Está en la página 1de 25

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERA
ENFERMERIA PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA MUJER

HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN


CASO CLINICO Y PROCESO ENFERMERO

CATEDRA:

Enfermeria
Lic. Guadalupe Robayo

Nombre:

Valeria Paguanquiza
CUARTO SEMESTRE

Ao- 2016

Introduccin
Los miomas son tumores benignos estrgeno-dependientes que se originan del msculo liso uterino y contienen
elementos conectivos fibrosos. La denominacin correcta es la de leiomioma aunque tambin se designan con los
nombres de mioma, fibroma, fibro-mioma y fibroide. Pueden presentar diferentes tamaos y ser nicos o, ms
frecuentemente, mltiples.
Son los tumores ms comunes de todo el aparato genital, y probablemente el tumor benigno ms frecuente en la
mujer; responsable de un tercio de los ingresos ginecolgicos.
Es difcil establecer con exactitud la incidencia real del mioma, ya que con frecuencia es sintomtico.
En la poblacin general se encuentra en 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva activa; en necropsias se ha
detectado en el 50% de los teros.
El diagnstico se establece durante el estudio plvico por otros motivos o como hallazgo en una laparotoma.
Ms frecuentes en la tercera y cuarta dcada de la vida (el 90% de los casos, su diagnstico se realiza entre los 35
y 54 aos), pero pueden persistir y descubrirse en edades avanzadas. Son muy raros antes de los 20 aos, y
excepcionales antes de la pubertad y la paciente ms joven en la que se ha diagnosticado un mioma tena 13 aos.
Son ms comunes en la raza negra (50%) que en la blanca (25%), aparecen con ms frecuencia en mujeres
nulparas o infrtiles, aunque no se sabe con seguridad que es lo primitivo, si el tumor o la falta de descendencia

ESTUDIO DE CASO

DATOS DE AFILIACIN DEL PACIENTE

NOMBRE: PONCE MENA GABRIELA YESSENIA


ESTADO CIVIL: Casada

SEXO: femenino

EDAD: 33

LUGAR DE NACIMIENTO: Provincia de Santo Domingo de los Tschilas


LUGAR DE RESIDENCIA: Santo Domingo de los Tschilas
INSTRUCCIN: Bachiller

OCUPACION: Comerciante

RELIGION: Catlica

GRUPO SANGUINEO: A+

HOSPITAL: HCAM

SERVICIO: Ginecologa

NACIONALIDAD: Ecuatoriana

ANTECEDENTES:
APP: -CLNICOS: LIPOMA + FIBROMA EXCERESIS HACE 4 AOS
APF: MADRE CON MIOMATOSIS Y PROBLEMAS MENSTRUALES.
AQX: CESREA HACE 1 AO

ALERGIAS: NO

-EXCERESIS DE LIPOMA
AGO: MENARQUIA 11 AOS
G: 1 A: 0 P: 0 C: 1 EE: 0

CM: CEFALEA, ACN


FUM: 01 DE MARZO DEL 2016

PAP TEST: HACE 1 A0


METODO ANTICONCEPTIVO: INYECTABLE
TABACO: NO

ALCOHOL: NO
TRANSFUSIONES: NO

DIAGNOSTICO: MIOMATOSIS UTERINA + HISTERECTOMA

VALORACIN INICIAL
Paciente que presenta dolor plvico de 6 meses de evolucin, acompaado de metrorragias acude a consulta
externa de Centro de salud de santo domingo donde es valorada y diagnosticada Miomatosis uterina, se emplea
tratamiento hormonal por tres meses, sin obtener mejora, es referida al hospital Carlos Andrade Marn donde es

valorada y diagnosticada Miomatosis es ingresada al rea de ginecologa donde fue valorada por especialistas
donde luego de valoracin se decide tratamiento quirrgico.
Paciente consiente, orientada, cabeza normo ceflica, facies plidas, algica, mucosas orales hmedas, cuello sin
presencia de adenopatas, trax simtrico con expansibilidad torcica normal, autonoma respiratoria conservada,
ruidos cardiacos normales, mamas simtricas, piel integra con buena turgencia, sin presencia de masas a la
palpacin, abdomen suave deprecible doloroso en hipogastrio, examen especular sin evidencia de secrecin, tero
irregular mvil 2x doloroso ala palpacin, masa palpable y dolorosa, diuresis espontnea presente extremidades
sin presencia de edemas.
ECO: Vaginal, tero: Anteverso, longitud 90mm, anteroposterior 54mm, transverso 66mm, volumen 171mm,
Miometrio: Heterogneo con calcificaciones, Endometrio: Homogenio, dimetro antero posterior 9mm regular
ecogenico.
Dg: Miomatosis uterina difusa.
COLPOSCOPIA: Vulva: normal, Vagina: normal, Cervix: Hipertrfico, no epitelios aceto blancos, yodo
positivo.
Examen Bacteriolgico Secrecin vaginal: Examen Fresco: Clulas: 20 a 25 por campo, Piocitos: 3-4 por
campo, Hematies: Negativo, Bacterias: +, Hongos: negativo, Trichomonas vaginalis: negativo. Coloracin
del GRAM: Flora de ddoderlein normal, Cocobacilos gram positivos: +
Exmenes Laboratorio
TP: 10,1s
TTP: 32.0 s
Leucocitos: 14 000
Hemoglobina: 11,2g/dL
Hematocrito: 36.5%
Plaquetas: 389000
Glbulos Rojos: 6.84

Glucosa: 83mg/dl
Urea: 29 mg/dl
Creatinina: 0,7 mg/dl
Sodio: 141,6mEq/L
Potasio: 3.8mEq/L
Cloro: 1.45
PCR: 4,28

Elemental Microscpico de Orina:


Color: amarillo
Aspecto: Ligeramente turbio
pH: 5.0
Densidad: 1010.00
Examen Qumico: Negativo
Bacteriolgico: Piocitos 1 por campo.

