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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

MANUAL DE PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA
Versión Web

Pame Chomalí

2010

GENERALIDADES

Preparación preoperatoria
Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al
organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en
gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO).
Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y
fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»). Los factores de riesgo
se pueden dividir en tres grupos:
• Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar (patologías asociadas).
• Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolémico, etc.).
• Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica, recuperación, etc.).
Factores derivados de la patologías asociadas del paciente
Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías
asociadas:
ASA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica
Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes,
hipertensión, obesidad mórbida)
Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto
miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)
Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada,
insuficiencia respiratoria)
Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva).
Paciente requiere cirugía de emergencia.

EDAD:
Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías
asociadas en este grupo de la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al
respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto
de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.
OBESIDAD:
Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y
cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis
venosa profunda, etc.
PATOLOGÍA CARDÍACA:
Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto
cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala función ventricular (fracción
de eyección) tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas
cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando
ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 días antes.
PATOLOGÍA PULMONAR:
Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será
necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta comprobado que medidas de educación respiratoria,
kinesiterapia, y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados.
DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO:
La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones
de hipovolemia pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de
coagulación (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva funcional hepática, estos
pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica. Una
buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes.
INSUFICIENCIA RENAL:

que será operado de una apendicitis aguda. Apendicectomía. sin pus. sobre tejidos no inflamados. El esquema actual incluye. ASA I. especialmente en los grupos jóvenes. sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos. Frente a un procedimiento electivo. cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía.4% • No (con excepciones) 2. PATOLOGÍA PÉPTICA: Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente. Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. • 5 . cuerpos extraños. Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. Limpia • Electiva. En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares. protrombina.25% • Si (en todos los casos) 4. Sin vertido importante de contenido. etc.40% • Si (*) (más bien tratamiento) . • 25 . ELP. equilibrio ácido-base. Heridas accidentales recientes. colecistectomía. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención. esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. • 16 . digestiva o genitourinaria. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica. la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Limpia-contaminada • Apertura de cavidades aérea. régimen hídrico amplio. hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación.15% • Si (salvo excepciones) 3. Grave transgresión de la técnica aséptica. o un catabolismo acentuado (neoplasias). Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina. etc. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infección Profilaxis antibiótica 1. contaminación fecal. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada. sin penetración de vía aérea. dificultad en la ingestión (disfagia). digestiva o genitourinaria. De este modo. anemia. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. • 1 . Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia. Perforaciones viscerales. incisión sobre tejidos inflamados con pus. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada. Contaminada • Incisión sobre tejidos inflamados. no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio.Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Omeprazole). a un paciente de 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Sucia • Heridas accidentales con tejido desvitalizados. DESNUTRICIÓN: Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización. sin embargo. perfil bioquímico. que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirúrgico mayor.

Figura 1. Esquema seguido por el equipo de Cirugía Digestiva para el estudio preoperatorio de sus pacientes .

debe reservarse a los pacientes en categorías 2) y 3). masa muscular (circunferencias musculares) y función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio relacionados a proteínas viscerales(albúmina. diarrea que limiten su alimentación? • ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días? • ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica que supone mayores requerimientos nutricionales? • ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado? Examen físico: • Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2). siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. En el potoperatorio. permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales. prealbúmina. Evaluación nutricional La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional. este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un período mayor a 7 días El Cuánto Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes . el Por Dónde y el Cómo. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen una patología hipercatabólica por trauma o infección. Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales. ESEN) y una evaluación objetiva por antropometría y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos: • Historia clínica: • ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado • ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor.Nutrición en cirugía Introducción La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirúrgicos. El Cuándo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días.5 a 25 • Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital • Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral • Evaluar si hay edema o ascitis • Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas Diagnóstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos). El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias. el Cuánto. recuento de linfocitos). colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella empeorará si no se resuelve la causa. pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. Cuando la cirugía es de relativa urgencia ella no se debe posponer. como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices de mejoría nutricional. el paciente puede ser clasificado en: • Bien nutrido • Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición • Desnutrido La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos. siendo lo normal de 18. Estos datos que son cuantitativos. deterioro del sistema inmune. mala capacidad de cicatrización y con riesgo de falla multiorgánica. vómitos. Ella comprende una determinación antropométrica (masa grasa por pliegues cutáneos). los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos. Estos últimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición proteica acelerada.

parenteral) ó + 2 (en nutr. En caso contrario. P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de recuperación nutricional. Ellas se deben administrar en forma balanceada.4 Cal/g • Lípidos = 9 Cal/g • Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1. Para mantención debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles. la nutrición enteral puede indicarse durante la noche. aumentar un 50 % adicional. un 15 a 20 % como proteínas (o aminoácidos). En pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el día. Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). sino también tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. agregar suplementos o nutrición endovenosa completa. Mg. • Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el que debe ser progresivo y monitorizado. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones.1 Cal /ml Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1. oral o enteral) Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorización. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/día. y al 20% = 2. oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. K.25 Las pérdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4. cava superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales. La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa día a día. Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lípidos.1 Cal/ml. se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago.Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional(recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. o también = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. más aún si se ha realizado una yeyunostomía de alimentación. Las técnicas son complementarias. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al día. se debe optimizar esa vía con suplementos orales (ADN®. hepática o renal). Enterex® y otros). toleran mal las sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al día. carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias). Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la parenteral. En pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. pero también es posible realizar nutrición enteral. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva. Las fórmulas de nutrición enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe administrar calcio. El Por Dónde La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal. La ubicación del extremo distal postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda. Por ello siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente. el paciente deberá recibir una nutrición parenteral central. magnesio.Pérdidas de N El N ingresado = proteínas o aminoácidos (g) : 6.5 g/kg de peso al día. fosfatos. duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. el apoyo parenteral se puede mantener. Los pacientes y especialmente los desnutridos. pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. En el postoperatorio. . La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. No sólo tienen menores costos. Recordar que las equivalencias calóricas son: • Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g • Carbohidratos = 4 Cal/g • Glucosa (IV) = 3. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado. El Cómo Las etapas del manejo nutricional son: • Evaluación nutricional y decisión de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la cirugía • Estimación de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados según la evolución clínica y nutricional. Si ello no es suficiente. se pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos. Ensure®. las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en proteínas (insuf. El BN = N ingresado . sin restricción de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. Así.

Optimización del apoyo nutricional: Excesos o déficit de aporte de nutrientes.Algunas fórmulas para nutrición enteral ADN (22 %) OSMOLITE HN PERATIVE ALITRAQ ADN Diab (3 1/3 sobres) (22 %) GLUCALBOTT Polimérica Polimérica (con más N) Oligomérica Oligomérica + arginina + arginina (con más N) + glutamina (con más N) Polimérica Polimérica (para diabéticos) (para diabéticos) 1025 1060 1300 1000 1070 1000 Proteínasg/L 36 44 67 53 45 42 H de C g/L 132 141 177 165 86 94 Lípidos g/L 40 36 37 35 83 56 Sodio g/L 0.3 0. vías de administración inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorización aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terapéutica. 1500 ml + lípidos al 20 %.9 Potasio g/L 1.7 0. En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional. minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L).2 0. cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al día.5 1. la condición metabólica y también una monitorización nutricional. niveles de prealbúmina y de albúmina(1/semana) y de la antropometría cada 10 a 15 días.6 1.0 1. de las vías. Adicionando electrolitos. En este último aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados(determinar N en orina 1 a 2 veces por semana). La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa hipertónica (hasta 50 %).0 0. En esta preparaciones se debe cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos. . Las evaluaciones diarias comprenden la situación clínica.3 1.7 1.9 1. administrando insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición.6 mOsm/L 297 300 425 575 305 375 Calorías /L La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %. es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. 500 ml). Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs.

el microorganismo es protegido de la acción del calor. anestesia y equipos endoscópicos. por lo tanto. proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayoría de las reacciones químicas. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización de las proteínas. muebles en general. La buena acción microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estén limpios.descontaminación esterilización. si el material está sucio. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto. Instrumental para atención directa al paciente: 1. la cantidad de calor disponible. Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de esterilización más efectivo. por lo que deben ser siempre estériles. . Ej: desinfección . por ejemplo: aceite o grasa. con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material. Su efectividad depende de la difusión del calor. intermedio y bajo. etc. Se utiliza para aceites. secado. al menos un procedimiento de desinfección de alto nivel.Esterilización ASEPSIA Y ANTISEPSIA • • • • • ASEPSIA: Es evitar los contagios con gérmenes patógenos. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estériles. vaselina. 2. Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. físicos y gaseosos. Puede conseguirse a través de métodos químicos. Vapor saturado a presión: Autoclave  Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos de uso hospitalario. debe ser la primera opción si el material lo permite. gomas y géneros. La manipulación de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización. suciedad capaz de producir enfermedad. 3. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rápida. DESCONTAMINACIÓN: Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para su manipulación. Semicríticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Se logran temperaturas de 134ªC. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si están contaminados con cualquier microorganismo. Calor seco: Pupinel  Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. económico y rápido disponible en la actualidad. y en ocasiones desinfección de bajo nivel. Por otra parte daña el material porque reduce el temple de acero. en presencia de materia orgánica. ESTERILIZACIÓN: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. eliminando de lugares objetos o cosas. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia. DESINFECCIÓN: Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas. petróleos y polvos. Críticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del organismo. y los niveles de pérdida de calor. En general solo requieren limpieza. es inapropiado para algunos materiales como líquidos. no se puede garantizar su esterilidad. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del vapor caliente por lo que. No Críticos: estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. Ejemplo: instrumental quirúrgico. Ejemplo: esfingomanómetro. después del proceso. sondas cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso. 2. En caso que la esterilización no sea posible deben recibir. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria. Esterilización por Medios Físicos: 1. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos.

porque se requieren largos períodos para lograrlo. 4. 2. (CIDEX-Bandeja Glutaldehido) Consideraciones 1. Rápidamente si se trata de otras cargas. Se le considera un producto tóxico para la piel. Ácido Peracético: Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad. Hay dos formas de esterilización por este agente: liquido y plasma. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa. Exposición al gas. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada para evitar la exposición del personal que las manipula.006. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el contenedor). se ha desarollado tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura. El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. Ingreso del gas. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporación y vapores tóxicos en el ambiente. esto aumenta el óxido de etileno ambiental. Radiaciones ionizantes: La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. Oxido de etileno (ETO): Este es un producto químico con alto poder desinfectante. Peróxido de Hidrogeno: El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante químico por imersion. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. mucosas y aparato respiratorio. el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. 3. El ETO puro es inflamable y explosivo. El ETO puede absorberse por materiales porosos. 4. puede utilizarse rayos gamma o cobalto. puede producir daño a los pacientes. pues la humedad provoca dilución del desinfectante y la materia orgánica interfiere en el proceso. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. Recientemente. 3. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa precalentando la cámara. artículos eléctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y producida la presión negativa se realiza el secado por medio de la succión de la cámara Esterilización por Medios Químicos: 1. En 1987 entre 122 países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado. esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno. Evacuación. Los períodos de aireación son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. ya que. 5. 6. se abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la entrada de vapor a la cámara. su presencia es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilación de la pared celular del microorganismo. donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de ozono. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente. además requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. 3. . Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresión rápida. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. Este punto es muy importante. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara por su drenaje y marcar el temómetro 121ºC empieza el ciclo de esterilización. algunos lentes. Para el glutaraldehido al 2%. Etapas en la esterilización por ETO son cinco: Acondicionamiento y humidificación. Desinfección de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos especiales. por lo que requiere de aireación para eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. 5.Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave 1. 2. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón. Aireación. es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrílicos. 4. La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los artículos termolábiles. El material debe estar completamente libre de materia orgánica y seco. 2.

que pueden contribuir a la contaminación. Controles de Esterilización: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización. sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. Hay algunos factores como cambios en la temperatura. húmedo o gas). especialmente la presencia de materia grasa. 8. esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse. Pueden ser fabricados de papel especial. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Indicadores biológicos: Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. válvulas y sistemas de registro. 3. cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos especiales. Están diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después de la esterilización. Almacenamiento y Duración del Material Estéril Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización. Indicadores químicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la temperatura necesaria. El artículo permanece estéril mientras el empaque se mantiene cerrado. manómetros de presión. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para obtener la esterilización. Las áreas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. . indemne y seco. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para medir la concentración del desinfectante. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores producidos por el agente químico. sensores de carga. Estos monitores físicos son de gran utilidad. Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos: 1. Deben ser calibrados periódicamente. Es importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos. Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco. La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para la monitorización de los procesos de esterilización. 9. 2. Monitores físicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. humedad. pero no son suficientes como indicadores de esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. corriente de aire y ruptura del envase.7.

