Prevencin de la endocarditis bacteriana: Las

recomendaciones de la Asociacin Americana del

Corazn
Objetivo:
Actualizar las recomendaciones emitidas por la American Heart Association public por
ltima vez en 1990 para la prevencin de la endocarditis bacteriana en personas en riesgo
de esta enfermedad.

Participantes:
Un grupo de redaccin ad hoc designada por la American Heart Association por su
experiencia en la endocarditis y el tratamiento con los miembros de enlace que
representan a la Asociacin Dental Americana, la Infectious Diseases Society of America,
la Academia Americana de Pediatra y la Sociedad Americana de Endoscopia
Gastrointestinal.

Evidencia:
Las recomendaciones de este artculo reflejan los anlisis de la literatura relevante con
respecto a la endocarditis relacionada con el procedimiento, los datos in vitro de
susceptibilidad de los patgenos causantes de endocarditis, resultados de los estudios
profilcticos en modelos animales de endocarditis y anlisis retrospectivos de casos de
endocarditis humanos en trminos de uso de la profilaxis antibitica patrones y los
fracasos de profilaxis evidentes. Bsquedas de bases de datos MEDLINE desde 1936 a
1996 se realizaron utilizando la endocarditis palabras de raz, bacteriemia y la profilaxis
antibitica. Las recomendaciones en este documento se dividen en nivel de evidencia III
de las categoras de EE.UU.

Recomendaciones
Proceso de consenso.las recomendaciones fueron formuladas por el grupo de la
escritura despus se discutieron los regmenes teraputicos especficos. La declaracin
de consenso fue revisado posteriormente por expertos externos que no estn asociados
con el grupo de la escritura y por el Comit Asesor y Coordinador Cientfico de la
Asociacin Americana del Corazn. Estas directrices estn destinadas a profesionales de
la ayuda, pero no pretenden ser la norma de atencin o como un sustituto para el juicio
clnico.

Conclusiones:
Los cambios importantes en las recomendaciones actualizadas incluyen los siguientes: (1)
el nfasis que la mayora de los casos de endocarditis no son atribuibles a un
procedimiento invasivo; (2) condiciones cardiacas se estratifican en alto, moderado, y las
categoras insignificante riesgo basados en el resultado potencial si endocarditis
desarrolla; (3) los procedimientos que pueden causar bacteriemia y para los que la
profilaxis est recomendada ms claramente especificado; (4) se desarroll un algoritmo
para definir cuando se recomienda la profilaxis para los pacientes con prolapso de la
vlvula mitral con ms claridad; (5) para los procedimientos dentales u orales de la dosis
inicial de amoxicilina se reduce a 2 g, ya no se recomienda una dosis de antibiticos de
seguimiento, la eritromicina ya no se recomienda para las personas alrgicas a la
penicilina, pero se ofrecen clindamicina y otras alternativas; y (6) para procedimientos
gastrointestinales o genitourinarios, los regmenes profilcticos se han simplificado. Se
instituyeron estos cambios para definir ms claramente cuando la profilaxis es o no es
recomendable, mejorar practicante y el cumplimiento del paciente, reducir los costes y los
posibles efectos adversos gastrointestinales, y el enfoque de las recomendaciones ms
uniformes en todo el mundo.

La endocarditis es una enfermedad que amenaza la vida, a pesar de que es

relativamente poco comn. Una considerable morbilidad y mortalidad resultado de esta
infeccin, a pesar de las mejoras en los resultados debido a los avances en la terapia
antimicrobiana y una mayor capacidad para diagnosticar y tratar las complicaciones. La
prevencin primaria de la endocarditis siempre que sea posible, por lo tanto es muy
importante.

Endocarditis:
Por lo general se desarrolla en individuos con defectos cardacos estructurales
subyacentes que desarrollan bacteriemia por microorganismos que puedan causar
endocarditis. La bacteriemia puede ocurrir espontneamente o puede complicar una
infeccin focal (por ejemplo, infeccin del tracto urinario, neumona o celulitis). Algunos
procedimientos e instrumentaciones que involucran superficies mucosas o tejidos
contaminados quirrgicos y dentales provocan bacteriemia transitoria que rara vez dura
ms de 15 minutos. Bacterias transmitidas por la sangre pueden presentar en las vlvulas
cardacas daadas o anormales o en el endocardio o el endotelio cerca defectos
anatmicos, lo que resulta en la endocarditis bacteriana o endarteritis. Aunque bacteremia
es comn despus de muchos procedimientos invasivos, slo ciertas bacterias
comnmente causan endocarditis. No siempre es posible predecir qu pacientes

desarrollarn esta infeccin, o que en particular procedimiento ser responsable.

Actualmente no hay ensayos humanos aleatorios y cuidadosamente controlados en

pacientes con cardiopata estructural subyacente para establecer definitivamente que la
profilaxis antibitica proporciona proteccin contra el desarrollo de endocarditis durante
los procedimientos de induccin de bacteriemia. Adems, la mayora de los casos de
endocarditisare no imputables a un procedimiento invasivo. Las siguientes
recomendaciones reflejan los anlisis de la literatura relevante con respecto a la
endocarditis relacionada con el procedimiento, incluyendo los datos de susceptibilidad in
vitro de agentes patgenos causantes de endocarditis, resultados de los estudios
profilcticos en modelos animales experimentales de endocarditis y anlisis retrospectivos
de casos de endocarditis humanos en trminos de patrones de uso de la profilaxis
antibitica y fracasos de profilaxis evidentes.