MIOMAS UTERINOS

Definicin: Los miomas uterinos son, neoplasias benignas del tero, constituidas por fibras musculares lisas y
tejido fibroso, que pueden ser nicos o mltiples, se forman de manera irregular y desordenada, parecido a la
formacin queloide.
Se le conoce tambin como leiomiomatosis uterina, fibromiomas, leiofibromiomas y fibroleiomiomas.
MIOMATOSIS UTERINA
La miomatosis uterina es la presencia de uno o varios tumores benignos formados por fibras musculares del tero
(matriz) y se considera la tumoracin ms frecuente del aparato genital femenino
EPIDEMIOLOGIA
Los fibromas constituyen la tumoracin benigna ms frecuente en las mujeres, presentndose en un 30%, es
decir; en 3 de cada 10 mujeres entre los 30 a 50 aos de edad que presentan esta enfermedad; menos del 1% de
las pacientes con miomas uterinos presentan degeneracin sarcomatosa, lo que significa que se convierte en
tumores malignos. A nivel nacional en el ao 2014 hubo 9973 egresos hospitalarios de esta patologa, constituye
una causa de morbilidad femenina con una tasa de 12,33 %.
Paciente
El caso de nuestra paciente forma parte de los datos epidemiolgicos
Anlisis
Las estadsticas de esta patologa siguen en aumento progresivo constituyndose una de las principales causas por
las cuales las mujeres acuden a una cita ginecolgica, adems que puede conllevar a la infertilidad.
FACTORES DE RIESGO
Edad: El riesgo de miomatosis uterina incrementa con la menarca temprana. En las mujeres postmenopusicas el
riesgo disminuye 70 a 90%.
Etnicidad: Son ms comunes en mujeres de raza negra en las que se encuentra entre 3 y 9 veces ms
frecuentemente que en las de raza blanca; adicionalmente, en ellas tienen un ritmo de crecimiento ms acelerado.
Factores hormonales endgenos: La menarca temprana (< 10 aos) se ha visto que incrementa en 1.24 el riesgo
relativo de desarrollar miomas.
Peso: La obesidad incrementa la conversin de los andrgenos adrenales a estrona y disminuye la globulina
fijadora de hormonas sexuales, por lo que en mujeres con ndice de masa corporal (IMC) mayor a 30 este riesgo
es mayor.
Dieta: Existe poca evidencia de la asociacin con la dieta, pero se ha reportado en la literatura que las carnes
rojas y el jamn incrementan la incidencia, mientras que los vegetales verdes la disminuyen.
Historia familiar: Los familiares de primer grado de pacientes con miomatosis tienen 2.5 veces ms riesgo de
presentar miomatosis uterina que aquellos que no tienen historia familiar.

Embarazo: Se ha sugerido que los altos niveles de esteroides sexuales asociados al embarazo comnmente
causan crecimiento de los miomas uterinos, as como su sintomatologa.
Paciente
La paciente refiere tener menarca a 11 aos de edad, adems que su madre tambin ha sufrido la misma
enfermedad.
Anlisis
La paciente se encuentra en una edad de predisposicin pues los niveles de estrgenos son elevados. Adems si
su madre tuvo miomatosis es altamente probable que ella heredado esta enfermedad.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Aunque la mayora de los fibromas son asintomticos, los sntomas dependen de la localizacin, el tamao, los
cambios que se produzcan en su interior Los ms frecuentes son:
Cambios en el sangrado menstrual, mayor cantidad o mayor duracin o ambas. Este constituye la principal causa
de aparicin de anemia y dismenorrea secundaria en pacientes con esta patologa. Tambin se puede presentar
dolor en la menstruacin, sangrados entre las menstruaciones, dolor en la pelvis o en la parte baja de la espalda,
dolor durante la relacin sexual.
Paciente
Paciente refiere que sus periodos de menstruacin siempre ha sido dolorosos y abundantes que por esta situacin
acudi al centro de salud hace meses.
Anlisis
Los sntomas referidos por la paciente son los ms frecuentes en una miomatosis uterina, el sangrado se debe al
alto grado de vascularizacin alrededor de los miomas, el dolor puede aparecer como consecuencia de la torsin
de un pedculo del mioma, por la dilatacin cervical o por la degeneracin del mismo.
FISIOLOGIA
Hormonas sexuales femeninas
Regulacin de la funcin ovrica
Las hormonas sexuales femeninas son los estrgenos y gestagenos.

Estrgenos: el ms potente es el estadiol y la estrona, el menos potente es el estriol


Gestagenos: progesterona

Estas hormonas se producen en los ovarios y tienen una estructura qumica de hormona esteroides.
El cerebro regula el funcionamiento del sistema hormonal femenino para que exista una perfecta coordinacin
entre los ovarios, que producen las hormonas, y los rganos femeninos, que las reciben. En la mujer, las
glndulas encargadas de mantener la circulacin de las hormonas sexuales son los ovarios, el hipotlamo y la
hipfisis.
La hipfisis es una pequea glndula endocrina ubicada bajo el hipotlamo que dinamiza la produccin
hormonal de los ovarios.
Los ovarios son las glndulas sexuales femeninas que rigen el ciclo menstrual: los ovarios albergan en su interior
un gran nmero de folculos, cada uno de los cuales contiene un vulo. Cada 28 das aproximadamente madura
un folculo del ovario y libera un vulo (se trata de la ovulacin). Dicho folculo fabrica las hormonas estrgeno y
progesterona y adems prepara la mucosa uterina para la implantacin del vulo en caso de que sea fecundado. Si
esto no ocurre, el vulo y la mucosa son expulsados al exterior, produciendo la hemorragia conocida como
menstruacin.
El funcionamiento de estas tres glndulas es el siguiente: el hipotlamo enva una sustancia qumica (el LHRH) a
la hipfisis, que transmite dos hormonas llamadas gonadotropinas (FSH y LH) a los ovarios. stos producen las
hormonas estrgenos y progesterona, que posibilitan la existencia de ciclos regulares, menstruaciones normales,
ausencia de dolores, un adecuado moco ovulatorio y un buen desarrollo de las mucosas.