Drenajes en cirugía
HISTORIA
El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el empleo de las cánulas. En 1895 Kellog describió el precursor del
drenaje aspirativo. Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. A comienzos de siglo, Yates llegó a la conclusión
de que «el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era «peritonealizar
adicionalmente» la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de
practicada una colecistectomía. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, éste drenaje se utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es
una rareza que se use un drenaje después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica.
Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los
medios locales con que se cuente y de la «escuela quirúrgica».
CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES
En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni
descomponerse en contacto con el líquido a drenar. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares(Penrose) o tubulares que en
cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la
aplicación de aspiración. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algún tejido u órgano vecino. Una alternativa para
evitar esta complicación es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicándose la presión negativa al interno.
Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso
de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar
drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o terapéuticos. La mayor parte de los drenajes
son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la
presencia de una complicación.
OBJETIVO
DRENAJES TERAPÉUTICOS
El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El
hecho de contar con estudios de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los últimos 20 años. Como ejemplo
podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de colecciones subfrénicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una
diverticulitis, abscesos hepáticos, etc. Según las características de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 8090%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la patología de base, se puede acompañar de riesgo de
enterotomías, infección de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.
En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax espontáneos o la nefrostomía percutánea en la
piohidronefrosis.
DRENAJES PROFILÁCTICOS
Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que
para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos
hemáticos, biliosos, etc, los cuales serán muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entenderá que los
drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:
• Drenaje tubular a caída libre: 
Anastomosis esófago-yeyunal 
Anastomosis biliares 
Anastómosis pancreático-yeyunal 
Anastomosis gastro-yeyunal 
Anastomosis colo-rectales 
Resección hepática 
Disección pelviana
• Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt): 
Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo
• Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock): 
Necrosis peri pancreática infectada 
Extensas disecciones pelvianas
PERMANENCIA DE LOS DRENAJES
Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta
en la visita diaria del paciente son:
1. Calidad del exudado:

2. 

Seroso 
Serohemático 
Hemático franco 
Bilioso 
Purulento 
Fecaloídeo
Débito: En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable
que una sonda nasogástrica drene más de 500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400
ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre
3 y 7 días. En el caso de haberse establecido una filtración (biliar, anastomótica, etc.), el retiro se efectuará una vez constatado un bajo
débito y establecido el trayecto fistuloso.

En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostomía) , el retiro se efectuará una vez constituido el
trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.
RIESGO DE LOS DRENAJES
Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios
quirúrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este
modo es posible que se desarrolle una infección retrógrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollará
contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Por otra parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su
vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En
este caso, una maniobra descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la cavidad. En algunas oportunidades al
momento del retiro, se ha visto la exteriorización de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos
casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.

MANEJO DE HERIDAS Y
QUEMADURAS

Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas. etc.… Clasificación: Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. v. Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos. de la cavidad nasal. absceso MECANISMO Ejemplos Cortantes Vidrio. tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones). generalmente son exudativas. mazo Punzantes Agujas. Ej. habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas. con bordes irregulares. por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. poco traumatizados. ii. ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir. etc) y el contenido toma contacto con la herida. si se las deja sin tratamiento. esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas). se producen sin corrupción de la técnica aséptica. se transgrede alguna barrera (tracto urogenital.. es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales. contienen abundantes desechos. desvitalizados y en múltiples direcciones. Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumático. tienen pus. de vía biliar. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos. que producen bordes netos. así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica. cavidad nasal. muchas veces traumatizados. siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico. a continuación definiremos cada una de estas:  Clasificación de heridas según contacto con microorganismos. restos inorgánicos. en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo.Manejo de heridas El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico. puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas. son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas. iii. dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida. En este breve capítulo discutiremos sus características. cavidad oral. el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica. y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación. ya sea piel. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. etc. etc. etc. Erosiones Abrasiones. iii. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente. atropello En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones. cerebro. Rotura de intestino. Fisiología de la cicatrización normal La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación. fuego. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital. Definición: Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido. i. ii. heridas de bala. Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. Trauma cerrado Atrición. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea. etc. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos. iv. de la cavidad oral. estoque Quemaduras. i. iv. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%.  Clasificación por mecanismos de producción. la flora bacteriana se contacta con ella. Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción: MICROORGANISMOS Ejemplos Limpia Hernia. clasificaciones y formas de tratamiento. sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al1%. por ejemplo accidentes automovilísticos. químicos y calor. hígado. . biopsia Limpia-Contaminada Apendicetomía Contaminada Refección intestinal Sucia Peritonitis. bisturí Contusas Piedra. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad).

se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida. Remodelación colágeno vi. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo. Formación de matriz v. del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad). 2) La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba) Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar. Contracción de la herida vii. Proliferación celulaR iii. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. Los Fibroblastos migran a la herida. la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. . su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2 Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. al contactarse con otras yemas. Esquema explicativo de la fase de inflamación Proliferación Celular: Ésta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad: • • Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes. de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig. son inducidos a la formar colágeno. una red capilar. Epitelización iv. en las células epiteliales basales.Fases de la cicatrización: i. la pérdida de su polaridad. que estimulados por los factores de la cascada del complemento. es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen. Inflamación ii. al desencadenarse la cascada de la coagulación. Fuerza de la herida Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo. Ésta etapa perdura por la primera semana.

agua oxigenada. . Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado. alcohol). La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana. una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G). Es así como. de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida. Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas. en lo que respecta a posibilidades de infección. etc. su formación proviene de los fibroblastos. No deben usarse antisépticos locales (povidona. La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal. con un bisturí. creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia.. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa. se puede usar coagulación bipolar. • Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa. procurando no producir más daño a los tejidos. en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta. Pasos a seguir: • Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas. ligaduras o simple compresión. cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas. por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización.Formación de la matriz de colágeno: La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz. se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación". por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana. Tratamiento de las heridas: El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones). tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores. monopolar. que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz. hasta que el tejido se vea limpio. lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida. cantidad de tejido desvitalizado. la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones. Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización. Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto.

utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida. así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora. etc). de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión. de aguja atraumática cortante y monofilamento). Convatecr. las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos. existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas. en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización. todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante. en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días. Nugelr. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida. con el fin de dejar menos rastros. sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial.• • • • Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis. . en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos. debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían. éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican. todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias.

AGENTES QUÍMICOS: Acidos . tórax posterior. miembro superior derecho. Tipos de quemaduras: A 1 er. en los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad. líquidos calientes (25%).Quemaduras Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos. . grado = eritema (sol) AB 2do. miembro inferior derecho anterior. miembro superior izquierdo. AGENTES BIOLÓGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas. dependerá su evolución según el grado de compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto. depende también la localización y el grosor de la piel. abdomen posterior. el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente. la maceración e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo B. grado = escara completa (fuego exposición prolongada . radiación solar. abdomen anterior. La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada. en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A. En las quemaduras AB o intermedias. frío (congelación). universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello. Grado (profundo) = escara parcial (fuego exposición corta) B 3er. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año. las de tipo A son dolorosas. epidermizan y dejan secuela estética mínima. químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general. miembro inferior derecho posterior. Grado (superficial) = Flictena (líquidos calientes) 2do. derivados del petróleo ( 12 %). tórax anterior. insectos y batracios (3%). La suma da 100% de la superficie corporal. las de tipo B prácticamente no duelen.eléctricas) La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local. en ocasiones requieren amputaciones. evolución y secuelas. AGENTES FÍSICOS: Fuego (55%). genitales y periné 1%. la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. radioactividad. así por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo. requieren injerto y dejan secuelas estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación. 16 a los 5. electricidad (5%). 11 a los 10 y 9 a los 15. miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior. álcalis.

la gravedad estética la que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que no puede desconocerse. esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente. en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales. • Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinámicos seriados. Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución. pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado. genitales. esto debe realizarse en el medio hospitalario. con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria. Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida. • La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible evitando el uso de opiáceos. estos fenómenos marcan las características semiológicas de la quemadura. tiene su limitación para quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura. otros sintéticos. inconsciencia trauma cervical o torácico asociado. úlcera de stress. es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad. • Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares. TRATAMIENTO Local: Como norma general debe evitarse la contaminación. su evolución y su curso destructivo o reversible. se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar. la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio. apoyo psíquico. las quemaduras más frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo además de la Iimpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor. comisuras.= (%QAxl) + (%QABx2) + (%QBx3) + Edad (Mínimo 20). renales. Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria. liberándose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascular. Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos. ungüentos. periné. dada principalmente por la localización y profundidad. El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: . La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis. cirrosis. • Localización de las quemaduras. en las edades extremas. así por ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crítica e incluso mortal. la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo) como también colágeno en hojas.G. si no hay una reposición adecuada. General: • En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea permeable. infecciosas. familia. fibrina. cáncer. injuria respiratoria. si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple.OTROS FACTORES A CONSIDERAR: • La edad del paciente.% Quemadura tipo Ax4 = ml . cara. Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos. Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas. cremas. medio que lo rodea. a continuación cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. piel artificial. favoreciendo el edema en el resto de los territorios. estados de shock por falta de microcirculación. el aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado. se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal. Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional. • Enfermedades asociadas: Diabetes. En menores de 20. pliegues. por lo que está contraindicado la colocación de polvos. favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. aceites y cualquier otro tipo de material. no es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto. Es obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada. de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la fórmula siguiente: I.% Quemadura tipo ABx3 = ml . del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina. FISIOPATOLOGÍA: Siendo la quemadura una lesión inflamatoría constante con muerte celular por la acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular.

. gases en sangre. Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido extravasado. siguientes. y el 50% restante en las 16 hrs. debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinámicos y de laboratorio. Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. si se considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras. dilatación gástrica.% Quemadura tipo Bx2 = ml Suma igual volumen parcial = ml Volumen parcial por kg/peso = vol. la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción. hematocrito. lo que supone íleo-paralítico. Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer día. puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica. • • Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal. Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad. drogadicción. (máximo 150ml por kilo de peso) El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio. No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos. accidentes de tránsito 5% y otras 5%. tiene un rol prioritario. salvo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios. La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo dentro del tratamiento general del paciente quemado. negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia. especialmente presión venosa central. de acuerdo al pH y gases sanguíneos. . En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica Ringer Lactato. El uso de diuréticos inicialmente no se consideran. muscular general y evitando posiciones viciosas. Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunización del paciente. la cantidad de solución coloídea empleada dependerá del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma. seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%. electrolíticos plasmáticos. La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio. PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS: Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas. regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa. El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de peso. total 24 hrs. diuresis horaria y peso del paciente.

CUELLO Y ONCOLOGÍA .TEMAS DE CABEZA.