La incidencia de endocarditis despus de la mayora de los procedimientos en los

pacientes con enfermedad cardaca subyacente es baja. Un enfoque razonable para la
profilaxis de la endocarditis debe considerar lo siguiente: el grado en que la condicin
subyacente del paciente crea un riesgo de endocarditis; la aparente riesgo de bacteriemia
con el procedimiento (como se define en estas recomendaciones); las posibles reacciones
adversas del agente antimicrobiano profilctico que se utilizarn; y los aspectos de
costo-beneficio del rgimen profilctico recomendado. El no considerar todos estos
factores puede conducir a un uso excesivo de agentes antimicrobianos, excesivo costo y
el riesgo de reacciones adversas a los medicamentos.

Esta declaracin contiene las directrices/ pautas para la prevencin de la endocarditis

bacteriana. No se pretende que el nivel de atencin o como un sustituto para el juicio
clnico. Las recomendaciones actuales son una actualizacin de las realizadas por el
Comit en 1990 e incorporar nuevos datos e incluir las opiniones expresadas por los
expertos nacionales e internacionales en las reuniones de la endocarditis en todo el
mundo.

Afecciones cardiacas
Ciertas condiciones cardacas se asocian con endocarditis ms a menudo que otros. [2]
Adems, cuando endocarditis desarrolla en individuos con condiciones cardacas
subyacentes, la gravedad de la enfermedad y la morbilidad resultante puede ser variable.
Se recomienda la profilaxis en las personas que tienen un riesgo mayor de desarrollar
endocarditis que la poblacin general y es especialmente importante para las personas en
quienes la infeccin del endocardio se asocia con una alta morbilidad y mortalidad.

( Tabla 1 ) [2-22] estratifica condiciones cardacas en categoras de alto y moderado

riesgo principalmente sobre la base del resultado potencial si se produce endocarditis.

Alto Riesgo
Las personas con mayor riesgo son aquellos que tienen vlvulas cardiacas protsicas,
una historia previa de endocarditis (incluso en ausencia de otras enfermedades del
corazn), enfermedad cardaca congnita ciantica compleja, o quirrgicamente
construida derivaciones o conductos pulmonares sistmicos. Estos individuos tienen un
riesgo mucho mayor de desarrollar la infeccin del endocardio grave que a menudo se
asocia con una alta morbilidad y mortalidad.

Riesgo Moderado
Las personas con ciertos defectos cardacos subyacentes estn en riesgo moderado de
infeccin grave. condiciones cardacas congnitas que figuran en la categora de riesgo
moderado incluir las siguientes condiciones: no corregidas conducto arterioso permeable,
defecto septal ventricular, primum comunicacin interauricular, coartacin de la aorta y la
vlvula artica bicspide. Adquirido valvular disfuncin (por ejemplo, debido a la
enfermedad reumtica del corazn o enfermedad vascular del colgeno) y la
miocardiopata hipertrfica son tambin condiciones de riesgo moderado.

El Prolapso de la vlvula mitral (MVP) es comn, y la necesidad de profilaxis para esta

condicin es controversial. Slo un pequeo porcentaje de pacientes con MVP

documentado desarrollar complicaciones a cualquier edad.El prolapso de la vlvula mitral

representa un espectro de cambios valvulares y comportamiento clnico. En vista de la
controversia en torno a la necesidad de profilaxis de la paciente individual con el MVP,
una descripcin detallada del espectro de MVP se justifica.
Las lminas de vlvula mitral normales cierran a o por debajo del plano del anillo mitral.
Esta posicin de cierre se controla por las longitudes de las valvas, las cuerdas
tendinosas de su adjunto y los msculos papilares, y el tamao sistlica del ventrculo. La
posicin de cierre se desplazar ms all del plano anular hacia la aurcula izquierda, o
prolapso, si las longitudes del aparato de vlvula, que son constantes, se vuelven
demasiado grandes para el tamao del ventrculo telesistlico, que es variable y dinmico.
La deshidratacin y la taquicardia son causas comunes de MVP intermitente.
El movimiento anormal de las vlvulas mitrales normales se encuentra en el examen
ecocardiogrfico en un pequeo porcentaje de la poblacin adulta y adolescente
ambulatoria. La alta prevalencia de este tipo de anomalas del movimiento en los adultos
jvenes subraya que MVP es a menudo una anormalidad del estado del volumen, estado
adrenrgico, o fase de crecimiento y no de estructura o funcin de la vlvula. Cuando las
vlvulas normales prolapsan sin fugas, como en pacientes con 1 o ms sistlica pero sin
soplos y no regurgitacin mitral Doppler-demostrado, el riesgo de endocarditis no se
incrementa por encima de la de la poblacin normal. La profilaxis antibitica contra la
endocarditis bacteriana, por lo tanto no es necesaria. Esto es porque no es el movimiento
de la vlvula anormal, pero el chorro de insuficiencia mitral que crea las fuerzas de
cizallamiento y anomalas de flujo que aumentan la probabilidad de adherencia bacteriana
sobre la vlvula durante la bacteremia.