Ciclo ovrico
En ambos ovarios antes del nacimiento, se posee 1 milln de vulos maduros (oocitos), a los 13 aos
existen 400.000, de los cuales unos 400 llegarn a madurar para convertirse en vulos
El ciclo ovrico comprende los eventos en el ovario; el ciclo menstrual ocurre en el tero.
El ciclo menstrual vara entre 15 y 32 das. El primer da del ciclo es el primer da de flujo menstrual (da
0) conocido como menstruacin. Durante la menstruacin el endometrio uterino es destruido y eliminado
como flujo menstrual. Las hormonas FSH y LH se segregan en el da 0, comenzando tanto el ciclo ovrico

como el menstrual.
Ciclo uterino
Fases del tero durante los 28 das de ovulacin:
Fase de proliferacin: prolifera la capa funcional de la mucosa uterina, guiada por los estrgenos
Fase secretora: es guiada por la progesterona, se segrega moco, glucgeno para la anidacin y la

nutricin. Si no hay fecundacin hacia el da 27, aparece la menstruacin


Fase isqumica: debido a la cada de hormonas del cuerpo del tero, las arterias espirales se cierran y no

existe nutricin
Fase de eliminacin funcional o menstruacin: principalmente es de sangre arterial y es el comienzo de

un nuevo ciclo.
El dimeterio o menopausia

Se produce entre los 45 y 50 aos, puede ser precoz o retardada. En esta aparece una desaparicin de las clulas
primitivas, se agotan los ooctios y aunque todava funcione el eje hipotalmico-hipofisiario y llegan hormonas,
no habr produccin hormonal, ni ciclos, ni menstruacin.
Paciente
Inicia su primera menstruacin (menarquia), a los 11 aos de edad con periodos regulares sangrado moderado
con duracin de 3 a 5 das, generalmente presentaba clicos los dos primeros das donde la menstruacin era ms
abundante.
Presenta aparato reproductor femenino completo sin alteraciones desde su nacimiento, funcional, gestas 1, parto
por cesara, abortos 0.
ANALISIS
El funcionamiento de su aparato reproductor desde el nacimiento fue normal, inicio su primera menstruacin a
los 11 aos, ciclo ovulatorio normal por lo que pudo concebir 1 hijo, ciclo uterino con regularidad cada 28 das,
se puede tener en cuenta que los clicos se deben a la produccin inadecuada de progesterona en cada ciclo
ovrico.
FISIOPATOLOGIA
Los miomas surgen a partir de alteraciones genticas en una sola clula miometrial la cual se describe como
clonal. Adems los estrgenos pueden estimular el desarrollo y crecimiento de los miomas aun cuando los niveles
circulantes sean bajos, posiblemente porque los andrgenos ovricos y adrenales son convertidos en estrgenos
por la actividad de la aromatasa dentro de las clulas del mioma. El crecimiento del mioma est tambin regulado
por un nmero importante de factores de crecimiento y probablemente stos junto con sus receptores, tengan
relacin con la base gentica de este padecimiento. La obesidad, al estar relacionada con la presencia de niveles
altos de estrgenos circulantes, aumenta el riesgo de desarrollar miomas uterinos.
Los miomas uterinos se pueden clasificar en tres tipos de acuerdo con su localizacin anatmica. El ms comn
es el intramural, el cual se encuentra dentro del miometrio. Los miomas subserosos son los que se localizan en la
superficie de la serosa del tero, extendindose hacia afuera, lo que provoca deformacin del contorno del tero;
estos tambin pueden ser pedunculados. Finalmente, los miomas submucosos son los que se desarrollan cerca de
la superficie interna del tero, extendindose hacia dentro y distorsionando la cavidad endometrial.
Paciente
La paciente refiere haber tenido problemas menstruales desde su niez, la evolucin de su patologa fue
confundida con estos problemas.
Anlisis

La formacin de miomas es asintomtica y que estos aumenten de tamao, depende de la predisposicin de la


mujer a los factores de riesgo. Nuestra paciente tuvo su primera menstruacin a muy temprana edad, su patologa
se desarroll dentro de la edad frtil, etc lo cual permiti el desarrollo y crecimiento del mioma.
DIAGNOSTICO
Examen clnico: El diagnstico se basa mediante el examen fsico, encontrndose un tero aumentado de
tamao, mvil con contornos irregulares a la exploracin bimanual o como un hallazgo incidental en el
ultrasonido. Las tcnicas de imagen son tiles cuando es necesario confirmar el diagnstico o localizar el mioma
previo a la ciruga.
Ecografa: El ultrasonido transvaginal tiene una sensibilidad alta (95- 100%) para detectar miomas en teros
menores a 10 semanas. Ecogrficamente los miomas aparecen como masas redondeadas, circunscritas, bien
definidas y de ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea. Mediante la ecografa transvaginal
podremos diagnosticar los miomas precisando su nmero, tamao y localizacin, pudiendo identificar masas de
hasta 1-2 mm de dimetro.
Resonancia Magntica: Es la tcnica ms precisa para el diagnstico del mioma, pudiendo determinar mediante
esta tcnica con gran exactitud su

tamao, nmero y localizacin. Adems es el mejor mtodo para estudiar la

penetracin en el miometrio de los miomas submucosos.