 Traumáticos  Tumorales benignos  Tumorales malignos Como veremos. sarcoidosis. alcoholismo. absceso cervical. nervios periféricos. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. • ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS: Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso. son: . quistes branquiales o del conducto tirogloso. Tanto enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole. • SINTOMAS AGREGADOS: minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. algunos utilizan radioisótopos. Un cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías. el tumor del cuerpo carotídeo y las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal. debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una hipótesis diagnóstica. astenia. Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia entidades como higromas quísticos. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. • SIGNOS AGREGADOS: Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio). nódulos tiroídeos. La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos. malnutrición. La disfonia puede ser secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos (adenopatía metastásica. absceso cervical. palpitaciones. piel. etc. se asocia con más frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso.) o a un cáncer laríngeo. en cuanto a su etiopatogenia. FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN): El hecho que un NC aparezca bruscamente. • COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL: Síntomas y signos como fiebre. Los NC laterales más característicos son el quiste branquial. pero están presentes los signos inflamatorios. • NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES: NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías. signos sistémicos del Linfoma (adenopatías).) o local. patología dentaria..Nódulo y masa cervical El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. tiroiditis subaguda.) • PRESENCIA DE DOLOR: El dolor. en relación a un cuadro infeccioso común del aparato respiratorio alto. cirugía cervical antigua o reciente. pueden presentar diversos tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo. como signo es más frecuente en un NC inflamatorio. adenopatías submentonianas.  Nódulos característicamente laterales. sudoración. fistulizado a la piel. otros son invasivos (aspiración. infecciosas o tumorales malignas. etc. hacen suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este cuadro. • DOLOR: Al igual que como síntoma. Al examen físico son orientadores aspectos como: • LA UBICACIÓN DEL NC: En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso. hemangiomas cavernosos. En relación al tamaño. drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías). Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración de piel y músculos. anorexia. es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación.  Nódulos sin ubicación precisa. decaimiento. vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos malignos. algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo). es un signo inespecífico. y por lo tanto de mayor rendimiento. puede ser clasificado principalmente de dos formas: • • Ubicación:  Nódulos característicamente de la línea media. de mayor gravedad (hipertiroidismo. abscesos. etc. hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC). infectado o infiltrativo. siendo un síntoma inespecífico. septicemia. • NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC: Si se detectan múltiples NC. Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el diagnóstico de un NC. Los más utilizados. enfermedad neoplásica maligna. La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico acucioso. Naturaleza:  Congénitos  Adquiridos  Inflamatorios y/o infecciosos. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y persistente. pueden hacer de un NC una manifestación de una enfermedad sistémica (cáncer. estas dos formas de clasificación son complementarias. La anamnesis próxima debe incluir aspectos como: • TIEMPO. Estos pueden ser radiológicos. estos corresponderán con mayor probabilidad a adenopatías. etc. las que pueden ser manifestación de enfermedades inflamatorias. bocio. temblor. El NC. etc. etc. etc.

• ABSCESO CERVICAL: Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o. requerirán de una biopsia quirúrgica. para evaluar su extensión. más bien. originado en los baroreceptores de la bifurcación carotídea. son blandas y móviles. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congénitas. Es característicamente de la línea media habitualmente bajo el hueso hioides. que se expresan como masas cervicales. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA: Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. acompañada de síntomas generales persistentes.). • ADENOPATÍAS CERVICALES: Son causa muy frecuente. Finalmente puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Es de utilidad eventual la ecotomografía. • QUISTE BRANQUIAL: Es congénito. debe ser meditada. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de esta forma. utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial computada. pétrea. BIOPSIA QUIRÚRGICA: Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. Las metástasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmón. dentadura). Alcanza mayor rendimiento en la evaluación del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de éstas. Su tratamiento es quirúrgico. junto a las adenopatías. Debe realizarse con precaución y conocimiento. dependiendo de su accesibilidad. fistulizada a la piel. o a nódulos tiroídeos. Sus signos inflamatorios son característicos. Su evaluación es en base a ecotomografía y su tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk). es una masa o NC lateral. de expresión tardía. y la tomografía axial computada. La ecotomografía. que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía aéreo-digestiva alta. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica. Su indicación. Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo (tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). Su tratamiento es médico-quirúrgico. abdomen). Es insustituible en el estudio de un bocio.• • • • • • PUNCIÓN: Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de quísticas. • TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO: Es un tumor habitualmente benigno. como el quiste branquial o del conducto tirogloso. Es muy útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical. • QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO: Es el NC congénito más frecuente. no irradiante. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las glándulas salivales. incisional en masas grandes o excisional en pequeñas. semiológicamente o por una biopsia por punción sospechosa. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. Las adenopatías cervicales con caracteres malignos. biopsia y/o cultivos. Sigue frecuentemente a una biopsia por punción. RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA: Es un examen no invasivo. ECOTOMOGRAFÍA: Es un examen no invasivo. la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo). A la ecografía es sólido y ante la sospecha. podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno. permite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). de NC. Por esta razón. en pacientes con antecedentes de patología neoplásica. a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y examen físico). Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico. Una adenopatía cervical de larga evolución. es menos eficaz. Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación: • NÓDULO TIROÍDEO: Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente. demostrada así clínica y ecográficamente. en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. para confirmar y localizar una colección de pus. de fácil disponibilidad y de relativo bajo costo. la punción va acompañada de la obtención de una muestra para citología. pero no permite un adecuado diagnóstico histológico. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. se ubica en la línea que se corresponde con el borde anterior de músculo esternocleidomastoídeo. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única. por ser una técnica invasiva. básicamente por su mayor costo. En un NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas. En estos casos una biopsia por punción. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar).) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo. que evidenció «células atípicas» o que sugirió un linfoma. La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. masa cervical. merece ser estudiada con los diferentes métodos más arriba señalados. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus caraterísticas. yugulares superiores o medias). con características como adherida. debe estudiarse con arteriografía. EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS: Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. y posiblemente la más prevalente. con frecuencia múltiples. completan los elementos diagnósticos. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean (submandibulares. Su tratamiento es quirúrgico. de acuerdo a cada caso en particular. . Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. En general. etc. Su diagnóstico es básicamente clínico.

el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma. De los nódulos mamarios biopsiados. la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial. En la decisión del tipo de exámen o de algùn tipo de procedimiento influyen: la experiencia y preferencia del médico tratante. Entre los 15 y los 30 años de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno. la edad de la paciente. y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía. Frecuentemente pueden ser múltiples. pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de una punción con aguja fina y especialmente aguja gruesa (tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citológico o histològico idealmente. para tener una mayor aproximación diagnóstica. de unos pocos días hasta un par de semanas de duración.Nódulo mamario El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. Existen algunos exámenes de imágenes como la mamografía y la ecotomografía y algunos procedimientos de punción para toma de muestra para estudio citológico o histológico que pueden ser guiados utilizando las técnicas de imágenes. con irradiación hacia el hombro y brazo. formando cordones o placas. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno. que habitualmente mide entre 1 y 3 centímetros. el quiste. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo . ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros. Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes súpero-externos y simétricos. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. Macroquistes El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad. que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación. el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad. pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. Mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el fibroadenoma. realizando primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y posteriormente describiremos las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. como el carcinoma medular. ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer. No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. un 25% resulta ser un carcinoma. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino. la profundidad. Por este motivo. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño. Fibroadenoma El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. sin un contorno claramente demarcado . los cambios fibroquísticos y el cáncer. Cambios fibroquísticos Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario. por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica. pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad.

la menarquia antes de los 12 años. edema. la menopausia después de los 55 años. una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ. Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son: el antecedente personal de un cáncer de mama previo. el ambiente urbano y el alcohol. alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama. el primer embarazo de término después de los 35 años. eritema y ulceración. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. Cáncer mamario La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. de distinto tamaño y densidad con formas irregulares. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada. quienes tienen una mayor probabilidad de tener una alteración genética de los genes BRCA-1 yBRCA-2 . Es infrecuente antes de los 30 años. o la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana). También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad. con un máximo entre la sexta y séptima década. con compromiso cutáneo dado por retracción. el uso de estrógenos exógenos. los que se encuentran alterados en un 5-10% de las pacientes que desarrollan un cáncer de mama. pero que también puede observarse en los carcinomas infiltrantes. y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 años. adherido al plano vecino. la obesidad.refieren como una masa. La presencia de microcalcificaciones agrupadas. irregular. Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro. para posteriormente decaer después de los 75 años Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años. que pueden asociarse a un nódulo. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. la exposición a radiación ionizante. .

Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BI-RADS) que se expone a continuación. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). (en promedio 20 . La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas. La probabilidad de cáncer es mayor de un 90% . La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 90%. Se debe tomar una acción adecuada.Evaluación diagnóstica. la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo. (fig 20) 4 Hallazgo sospechoso. La biopsia debe ser considerada. la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. requiere de imágenes adicionales 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno. La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno. Anamnesis y examen físico El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. Mamografía Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas.40%) (fig 21) 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. 0 Evaluación incompleta.

Si el quiste recidiva. se debe realizar una mastectomía parcial. detecta prácticamente el 100% de las lesiones mamarias. lo que finalmente nos indicará el grado de sospecha de benignidad o malignidad. lo más cercano posible al nódulo. y por lo tanto es posible resecar tumores de hasta 1 cm. mamografía o estereotaxia. Si la lesión extirpada es maligna. Se están desarrollando protocolos que permiten caracterizar las lesiones ya sea por su morfología o por su comportamiento al inyectar medio de contraste. El equipo de estereotaxia permite localizar una lesiòn mamográfica no palpable en las 3 dimensiones. con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. obviamente requerirá de operación abierta para obtener márgenes negativos. se puede enviar el material que se obtiene a citología. no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones (BI-RADS 4) y en algunos tumores no palpables. La aguja gruesa permite tomar muestra de tumores palpables. pero es poco específico. Como mencionamos previamente no existe un algoritmo estándar para el manejo del nódulo mamario y éste dependerá de la edad de la paciente. En el estudio de un nódulo sólido permite sospechar si se trata de un nódulo benigno o maligno. observando la ecogenicidad del contenido y la regularidad de los bordes . También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. utilizando un sistema de aspiración que permite recolectar los cilindros de tejido seccionado sin la necesidad de retirar el trócar. Punción con aguja fina La punción con aguja fina es un procedimiento barato. los factores de riesgo de cáncer. lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación. el estudio de tumores multifocales o multicéntricos y en protocolos de investigaciòn en pacientes de alto riesgo con alteraciones genéticas de los genes BRCA-1 y BRCA-2 y claramente es el mejor examen para evaluar pacientes con prótesis mamaria y sus complicaciones. dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Si al puncionar un quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción. y las características clínicas e imagenológicas del nódulo. Si las características clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno. lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido. guiado por ecotomografía. Dado que la biopsia estereotáxica es una técnica nueva. está disponible en pocos centros y tiene aún un costo elevado.Ecotomografía mamaria El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico. los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. visibles a la ecotomografía. . Se introduce a través de un trócar que se mantiene fijo por debajo de la lesión. Resonancia magnética La resonancia magnética mamaria es un método muy sensible.Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre. Si el nódulo detectado es un quiste simple. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido de 1 x 20 mm. es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%. y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico. en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. con un margen de tejido sano mayor de un centímetro. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido. que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho. café o verdoso. La biopsia con mamótomo utiliza una aguja que obtiene cilindros de 2 x 10 mm. Este tipo de aguja se utiliza para la extirpación de lesiones no palpables bajo visión ecográfica o estereotáxica. Su principal indicación es en el estudio de probables recidivas locales. Biopsia quirúrgica abierta La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. Si por el contrario. GENERALIDADES PARA EL MANEJO DEL NÓDULO MAMARIO. hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. Cuando se obtiene un líquido amarillo. se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si hay recidiva. Biopsia histológica con aguja gruesa y biopsia con mamótomo (Mammotome) La biopsia histológica con aguja gruesa (Tru-cut) es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. sin masa residual y no se reproduce inmediatamente. con una gran precisión. éste se deberá volver a puncionar. fácil de realizar. para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. ya que puede calcular la profundidad de la lesión. La biopsia estereotáxica puede utilizar la aguja tru-cut o la aguja de mamótomo. es más sencillo y barato realizar la biopsia con el mamótomo bajo visión ecográfica. La citología es operador dependiente. Cuando se trata tumores no palpables.