Vlvulas mitrales normales con el movimiento normal con frecuencia tienen fugas
mnimas detectables por examen Doppler. Esto no parece aumentar el riesgo de
endocarditis. En contraste, la regurgitacin que se produce con vlvulas estructuralmente
normales, pero prolapso origina a partir de orificios ms grandes de regurgitacin y crea
reas ms amplias de flujo turbulento. Los pacientes con prolapso y fugas en las vlvulas
mitrales, evidenciado por los clics audibles y murmullos de la regurgitacin mitral o por
insuficiencia mitral Doppler demostrado, deben recibir antibiticos profilcticos. Esto es
apoyado por el anlisis formal de costo-beneficio.

Prolapso de la vlvula mitral tambin se produce en el ajuste de la degeneracin

mixomatosa de la vlvula mitral. Este es un trastorno progresivo que tiene un espectro de
manifestaciones. Las valvas mitrales de estos pacientes aparecen engrosadas en el
ecocardiograma, debido a la acumulacin de depsitos de proteoglicanos. La cantidad
de engrosamiento es variable y puede aumentar con la edad . Hay una gama de
movimiento de la vlvula en estos pacientes, as: pueden prolapso continua o solamente
con los cambios en la frecuencia cardaca o volumen. Adems, cuando se produce el
prolapso, que puede o no puede crear insuficiencia valvular. En los pacientes de cualquier

edad, la degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral con regurgitacin es una indicacin

para la profilaxis antibitica.

EL engrosamiento ANTERIOR de la vlvula mitral se encuentra comnmente en las dos

vlvulas mitrales mixomatosos competentes e insuficientes, pero su presencia aumenta la
probabilidad de regurgitacin mitral significativa.
Las personas con regurgitacin
significativa eran mayores y ms probabilidades de ser hombres. Otros estudios han
demostrado que el sexo masculino y la edad avanzada de 45 aos representan un mayor
riesgo de desarrollar endocarditis. Los pacientes con vlvulas engrosadas que no
goteaban al descansando examen a menudo desarrollan regurgitacin con el ejercicio.
Estos pacientes con insuficiencia mitral inducido por el ejercicio se ha demostrado que
constituyen un subgrupo de alto riesgo de complicaciones comunes (sncope, insuficiencia
cardaca congestiva, insuficiencia progresiva que requieren el reemplazo de la vlvula);
endocarditis y eventos emblicos cerebrales, que se producen con mucha menos
frecuencia, no se demostr que ser aumentado en esta pequea serie. Los hombres
mayores de 45 aos con MVP, sin un soplo sistlico consistente, puede justificar una
profilaxis, incluso EN la ausencia de LA regurgitacin de reposo.

Algunos expertos consideran que un nonejection chasquido audible incluso sin un soplo
puede identificar a los pacientes con un potencial de regurgitacin intermitente y, por tanto,
un riesgo de endocarditis en desarrollo. Si bien no hay datos suficientes sobre este tema,
un clic aislado puede ser una indicacin para una evaluacin ms exhaustiva de la
morfologa y la funcin de la vlvula, incluyendo imgenes de Doppler-ecocardiogrfico o
auscultacin durante las maniobras que provocan o aumentan la regurgitacin mitral.

Mientras que los nios y adolescentes con MVP pueden tener los mismos sntomas que
los adultos, como palpitaciones o sncope, el desarrollo de los sntomas en la infancia es
relativamente inusual. La gran mayora de los nios con dolor de pecho o fatiga no tienen
ninguna forma de enfermedad cardiaca, incluyendo MVP. La evaluacin cuidadosa debe,
igualmente, en los nios que han aislado los hallazgos clnicos, como sistlica nonejection
clic, ya que este puede ser el nico indicador de la importancia de anormalidad valvular
mitral profilaxis requieran. En la ms reciente serie de informes, MVP ha surgido como
un diagnstico importante subyacente asociada con endocarditis en la edad peditrica.

Un enfoque clnico de la determinacin de la necesidad de profilaxis en individuos con

sospecha de MVP se da en ( Figura 1 ).

Figura 1. Enfoque clnico de la determinacin de la necesidad de profilaxis en pacientes

con sospecha de prolapso de la vlvula mitral. Para ms detalles sobre el papel de la
ecocardiografa en el diagnstico de prolapso de la vlvula mitral, vea el texto y el 1997
del Colegio Americano de Cardiologa directrices / American Heart Association para la
aplicacin clnica de la ecocardiografa.
Riesgo Insignificante
Aunque la endocarditis pueden desarrollarse en cualquier persona, incluidas las personas
con ningn defecto cardaco subyacente, la categora de riesgo insignificante enumera
condiciones cardacas en la que el desarrollo de endocarditis no es ms alta que en la
poblacin general. Mientras que en los pacientes peditricos soplos inocentes pueden ser
claramente definidos en la auscultacin, en la poblacin adulta de otros estudios como la
ecocardiografa puede ser necesario confirmar que un soplo es inocente. Los individuos
que tienen soplos tienen estructuralmente corazones normales y no requieren profilaxis.

PROCEDIMIENTOS BACTERIEMIA -produccin

Bacteriemias comnmente ocurren durante las actividades de la vida diaria, tales como el
cepillado dental de rutina o masticar. Con respecto a la profilaxis endocarditis, bacteriemia
significativos son slo aquellas causadas por organismos comnmente asociados con
endocarditis y atribuibles a procedimientos identificables. Los procedimientos para los que
se recomienda la profilaxis son los conocidos por inducir tales bacteriemias y se discuten
a continuacin. Los procedimientos invasivos realizados a travs de la piel lavada
quirrgicamente, no es probable que produzcan dichas bacteriemias. Muchos centros
hacen emplear profilaxis periprocedimiento para la insercin transcatter de prtesis
(oclusores septales y bobinas vasculares), sin embargo, aunque no hay datos que apoyen
el uso de antibiticos en los procedimientos. Cateterismo cardaco y la angioplastia de
rutina no requieren tales precauciones.