Histeroscopa: Es la tcnica diagnstica de eleccin en el caso de los miomas submucosos. Mediante
Histeroscopa podremos diferenciar entre miomas, plipos e hiperplasias.
Histerosalpingografa: Sirve para estudiar la cavidad uterina y la integridad de las trompas uterinas en pacientes
con infertilidad.
Colposcopia: es una prueba que permite ver de forma ampliada la superficie del cuello del tero o crvix. Sirve
para identificar de forma precoz posibles lesiones que se sabe que son precursoras de un cncer o lesiones ya
cancerosas. Tambin permite tomar biopsias de las zonas sospechosas para estudiarlas posteriormente en el
laboratorio, o extirpar estas lesiones solucionando as el problema.
Paciente
La paciente refiere que senta que su vientre creci de tamao, se realiza la valoracin fsica se confirma esta
situacin, como exmenes complementarios se realiz son una ecografa plvica y una colposcopia.
Anlisis
Los mtodos diagnsticos empezaron mediante la exploracin fsica realizando un tacto bimanual donde se
fueron observando anormalidades, los mtodos complementarios realizados dieron como resultado un crvix
hipertrfico debido a la presencia del mioma de gran tamao.
TRATAMIENTO
TERAPIA MDICA

El objetivo es aliviar la sintomatologa. Para las mujeres que prefieren manejo conservador, existen mltiples
terapias mdicas. Tiene como ventaja evitar las complicaciones del manejo quirrgico y permitir la conservacin
del tero.
Estrgenos y progestina: La combinacin de estrgenos y progestina o progestina sola, son a menudo la primera
lnea de tratamiento de estas pacientes. A pesar de que esta terapia produce atrofia endometrial y estabilizacin,
no han mostrado disminuir el tamao del mioma.
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (anlogos de GnRH): Estos medicamentos hacen una
regulacin a la baja de los receptores de GnRH a nivel de la hipfisis, causando una reduccin profunda de
hormona folculo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y esteroides ovricos y, por lo tanto, causan un
incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo y posteriormente producen un estado de
hipoestrogenismo. Esto ocasiona amenorrea y declinacin en el tamao del mioma de 35 a 65%; la disminucin
del tamao se hace ms evidente a los tres meses de terapia.
Moduladores de los receptores de progesterona (mifepristona): son antiprogestinas con una accin
antagonista primaria. Esta clase de agentes reduce el nmero de receptores de progesterona, y produce amenorrea
y supresin del mioma. Son efectivas pues mantienen la densidad sea.
Terapia andrognica: El danazol es un derivado de la 19-nortestosterona que inhibe la secrecin de
gonadotropinas en la hipfisis, la produccin de esteroides ovricos y suprime el crecimiento endometrial. El
efecto del danazol es esencialmente andrognico, con propiedad progestnica, antiprogestgeno y antiestrognica
moderadas. Disminuye efectivamente el volumen del mioma.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las indicaciones para el manejo quirrgico, incluyen:
Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento conservador.

Alto nivel de sospecha de malignidad.


Crecimiento posterior a la menopausia.
Infertilidad cuando existe distorsin de la cavidad endometrial u obstruccin de la trompa uterina.
Prdida gestacional recurrente por distorsin de la cavidad endometrial.
Presin y dolor plvico que interfieran con la calidad de vida.
Sntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstruccin.
Deficiencia de hierro y anemia secundaria a prdida sangunea crnica.

Histerectoma: La histerectoma contina siendo el tratamiento ms comn para la miomatosis uterina debido a
que es el nico que cura y elimina la posibilidad de recurrencia. Otros factores que pueden justificar la
histerectoma por miomatosis uterina incluyen asociacin con otras condiciones, como relajacin del piso
plvico, endometrio anormal o citologa cervical, o la intolerancia al tratamiento hormonal estimado hasta en 40 a
50% en alguna serie de casos.
Histeroscopia: Se usa tanto como mtodo diagnostico como para el tratamiento de miomas submucosos, los
resultados son excelentes para controlar la menorragia, la dismenorrea y el desempeo reproductivo.

Miomectoma laparoscpica: Se utiliza para miomas intramurales y subserosos, sustituye a la ciruga abdominal
con ventajas para el paciente como la de evitar el dolor, aminorar el tiempo de hospitalizacin y disminuir la tasa
de infeccin postoperatoria.
Para esto debe tener un tratamiento previo con agonistas de la GnRh para disminuir el tamao de los miomas en
un 30%. (JOHNS, 2005)
Paciente:
La paciente refiere que inicialmente en el centro de salud de santo domingo la trataron con terapia mdica
hormonal por tres meses sin resultados positivos. Razn por la cual es referida al HCAM donde se valora
nuevamente y se planifica una histerectoma para la extraccin del tero.
Anlisis
El tratamiento quirrgico es aceptado por la paciente se considera que tiene una paridad satisfecha, adems que la
histerectoma es una solucin definitiva para que los miomas no reaparezcan y solucionar los problemas
menstruales. As el diagnostico preoperatorio es miomatosis uterina sintomtica, diagnostico postoperatorio
miomatosis uterina sintomtica, hallazgos tero de ms o menos 8 x 7 x 6 cm miomatoso, mioma de 1 cm en
fondo uterino subseroso, ovario derecho de 4 x 3 x 2 con quiste que drena espontneamente, ovario izquierdo de
3 x 2 x 1 normal.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

ICAMENTOS

DOSIS

rolaco

30mg

cetamol

1g

zolina

1g

DOSIS
PRECAUCIONES
RECIBID
A
30mg cada ketorolac
est
8 horas
contraindicado
en
pacientes con antecedentes
de
enfermedad
gastrointestinal
activa
incluyendo
la
lcera
pptica, colitis ulcerativa,
o
hemorragia
gastrointestinal. Deben ser
monitorizados de cerca los
pacientes fumadores y/o
alcohlicos
No administrar ms de
cinco das.
Administracion
IV
diluidode 10 a 15 minutos
y en infusin de 30 a 45
min.