con categoría mamográfica de BI-RADS 3. 2. se debe agregar al tratamiento local una disección de los linfonodos de la axila. Si crece: a cirugía. con lo cual tenemos el grado de sospecha clínica. con un margen de tejido sano idealmente mayor de un cm. • Biopsia quirúrgica abierta. en general es preferible realizar la biopsia quirúrgica abierta. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 3. con lo cual eliminamos todos los nódulos quísticos simples que no requerirán de estudio adicional y continuarán con las recomendaciones de screening habitual con mamografía anual después de los 40 años. Si la lesión es menor de 5 cms. es útil solicitar una ecotomografía.Nódulo mamario no palpable El nódulo mamario no palpable. con citología negativa para células neoplásicas. con lo cual sabremos si se trata de un quiste o de un nódulo sólido. Aspectos generales del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama requiere de la confirmación histológica del diagnóstico por métodos de punción percutáneos o en el mismo acto quirúrgico mediante biopsia por congelación.Punción con aguja fina. gruesa o mammotome. requerirá de una mastectomía total. • Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. será posible intentar un tratamiento conservador (mastectomía parcial) y radioterapia postoperatoria.. gruesa o mamótomo. se detecta al examen físico. es posible plantear 3 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: • Seguimiento mamográfico y ecotomográfico en 6 meses. Si se trata de un nódulo sólido palpable. con lo cual queda tratado. los nódulos sólidos palpables de aspecto benigno. Aquí se pueden tomar dos opciones de manejo: 1. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 5. . Si la lesión es un carcinoma in situ. de acuerdo a las preferencias de la paciente.Estudio con mamografía y ecotomografía. con lo cual conoceremos las características radiológicas y sabremos si se trata de un nódulo sólido o quístico. En algunos casos. Nódulo mamario palpable El nódulo mamario palpable.. es indispensable realizar biopsia con marcación radio-quirúrgica. adecuado al grado de sospecha de cáncer. es posible plantear 2 alternativas de manejo cuya decisión se tomará con la paciente: • Biopsia bajo ecotomografía o estereotáxica con aguja fina. es posible mantenerlos en seguimiento cada 6 meses. La resección de la lesión se hace mediante una mastectomía parcial. Si la lesión es mayor de 5 cms. Si la lesión es infiltrante. no requiere de disección linfática axilar. En los nódulos sólidos no palpables BI-RADS 4. En los grados 3 y 4 de BI-RADS. con lo cual tenemos el grado de sospecha de malignidad. se detecta generalmente por mamografía el que deberá tener la categoría de la clasificación de BI-RADS. con un margen de tejido sano. Si es un nódulo quístico es preferible puncionarlo y vaciarlo. • Biopsia quirúrgica abierta con marcación radio-quirúrgica.. pero habitualmente ellas mismas optan por la resección quirúrgica.. En este último caso se envía el material aspirado a citología y se solicita la mamografía para la caracterización mamográfica del nódulo.

cicatrices son más discutibles como agentes etiológicos y no ha sido comprobado. en varias ocasiones el trauma puede llamar la atención de la presencia de un tumor. el linfoedema crónico se ha relacionado también con la etiología de algunos sarcomas. exposición a químicos clorados y/o arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas. quemaduras. Incidencia Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatología. pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo. tendones. fracturas. no así cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastásica. sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. • Tumores de origen fibroso o histiocítico  Dermatofibrosarcoma protuberans  Fibrohistiocitoma maligno. Etiología La mayoría de los STB no tienen una etiología clara. El diagnóstico en estados iniciales es curable. Clasificación Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos histológicos.Sarcoma de partes blandas Definición Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos. Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años. tejido adiposo y vaina de Schwann. músculos. fibrosarcoma • Fibromatosis  Superficial  Tumor desmoides • Sarcomas de músculo estriado  Rabdomiosarcoma  Embrionario  Alveolar  Pleomórfico • Sarcomas de tejido adiposo  Liposarcoma bien diferenciado  Liposarcoma mixoide  Liposarcoma de células redondas  Liposarcoma pleomórfico • Sarcomas de endotelio y linfáticos  Hemangiosarcoma  Epitelioídeo • Sarcoma de Kaposi  Hemangiopericitoma • Sarcomas de nervios periféricos  Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma)  Tumor primitivo neuroepitelial  Tumor maligno Triton • Sarcomas de tejido sinovial  Sinovio sarcoma • Sarcomas de hueso  Osteosarcoma extraesquelético • Sarcoma de cartílago  Condrosarcoma • Sarcomas mixtos  Mesenquimoma maligno  Sarcomas de tejido originario desconocido  Sarcoma de Ewing  Sarcoma alveolar de partes blandas  Sarcoma epitelioídeo  Sarcoma células claras o melanoma de partes blandas . El trauma. se han descrito factores asociados predisponentes como radiación ionisante.

Grado histopatológico Gx grado no evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderamente diferenciado G3 Pobremente diferenciado G4 Indiferenciado Etapa I A . profundo) G1 -2. M1 Diagnóstico La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la relación del tumor con tejidos vecinos. N0. tronco. superficial y profundo) G3-4. M0 Etapa III .1b. T2b. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser incluida fácilmente. Etapificación . N0. N0.(bajo grado. cabeza y cuello. T2b. M0 B . M0 Etapa IV . pequeño. M0 Etapa II A . aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas. especialmente con músculos y vísceras. T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm. la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer un diagnóstico confiable y asignar un grado de malignidad objetivo. pequeño. profundo) G3-4. N0. Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes.Tumor primario (T) Tx tumor primario no evaluable T0 sin evidencia de tumor primario T1 < 5 cm. T2a. T1a . . Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal.1b. superficial) G3-4.(bajo grado. los sarcomas retroperitoneales. siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de extremidades. Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas. el rabdomíosarcoma y el sarcoma de células claras. superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC).(alto grado.(alto grado. incluyendo vasos. grande. M0 C . N0. nervios.Presentación Clínica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor. especialmente el sarcoma epitelioídeo. cualquier T. grande.Metástasis a distancia Mx Metastasis a distancia no evaluables M0 sin metástasis a distancia M1 metástasis a distancia . cualquier T.(bajo grado. superficial y profundo) G1 -2. hueso y vísceras. dan metástasis hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro. grande. N1. superficial) G1 -2. N0.T1a . T2b. M0 Cualquier G. grande. M0 B . T2a tumor superficial T2b tumor profundo .(Cualquier metástasis) Cualquier G. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. N0.Linfonodos regionles (N) Nx linfonodos regionales no evaluables N0 sin linfonodos regionales N1 metástasis en linfonodos regionales .(alto grado.

y con un margen de tejido sano de 2 cm. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstico seguida de radioterapia para continuar con la cirugía resectiva. idealmente con márgenes libres de tumor. más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. especialmente retroperitoneales. la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos. . En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica bajo TAC. en otros tumores. En general. radioterapia y cirugía amplia. superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía. pero la mayoría de los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante. La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdiomiosarcoma. Las lesiones pequeñas. Tratamiento El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. 1 a 2 cm. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. en tumores de más de 5 cm.Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes.

TEMAS DE CIRUGÍA DE TÓRAX .

ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que resulta este cálculo. En pacientes sintomáticos. pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía disminución del murmullo pulmonar. lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. se sigue el tratamiento en el domicilio.25% del neumotórax. la Tomografía Axial Computarizada de tórax (TAC torácica). Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. La Rx. requerirán de pleurostomía. se puede indicar reposo relativo y observación. donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiración profunda. y una vez que se reexpande el pulmón. ya que a pesar de existir varios fórmulas. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño. en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios). La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un neumotórax pequeño. sabiendo que el neumotórax se reabsorve a razón de 1. lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado. Moderado o Extenso. donde la radiografía convencional en ocasiones no es suficiente. en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario. Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA). etc. ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. en los cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa. lo que lleva a detenerse la fuga de aire. También se puede usar en algunos casos específicos.25%diario. de tórax. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía. MÉTODOS DE ESTUDIO: La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de Rx de tórax. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotórax a tensión. sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torácico severo. se debe tratar mediante cirugía. que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% . Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar. esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario. ya que su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1. infecciones. Enfisema pulmonar.Neumotórax Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con la reserva funcional respiratoria. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada). si persiste fuga de . Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva. ej. aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado. los pacientes con neumotórax se pueden dividir en: mínimos. estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax. Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax pequeño. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria (ej. En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax. éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. moderados. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos. presencia debulas. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento. al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral. ya que una vez solucionado el episodio. se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostomía. todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas. que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica. Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. o con insuficiencia respiratoria. NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo. con control ambulatorio a los 15 días.

elevando la presión del espacio pleural lo que comprime más el pulmón afectado. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva. también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté sometido a grandes presiones (ej. o a condiciones especiales (ej. en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica. ya sean por arma blanca o de fuego. por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria. NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo. En los traumatismos abiertos. es igual que en los espontáneos. Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo. como del punto de vista funcional y estético de los pacientes. desvía las estructuras vasculares. con la salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación mecánica). aumenta el shunt V/Q. etc. disminuye la oxigenación. veleristas. con lo que se compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto. Además se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral. Desde el punto de vista del tratamiento. en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria.) TÉCNICA QUIRÚRGICA: En relación a la técnica quirúrgica a efectuar. buzos.aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días. el que en los casos de trauma cerrado. mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño. debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. . NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural. En el neumotórax espontáneo secundario. disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco. se considera siempre la indicación de cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio. mas los que tengan relación con las lesiones asociadas al traumatismo. etc. Pilotos de aviones. debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios. el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas costales. hoy en día el acceso mediante videotoracoscopia. con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación pleural es nuestra indicación de rutina. lo que además de comprimir el pulmón contralateral. Andinistas.). lo que con lleva a una disminución de la ventilación. Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico. las que rompen el parénquima pulmonar. el neumotórax se debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar.

Este consiste en un frasco. Ventilación Mecánica) • Hemotórax • Derrames Pleurales: Exudados • Transudados • Quilotórax • Post Cirugía: Toracotomías • Esternotomías Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas. Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal. ambas sin sumergir. ya sea por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la hermeticidad anatómica de esta zona. el sello de agua es insuficiente. ya que el sello de agua sirve como válvula unidireccional y como cámara de recolección a la vez. en una forma muy simplificada.). En estos casos se usa un sistema de dos botellas. Esta presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural. Esta comisión recomendó el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. lo que facilita la equiparación de presiones. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio. logrando nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. 80 cm. con lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. gatillada por la contracción diafragmática. interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua. Graham. cada vez que se instala una pIeurostomía. recubriendo completamente al pulmón. se forma una solución espumosa que dificulta su medición. Toracocentesis. el cual al final de la inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. cuando con relación a la alta mortalidad (30%). la que cubre la cara interna de la pared torácica. produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas. de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. principalmente del diafragma y a la forma de las costillas. Este es el sistema más simple que existe. Biopsia pulmonar percutánea. el cual facilita la eliminación desde el espacio pleural. la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos del tórax. durante la inspiración. se debe conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional. INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA • Neumotórax: Espontáneo (Primario o Secundario) Hipertensivo • Traumático: (Abierto o Cerrado) • Iatrogénico: (Punción Venosa Central. el cual tiene dos varillas. que fundamentalmente debido a la disposición anatómica. haciendo más eficiente el sistema. La función de esta varilla es. produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. el líquido actúa como una válvula. con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural. pero a su vez impide la entrada de aire en él. De esta forma entra aire. al tubo de pleurostomía. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox.Drenajes pleurales La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente con alguna forma de válvula unidireccional. el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. que permita drenar el contenido del espacio pleural. ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla. que distiende el tejido elástico del pulmón. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua. una que en su extremo distal está sumergida 2 cm. Por otra parte es necesario recordar. que por el hecho de estar sumergida. se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de Empiema. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector. pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía torácica hasta principios de este siglo. Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido. . ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto. dirigida por E. el que tiene dos varillas. Una segunda varilla comunica la cámara del sello de agua con el exterior. diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral. De igual forma si además se drena aire.

Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y además facilita la identificación del
líquido a drenar y su medición.
Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansión pulmonar adecuada, se debe
considerar usar un tercer frasco, que denominamos Frasco de Aspiración.
Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirará el
sistema (la presión de aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido, expresada en cms. de Agua). Tiene además
otras dos varillas, la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya
que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada, entrará aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio
ambiente. Esto producirá un burbujeo en este frasco, creando una presión igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo líquido, la cual se
traspasará al frasco sello de agua, la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua, deberá restarse esta última a la presión del frasco de
aspiración, para así tener la presión final que es la que se aplica al espacio pleural.