PROCEDIMIENTOS ORALES
Infecciones de higiene y periodontales o periapicales dentales pobres pueden producir
bacteriemia, incluso en ausencia de procedimientos dentales. La incidencia y magnitud de
las bacteriemias de origen oral son directamente proporcionales al grado de la inflamacin
oral y la infeccin.Los individuos que estn en riesgo de desarrollar endocarditis
bacteriana debera establecer y mantener la mejor salud oral sea posible para reducir las
fuentes potenciales de bacterias la siembra. Salud oral ptima se mantiene a travs de la
atencin regular profesional y el uso de productos dentales adecuados, tales como
cepillos de dientes manuales y motorizadas, hilo dental, y otros dispositivos de la placa de
remocin. Irrigador oral o dispositivos de pulido de aire abrasivo usado inapropiadamente
o en pacientes con mala higiene bucal se han implicado en la produccin de bacteriemia,
pero se desconoce la relacin con endocarditis bacteriana.lOS dispositivos de uso
domstico suponen mucho menos riesgo de bacteriemia en una boca sana que hace la
inflamacin bucal en curso.

Enjuagues bucales antispticos aplicados inmediatamente antes de procedimientos

dentales pueden reducir la incidencia o magnitud de la bacteriemia. Los agentes
incluyen clorhidrato de clorhexidina y povidona yodada. Quince mililitros de clorhexidina
se puede dar a todos los pacientes en situacin de riesgo a travs de un enjuague bucal
suave durante unos 30 segundos antes del tratamiento dental; No se recomienda el riego
gingival. Sostenida o uso frecuente y repetido intervalo no se indica ya que esto puede dar
lugar a la seleccin de microorganismos resistentes.

Profilaxis antibitica para pacientes de riesgo se recomienda para los procedimientos

dentales y orales que puedan causar bacteremia (( Tabla 2 ) En general, se recomienda la
profilaxis de los procedimientos asociados con sangrado significativo de los tejidos duros
o blandos, ciruga periodontal, el escalamiento y la limpieza dental profesional. Del mismo
modo, se recomienda la profilaxis antimicrobiana para la amigdalectoma o
adenoidectoma. Se reconoce que el sangrado imprevisto puede producirse en algunas
ocasiones. En tal caso, los datos de los modelos experimentales en animales sugieren
que la profilaxis antimicrobiana administrada dentro de las 2 horas despus del
procedimiento proporcionar profilaxis eficaz. Los antibiticos administrados ms de 4
horas despus del procedimiento probablemente no tienen ningn beneficio profilctico.
Procedimientos para la que no se recomienda la profilaxis antimicrobiana tambin se
enumeran ( Cuadro 2 ).

Tabla 2. Procedimientos-dentales y Profilaxis de la endocarditis

Pacientes desdentados pueden desarrollar bacteriemia de lceras causadas por las

dentaduras mal ajustadas. Pacientes portadores de prtesis deben ser alentados a tener

exmenes peridicos o para volver a la practicante si el malestar se desarrolla. Cuando se

insertan nuevas prtesis, es recomendable tener al paciente a recuperar el mdico para
corregir cualquier problema que podra causar ulceracin de la mucosa.

Si se requiere una serie de procedimientos dentales, puede ser prudente para observar un
intervalo de tiempo entre los procedimientos tanto para reducir la posibilidad de la
aparicin de microorganismos resistentes y permitir la repoblacin de la boca con la flora
susceptibles a los antibiticos. Varios estudios han sugerido un intervalo de 9 y 14 das.
Si es posible, una combinacin de procedimientos debe ser planificada en el mismo plazo
de la profilaxis.

Respiratorias, gastrointestinales, Y PROCEDIMIENTOS tracto genitourinario

Los procedimientos quirrgicos que implican la mucosa respiratoria puede conducir a la
bacteriemia; Por lo tanto, se recomienda la profilaxis antimicrobiana (( Tabla 3 ) . El uso
de un broncoscopio rgido puede causar dao a la mucosa, mientras que tal dao es poco
probable con un broncoscopio flexible. La intubacin endotraqueal per se no es una
indicacin de la profilaxis antibitica.

Tabla 3.-Otras Procedimientos y Profilaxis de la endocarditis

El riesgo de endocarditis como un resultado directo de un procedimiento endoscpico es

pequeo. Bacteriemia transitoria puede ocurrir durante o inmediatamente despus de la
endoscopia; sin embargo, existen pocos informes de la endocarditis infecciosa atribuible a
la endoscopia. [35-43] Para la mayora de los procedimientos endoscpicos
gastrointestinales, la tasa de bacteriemia es del 2% al 5%, y los organismos tpicamente
identificados son poco probable que cause endocarditis. La tasa de bacteriemia no
aumenta con la biopsia de la mucosa, polipectoma, o esfinterotoma. No hay datos que
indiquen que la biopsia profunda, ya que se puede realizar en el recto o en el estmago,
conduce a una mayor tasa de bacteriemia.

