ARTRITIS REUMATOIDE Y

FIBROMIALGIA
CASO CLÍNICO N°03
CASO CLÍNICO N°03

Paciente mujer 28 años, alérgica a AINES, secretaria en un colegio primario de Piura con
estrés laboral y recién divorciada desde hace 2 meses . Desde el mes de junio viene
presentando dolor a nivel lumbar. No asociado a fiebre. Hace 01 mes nota Rigidez
matutina 2 horas limitación de actividades de autocuidado y actividades laborales. Hace 1
semana no tolera ni siquiera las sábanas por el dolor y sensibilidad en piel. Al examen
Puntos de fibromialgia 18/18 no se evidencia sinovitis articular. Paciente automedica
Zaldiar (Tramadol/Paracetamol) sin mejoría. Exámenes de laboratorio: VSG: 5 mm/h,
PCR (-), Factor Reumatoideo: 80 UI/ml. Acude a su consultorio para manejo.

DX. ARTRITIS REUMATOIDE NO ACTIVO y FIBROMIALGIA

ARTRITIS
REUMATOIDE
DEFINICIÓN

 Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta de forma predominante a las articulaciones
periféricas, produciendo una sinovitis inflamatoria de distribución simétrica que provoca destrucción
del cartílago, con erosiones óseas y deformidades articulares en fases tardías.
 Puede presentar afectación sistémica que puede dañar órganos internos.
 Su etiología es desconocida, aunque existe una predisposición genética de base reconocida, junto a
agentes ambientales no aclarados.
 Su evolución es variable, desde un proceso con lesiones articulares mínimas, hasta una poliartritis
progresiva con deformidades articulares importantes.
 FISIOPATOLOGÍA

La alteración inicial parece ser una reacción inflamatoria inespecífica

que se desencadena por un estímulo desconocido.

La infiltración de células inflamatorias, predominantemente

Células T y macrófagos a la membrana sinovial

Lesión microvascular y un aumento en el número

de células de revestimiento sinovial e inflamación
perivascular por células mononucleares

Extiende hacia el cartílago adyacente y

La mayor parte de la destrucción se produce en yuxtaposición a la el hueso ocasionando así el daño
membrana sinovial inflamada (pannus sinovial o tejido de granulación articular
sinovial), que se extiende hasta cubrir el cartílago articular.
 CUADRO CLÍNICO

SIGNOS Y SINTOMAS DE AFECTACIÓN ARTICULAR

Inicialmente el dolor, la tumefacción y la sensibilidad pueden no

estar específicamente localizados en las articulaciones. La
manifestación más frecuente de la AR es el dolor en las
articulaciones afectadas
Este dolor tiene un patrón correspondiente a la afectación articular,
aunque no siempre se correlaciona con el grado de inflamación
La rigidez generalizada es habitualmente mayor tras los períodos de
inactividad. La rigidez matutina superior a 1 hora de duración es una
característica casi invariable de artritis inflamatoria y sirve para
distinguir esta afectación de los diferentes trastornos articulares de
carácter no inflamatorio

La duración e intensidad de la rigidez

CUADRO CLÍNICO

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES DE
LA AR
NODULOS REUMATOIDES: aparecen en el 20 al 30%
de los pacientes con AR. Habitualmente surgen sobre
estructuras periarticulares, superficies extensoras u otras
zonas sujetas a presión mecánica. Casi de forma invariable
aparecen en pacientes con factor reumatoide circulante
VASCULITIS REUMATOIDE: puede afectar a casi
cualquier órgano o sistema, se observa en pacientes con AR
grave y títulos elevados de factor reumatoide circulante. Es
su forma más agresiva, la vasculitis reumatoide puede
causar polineuropatía o mononeuritis múltiple, ulceración
cutánea con necrosis dérmica
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

Síndrome de SjÖgren
Inflamación y atrofia de las
glándulas que producen
lágrimas, saliva, jugos
digestivos o flujo vaginal
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Sumar la puntuación de las categorías A-D