EFECTOS SECUNDARIOS

1g cada 8 Hipersensibilidad.
horas
Insuficiencia hepatocelular
grave. Hepatitis vrica.
Antecedentes recientes de
rectitis,
anitis
o
rectorragias (solo para
forma rectal).
Administracion
en
infusin de 15 min
1g cada 12 se debe utilizar con
horas
precaucin en pacientes
con hipersensibilidad a las
penicilinas. La penicilina y
la cefazolina tienen una
estructura parecida por lo
que puede producirse una
reaccin alrgica cruzada
se debe administrar con
precaucin en pacientes
con insuficiencia renal
debido
a
que
este
antibitico se excreta por
va renal

Raras:
malestar,
nivel
aumentado de transaminasas,
hipotensin, hepatotoxicidad,
erupcin cutnea, alteraciones
hematolgicas, hipoglucemia,
piuria estril.

El uso crnico de ketorolac


puede provocar gastritis, lcera
con o sin perforacin y/o
sangrado, que pueden ocurrir
en cualquier momento, a
menudo
sin
sntomas
anteriores.

Raras veces se produce


nefrotoxicidad.
Induce reacciones alrgicas
hasta en un 4% de los casos.
Estas
reacciones
estn
representadas
por
fiebre
farmacolgica,
rash
maculopapular,
reacciones
anafilcticas
Antibiticos pueden alterar la
flora
intestinal
normal,
produciendo
reacciones
gastrointestinales adversas. Las
ms frecuentes son dolor,
nusea y vmitos,

Proceco enferemero
DATOS INFORMATIVOS

Nombre: Ponce Mena Gabriela Yessenia


Historia Clnica: 1532649
Edad: 33 aos
Servicio: ginecologa
Ocupacin: comerciante
Procedencia: Provincia de Santo Domingo de los Tschilas
Residencia: Santo Domingo
Diagnstico clnico: Miomatosis Difusa
Posoperatorio: MIOMATOSIS UTERINA + HISTERECTOMA
Estudiante Responsable: valeria paguanquiza

VALORACIN (CEFALO CAUDAL)


Sra. Ponce Gabriela , de 33 aos de edad con diagnstico de Miomatosis uterina difusa sintomtica, ms
histerectoma abdominal, Paciente despierta, orientada, en tiempo, espaci y persona, signos vitales T/A: 110/80
P: 76 l/min FR: 19 r/min T:36,5 al momento tranquila , cabeza normo ceflica, facies plidas, mucosas orales
hmedas, cuello sin presencia de adenopatas, trax simtrico con expansibilidad torcica normal, autonoma
respiratoria conservada, ruidos cardiacos normales, mamas simtricas, piel integra con buena turgencia, sin
presencia de masas a la palpacin, abdomen suave deprecible doloroso en hipogastrio, refiere dolor a nivel de
herida quirrgica supra pbica en escala EVA 7/10 tipo urente, herida en preriodo de cicatrizacin sin signos de
infeccin, RHA presentes, presenta cicatriz en fosa iliaca derecha por un fibroma benigno sangrado vaginal
escaso, diuresis espontanea . Extremidades sin presencia de edemas, no ulceras por presin, piel hidratada, con
abordaje perifrico en extremidad superior izquierda pasando solucin salina al 0,9%.
VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

PERCEPCION- MANEJO DE LA SALUD

Paciente de 33 aos de edad, ingresa 2l 02-06-2016 con diagnstico de Miomatosis uterina difusa hace 6 meses
presentaba dolor plvico, acompaado de metrorragias acude a consulta externa de Centro de salud de santo
domingo donde es valorada y diagnosticada Miomatosis uterina, se emplea tratamiento hormonal por tres meses,

sin obtener mejora, es referida al hospital Carlos Andrade Marn donde es valorada y diagnosticada Miomatosis
es ingresada al rea de ginecologa donde fue valorada por especialistas donde luego de valoracin se decide
tratamiento quirrgico.
Paciente primer da posquirrgico manifestaba dolor a nivel de la herida, por momento consiente orientad en las 3
esferas, consiente de su enfermedad, Hemodinamicamente estable.
Presenta APP: -clnicos: lipoma + fibroma exceresis hace 4 aos
APF: madre con miomatosis y problemas menstruales.

ALERGIAS: no

NUTRICIONAL- METABOLICO
Paciente con mucosas orales hidratadas, piezas dentales completas, coma 3 veces al da, el desayuna a las 7 am,
el almuerzo a las 13pm, merienda, 7pm o 8pm, su alimentacin se basa en arroz, verde, carne, frijoles, cereales y
frutas, bebe abundante agua.
Paso en NPO por 2 das, por procedimiento quirrgico, al momento tiene dieta blanda.
Hbitos

Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere

ELIMINACION
Hbitos miccionales: 4 veces al da
Hbitos defecatorios: 3 veces al da
Al momento Pate con diuresis espontanea, orino dos veces en la maana con orina de caractersticas normales,
presenta dolor abdomen al realizar fuerza cuando va al bao.
Manifest no usar ningn tipo de laxante y no tener problemas en el sistema urinario
ACTIVIDAD- EJERCICIO
Hbitos: paciente manifest no realizar mucha actividad recreativa dos veces por semana sale a caminar con su
hijo al parque , su trabajo la mantienen todo el tempo caminando y realizando actividad fsica por el momento
Paciente despierto, realiza caminata por 10 minutos en el pasillo , presenta dolor en la herida al poner en posicin
supina con la espalda recta.
REPOSO-SUEO
No utiliza tcnicas que le ayuden a conciliar el sueo pues duerme de forma normal en un horario de 22:00 horas
a 7:00 horas frecuentemente, no padece trastornos de sueo ni descanso.
Por el momento somnolienta debido a que no puedo dormir la noche anterior por ruidos en el pasillo.
COGNITIVO-PERCEPTUAL
Paciente sin ningn tipo de problema visual, auricular. Sentido del gusto en buen estado a igual que el tacto
despierta, orientada, en tiempo, espaci y persona, por el momento tranquilo manifiesta dolor en zona de la