Algunos procedimientos gastrointestinales se asocian con una mayor tasa de bacteriemia

transitoria; para estos procedimientos, se recomienda la profilaxis antimicrobiana,
particularmente para pacientes en la categora de alto riesgo ( Tabla 3 ). Dilatacin
estenosis esofgica se ha asociado con tasas de bacteriemia de hasta el 45%. Sin
embargo, este nmero es un resultado medio de varios estudios clnicos en los que la
tasa de bacteriemia fue de 0% a 100%. En slo 1 estudio fue la orofaringe la fuente
documentado de infeccin. Estos estudios se realizaron con mtodos diferentes y
participan un nmero relativamente pequeo de pacientes. Hasta ms datos documentar
la verdadera tasa de bacteriemia asociada con la dilatacin de estenosis estn

disponibles, es prudente considerar este procedimiento como una potencialmente

asociado con un mayor riesgo de bacteriemia transitoria.

La tasa de bacteriemia asociada a la escleroterapia de varices esofgicas es de

aproximadamente 31%. La bacteriemia parece estar ms asociado con el aumento de
los volmenes de esclerosantes, como puede ocurrir con esclerosis urgente para un
sangrado activo, y con agujas de inyeccin relativamente largos. La tasa de bacteriemia
se reduce con el uso de agujas de inyeccin ms cortos y agua estril. ligadura
endoscpica de varices, o bandas, no se asocia con mayores tasas de bacteriemia
transitoria.

Un rbol biliar obstruido, debido a la enfermedad benigna o maligna, puede ser colonizado
con una variedad de organismos. Un factor de riesgo principal para la diseminacin de la
infeccin a partir de un rbol biliar obstruida es la instrumentacin de la regin obstruida
sin provisin de drenaje adecuado. Las tasas de bacteriemia para colangiografa
retrgrada endoscpica en ausencia de obstruccin ductal son aproximadamente iguales
a la mayora de los otros procedimientos endoscpicos. La profilaxis debe considerarse
sobre todo en casos en los que la obstruccin biliar se sabe o se sospecha.

En la ciruga del tracto biliar, o en cualquier procedimiento quirrgico que consiste en la

mucosa intestinal, existe un potencial para la bacteremia con organismos que se sabe
causan endocarditis. Por tanto, es prudente prever la profilaxis en pacientes con alto
riesgo de desarrollar endocarditis.

Ciruga, instrumentacin, o de diagnstico procedimientos que involucran el tracto

genitourinario puede causar bacteremia. Aunque el riesgo de que cualquier paciente en
particular desarrollar endocarditis es baja, el tracto genitourinario es la segunda a la
cavidad oral como una puerta de entrada para los organismos que causan la endocarditis.
La tasa de bacteriemia siguiendo los procedimientos del tracto urinario es alta en la
presencia de la infeccin del tracto urinario (ITU). La esterilizacin de las vas urinarias
con la terapia antimicrobiana en pacientes con bacteriuria debe intentarse antes de los
procedimientos electivos, incluyendo la litotricia. Los resultados de un cultivo de orina
previa al permitirn al mdico para elegir los antibiticos adecuados a los organismos
recuperados. Procedimientos para el que la profilaxis antimicrobiana es o no se
recomienda se enumeran en ( Tabla 3 ).

Muchos de los procedimientos que implican la cama uretra prosttica y se asocian con
altas tasas de bacteriemia. La incidencia de bacteriemia fue estudiado en 300 pacientes
sometidos a 1 de 4 diferentes procedimientos urolgicos:. Reseccin transuretral (RTU)
de la prstata, cistoscopia, dilatacin de la uretra, y el cateterismo uretral La bacteriemia
fue ms frecuente despus de la RTU de la prstata, que ocurre en 31% de los pacientes.
En los otros procedimientos, bacteriemia ocurri en el 24% tras la dilatacin uretral, en el
17% despus de la cistoscopia, y en 8% tras el cateterismo uretral. La bacteriemia se

asoci significativamente con la prostatitis en el examen histolgico de prstata resecada

y UTI anterior despus de TUR y con IU anterior despus de la dilatacin uretral y
cistoscopia. Preexistente UTI era la principal fuente de organismos que causan la
bacteremia siguiente TUR pero era la fuente en slo alrededor de un tercio de los
pacientes despus de los otros procedimientos. Los enterococos y Klebsiella fueron los
organismos ms frecuentes. Bacilos Aunque bacteriemia por gram-negativo es poco
probable que cause endocarditis menos una vlvula protsica est presente, podr, sin
embargo causa sepsis potencialmente mortal. Por lo tanto, un rgimen antimicrobiano
eficaz contra el patgeno urinario infecciosa, por ejemplo, bacilos entricos gram-negativa,
adems del enterococo, se debe administrar antes de que los procedimientos invasivos
genitourinarias.

La bacteriemia sigue parto vaginal sin complicaciones en slo 1% a 5% de los

procedimientos, por lo general con varios tipos de estreptococos ; casos bien
documentados de endocarditis despus del parto vaginal normal son poco comunes. Por
lo tanto, no se recomienda la profilaxis antibitica para el parto vaginal normal. Si se
sospecha de una bacteriemia imprevisto durante el parto vaginal, antibiticos intravenosos
pueden ser administrados en ese momento. No bacteriemia se ha detectado en los
estudios despus de la biopsia de cuello uterino o la manipulacin de un dispositivo
intrauterino (DIU) en ausencia de infecciones obvias. La bacteriemia tras la retirada de
un DIU infectada es sin resolver , pero parece posible y debe justificar la profilaxis, al
igual que otros procedimientos genitourinarios en la presencia de infeccin.