 Una puntuación de ≥6/10 es necesaria para
clasificar a un paciente con AR definitiva.
 Una puntuación de <6/10 no pueden
clasificarse como AR, su condición debe ser
reevaluada y los criterios pueden cumplirse
acumulativamente con el tiempo.
FIBROMIALGI
A
DEFINICIÓN

 Es un proceso frecuente, de naturaleza no

inflamatoria, que afecta
predominantemente a mujeres en torno a
los 50 años, y que se caracteriza por dolor
musculoesquelético crónico generalizado.
 El curso de la enfermedad es crónico con
fases de mejoría y empeoramiento.
FISIOPATOLOGÍA

Múltiples factores
asociados:
 Infecciones
 Estrés
 Obesidad
 Depresión
 Trauma
 Ansiedad.
FISIOPATOLOGÍA

 Universalmente demostrado: disminución del umbral de dolor.

 Evidencia de :

Alteración de los mecanismos de los neurotransmisores y neuromoduladores:

 Sustancia P: facilitadora de la nocicepcion (aumenta en LCR)
 Dinorfina (péptido opioide): Aumenta en LCR
 Serotonina: mediador de la percepción dolorosa, del sueño, de la fatiga, de la ansiedad y de la
depresión.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas frecuentes son:

Según los criterios del ACR (Colegio Americano Fatiga

de Reumatología) Trastorno del sueño

Depresión
 Se define por un dolor musculoesquelético
generalizado durante más de 3 meses en los 4 Ansiedad
cuadrantes del cuerpo (por encima y debajo de la
cintura y a ambos lados). Pérdida de memoria
 Este dolor es inducido por palpación en al menos
Mareos
11 de los puntos sensibles con una presión
digital de unos 4 kg. Rigidez matutina de articulaciones

Bursitis
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
En el año 2010 se propusieron unos nuevos criterios que no
requiere un examen de puntos dolorosos, pero proporciona
una escala para medir la gravedad de los síntomas que son
característicos de fibromialgia.
CASO CLÍNICO N°03

Paciente mujer 28 años, alérgica a AINES, secretaria en un colegio primario de Piura con
estrés laboral y recién divorciada desde hace 2 meses . Desde el mes de junio viene
presentando dolor a nivel lumbar. No asociado a fiebre. Hace 01 mes nota rigidez
matutina 2 horas, limitación de actividades de autocuidado y actividades laborales. Hace 1
semana no tolera ni siquiera las sábanas por el dolor y sensibilidad en piel. Al examen
Puntos de fibromialgia 18/18 no se evidencia sinovitis articular. Paciente automedica
Zaldiar (Tramadol/Paracetamol) sin mejoría. Exámenes de laboratorio: VSG: 5 mm/h,
PCR (-), Factor Reumatoideo: 80 UI/ml. Acude a su consultorio para manejo.

DX. ARTRITIS REUMATOIDE NO ACTIVO y FIBROMIALGIA

CASO CLÍNICO

DATOS SÍNTOMAS SIGNOS

• Sexo: Femenino • Dolor lumbar • Puntos de fibromialgia
• Edad: 28 años • Rigidez matutina 2h 18/18
• Antecedente: • Limitación de actividades • VSG: 5mm/h
• Alérgica a AINES • Dolor y sensibilidad en piel • PCR: -
• Estrés laboral • Dolor no calma con • FR: 80 UI/ml
• Divorcio hace 2m tramadol/paracetamol

Datos negativos: DIAGNÓSTICO:

• No fiebre Artritis reumatoide no activa y
• No evidencia de sinovitis articular fibromialgia
OBJETIVOS

GENERALES

• Iniciar el tratamiento farmacológico y no farmacológico para aliviar síntomas.

• Realizar un manejo interdisciplinario para el control de factores estresantes.