herida en escala EV 7/10, termino el bachillerato , tiene autonoma total sobre sus funciones tanto fsicas como
psicolgicas.
AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Su ocupacin comerciante, negocio propio, situacin econmica estable, su pareja tambin trabaja, buena
relacin con sus vecinos y amigos.
Se identifica como una persona autosuficiente, normal, con todas sus capacidades, le preocupa un poco su peso, y
las cicatrices que puede dejar la operacin, porque ya tiene una cicatriz en su fosa iliaca izquierda debido a un
lipoma hace 4 aos.
Paciente capaz de proporcionar conceptos sobre su estado actual de salud.
ROL-RELACIONES
La paciente cumple el rol de madre en la familia , tambin se encarga de la administracin econmica , mantiene
buena relacin con sus vecinos y amigos , se siente bien con el rol de madre porque manifiesta que es el rol ms
importante en la familia , Informacin proporcionada por la paciente, tiene una buena relacin con su familia.
La Paciente recibe atencin y cuidados por parte de la familia, ya que sabe que siempre estn pendiente de ella y
preocupados por el bienestar.
SEXUALIDAD-REPRODUCCION
AQX: CESREA HACE 1 AO
AGO: MENARQUIA 11 AOS
G: 1 A: 0 P: 0 C: 1 EE: 0

FUM: 01 DE MARZO DEL 2016

PAP TEST: HACE 1 A0


METODO ANTICONCEPTIVO: INYECTABLE
Paciente que presenta dolor plvico de 6 meses de evolucin, acompaado de metrorragias por lo que se le
diagnostico MIOMATOSIS UTERINA , examen especular sin evidencia de secrecin, tero irregular mvil 2x
doloroso ala palpacin, masa palpable y dolorosa.
Al momento, refiere dolor a nivel de herida quirrgica supra pbica en escala EVA 7/10 tipo urente, herida en
periodo de cicatrizacin sin signos de infeccin
ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRS
Paciente manifiesta dolor en herida quirrgica, se muestra ansiosa porque ya quiere ir a su casa est preocupada
por su hijo ya que es pequeo.
VALORES-CRENCIAS
Paciente de religin catlica., acude a misa cada dos semanas respeta toda las dems religiones, y pone su est
completamente en Dios.

DIAGNOSTICOS:
00132-Dolor agudo R/C herida quirrgica M/P conducta expresiva
-00004 -riesgos de infeccin R/C Rotura de piel por intervencin quirrgica.
-00044 -Deterioro de la integridad cutnea R/C Alteracin de la circulacin. M/P Lesin tisular.

PATRON
ALTERADO

DIAGNOSTICO
ENFERMERO

Patrn 12

ETIQUETA: dolor
agudo
CDIGO: 00132

Confort

DOMINIO 12:
confort
CLASE 1: confort
fsico
DEFINICIN:
experiencia sensitiva
emocional desagradable
ocasionada por una lesin
tisular real o potencial o
descrita en tales trminos;
inicio sbito o lento de
cualquier intensidad de
leve a grave con un final
anticipado o previsible.

DIAGNOSTICO:
Dolor agudo R/C herida
quirrgica M/P
conducta expresiva.

NOC

ETIQUETA: Control
del dolor
CDIGO: (1605)
DEFINICIN:
Acciones personales para
controlar el dolor
DOMINIO:
Conocimiento y conducta
de salud
CLASE: Conducta de
salud
PUNTUACIN DEL
RESULTADO:
Reconoce factores
causales 3- 5
Reconoce sntomas
asociados
del dolor 4 -5

NIC

FUNDAME
CIENT

ETIQUETA : manejo del dolor


CDIGO: 1400
DEFENICIN: alivio del dolor o
disminucin del dolor a un nivel de
tolerancia que sea aceptable para el
paciente.
ACTIVIDADES:
- Aplicacin de medicamentos
indicados.
-Permitir descanso del paciente
-Observar claves no verbales de
molestias, especialmente en aquellos
que no pueden comunicarse
eficazmente.
-Asegurarse de que el paciente
reciba los cuidados analgsicos
correspondientes paracetamol
-Explorar con el paciente los
factores que alivian/empeoran el
dolor.
- Atender a las necesidades de

comodidad y otras actividades


que ayuden a la relajacin para
facilitar la a la analgesia
-Proporcionar informacin acerca
del dolor, tal como causas del dolor,
el tiempo que durar y las
incomodidades que se esperan
debido a los procedimientos.
-Controlar los factores ambientales
que puedan influir en la respuesta
del paciente a las molestias
(temperatura de la habitacin,
iluminacin y ruidos).
-Disminuir o eliminar los factores
que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor (miedo, fatiga,
falta de conocimientos).

Tener la ubica
nos dar una r
gravedad de e
tan objetivo es
paciente nos re
La
determ
analgsico, ay
una adiccin y
este al dolor y
dosis ms elev

Paracetamol
analgsico y a
eficaz para el
dolor leve o m
causado por a
articulares, ot
cefaleas, dolo
gnico, neura
procedimient
quirrgicos m

-Comodidad.
sosiego o bien
ltimo tiene un
fsico y otro em
bienestar fsico
liberacin del
armona con el
Factores ambie
alterar al pacie
manifestando m
dolor.
Informar al pa
de la intervenc
sometida y el p
empleado para
signos de dolo
por informaci
interpretada

PATRON
ALTERADO

DIAGNOSTICO
ENFERMERO

ETIQUETA:
deterioro de la
integridad cutnea
1: CDIGO: 00044

PATRN
Dominio 11:
percepcinmanejo de la Seguridad/
proteccin
salud
Ciase 2: Lesin
fsica
Definicin Lesin
de la membrana
mucosa, corneal,
tegumentaria
o de los tejidos
subcutneos.