Regmenes profilcticos
La profilaxis es ms eficaz cuando se administra durante el perodo perioperatorio en
dosis que son suficientes para asegurar concentraciones de antibiticos adecuados en el
suero durante y despus del procedimiento. Para reducir la probabilidad de resistencia
microbiana, es importante que los antibiticos profilcticos ser utilizados solamente
durante el periodo perioperatorio. Ellos deben iniciarse poco antes de un procedimiento y
no se debe continuar durante un perodo prolongado (no ms de 6 a 8 horas). En el caso
de retraso en la cicatrizacin, o de un procedimiento que consiste en tejido infectado,
puede ser necesario proporcionar dosis adicionales de antibiticos para el tratamiento de
la infeccin establecida.

Los profesionales deben ejercer su propio juicio clnico para determinar la eleccin de los
antibiticos y nmero de dosis que han de administrarse en casos individuales o
circunstancias especiales. Adems, debido a la endocarditis puede ocurrir a pesar de
antibitico apropiado de profilaxis, los mdicos y los dentistas deben mantener un alto
ndice de sospecha respecto a los eventos clnicos inusuales (como fiebre inexplicable,
escalofros nocturnos, debilidad, mialgia, artralgia, letargo o malestar) siguiente dental u
otros procedimientos quirrgicos en pacientes que estn en riesgo de desarrollar
endocarditis bacteriana.

Los regmenes para dental, oral, vas respiratorias, o Procedimientos esofgicas

Streptococcus viridans (estreptococos alfa-hemoltico) es la causa ms comn de

endocarditis despus de procedimientos dentales u orales, ciertos procedimientos del
tracto respiratorio superior, la broncoscopia con un broncoscopio rgido, procedimientos
quirrgicos que implican la mucosa respiratoria y procedimientos de esfago. La profilaxis
debe ser dirigidas especficamente contra estos organismos. Los mismos regmenes se
recomiendan para todos estos procedimientos (( Tabla 4 ). El rgimen profilctico
estndar recomendado para todos estos procedimientos es una dosis nica de
amoxicilina oral. El antibiticos amoxicilina, ampicilina y penicilina V son igualmente
eficaces in vitro frente a los estreptococos alfa hemoltico; Sin embargo, se recomienda
amoxicilina porque es mejor absorbido por el tracto gastrointestinal y proporciona niveles
sricos ms elevadas y sostenidas. Anteriormente, la dosis recomendada era de 3,0 g 1
hora antes de un procedimiento y luego 1,5 g 6 horas despus de la dosis inicial.
comparaciones recientes de 2,0-g y 3,0-g dosificacin indican que una 2,0-g resultados de
dosis en los niveles sricos adecuados para varias horas y causa menos efectos adversos
gastrointestinales. La dosis para adultos recin recomendada es de 2,0 g de amoxicilina
(dosis peditrica es 50 mg / kg de no exceder la dosis de adulto) para ser administrado 1
hora antes del procedimiento previsto. Una segunda dosis no es necesaria, tanto por los
niveles sricos prolongados por encima de la concentracin mnima inhibitoria de la
mayora de los estreptococos orales y la actividad inhibidora de suero prolongada
inducida por la amoxicilina contra dichas cepas (6-14 horas). Para los individuos que son
incapaces de tomar o no pueden absorber los medicamentos orales, un agente parenteral
puede ser necesaria. Ampicilina sdica se recomienda porque amoxicilina parenteral no
est disponible en los Estados Unidos. Las personas que son alrgicas a las penicilinas
(como amoxicilina, ampicilina o penicilina) deben ser tratados con los regmenes orales
alternativos proporcionados. Hidrocloruro de clindamicina es una alternativa recomendada.
Las personas que pueden tolerar las cefalosporinas de primera generacin (cefalexina o
cefadroxilo) pueden recibir estos agentes siempre que no hayan tenido una reaccin
alrgica inmediata, local o sistmica mediada por IgE anafilctica a la penicilina. La
azitromicina o claritromicina tambin son agentes alternativa aceptable para el individuo
alrgico a la penicilina, aunque son ms caros que los otros regmenes. Cuando se
necesita la administracin parenteral en una persona que es alrgica a la penicilina, se
recomienda el fosfato de clindamicina; cefazolina puede ser utilizado si la persona no
tiene una hipersensibilidad de tipo inmediato anafilctica local o sistmica a la penicilina.
Las anteriores recomendaciones de este comit enumeran eritromicina como agente
alterno para el paciente alrgico a la penicilina. La eritromicina ya no se incluye debido
gastrointestinales farmacocintica molestos y complicados de las diversas formulaciones.
Los profesionales que han utilizado con xito la eritromicina para la profilaxis en pacientes
individuales pueden optar por continuar con este antibitico. El rgimen est incluido en
nuestras recomendaciones anteriores.

Tabla 4. Regmenes-profilcticos para dental, oral, respiratoria, o Procedimientos

esofgicas
Los regmenes para genitourinaria y procedimientos gastrointestinales Nonesophageal
La endocarditis bacteriana que se produce despus de la ciruga del tracto genitourinario
y gastrointestinal o instrumentacin es ms frecuentemente causada por Enterococcus
faecalis (enterococos). Aunque bacteriemias por bacilos gramnegativos puede seguir
estos procedimientos, los bacilos gramnegativos son raramente responsable de
endocarditis. Por lo tanto, la profilaxis con antibiticos para prevenir una endocarditis que
se produce despus de los procedimientos genitourinarias o gastrointestinales deben ser
dirigidas principalmente contra los enterococos.