ESPECÍFICOS

• Aliviar el dolor
• Conservar la capacidad de realizar actividades de autocuidado y laborales
• Tratar de disminuir el número de puntos dolorosos a la presión
• Brindar soporte psicológico y emocional a la paciente
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

 1. Educación apropiada respecto de su enfermedad y los fármacos de uso habitual

 2. Buena higiene del sueño, dormir como mínimo 8 horas diarias
 3. Implementar un programa de ejercicio físico aeróbico y de fortalecimiento muscular que incluya también
medidas para mejorar la flexibilidad, la coordinación y la destreza manual.
 4. Terapia física: termoterapia, crioterapia, láser de baja potencia TENS (Estimulación Eléctrica Nerviosa
Transcutánea)
 5. Terapia ocupacional en fases más avanzadas de la enfermedad o en casos con limitación funcional significativa.
 6. Terapia cognitivo conductual, evitar el estrés, y aprender técnicas de relajación.
 7. Bajar de peso y descanso articular.
 Perfil Seguridad/
Conveniencia
Farmacológico riesgos
Fármaco “P”

Forma
Eficacia Farmacéu- Costo
tica
Mecanismo de Efectos Contrain-
Interacciones Farmacocinética
acción secundarios dicaciones

Los alimentos
Eficaz y en
retrasan su
general bien
absorción pero no la
tolerada como Los más
En pacientes disminuyen.
tratamiento del frecuentes son
diabéticos al ser El metabolismo
Análogo del dolor en mareos y
PREGABALINA

administrado hepático es casi

GABA. Se une a individuos con somnolencia.
junto a nulo, por lo que el
una subunidad fibromialgia, en Otros son
Glitazonas fármaco se excreta
auxiliar de los forma edema
Hipersensibi- (Pioglitazona, casi intacto por la
canales de Ca independiente de periférico, Tableta
lidad a Rosiglitazona) orina. S/. 1.50
dependientes del los niveles basales sequedad de (75mg)
pregabalina. puede producir Se elimina vía renal
voltaje en el SNC, de dolor. El efecto boca, astenia,
aumento de peso, inalterado.
desplazando es superior a visión
necesitando un La semivida de
potencialmente a mayor gravedad borrosa,
ajuste de dosis eliminación media
[3H]-gabapentina. del cuadro, sin confusión y
del es de 6,3 h.
diferencias en ganancia de
hipoglucemiante. Ajustar la dosis en
cuanto a la peso.
pacientes con la
incidencia de
función renal
efectos adversos.
alterada.
 Seguridad/ riesgos Conveniencia
Perfil
Farmaco
Fármaco “P”

lógico Forma
Farma Cos
Eficacia Contrain-
Efectos secundarios Interacciones Farmacocinética céu- to
Mecanis dicaciones tica
mo de
acción

MTX es un Leucocitopenia, Hipersensibilidad a Biodisponibilidad aumentada La absorción oral

MTX es un trombocitopenia, metotrexato; por: salicilatos, fenitoína,
fármaco efectivo del MTX es
antimetabo anemia; dolor de cabeza, inmunodeficiencia; barbitúricos, tetraciclinas.
lito que que ayuda a dependiente de la
controlar la AR. fatiga, somnolencia, Enfermedad renal Concentraciones plasmáticas dosis. Las
actúa parestesia; significativa aumentadas por: penicilinas,
inhibiendo Actualmente, el complicaciones Hepatopatía glucopéptidos, sulfonamidas,
comidas, la diarrea
competitiv metotrexato pulmonares debidas a Leuco, neutro o ciprofloxacino, furosemida, disminuyen la
amente la (MTX) es el alveolitis plaquetopenia IBP. absorción,
dihidrofola fármaco intersticial/neumonitis; Embarazo o Toxicidad aumentada por: mientras que el
Metrotexate

to modificador de la pérdida de apetito, problemas de sulfonamidas y trimetoprim- estreñimiento la