HERNIAS

Hernias
"Tumor blando, elástico, sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y salida total o parcial de una víscera u otra parte
blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". De la lectura de la definición de hernia que da el diccionario de la lengua
española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. En primer lugar un defecto en la pared,
adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a través del efecto previamente mencionado. No se
requiere que el contenido esté fuera, para que se diagnostique una hernia. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su
sitio de origen se habla de una hernia reductible, cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. Ocasionalmente se
puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar, en ese caso se habla de una hernia
estrangulada. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco, que es un recubrimiento peritoneal que
envuelve al tejido que protruye. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego, colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por
deslizamiento.
La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal, pudiendo ser el trayecto de protrusión el canal inguinal, en esta situación se trata de
una hernia inguinal, propiamente tal, o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia crural. Las hernias ventrales son aquellas
que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional, que aparece en relación a la cicatriz de
una laparotomía, la hernia epigástrica aparece en la línea blanca entre el ombligo y el xifoídes. Otras hernias ventrales, mucho menos frecuentes
que las previamente citadas, son la hernia de Spigel, que aparece en la unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal, zona
potencialmente débil, las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia lumbar post quirúrgica, (post lumbotomía) y la hernia de Petit
que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante, por la cresta ilíaca abajo y por el latissimus dorsi por atrás. El
oblicuo menor forma el suelo de este triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente.
Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas, todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el
intestino entra a una abertura congénita o adquirida. En general pueden protruir a través del hiato de Winslow, alrededor del ciego o colon
sigmoideo acompañando una rotación intestinal anómala o incompleta, a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o congénita.
Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una
prevalencia global de alrededor del 5%. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta, las hernia directas son raras en la
mujer. Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres que en varones.
A continuación revisaremos brevemente las hernias más frecuentes:
HERNIA INGUINAL:
El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la pared abdominal por el conducto inguinal. Un saco peritoneal, el
proceso vaginal lo acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Queda entonces el cordón espermático que
atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusión de
contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. En cambio cuando
hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada triángulo de Hesselbach, limitado por fuera por los vasos
epigástricos, por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. En las
hernias directas el saco protruye desde atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es inhabitual que se
proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto.
En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de Hesselbach , pero en este caso el saco herniario en vez de hacer
protrusión hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo femoral, estructura limitada por el ligamento de
Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.
HERNIA UMBILICAL:
En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por la zona del ombligo. A partir de la décima semana del
desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos umbilicales. Después de cicatrizar
el ombligo hay una fusión de la pared abdominal cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente débil puede aparecer un
saco herniario posteriormente.
HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN:
Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal, generalmente se desarrollan en el período post operatorio
alejado.
Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía, infección
de la herida operatoria que debilita los planos anatómicos, aumento de la presión intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes
tosedores, presencia de ascitis, pacientes operados por obstrucción intestinal.

hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difícil la palpación del saco que protruye. sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar ningún punto de la piel. porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protésicos. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado. El problema de estas últimas es la infección.). desnutridos. En la actualidad prácticamente no se usan. Es importante recalcar que el aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño relativamente chico. es mejor tratarla en forma ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tardía (30 . ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontánea cuando es reductible.40 días). síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica digestiva pueden asociarse a su aparición. etc. FACTORES ETIOLÓGICOS: Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la aparición de hernias. sino solamente una porción del borde antimesentérico. Para facilitar ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser. portadores de neoplasias. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. debilitándolo. Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves. El tratamiento de las hernias es quirúrgico. ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para reparar la pared. pujar) con lo cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. que desgraciadamente requiere de su extirpación. grandes obesos. Otros factores causales son la cirrosis hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo. En estos casos las asas intestinales no están en un saco peritoneal. SÍNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en un examen físico de rutina. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la aparición de las hernias. o prótesis sintéticas de prolene o marlex. La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que. Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la estrangulación del saco herniario. En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. sépticos. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. o ausencia de algunos haces musculares. En general al reducirse el contenido el dolor cede. pero puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente mencionadas. por eso que tos crónica.En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o eventración (pacientes desnutridos. peritonitis. esta condición se conoce con el nombre de hernia de Richter. Por el contrario. fajas o cintas (bragueros). Y la técnica no se modificará sustancialmente. sepsis y muerte. sino solamente crecen. en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post operatorio inmediato. sin ingresar el conducto inguinal. ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente. Esta última puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación. . esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos. etc. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica urgente. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie. que aparecen tardíamente. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa. debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos. autólogos (fascia lata o duramadre). La hernia reductible no produce síntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su contenido. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio. ambas patologías que aumentan la presión intraabdominal. Una reintervención quirúrgica agravaría la situación.

TEMAS DE PATOLOGÍA INTESTINAL .

mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como tratamiento exclusivo.y la diseminación linfática precoz y multidireccional. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta. .Cáncer de Esófago En nuestro país. etc. especialmente para los cánceres del esófago cervical. es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen en contigüidad con el árbol respiratorio. es particularmente útil la endosonografía. para definir mejor la altura del tumor. fundamentalmente porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles. el cáncer de vesícula biliar. la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia.su contigüidad con el árbol respiratorio . sin que exista consenso. los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de estómago. ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. El adenocarcinoma del esófago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: . El cáncer esofágico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial. En estos últimos casos. (Adenopatías. Así como se ha observado una incidencia decreciente para el cáncer gástrico. Mientras más alto se localiza el tumor en el esófago. con enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. Si ésta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio. El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto y con la biopsia endoscópica. Sin embargo. Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los infrabifurcales. la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada. ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO El cáncer de esófago tiene entre otros. aunque este punto también requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad. combinando cirugía con quimio y radioterapia. Sin embargo. Esta define la existencia de metástasis pulmonares. El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa. la longitud del mismo. recurso aún no disponible en nuestro país. la evaluación de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa enfermedad más localizada. El cáncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. ANATOMÍA PATOLÓGICA El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular. en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cáncer de esófago. Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor avanzado. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para estos pacientes. mientras mas localizado y más distal el tumor. frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago. Es necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliación posible. en los casos avanzados que siguen siendo los más frecuentes el estudio se completa con una tomografía de tórax y abdomen. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. Aparte del estudio diagnóstico. El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes. Su frecuencia por sexos es semejante. el cáncer colorrectal y luego el cáncer de esófago y el cáncer de páncreas.). desgraciadamente los menos frecuentes. Estos también pueden tener como se señaló presentación clínica semejante. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo. en tanto que en aquel paciente relativamente joven. hepáticas. estenosante representa enfermedad avanzada. sobre todo después de la deglución. hepatomegalia. con mayor o menor diferenciación o un adenocarcinoma. se ha hecho últimamente evidente un aumento en la frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. En caso de indicarse quimio-radioterapia. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular.

con grave compromiso de su estado general. Sin embargo. hace que en ellos la cirugía mantenga su indicación. • Los pacientes con tumor más avanzado. la persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica. Para pacientes con enfermedad muy avanzada. • Un paciente con tumor localizado. • En general para los pacientes con cáncer de esófago. en forma protocolizada. en el cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción con estómago o colon en el esófago cervical. la probabilidad de estar vivo a los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad. la dilatación de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. incluyendo cirugía. en general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicación debe hacerse caso a caso. destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. con resección completa. . existen otras técnicas de paliación. Sin embargo. en el cáncer de cardias. incluyendo metástasis linfáticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal. mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la disección transtorácica.No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. con metástasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años. En estos casos la sobrevida a 5 años puede llegar al 30 ó 40%. La cirugía con perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y abdomen. tiene excelente pronóstico. La video cirugía transtorácica o transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histológico del tumor. Para los cánceres de los extremos la esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. Sin embargo. Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el adenocarcinoma distal e incluso. PRONOSTICO El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: • Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales.

constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. procedimiento simple. . el examen endoscópico es mandatorio: en los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico. Para estos casos extremos algunos centros. al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal. En nuestro país predomina la forma primaria. con períodos asintomáticos de duración variable. Entre sus complicaciones está la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas pertinentes. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta consiste en medir las presiones de contracción del esófago. han preconizado la esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el alivio de estos pacientes. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito. una de las entidades más frecuentes es la que se conoce como acalasia esofágica. Esta técnica se utiliza desde hace décadas. se completa el espectro funcional de la enfermedad. pero de duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes. Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la peristálsis irregular y alterada del esófago. Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica con excelentes resultados. que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye mecánicamente. aquellos pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el cáncer esofágico es un riesgo real. Por otra parte. o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. Si a este cuadro manométrico se agrega presión positiva intra esofágica. especialmente al comer. ambulatorio. En pacientes con disfagia de cualquier tipo. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: • Dilatación neumática. • Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras musculares del esófago distal hasta el cardias. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior. Los trastornos motores del esófago. La sección debe tener una longitud no inferior a 5 cms. con resultados ya establecidos. Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago. • Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. en tanto que en casos más avanzados puede encontrarse un esófago dilatado. llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para acceder al estómago.ACALASIA DEL ESÓFAGO Entre la patología motora del esófago. En algunos casos se mantienen las anomalías manométricas y también presenta recidivas. El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro. Este método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los síntomas por períodos variables de tiempo. y debe llegar hasta la mucosa. respetando su integridad. sobre todo en Brasil. tortuoso y con restos alimentarios en su interior. incluyendo el esfínter esofágico distal. incluyendo la acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica.

El diagnóstico es radiológico. Sin embargo tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado divertículo de Zenker). radiológica y. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. Es mas frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente. el tratamiento es quirúrgico. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior. por encima del esfínter esofágico superior. En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no requieren tratamiento especial. a través de una zona más débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. Confirmado el diagnóstico.DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe. endoscópicamente. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico. que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamaño. . síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico. si es posible. regurgitación de alimentos. la diverticulectomía con miotomía parcial mantienen vigencia. Entre las diversas alternativas técnicas. El uso de instrumentos de sutura mecánica facilita la operación. cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. debiendo por norma estudiarse todo el esófago.

en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor. A su vez. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales. mejor delimitados. en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes. Exposiciones ocupacionales como mineros. con una disminución significativa en su incidencia global. siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres. • Tipo difuso: Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico. más compactos. En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer. la enfermedad de Menetrier. La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad. asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena. papilares. sexo masculino. La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. Desafortunadamente. ETIOLOGIA. trabajadores de la industria metalúrgica. • G1: tumor bien diferenciado. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica. de formación papilar o tubular. tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática. el grupo sanguíneo A. hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos.Cáncer gástrico A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago. Chile. procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada. hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100. a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío. en general son mejor diferenciados. • G3: tumor poco diferenciado • G4: tumor indiferenciado. excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas. sexta y RM tienen la más alta incidencia. PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas.000 habitantes. Linfomas. sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori. • Tipo intestinal: Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico). pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años. los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes. Sin embargo. con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. Es así como Japón. carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. sarcomas. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes). • Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%. Además. • Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) • Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%. la anemia perniciosa. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos. en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país. sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes. gastritis atrófica. • G2: tumor moderadamente diferenciado. Regiones como la séptima. Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. • Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae. cada uno con características histopatológicas. pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica). mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4. lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico. los adenomas gástricos. (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más) . clínicas y epidemiológicas propias.

por vecindad. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas. La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. En Japón se alcanzan cifras de 50%. . Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos.La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. suprarrenales. Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos.etc. La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. linfática y celómica. Cáncer incipiente Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman) La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared (figura) La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena. gracias a políticas de diagnóstico precoz. Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren.

Compartimento I: Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II: Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales. . hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12). Compartimento III: Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16).Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos.

Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia. sin invasión de la lámina propia) T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa. M1: hay metástasis. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón. T3: el tumor penetra la serosa. En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas. Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC) • Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. • Compromiso linfático regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. . con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. M0: no hay metástasis a distancia. un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha. a su localización (tercios superior. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario. compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis.CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (Lauren-Jarvi).T3 T4 Cualquier T N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 N1. Esto permite la detección de tumores incipientes. lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial.T2.N2. masa abdominal y anemia ferropriva. vómitos. • Metástasis a distancia (M) Mx: las metástasis no se pueden investigar. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. T0: no hay evidencias de tumor primario. N3: metástasis en más de 15 linfonodos. los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes. En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz. Sin embargo. N2: metástasis en 7-15 linfonodos. dolor abdominal. debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica. baja de peso. especialmente en las formas más incipientes. ESTADIAJE Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio II Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 T2 T3 T4 T3 T1. especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. N1: metástasis en 1-6 linfonodos.N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica. La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos.

unos 2 cm distal al píloro. con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes). En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. puede ampliar la capacidad de examen del instrumento. permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. en ocasiones sin bilis y explosivos. que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía. especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico. Sin embargo. Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas. engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido. tomar muestras para biopsia. ictericia. En general la cirugía es electiva. el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). intolerancia a la alimentación oral. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal. especialmente las de mejor resolución. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow). permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. En la determinación de la extensión. píloro o duodeno. extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago . 85%). La tomografía axial.) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual). En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones. En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Sin embargo. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical. dolor. En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. hemorragia masiva). definir su localización. Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas. ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%).Los tumores del tercio inferior. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía). ascitis. la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética. la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático. en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa. • Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm. etc. evitando procedimientos con utilidad marginal. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento. ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno. . bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características: • Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2). Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas. Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas. un nódulo periumbilical. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía. En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia. Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen. En ocasiones. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. etc.

Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad . Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos. Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. comparado con los resultados en el grupo placebo. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal. La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%. Sin embargo. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple. estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia. con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes. En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único: Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aún motivo de estudio con resultados variables en diversas series. 10 cm). pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo. sobrevida total y calidad de vida. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. En los paciente sometidos a u a gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico.En general. . En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida.

si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente. 2. masas abdominales. Sin embargo. gástrico. dependiendo de volumen. . se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. sin también una adecuada acción terapéutica si está indicada. ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado izqdo. se detiene espontáneamente. si esta sangre era fresca o antigua. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta: Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud. y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. El aumento de la esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada. • Ulcera gástrica. Entre los elementos clínicos los más importantes están: 1. entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina. • Causas raras:fístulas biliodigestivas. Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel. MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa. ¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE? Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnóstico. Su incidencia varía en los distintos países. malformaciones vasculares. MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre. el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente. la frecuencia de pulso y la presión arterial. úlceras de boca anastomótica. A continuación se exponen los conceptos generales con los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. ese paciente requerirá una endoscopía inmediata. Patologías asociadas: Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal. ca. Universidad Católica de Chile. alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos posibilidades de detener su sangramiento. a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años. si en las próximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente. con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto). Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. Sin embargo. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño hepático crónico. signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal. y/o alcohol. de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs.Hemorragia digestiva alta La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad. • Mallory-Weis. 3. será muy útil darle agua por boca. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente: Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento. antiinflamatorios. si el vómito con sangre fue la primera o única manifestación o apareció después de vómitos repetidos. unido a inestabilidad hemodinámica. • Várices esofágicas. Por lo tanto. y por lo tanto pueden ocluir la vía). y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que continúe sangrando. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta? En nuestro Hospital Clínico las causas más frecuentes son: • Ulcera duodenal. • Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica).

sin embargo. por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo. aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente). Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de resangramiento. fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para ellos el tratamiento quirúrgico. por infarto del miocardio. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar. lo que constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia. que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. esta lesión tiene indicación terapéutica. OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS • Lesión solevantada blanquecina: Eso significa un coágulo más antiguo. sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. 4. En el periodo que va entre 1989 y 1995. si esto se logra lanzando agua. igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento endoscópico para detener el sangramiento. debe dejárselo en posición y controlar al paciente dentro las próximas 48 horas.). es posible de observar esta lesión. 3. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los año 1985 y 1989. en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una hemorragia digestiva alta. de estos recidivaron el 15%. si se trata de una persona joven sin antecedentes mórbidos de importancia. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico. Los criterios más importantes a utilizar son: 1. puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. de estos pacientes recidivados. RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del año 1989. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad. entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad. Presencia de un coágulo sobre la úlcera: Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí ocurrió el sangramiento. el láser es más costoso. tienen más posibilidades de no detener su sangramiento. la mayoría (10% de la casuística total). diálisis. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía: Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior. Sangramiento intrahospitalario: Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos.4% de ellos. Vaso visible: Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera. y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia. Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada. etc. En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe. y por lo tanto distintas implicancias terapéuticas.5% de los paciente con sangramiento activo. un orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. que corresponde a aquel en el . Bicap. son lesiones que tienen posibilidades de sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va a depender del contexto clínico que está presentando. FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención espontánea de este. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que manejan este tema. se va a observar la base de la ulcera con claridad. • Máculas planas: Las máculas planas ya sean rojas o violáceas. lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de ese coágulo. si se observa que la úlcera esta limpia. no hay ninguna terapia endoscópica necesaria. (esta lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera). Alternativas de tratamiento quirúrgico para la hemorragia digestiva alta: Como se ha señalado. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial: Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el sangramiento continúe. se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución se operaron el 8. sin ningún signo en su superficie. • Inyección: Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes. Láser. o seguir sangrando. 2. menos útil.4. se obtuvo una detención del sangrado en el 84. Existen distintas alternativas para terapia endoscópica: • Métodos Térmicos: Heat Probe. este porcentaje no es mayor que el 5%. conectados respirador mecánico. o aquellos en los cuales el tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. sino que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón. Comparación entre ambos métodos: Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestión.

de manera que las alternativas de técnica quirúrgica son las siguientes: • Sutura del punto sangrante: Se hace una gastrotomía amplia. pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%). De los métodos de tratamiento electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionado. puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gástrica antral. estos pueden ser: • El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice. Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS.113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se operó el 2. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura. Si ninguno de estos métodos es posible. • La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante: Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico tampoco. Es la técnica más sencilla. se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado. o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los várices esofágicos. mientras se elige la terapia definitiva. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices esofágicos. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias alternativas de hallazgos: Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril). Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afección. si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección. también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de él. En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario optimizar su estado general. electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones.22% solamente. Realizada la endoscopía digestiva de urgencia. cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago ocupan. en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede ser una alternativa válida. por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. de una substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. efectivo. vale decir una resección gástrica antral y duodenal incluyendo la úlcera sangrante. La experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método. Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina. al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de reserva hepática que tiene. en nuestra institución no se practica. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran. • Otras alternativas: Son la resección del segmento comprometido. debe ser manejado en forma atenta. un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas. Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es el tamaño de ellos. la cual es altamente eficiente para lograr la detención del sangramiento. que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general. Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas sobre los várices los que son también signos predictores de sangramiento. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso. hematocrito. reconstituyendo al tránsito con un Billroth I ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera gástrica o duodenal.cual se dispuso de la terapia endoscópica para el tratamiento de esta afección de un total de 1. Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras técnicas. . una alternativa es el uso de una sonda de Sungstaken-Blackmore. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra. Esta técnica puede ser complementada por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. que permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal. seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia. se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la intervención quirúrgico es detener la hemorragia.

hacia posterior por la vena cava inferior. Cuando es el colon. El peritoneo parietal anterior. El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somáticas como viscerales siendo. FISIOLOGIA DEL PERITONEO La sensibilidad del peritoneo y su función de alerta La diferente inervación del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algún problema en la cavidad abdominal. que prácticamente iguala la superficie cutánea del mismo individuo. Ambas hojas se continúan cubriendo ambas caras del estómago y luego se vuelven a juntar en su curvatura mayor para formar el epiplón mayor. denominada cavidad peritoneal. superiormente por la superficie inferior del hígado y hacia abajo por la primera porción del duodeno. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se denomina peritoneo parietal. Son los denominados estomas. Toda esta membrana encierra así una cavidad. Los mesos son también repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos sanguíneos. Delinea todas las paredes internas de la cavidad abdomino-pélvica y cubre la mayor parte de las vísceras abdominales. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. Esta membrana es un continuo que pasa desde las paredes del abdomen a las vísceras formando de esta manera los llamados ligamentos. nervios.8 m2. y la parte que cubre las vísceras se llama peritoneo visceral. salvo sobre la superficie inferior del diafragma. De la sensibilidad del peritoneo parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clínicamente la mayor parte de los . El peritoneo es una membrana serosa. La disposición de las vísceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los mesos. Por el contrario. entonces. entonces. que cubre la pared abdominal anterior. es el mas sensible y el peritoneo parietal pelviano es el menos sensible. limitado anteriormente por el borde libre del epiplón menor con el pedículo hepático. y luego se repliega sobre si mismo hacia atrás para ir a cubrir el colon transverso. los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal a la víscera.Peritonitis INTRODUCCION: EL PERITONEO. el peritoneo visceral recibe solamente una inervación aferente de los nervios del sistema nervioso autónomo y es. el meso se denomina mesenterio. Este es una doble capa peritoneal con abundante tejido adiposo que desciende en la cavidad peritoneal. nervios y linfáticos. Es similar en prácticamente toda su extensión. Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequeña cantidad de líquido seroso que actúa como lubricante entre las vísceras abdominales adyacentes. tapando anteriormente al intestino delgado. De esta manera se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epiplón menor: la transcavidad de los epiplones o bursa omentale. donde las células mesoteliales se disponen con espacios intercelulares que fueron descritos ya en 1863 por Von Recklinghausen. se llama mesocolon. relativamente sensible. El epiplón menor es el ligamento que une la superficie inferior del hígado con la curvatura menor del estómago. constituida por un epitelio de células mesoteliales aplanadas del mismo origen embriológico que las células endoteliales de los vasos sanguíneos. BASES ANATOMICAS. Constituye la serosa más extensa del organismo. muy sensible respondiendo a una variedad de estímulos a semejanza de la piel. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se disponen vasos sanguíneos. normalmente virtual. Si ésta es el intestino delgado. fibras elásticas y abundantes mastocitos y macrófagos. y está formado por una doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. con una superficie aproximada de 1.

el liquido peritoneal es bombeado hacia los linfáticos torácicos por un mecanismo valvular causado por los movimientos respiratorios. Incluso. Su estimulo es percibido como una "molestia" vaga. . Excepción a esta regla es la inervación del peritoneo de la raíz del mesenterio y del árbol biliar. Si bien actualmente hay algunas evidencias de la existencia de mecanismos activos de transporte. Como otras membranas serosas biológicas. La respuesta visceral refleja a la inflamación o irritación del peritoneo es el íleo paralítico. Se ha calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a través del conducto torácico izquierdo. En la pelvis. y menos bien a la presión. la presión intra torácica negativa y la presión intraabdominal positiva favorecen este flujo de líquido y partículas hacia el tórax y la circulación general. Los electrolitos. A través de estos "poros" microscópicos diafragmáticos. moléculas pequeñas y algunas macromoléculas en forma bidireccional. La función del transporte del peritoneo En circunstancias normales existe una pequeña cantidad de líquido en la cavidad peritoneal.cuadros abdominales agudos. en directo contacto con los estomas (4-12 um) de la superficie peritoneal de la porción muscular del diafragma. En cambio. Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensión de la fisiopatología de la peritonitis aguda. haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rápido y efectivo. En la exhalación. Partículas de tinta y glóbulos rojos marcados son encontrados en algunos minutos en los linfáticos torácicos luego de una inyección en la cavidad peritoneal. localizada principalmente en el peritoneo parietal. el diafragma se contrae y desciende. lo que representa una capacidad de transporte de aproximadamente 0. Normalmente hay un equilibrio entre estos flujos hídricos y el transporte diafragmático del cual hablaremos mas adelante. lo cual resulta en el cierre de los estomas y en un aumento de la presión intraabdominal. Incluso mas. las partículas movilizadas pueden ser de mayor tamaño. Es responsable de la percepción del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de Blumberg.5-1 mg/kg/día. bloqueando este mecanismo de absorción transdiafragmática. al ser el peritoneo parietal menos sensible. sin embargo. Este mismo proceso permite que los medicamentos aplicados en la cavidad peritoneal estén prontamente biodisponibles en el organismo. Es secretado por la serosa peritoneal visceral en forma pasiva y se absorbe principalmente por la serosa peritoneal parietal y a través del diafragma. explicando sus precoces manifestaciones sistémicas. tanto exógenos como endógenos. Si bien el tamaño de estos estomas es hasta 12 um. poco localizada. Las macromoléculas tales como las proteínas se absorben principalmente a través de linfáticos terminales denominados lacunae que están localizados bajo el mesotelio. electrolitos. Además de los movimientos diafragmáticos. y la estimulación máxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensión. esta capacidad de alerta es mas escondida lo que explica la relativa poca reacción de los procesos sépticos peritoneales de origen pelviano. el paso de liquido hacia la cavidad peritoneal por transudación es por la superficie del peritoneo visceral. estos representan una muy pequeña proporción de la función absortiva del peritoneo. La inervación autónoma del peritoneo visceral responde mas bien a estímulos como la tracción o distensión. Normalmente no permite la discriminación del dolor ni de las noxas térmicas. proteínas y variados materiales. que responden en forma de dolor más intenso y localizado a la estimulación de estas áreas. Muy pronto. Durante la inhalación. o como un discreto "malestar". se absorben sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguíneo del peritoneo. es responsable de la contractura muscular involuntaria como respuesta a noxas o inflamación localizada del peritoneo parietal. para llegar en un 80% a la circulación general vía los linfáticos torácicos. el peritoneo transporta agua. se ha comunicado un aumento en la sobrevida posterior a peritonitis aguda experimentales. si bien el paso es bastante mas lento. en unas pocas horas mas de la mitad de los productos inyectados han sido barridos por este mecanismo absortivo. Además. Este tiene las mismas características de la linfa y facilita la movilidad de los órganos intra-abdominales. los estomas se abren y a causa de la presión negativa que se genera por el movimiento hacia arriba del diafragma se produce una "succión" de las partículas y líquido hacia las lacunae diafragmáticas y linfáticas torácicos . estas son rápidamente transportadas a la circulación general. el diafragma se relaja. luego de la contaminación del peritoneo con bacterias u otras partículas. De su superficie total solo alrededor de un 50% es superficie absortiva.