( Tabla 5 ) describe los regmenes recomendados para la profilaxis para procedimientos

del tracto genitourinario o gastrointestinal (con exclusin de los procedimientos de
esfago). El comit contina recomendando antibiticos parenterales, especialmente en
pacientes de alto riesgo. En los pacientes de riesgo medio que requieren profilaxis, se
proporciona un parenteral (ampicilina) u oral (amoxicilina) rgimen. Para los
procedimientos en los que la profilaxis no se recomienda de forma rutinaria, los mdicos
pueden optar por aplicar profilaxis en pacientes de alto riesgo.

Tabla 5.-Los regmenes profilcticos para genitourinario Gastrointestinal (Excluyendo

esofgica) Procedimientos 22

SITUACIONES Y CIRCUNSTANCIAS ESPECFICAS

Los pacientes que ya estn recibiendo antibiticos
En ocasiones, un paciente puede estar tomando un antibitico cuando viene al mdico o
al dentista. Si el paciente est tomando un antibitico normalmente utilizado para la

profilaxis de la endocarditis, es prudente para seleccionar un frmaco a partir de una clase

diferente en lugar de aumentar la dosis del antibitico actual. En particular, los regmenes
de antibiticos se utilizan para prevenir la recurrencia de la fiebre reumtica aguda son
insuficientes para la prevencin de la endocarditis bacteriana. Las personas que toman
una penicilina oral para la prevencin secundaria de la fiebre reumtica o para otros fines
pueden tener estreptococos viridans en sus cavidades orales que son relativamente
resistentes a la penicilina, amoxicilina, o ampicilina. En tales casos, el mdico o dentista
deben seleccionar clindamicina, azitromicina o claritromicina ( Tabla 4 ) para la profilaxis
de la endocarditis. Debido a la posible resistencia cruzada con las cefalosporinas, esta
clase de antibiticos debe evitarse. Si es posible, se podra retrasar el procedimiento
hasta al menos 9 a 14 das despus de la finalizacin del antibitico. Esto permitir a
la flora oral habituales para restablecerse.

Procedimientos que afectan los tejidos infectados

Incisin y drenaje u otros procedimientos que involucren los tejidos infectados pueden
causar bacteriemia con el mismo organismo que causa la infeccin. En los individuos con
riesgo de endocarditis (la alta y categoras de riesgo moderado en ( Tabla 1 )), es
aconsejable administrar la profilaxis antimicrobiana antes del procedimiento. La profilaxis
debe ser dirigida al patgeno ms probable que causa la infeccin. Para las infecciones
no orales de tejido blando (celulitis), o infecciones seas y articulares (osteomielitis y
artritis pigena) una penicilina antiestafiloccica o cefalosporina de primera generacin es
una opcin apropiada. Para los pacientes que son alrgicos a las penicilinas, clindamicina
es una alternativa aceptable. Para quienes no pueden tomar antibiticos por va oral o que
se sabe que tienen la meticilina sdica resistente Staphylococcus aureus bacteremia, la
vancomicina es el rgimen de eleccin. Para IU, agentes activos contra bacilos entricos
gramnegativos (como aminoglucsidos o cefalosporinas de tercera generacin) son
aconsejables.

Los pacientes que reciben anticoagulantes

Las inyecciones intramusculares para la profilaxis de la endocarditis deben evitarse en
pacientes que reciben heparina. El uso de warfarina de sodio es una contraindicacin
relativa para inyecciones intramusculares. Regmenes intravenosos u orales se deben
utilizar siempre que sea posible.

Los pacientes que se someten a la ciruga cardaca

Una evaluacin preoperatoria cuidado dental se recomienda para que el tratamiento
dental necesario se puede completar antes de la ciruga cardiaca siempre que sea posible.
Tales medidas pueden disminuir la incidencia de endocarditis tarda postoperatorio.

Los pacientes que sufren de enfermedades cardacas que los predisponen a endocarditis
estn en riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana cuando se someten a una ciruga
de corazn abierto. Del mismo modo, los pacientes que se someten a ciruga para la

colocacin de prtesis valvulares cardacas o intravasculares o intracardiaca materiales