reductasa. enfermedad más náuseas, vómitos, dolor fertilidad sulfametoxazol. aumenta. La
Inhibe abdominal, inflamación Enfermedad Incrementa riesgo de necrosis Tableta S/.
usado en AR y el biodisponibilidad
parcialmen y ulceración de la pulmonar de tejidos blandos y (2.5mg 0.6
te el de primera media oral es del
membrana mucosa de la Historia de osteonecrosis con: radioterapia. ) 0
sistema elección 33% y la
boca y la garganta, drogadicción Riesgo de pancitopenia
inmunitari estomatitis, dispepsia, Infecciones aumentado con: leflunomida
parenteral del
o y reduce diarrea; exantema, sistémicas agudas Toxicidad renal aumentada 77%. Tiempo de
la eritema, prurito; o crónicas con: cisplatino. vida media de
inflamació aumento de las enzimas AINEs y salicilatos reducen la entre 3 a 10 horas.
n articular hepáticas secreción tubular del La excreción se
autoinmuni metotrexato con aumento efectúa en un 90%
taria a importante de la toxicidad. por vía renal y un
largo
plazo. 10%
 Médico cirujano: GRUPO 2 INDICACIONES
CMP N°:11111111 NO FARMACOLÓGICAS

REUMATOLOGIA • Educación del paciente: brindar información sobre la

Dirección: calle la libertad N°240.Urb.Miraflores enfermedad.
• Buena higiene del sueño, dormir como mínimo 8 horas diarias
Teléfono: 93923928292/Av. Paseo de la reforma #1852 • Terapéutica física y ocupacional
• Evitar el estrés, físico y emocional , aprender técnicas de
  relajación.
 
• Programa de ejercicios aerobios, de estiramiento y
fortalecimiento, 30 minutos al día o 3 veces por semana.
 
• Pérdida de peso
• Metotrexato Tab 2,5
  mg #72 (Setenta y
• Descanso articular
dos)
• Pregabalina Capsulas 75 mg #90 FARMACOLÓGICA 
( noventa) • Metotrexato Tab 2.5 mg, 3 veces por semana (7.5-15 m g x
• (Tambien se puede añadir semana) por 6 meses
paracetamol), veré si es que lo pongo. • Pregabalina Tab 75 mg, todos los días antes de acostarse por 3
meses.

Médico cirujano: GRUPO 2 CMP Nª 11111111
 Piura,18 de Noviembre del 2019
RECOMENDACIONES
• I/C Terapia física, rehabilitación, psiquiatría
• Control en 3 meses por reumatologia
• Evitar el consumo de alcohol
• si presenta nauseas, vomitos, diarrea, o insuficiencia renal acudir
inmediatamente a consulta.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA FIBROMIALGIA
COMO TERAPIA DE INICIO SE PUEDE
ESCOGER:
• AMITRIPTILINA
• ISRS
• LA COMBINACION DE LOS 2 ANTERIORES
• PREGABALINA( es mejor que la
gabapentina en estos pacientes)
pacientes con trastornos del sueño más
graves además del dolor, sugerimos el uso
de pregabalina  • Otros medicamentos: DULOXETINA,
Se recomienda con énfasis evitar los medicamentos narcóticos
opiáceos para tratar esta afección. La razón es que la evidencia
de la investigación demuestra que estos fármacos no son de
utilidad para la mayoría de las personas con fibromialgia, y
causarán mayor sensibilidad al dolor o harán que el dolor
persista. Si se necesita utilizar un narcótico opioide durante
poco tiempo para tratar la fibromialgia, puede emplearse
tramadol.
Los medicamentos de venta libre como el acetaminofeno y los
antiinflamatorios no esteroides (comúnmente llamados AINE),
como el ibuprofeno y el naproxeno no son eficaces contra el
dolor de la fibromialgia. Sin embargo, pueden servir para tratar
los desencadenantes del dolor. Por lo tanto, son más útiles en
personas con otras causas de dolor, como artritis, además de
fibromialgia.
MILNACIPRAN