cuando se bloquean los estomas peritoneales diafragmáticos en peritonitis agudas experimentales la sobrevida de los animales es mayor. También aumenta el metabolismo anaerobio debido a la glicólisis. es decir. Normalmente estas células son ricas en activadores del plasminógeno. Inicialmente. En un segundo momento se requiere de la actividad fibrinolitica para poder permitir a los macrófagos llegar a las bacterias y así eliminarlas. proteínas mediadoras de inflamación. y por su participación como células presentadoras de antígenos a los linfocitos T citotóxicos. El incremento de la permeabilidad vascular causa una importante exudación de líquido plasmático rico en proteínas. Además. o peritonitis. La exudación de fibrinógeno y otras proteínas plasmáticas en gran cantidad permiten un proceso de coagulación con la formación de fibrina y adherencias entre las asas intestinales. por su capacidad fagocítica. que disminuye la presión parcial . particularmente de polimorfonucleares y macrófagos. de manera de delimitar la fuente de contaminación. que están separados por la membrana. especialmente fibrinógeno. FISIOPATOLOGÍA DEL PERITONEO Respuesta local del peritoneo a la noxa e inflamación: LA PERITONITIS AGUDA Cuando una noxa agrede al peritoneo. o bien vía el proceso de endocitosis-exocitosis a través de vesículas intracelulares que desplazan las partículas de un borde al otro de la célula mesotelial. Las células mesoteliales peritoneales son también importantes en los mecanismos defensivos celulares por su capacidad fibrinolítica. Hoy se acepta que normalmente existen pequeños inóculos bacterianos a partir del lumen intestinal que son fácilmente barridos por este mecanismo. algunos autores pusieron en duda que este mecanismo de transporte fuera realmente un mecanismo defensivo. Esta es la razón por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no coagula. un aumento del consumo de oxigeno y de glucosa del peritoneo y una mayor producción de lactato. los cambios en la presión portal y el grosor (cicatricial) del peritoneo. Entre otros factores que parecen influir en esta función absortiva del peritoneo están también la temperatura corporal. en estadios más tardíos. este transporte diafragmático se transforma en deletéreo cuando ocurren infecciones clínicas con grados de contaminación bacteriana que sobrepasan los mecanismos normales de respuesta defensiva. para posteriormente incrementarse la síntesis tipo colágena. Este proceso metabólico. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas G y para el factor C3 del complemento. así un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de líquido. los macrófagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa. además. Existe. existe una gran población de macrófagos. con proteínas estructurales de reparación que en el peritoneo forman las adherencias fibrosas y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Este mecanismo es muy importante en el transporte del sodio y el potasio. El transporte de pequeños solutos a través de la membrana peritoneal es por difusión que responde a las diferencias de concentración de estos en ambos sistemas (la cavidad peritoneal y el plasma). los basófilos y los mastocitos. los cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. Los cambios metabólicos en el peritoneo inflamado son similares a la inflamación cutánea. con el desencadenamiento de los mecanismos de respuesta inflamatoria sistémica que pueden a su vez terminar con la vida del sujeto. La función defensiva del peritoneo El transporte transdiafragmático descrito anteriormente tendría una primera función de defensa cuando hay contaminación de la cavidad peritoneal. El conocimiento de la función de membrana del peritoneo se ha visto enriquecido por el estudio de pacientes sometidos a diálisis peritoneal. El peritoneo mismo puede secuestrar una importante cantidad de líquido. Así. La formación de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infección.No esta claramente demostrado que estas lacunaes linfáticas diafragmáticas sean responsables de los derrames pleurales simpáticos a un proceso séptico infradiafragmático vecino. Además. Así. también hay un proceso de absorción. lo que se ha homologado a la respuesta cutánea frente a las quemaduras. Otro factor muy importante en la función defensiva del peritoneo son sus mecanismos de defensa celulares. por ejemplo. se produce una activación del complemento que favorece por chemotaxis la llegada de una variedad de células inflamatorias. de manera que toxinas y otras substancias llegan rápidamente al torrente sanguíneo conduciendo a síntomas sistémicos como fiebre y otros. La cavidad peritoneal alberga un gran numero de células que son importantes en el desarrollo de las peritonitis aguda. que entran a la cavidad peritoneal por diapedesis a eliminar la noxa. en una perforación intestinal.colágena. Paradojalmente. otras vísceras y particularmente con los epiplones en el lugar de la noxa inicial. Probablemente. los cuales convierten el plasminógeno en plasmina. El transporte de macromoléculas a través de la membrana peritoneal no diafragmática también existe. Otras células que forman parte de la función defensiva del peritoneo son los eosinófilos. aunque se producen más rápido. el aumento de síntesis proteica es de tipo no . el estado de hidratación o deshidratación del organismo. Claramente hay un mecanismo de transporte bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. sin embargo. el peritoneo actúa como una vía en ambos sentidos. Hay un incremento en la síntesis de glicoproteínas y proteoglicanos y. si bien es incierto si ocurre a través de las uniones intercelulares. de glicoaminoglicanos por la activación de fibroblastos y otras células mesoteliales. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local que conducen a un gran flujo plasmático hacia la cavidad peritoneal. que a su vez es responsable de catalizar la fibrina e inhibir la formación de coágulos. En esta fase precoz de la inflamación peritoneal. En primer lugar. manteniendo la cavidad peritoneal libre de contaminación. se produce una degranulación de los mastocitos peritoneales con liberación de histamina y de otros factores que aumentan la permeabilidad vascular. al permitir exponer los gérmenes invasores y sus toxinas a los mecanismos defensivos generales. o del derrame pleural izquierdo rico en amilasas de la pancreatitis aguda. hacia la cavidad abdominal.

en ausencia de hipovolemia. a un incremento del débito cardíaco para mantener la homeostasis circulatoria. este efecto sistemático es generado por un importante inoculo bacteriano. Este efecto de incremento en la capacitancia vascular periférica conlleva. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que más estimulan la formación de adherencias. • Los efectos metabólicos sistémicos: El metabolismo basal se incrementa. las que posteriormente son lisadas por fibrinolisinas liberadas por las células mesoteliales. en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes en forma centrípeta. Estos efectos pueden ser rápidamente corregidos con una resucitación hídrica agresiva de manera de restablecer la volemia. en la peritonitis aguda la hipovolemia secundaria al secuestro hídrico masivo hace que este mecanismo homeostático falle. el débito cardíaco suele ser frecuentemente insuficiente para mantener una presión de perfusión tisular adecuada. el lecho esplácnico y los riñones queden con una perfusión muy disminuida. si la noxa es autolimitada en la presencia de una completa regeneración del peritoneo. sino también afecta la perfusión hepática e intestinal. Así. Cuando se acumulan productos finales del metabolismo anaeróbico. el proceso fibrinolítico continuará y las adherencias fibrinosas desaparecerán. En circunstancias normales. Las adherencias fibrinosas así formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares con síntesis de colágeno. Todos estos cambios metabólicos vuelven a la normalidad con el tiempo. determina un ambiente hipóxico en la cavidad peritoneal que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaeróbicas y el proceso de adherencias. El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Un incremento de la PIABde mas de 20cm H2O aumenta la presión arterial y la resistencia vascular periférica con disminución del retorno venoso de la vena cava inferior y disminución del débito cardiaco. • El aumento de la presión intrabdominal: El atrapamiento de volumen en la cavidad peritoneal y en el lumen intestinal aumentan considerablemente la presión intrabdominal(PIAB). Durante sus primeras fases las adherencias formadas son fibrinosas. Existe un rápido secuestro de líquido desde el espacio extracelular. lo que se revela en el aumento de la extracción de oxigeno en los tejidos periféricos. El incremento en la PIAB puede acompañarse de un aumento en la presión intratorácica por la anestesia inhalatoria o el uso de ventilación mecánica. Efectos sistémicos en la respuesta del peritoneo a la noxa e inflamación en la peritonitis aguda. intracelular e intravascular hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. responde con una vasoconstricción periférica lo que provoca que la piel. Paralelamente. La actividad fibrinolítica de las células mesoteliales tiene un efecto mínimo a los 3 días posterior a la noxa inicial. estos mecanismos de respuesta local del peritoneo. la perfusión periférica aumenta. • Los efectos cardíacos: El efecto de la peritonitis aguda sobre la función cardiaca es el resultado de la disminución del volumen extracelular e hipovolemia y de la progresiva acidosis metabólica. se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formación de adherencias y que dificultan la actividad fibrinolítica. Sin embargo. La disminución de la volemia disminuye el retorno venoso y consecuentemente el débito cardíaco. siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal sean removidos. lo que resulta en una acumulación de los productos terminales del metabolismo de los carbohidratos con la instalación de una progresiva acidosis láctica. Cuando la noxa es pequeña o autolimitada en el tiempo. Esta se incrementa llegando a un máximo a los 8 días. Así. cardíaca y renal. produciendo defectos peritoneales se ha estudiado la regeneración del mesotelio peritoneal. entonces. conduce rápidamente al shock hipovolémico. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a los 10 días de la noxa inicial. lleva a anomalías en el metabolismo cardíaco con acidosis intramiocardíaca. para mantener una adecuada perfusión cardíaca y cerebral. Todo lo anterior puede secuestrar grandes cantidades de líquidos (10-20 litros) lo que.11). Afortunadamente. • La hipovolemia: Esta es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Estos factores combinados aumentan la presión venosa central (PVC). Experimentalmente. lo que lleva a la formación de adherencias fibrosas o bridas. con un efectivo barrido de los productos metabólicos tóxicos finales. La conversión del fibrinógeno en fibrina. mediada por la tromboplastina. El organismo. las heridas peritoneales son pobladas por células mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio que vuelven a formar la membrana mesotelial del peritoneo. Desde ahí. Este efecto no solo es deletéreo para las funciones respiratoria. se produce una vasodilatación arteriolar. lo que lleva a una depresión miocárdica. cuando afecta al corazón. Otros factores son los cuerpos extraños. que se completa en alrededor de 8 días. la capacidad de los pulmones y del sistema cardiovascular para entregar este oxígeno comienza a disminuir. y con una infección intra-abdominal mantenida. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparación peritoneal. Estas disfunciones van a potenciar la progresiva instalación del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y de la falla orgánica múltiple (FOM). estas también disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes. La disminución de la perfusión tisular. La cicatrización del peritoneo es muy rápida. con una importante inflamación peritoneal. cuando ya se ha llevado a cabo la reparación de la membrana peritoneal misma. de no mediar una agresiva resucitación hidroelectrolítica. el íleo paralítico reflejo es responsable del secuestro de líquido en el lumen de las vísceras abdominales. Al contrario de la cicatrización de la piel. con un regreso al metabolismo aeróbico de los tejidos. Además. Es por esta razón que la cicatrización peritoneal después de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. junto con la movilidad del epiplón mayor y la formación de adherencias fibrinosas son capaces de localizarla. la perfusión tisular normal está controlada por los requerimientos metabólicos locales. Así.de oxigeno. la presión de capilar pulmonar (PCP) y la resistencia vascular pulmonar con disminución del retorno venoso al corazón y disminución de la compliance ventricular. es esencial en la formación de adherencias en la peritonitis aguda. la infección peritoneal bacteriana y el daño de otros tejidos subperitoneales (vísceras). Cuando la noxa es importante o persistente. pero la compensación es habitualmente incompleta. Este mecanismo perpetua en estos tejidos periféricos el metabolismo . las bacterias y toxinas son llevadas a la circulación general por vía transdiafragmática para ser eliminadas por los mecanismos inmunitarios y defensivos sistémicos. La frecuencia cardíaca aumenta en un intento de mejorar el débito. Habitualmente. la cual junto con la acidosis sistémica ocasionan una disminución de la contractibilidad miocárdica que potencia la disminución del débito con la consecuente hipoperfusión tisular. Esta discrepancia entre la oferta y la demanda de oxígeno produce un desplazamiento del metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico en los músculos y en otros tejidos periféricos. Este aumento de la PIAB causa una disfunción renal moderada. La descompresión abdominal ayuda a revertir estos efectos (10. Una PIAB de 51 cm H2O resulta en un débito urinario de menos de 10 ml/h (11). los músculos.