NOC
NIC

ETIQUETA: Curacin
de la herida: por primera
intencin
CDIGO: 11 02
DEFINICIN:
Magnitud de
regeneracin de clulas y
tejidos posterior a un
cierre intencionado
DOMINIO: Salud
fisiolgico
CLASE: Integridad
tisular (L)

PUNTUACIN DEL
RESULTADO:
Deterioro de la
Aproximacin cutnea
Aproximacin de los
integridad cutnea
bordes
R/C Alteracin de la
de la herida
circulacin. M/P
3.4
DIAGNOSTICO:

Lesin tisular

FUNDAMEN
CIENTIF
Mantener el control
Etiqueta: Cuidados de las herida previene ries
infecciones que pod
heridas
en factor negativo p
Cdigo: 3660
Definicin: Prevencin de de la herida
complicaciones de las heridas y
-Al colocar un aps
estimulacin de a curacin de
hmedo (o mojado)
las mismas
dejarlo secar, se pue
ACTIVIDADES:
supuracin de la her
-Controlar las caractersticas de
la herida, incluyendo color,
tamao y olor.
-Vendar de forma adecuada.
Reforzar el apsito, si es
necesario.
-Mantener tcnica de vendaje
estril al realizar los cuidados de
la herida.
-Cambiar el apsito segn la
cantidad de exudado
-Comparar y registrar
regularmente cualquier cambio
producido en la herida.
-Limpiar con solucin salina
normal o un limpiador no
txico, si procede.
Colocar de manera que se evite
presionar la herida, si procede.
-Ensear al paciente o a
miembros de la familia los
procedimientos de cuidado de la
herida.
-Ensear al paciente y a la
familia los signos y sntomas de
infeccin.

muerto cuando se q
viejo y a medida qu
sane, usted no neces
o compresas de gasa
-El cuidado de las h
ciencia exacta y dep
principalmente de la
clnica y la experien
profesional. Por este
buena formacin y e
de los profesionales
siempre sern factor
imprescindibles en e
las heridas.
- La eliminacin de
incrementa la granu
consecuencia hay un
ms eficiente.
La infeccin de una
manifiesta por medi
hipertermia, edema
adems de lenta o n
cicatrizacin.

PATRON
ALTERADO

DIAGNOSTICO
ENFERMERO

NOC

NIC

ETIQUETA: control de

Etiqueta: Control de infecciones

ETIQUETA: riesgo de
infeccin
CDIGO: 00004
DOMINIO 11:

riesgos :proceso infeccioso

Cdigo: 6540

Las

CDIGO: 1924

Definicin: Minimizar el contagio

quirrgi

DEFINICIN: acciones

Seguridad/Proteccin

transmisin de algentes infecciosos.

personales para comprender

CLASE 1: Infeccin
DEFINICIN: riesgo

,evitar , eliminar o reducir la

de ser invadido por


PATRN 1: organismos patgenos
percepcinDIAGNOSTICO:
manejo de la
Riesgo de infeccin R/C
salud
Rotura de piel por
intervencin quirrgica.

Actividades:

-Aislar a las personas expuestas a


amenaza de adquirir una
enfermedades transmisibles.
infeccin
-Ordenar a las visitas que se laven
DOMINIO: conocimiento y
las manos al entrar y salir de la
habitacin del paciente.
conducta de salud
-Lavarse las manos antes y despus
CLASE: control de riesgos y
de cada actividad de cuidados de
seguridad
pacientes.
PUNTUACIN DEL
-Poner en prctica precauciones
RESULTADO: Controlar el
universales.
-Usar guantes segn lo exigen las
entorno para identificar
factores asociados al riesgo de normas de precaucin universal.
-Limpia r la piel del paciente con un
infeccin. 3,4
agente antibacteriano, si procede.
-Administrar terapia de antibiticos,
si procede.

FUNDA
CIENT

in

de

nosocom

constitu

de salud
elevada
de

hospital

prolonga

hospital

necesida

medicam
alto

co

antibiti

generaci

De ah

conocer
que se

preparac
ser

interven

S. Paciente refiere, refiere dolor a nivel de herida quirrgica supra pbica , manifiesta un poco de ansiedad por
permanencia en el hospital
O.
Sra. Ponce Gabriela , de 33 aos de edad con diagnstico de Miomatosis uterina difusa sintomtica, ms
histerectoma abdominal, Paciente despierta, orientada, en tiempo, espaci y persona, signos vitales T/A: 110/80
P: 76 l/min FR: 19 r/min T:36,5 al momento tranquila , cabeza normo ceflica, facies plidas, mucosas orales
hmedas, cuello sin presencia de adenopatas, trax simtrico con expansibilidad torcica normal, autonoma
respiratoria conservada, ruidos cardiacos normales, mamas simtricas, piel integra con buena turgencia, sin
presencia de masas a la palpacin, abdomen suave deprecible doloroso en hipogastrio, refiere dolor a nivel de
herida quirrgica supra pbica en escala EVA 7/10 tipo urente, herida en preriodo de cicatrizacin sin signos de
infeccin, RHA presentes, presenta cicatriz en fosa iliaca derecha por un fibroma benigno sangrado vaginal
escaso, diuresis espontanea . Extremidades sin presencia de edemas, no ulceras por presin, piel hidratada, con
abordaje perifrico en extremidad superior izquierda pasando solucin salina al 0,9%.
A
1) -00044 -Deterioro de la integridad cutnea R/C Alteracin de la circulacin. M/P Lesin tisular.
2) -00004 -. Riesgo de infeccin R/C Rotura de piel por intervencin quirrgica
3) 0132-Dolor agudo R/C herida quirrgica M/P conducta expresiva
P.
1) Control de riesgos: proceso infeccioso
2) Curacin de la herida: por primera intencin
3) Control del dolor.
I.
1) Cuidados de las heridas
-Controlar las caractersticas de la herida, incluyendo color, tamao y olor..
Reforzar el apsito, si es necesario.
-Cambiar el apsito segn la cantidad de exudado --Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de
vendaje.
-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
-Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no txico, si procede.
Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
-Ensear al paciente o a miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.
-Ensear al paciente y a la familia los signos y sntomas de infeccin.
2) Control de infecciones
-Administrar terapia de antibiticos, si procede.

Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.


-Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del paciente.
-Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes.
-Poner en prctica precauciones universales.
-Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin universal.
-Limpia r la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
3) Manejo del dolor
Aplicacin de medicamentos indicados.
-Permitir descanso del paciente
-Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes paracetamol
-Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
- -Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durar y las
incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
-Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de
la habitacin, iluminacin y ruidos).
-Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, falta de
conocimientos).
E.
1) Retiro del apsito a las 24 horas despus de que la ciruga se efectu Se vigil durante la estancia del
2)

paciente signos de infeccin encada turno.


Se lleva un continuo cuidado de la herida. se verifica bordes de la herida color, y si hay secreciones: tipo,
cantidad y calidad.

3) Se aplicaron 500mg de paracetamol IV, no excediendo 4das de tratamiento.-Se manej un entorno


tranquilo, y vitando hacer ruidos que pudieran molestar a paciente.

REVISIN BIBLIOGRFICA
HISTERECTOMA
Es la ciruga para extirpar el tero (matriz) de una mujer. El tero es un rgano muscular hueco que alimenta al
feto durante el embarazo.
Descripcin
Durante una histerectoma, a usted le pueden extirpar todo el tero o parte de ste. Las trompas de Falopio y los
ovarios pueden tambin extirparse.
Hay muchas maneras diferentes de hacer una histerectoma. Puede hacerse a
travs de:

Una incisin quirrgica en el abdomen (llamada abierta o abdominal).

3 a 4 pequeas incisiones quirrgicas en el vientre y luego usando un


laparoscopio.

Una incisin quirrgica en la vagina y usando un laparoscopio.

3 a 4 pequeas incisiones quirrgicas en el vientre, con el fin de realizar la ciruga robtica.

El mdico y usted decidirn el tipo de procedimiento. La opcin depender de su historia clnica y de la razn
para la ciruga.
Por qu se realiza el procedimiento
Existen muchas razones por las cuales una mujer puede necesitar una histerectoma, como las siguientes:

Adenomiosis, una afeccin que provoca periodos abundantes y dolorosos.

Cncer del tero, con mayor frecuencia cncer endometrial.

Cncer de cuello uterino o cambios en el cuello uterino llamados displasia cervical que puede llevar a
cncer.

Cncer ovrico.

Dolor crnico (prolongado) de la pelvis.

Endometriosis grave que no mejora con otros tratamientos.

Sangrado vaginal intenso y prolongado que no puede controlarse con otros tratamientos.

Deslizamiento del tero hacia la vagina (prolapso uterino).

Tumores en el tero, como miomas uterinos.

Sangrado incontrolable durante el parto.

La histerectoma es una ciruga mayor. Algunas afecciones se


procedimientos menos invasivos como:

Embolizacin de las arterias uterinas.

Extirpacin del endometrio.

Uso de pldoras anticonceptivas.

Uso de analgsicos.

Uso de un DIU que secrete la hormona progestgeno.

Laparoscopia plvica.

Riesgos
Los riesgos de cualquier ciruga son:

Reacciones alrgicas a los medicamentos.

Problemas respiratorios.

Cogulos de sangre, los cuales pueden causar la muerte si viajan a los pulmones.

Sangrado.

Infeccin.

Lesin de zonas corporales cercanas.

Los riesgos de una histerectoma son:

Lesin de la vejiga o los urteres.

Dolor durante las relaciones sexuales.

pueden tratar con

Menopausia temprana si se extirpan los ovarios.

Disminucin de la libido.

Aumento del riesgo de cardiopata si los ovarios se extirpan antes de la menopausia.

Antes del procedimiento


Antes de decidirse a someterse a una histerectoma, pregntele al mdico o al personal de enfermera lo que
puede esperar despus del procedimiento. Muchas mujeres notan cambios en su cuerpo y en la manera de
percibirse. Hable con el mdico, el personal de enfermera, su familia y sus amigos acerca de estos posibles
cambios antes de someterse a esta ciruga.
Comntele al equipo mdico respecto a todos los medicamentos que est tomando, entre ellos suplementos,
hierbas u otros medicamentos que haya comprado sin receta.
Durante los das antes de la ciruga:

Le pueden solicitar que deje de tomar cido acetilsaliclico (aspirin), ibuprofeno (Advil, Motrin),
clopidogrel (Plavix), warfarina (Coumadin) y cualquier otro frmaco de este tipo.

Pregntele al mdico qu frmacos debe tomar igualmente el da de la ciruga.

Si fuma, trate de parar. Pdale ayuda al mdico o al personal de enfermera para dejar de fumar.

En el da de la ciruga:

Generalmente, se le solicitar que no beba ni coma nada desde 8 horas antes de la ciruga.

Tome cualquier medicamento que el mdico le recomend con un sorbo de agua.

Llegue a tiempo al hospital.

Bibliografa
JOHNS, H. (2005). Ginecologia - Ostetricia. Espaa: Marbn libros.
SNCHEZ, M. (2011). Fibromas uterinos. Obtenido de Ginecologa y Obstetricia:
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/curso2011_gine_02_mioma_asintoma
tico.pdf
http://www.hgoia.gob.ec/documentos/pdf/estadisticas/informe2013/MORBILIDADES%20%20SEGUN
%20EGRESOS2013.pdf
http://www.dspace.uce.edu.ec/bitstream/25000/4433/1/T-UCE-0006-85.pdf