protsicos tambin estn en riesgo para el desarrollo de endocarditis bacteriana. Debido a
que la morbilidad y la mortalidad de la endocarditis en estos pacientes son altos, se
recomiendan antibiticos profilcticos perioperatorias. La endocarditis asociada con la
ciruga a corazn abierto es ms frecuentemente causada por S aureus, estafilococos
coagulasa negativos, o difteroides. Estreptococos, bacterias gram-negativas, y hongos
son menos comunes. No solo rgimen antibitico es eficaz contra todos estos organismos.
Adems, el uso prolongado de antibiticos de amplio espectro puede predisponer a la
superinfeccin con microorganismos inusuales o resistentes. La profilaxis en el momento
de la ciruga cardaca debe ser dirigido principalmente contra estafilococos y debe ser de
corta duracin. Cefalosporinas de primera generacin son los ms utilizados, pero la
eleccin de un antibitico deben ser influenciadas por los patrones de susceptibilidad a los
antibiticos en cada hospital.Por ejemplo, la alta prevalencia de la infeccin por
estafilococos resistentes a S. aureus en una unidad de hospitalizacin en particular debe
llevar a la consideracin de la vancomicina para la profilaxis perioperatoria. Cabe sealar,
sin embargo, que aunque la mayora de nosocomial estafilococos coagulasa-negativos
presentan el fenotipo de resistencia a la meticilina in vitro, endocarditis profilaxis con
cefalosporinas de primera generacin es eficaz para la mayora de los pacientes
sometidos a ciruga cardiaca valvular. La profilaxis con los elegidos antibitico debe
iniciarse inmediatamente antes de la intervencin quirrgica, que se repite durante los
procedimientos prolongados para mantener los niveles durante la operacin, y continu
durante no ms de 24 horas despus de la operacin para minimizar la emergencia de
microorganismos resistentes. Los efectos de la circulacin extracorprea y la funcin renal
postoperatoria comprometida en los niveles de antibiticos en el suero deben ser
consideradas y las dosis cronometrados adecuadamente antes y durante el
procedimiento.
Siguiendo procedimientos cardiovasculares
Muchos procedimientos cardacos reparativos no modifican el riesgo a largo plazo del
paciente para la endocarditis infecciosa, que contina indefinidamente ( Tabla 1 ). En el
caso de sustitucin de la vlvula protsica, el riesgo de endocarditis se incrementa
despus de la operacin. En otras condiciones, como el cierre del defecto septal
ventricular o conducto arterioso patente sin fuga residual, el riesgo de endocarditis
disminuye con el nivel de la poblacin general despus de un periodo de cicatrizacin de
6 meses. Los datos son insuficientes para hacer recomendaciones para la terapia
profilctica despus del cierre de estas lesiones por dispositivos transcatter. No hay
evidencia de que la ciruga de bypass coronario introduce un riesgo de endocarditis. Por
lo tanto, no es necesaria la profilaxis antibitica para las personas que han sido sometidos
previamente a este procedimiento. Injertos vasculares no coronarios pueden merecer la
profilaxis con antibiticos durante los primeros 6 meses del implante.

No hay datos suficientes para apoyar recomendaciones para los pacientes que han tenido
trasplantes de corazn.Sin embargo, estos pacientes estn en riesgo de disfuncin
valvular adquirida, especialmente durante episodios de rechazo. Debido a esto, y el uso
continuo de inmunosupresin en estos pacientes, la mayora de los mdicos de trasplante
administran de acuerdo con regmenes de profilaxis para la categora de riesgo
moderado.

OTRAS CONSIDERACIONES
Un caso de endocarditis, percibido como resultado de falta de administracin de un
rgimen profilctico recomendado, requiere un anlisis cuidadoso. Es importante tener en
cuenta los siguientes factores: (1) el perodo de tiempo entre el procedimiento invasivo
supuestamente responsable y la aparicin de los sntomas clnicos compatibles con
endocarditis; (2) el organismo etiolgico que causa endocarditis; (3) la probabilidad de que
el procedimiento invasivo putativo dio lugar a bacteremia; y (4) el conocimiento por el
paciente de la presencia o la gravedad de la lesin subyacente y comunicacin de esta
informacin para el mdico tratante o dentista antes del procedimiento. La mayora de los
casos de endocarditis relacionadas con el procedimiento se producen con un corto
perodo de incubacin de aproximadamente 2 semanas o menos despus del
procedimiento. Un perodo de incubacin ms largo entre el procedimiento invasivo y la
aparicin de los sntomas aminora considerablemente la probabilidad de que el
procedimiento fue la causa prxima de la endocarditis. Un registro nacional establecido
por la Asociacin Americana del Corazn en la dcada de 1980 analiz 52 casos de
aparentes fracasos de la profilaxis de la endocarditis. Slo el 6 (12%) de los 52 casos
haban recibido regmenes profilcticos que fueron recomendados actualmente por la
Asociacin Americana del Corazn. La gran mayora de endocarditis por organismos
orales no est relacionado con los procedimientos de tratamiento dental. Una gran escala
reciente, basado en la poblacin, estudio de casos y controles, realizado en 54 hospitales
del rea de Filadelfia 1988-1990, no pudo demostrar ningn riesgo independiente para la
endocarditis atribuible al tratamiento dental antes. Adems, es poco probable que los
casos de endocarditis por estreptococos viridans complicara procedimientos
gastrointestinales o genitourinarios nonesophageal invasivos. Del mismo modo,
endocarditis por enterococos sera una consecuencia muy inusual de los procedimientos
dentales.

El uso de antibiticos profilcticos para prevenir infecciones de prtesis articulares

durante potencialmente procedimientos bacteriemia inductores no est dentro del alcance
de los temas abordados por este comit.

El Consejo de Asuntos Cientficos de la Asociacin Dental Americana ha aprobado el

manuscrito en que se refiere a la odontologa. La Sociedad Americana de Endoscopia
Gastrointestinal ha aprobado el manuscrito que se refiere a la gastroenterologa. Los
autores agradecen a Jeanette Allison por sus excelentes habilidades de secretara.

Las reimpresiones: Kathryn A. Taubert, PhD, Oficina de Ciencia y Medicina, la Asociacin

Americana del Corazn, 7272 Greenville Ave, Dallas, TX 75231.

Este artculo es parte de una serie patrocinada por la Asociacin Americana del Corazn.