reconstruccin. Vigilar posibles secuelas psicolgicas con recuer- dos reiterados, sueos y pesadillas repetitivas, in- quietud, irritabilidad, etc., que deben ser vigila- dos desde el momento en que se producen las quemaduras. ALTA DE ENFERMERA Criterios de alta de enfermera En el momento del alta, la documentacin demos- trar: Ausencia de infeccin. El paciente respirar con normalidad, sin signos de dificultad respiratoria. Dolor controlado mediante frmacos analgsicos.

 Buena temperatura corporal. Quemaduras en proceso de cicatrizacin. Absorcin de edemas. Aceptacin por parte del paciente de su aspecto fsico. Adaptacin del paciente a mecanismos de afron- tamiento alternativo. Gua de mantenimiento de la salud Documentar que el paciente y su familia han com- prendido: Los factores desencadenantes de las quemaduras y medidas para evitarlas. La importancia de seguir una dieta nutritiva para mejorar la cicatrizacin. Factores de riesgo de infeccin que debe evitar. Tratamiento de las reas quemadas ya curadas. No airear ni exponer al sol las reas quemadas. La importancia de seguir tratamiento de presote- rapia para evitar las secuelas. Tratamiento de ejercicios de rehabilitacin pres- critos y las consecuencias del incumplimiento. Los recursos de la comunidad disponibles para la asistencia en el domicilio. Resumen Denominamos quemadura a la prdida cutnea provocada por agresin trmica (calor o fro), Rx, elec- tricidad, sustancias qumicas y por friccin o rozamiento.

 En toda quemadura se produce prdida cutnea de mayor o menor magnitud. Las quemaduras localizadas en reas especiales (Ver Tabla 4 ) son importantes y graves por su reper- cusin funcional y esttica. Todo paciente en el que se sospeche inhalacin de humos ser trasladado a una Unidad de Quemados para su tratamiento. Durante la manipulacin del paciente quemado, debemos utilizar todas las medidas de asepsia como regla de oro. Es importante concienciar al personal de enfermera y al paciente de la importancia de llevarlas a cabo. Las quemaduras son accidentes que pueden ser evitados. Bibliografa Armijo, M.; Camacho, F. Dermatologa. Tomo 1. (2 ed.). Madrid: Grupo Aula Mdica S.A., 1991. Beare, P. Principios y prctica de la Enfermera MdicoQuirrgica. Madrid: Mosby-Doyma, 1995. Brunner, L.S. Enfermera MdicoQuirrgica. Vol. 2. Mxico: Interamericana McGraw-Hill, 1989. Carpenito, L.J. Diagnstico de Enfermera. (5 ed.). Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1995. Carpenito, L.J. Planes de cuidados y Documentacin en Enfermera. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1994. Dulanto, F. De. Dermatologa MdicoQuirrgica. Tomo 1. (1 ed.). Granada: Anel S.A., 1981. Garca Torres, V. Quemaduras. Tratamiento de urgencia. Madrid: Editorial Duphar, 1989. Gordon, M. Diagnstico enfermero. Proceso y Aplicacin. (3 ed.). Madrid: MosbyDoyma Libros, 1996. Martnez Sauquillo, A. Actualizacin I y II cursos sobre urgencias en ciruga plstica y quemaduras. Madrid: Editorial Duphar, 1989. McCloskey, J.C.;

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