generando mas productos metabólicos ácidos. Las inmunoglobulinas son anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de bacterias o toxinas. Algunas observaciones han señalado que en la peritonitis aguda la síntesis de proteínas plasmáticas esta incrementada en términos de concentración y turn-over. contribuye a perpetuar la acidosis metabólica sistémica. nucleasas entre otras. el organismo recurre precozmente al catabolismo proteico para su utilización como fuente energética. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda son proteínas secretadas por los leucocitos y otras células en la respuesta inflamatoria sistémica. Esta organizado en 2 vías de activación: la vía clásica y la vía alterna. Los lipopolisacaridos bacterianos. En el desencadenamiento y perpetuación de la respuesta inflamatoria sistémica también participan las endotoxinas. la vía alterna no requiere de la presencia de un complejo antígeno-anticuerpo para su activación. La producción de radicales libres (O2-) y de oxido nítrico (NO2-/NO3-) son parte de la función citotóxica dependiente de oxígeno. la precalicreina plasmática. Muchas de las manifestaciones clínicas observadas en la peritonitis aguda pueden ser directamente atribuidas a las endotoxinas. en cambio la secreción de catepepsina G. Una vez que se produce el . endo y exotoxinas pueden iniciar una serie de mecanismos mediante los cuales todos los componentes del sistema inmunitario son reclutados hacia los sitios donde está la noxa. La función citotóxica celular puede ser dividida en dependiente o independiente de oxígeno. Los leucotrienos. Son importantes en el inicio y en la perpetuación de la reacción inflamatoria. que están constituidas por un lipopolisacarido de la pared celular externa de las bacterias Gram negativas y que son liberadas cuando las bacterias son destruidas. los mastocitos. Efectivamente. los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda. La hipoxia periférica estaba dada por mecanismos vasculares regionales. Entre los componentes solubles se incluyen las inmunoglubinas. pero no los D-isómeros. Una descripción detallada de la acción de cada uno de ellos en la respuesta inflamatoria sistémica escapa al objetivo de este capítulo. luego de la inducción de peritonitis en animales por ligadura cecal. por su menos perfusión. los cuales se absorben rápidamente desde el peritoneo. la simultanea disminución del clearence renal de solutos ácidos. estaba intacto. Experiencias de laboratorio en modelos de mitocondrias de hepatocitos aisladas. las interleuquinas y el interferón. con persistencia de un déficit energético. los linfocitos. los leucocitos y las células mesoteliales. el factor activador de las plaquetas. lo que conduce a una progresiva mayor acumulación de ácido láctico y otros productos metabólicos ácidos. con un aumento del trabajo respiratorio. que lleva a la muerte bacteriana. en cininógeno de alto peso molecular (HMWK) y el factor XI de la coagulación. El sistema de activación de contacto es uno de los 4 principales sistemas proteicos plasmáticos de activación en cascada (sistema de la coagulación. el sistema del complemento. forman parte de la función citotóxica independiente de oxígeno. ciertas células humanas y agregados de inmunoglobulinas pueden activarla. los basófilos. los cuales se acumulan en los líquidos corporales contribuyendo así a la acidosis láctica. estas bacterias suelen producir D y L isómeros del lactato. los depósitos de glucógeno hepático son rápidamente utilizados. las plaquetas. Esta serie de eventos se han incluido en el termino de *síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. bacterias. Entre ellos están el factor de necrosis tumoral (TNF). lipohidrolasas. Así. sistema del complemento ya citado y el sistema de activación de contacto). Así. el estudio de la cadena respiratoria mitocondrial mostró que este mecanismo metabólico celular. aun cuando su utilización como fuente energética también esta disminuida. Por otro lado. Otro factor responsable de la acumulación de ácido láctico en la peritonitis aguda es la contribución del metabolismo bacteriano de los gérmenes causantes de la peritonitis.anaeróbico al recibir menos aporte de oxígeno. En estos experimentos se detectó hipoxia tisular hepática aun en ausencia de hipotensión y con una adecuada oxigenación periférica. el sistema de activación de contacto. En la respuesta ante el aumento en la demanda de fuentes energéticas. En cambio. no confirmaron esta hipótesis. El sistema del complemento esta compuesto de 20 proteínas plasmáticas que constituyen una parte esencial de la respuesta inflamatoria sistémica. lisozima. El ser humano puede metabolizar fácilmente los L-isómeros del lactato. Tiene una función defensiva y participa en la respuesta inflamatoria sistémica. sin embargo. las células endoteliales. el catabolismo proteico es básicamente de las proteínas estructurales del músculo lo que explica una perdida del 25-30% de la masa magra cuando el cuadro de peritonitis aguda se prolonga. los leucotrienos. La vía clásica es activada por un antígeno unido a un anticuerpo especifico.Está compuesto por el factor de Hageman (factor XII de la coagulación). atrayéndolos hacia el sitio de la noxa y actuando como moléculas de presentación para la función de fagocitosis de los macrofagos. La lipólisis también esta incrementada. Entre los componentes celulares que participan en la respuesta inflamatoria sistémica están los macrófagos y otras células fagocíticas. como trauma. • La respuesta inflamatoria sistémica: Cualquier noxa. eliminar elementos extraños y restablecer la fisiología y anatomía normal. Su objetivo final es la destrucción bacteriana. lo que a su vez provoca un aumento de la demanda de oxigeno por parte de los músculos respiratorios a su ya inadecuada perfusión. Su objetivo final es la destrucción de membranas. sistema fibrinolitico. existe una relativa resistencia a la insulina en el tejido muscular que da cuenta de una utilización de la glucosa sub-óptima. Algunos componentes del sistema del complemento tienen un fuerte poder chemotactico sobre los leucocitos. Esta respuesta del sistema inmune involucra componentes solubles y componentes celulares. principal responsable de la utilización del oxígeno en la célula. La observación de acidosis láctica en ausencia de hipotensión en algunos pacientes con peritonitis aguda hizo plantear la hipótesis de una noxa celular periférica directa responsable de la incapacidad de la célula para utilizar el oxígeno disponible. El organismo tiende a compensar con un incremento en la excreción de ácido bajo la forma deCO2. La activación de este sistema tiene marcadas repercusiones hemodinámicas al activar el sistema calicreina-bradicinina. lactoferrina. Sin embargo.

inoculo bacteriano, la respuesta local del peritoneo destruye algunas de ellas, liberando endotoxinas que son barridas vía transdiafragmática a la
circulación general donde activan los efectores sistemáticos de respuesta inflamatoria. Las manifestaciones clínicas de las endotoxemia son fiebre,
coagulopatia de consumo, hiperglicemia y luego hipoglicemia, leucopenia, trombocitopenia y disminución de las reservas de fierro. En grandes
concentraciones pueden ocasionar daño vascular irreversible, hipoxia tisular, shock y muerte. Otro factor que perpetua la respuesta inflamatoria,
aun en ausencia del foco infeccioso original, es la flora intestinal que es capaz de traslocar desde el lumen intestinal hacia la circulación portal y
general. Esto, a causa, entre otros factores, de la insuficiente perfusión visceral asociada a la atrofia de la mucosa y de sus factores defensivos,
proceso que se ha denominado traslocación bacteriana.
El gran objetivo de la respuesta inflamatoria sistémica es la destrucción de los gérmenes y el restablecimiento de la homeostasis normal. Sin
embargo, la propia respuesta inflamatoria puede generar destrucción de sistemas y funciones del organismo que llevan a la FOM y eventualmente a
la muerte del paciente.
Existen así 4 desenlaces posibles a esta batalla contra la infección en la peritonitis aguda:
1. Los mecanismos defensivos locales y sistémicos son capaces de eliminar los microorganismos y restablecer la fisiología normal. El
paciente sobrevive.
2. El paciente es capaz de confinar y localizar la infección sin eliminarla, constituyéndose un absceso y con control de la respuesta
inflamatoria. El paciente sobrevive, aun
requiriendo de un tratamiento adicional.
3. El enfermo es capaz de controlar y eliminar las bacterias, pero no puede controlar la respuesta inflamatoria sistémica. El paciente fallece.
4. Los mecanismos defensivos locales y sistémicos no son capaces de eliminar los microorganismos ni de controlar la respuesta inflamatoria
sistémica. El paciente fallece.

Los efectos respiratorios: La distensión abdominal, secundaria a la exudación peritoneal y también al íleo adinámico, se asocia a la
restricción de los movimientos diafragmáticos e intercostales ocasionados por el dolor, causando una disminución en los volúmenes
ventilatorios y la aparición de atelectasias precozmente en la evolución. También existe un incremento en la frecuencia respiratoria
estimulada por la hipoxia tisular periférica y por la disminución del volumen corriente. Posteriormente, esta taquipnea estará determinada
principalmente por la acumulación de productos metabólicos ácidos.

Una alteración de la relación ventilación-perfusión se establece con la perfusión de áreas alveolares no ventiladas, produciéndose un shunt venoso
intrapulmonar con paso de sangre no oxigenada a la periferia, ocasionando una mayor hipoxemia tisular, lo que a su vez provoca una
hiperventilación compensatoria pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria. Existe, además, una apertura adicional de shunts arteriovenosos
periféricos y pulmonares secundaria a una excesiva estimulación B-adrenergica. Se ha comunicado también una perdida de la respuesta
vasoconstrictora de los capilares pulmonares ante la hipoxia, lo que incrementa la sangre venosa poco oxigenada que pasa a la periferia.
Otro factor de importante disfunción pulmonar es la perdida de la integridad endotelial vascular pulmonar, la que conduce al paso de liquido al
espacio intersticial y alveolar del pulmón sin necesariamente un aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar. La acumulación de liquido en
el pulmón resulta en una disminución de la compliance pulmonar e incremento en la resistencia vascular pulmonar. El edema intersticial actúa,
además, como barrera al paso del oxigeno desde el alveolo al glóbulo rojo en el capilar pulmonar, incrementando así la hipoxemia. A medida que el
edema pulmonar progresa, comienza a acumularse liquido rico en proteínas en el espacio alveolar y se pierde la integridad del surfactante alveolar,
lo que conduce al colapso alveolar y a la consolidación pulmonar progresiva. Este proceso conduce al SRDA, el cual se caracteriza por una grave
hipoxemia con una radiografía pulmonar con abundantes infiltrados algodonosos bilaterales.

Los efectos renales: La hipovolemia, la disminución del débito cardiaco, el aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH) y
aldosterona en la peritonitis aguda actúan sinergicamente sobre el riñón. Hay una disminución de la perfusión renal, con disminución de la
filtración glomerular y del flujo tubular. En la forma compensatoria se produce un incremento en la reabsorción de agua y sodio con
perdida simultanea de potasio. Todo lo anterior lleva a una disminución del débito urinario y a una falla en la capacidad del riñón para
manejar el exceso de solutos, incluyendo a los solutos ácidos, lo que conlleva a que la tendencia a la acidosis metabólica este
aumentada.

Las células tubulares, que son muy sensibles a la hipoperfusiún, caen en hipoxia lo que, junto a la acumulación de productos nefrotoxicos como, por
ejemplo, por ejemplo, los antibióticos aminoglicosidos, lleva a la necrosis tubular aguda.
La disminución de la perfusión y filtración glomerular secundaria a la hipovolemia en la peritonitis aguda esta reforzada por el efecto directo de las
endotoxinas sobre la red capilar arteriolar a nivel corticomedular, con apertura de shunts intraarteriales. Este efecto de las endotoxinas desvía la ya
menoscabada perfusión renal hacia las áreas centrales medulares del riñón con una caída importante de la circulación cortical, afectando así la
zona donde se encuentran los glomérulos y disminuyendo aun mas su perfusión. Este fenómeno se denomina la desconexión cortico medular. Todo
lo anterior se traduce en una insuficiencia renal aguda con oligoanuria e incremento de la acidosis metabólica.
En algunos casos, un estado séptico prolongado puede acompañarse de una glomérulonefritis proliferativa, que puede conducir a la insuficiencia
renal crónica en los sobrevivientes.

La respuesta del intestino: La respuesta inicial del intestino ante la noxa peritoneal es una hiperperistalsis transitoria que, luego de un
corto intervalo, se deprime llevando al típico íleo adinámico o paralítico. El intestino, tanto delgado como grueso, se distiende y acumula

aire y liquido. La fuente del aire es fundamentalmente aerofagia. El liquido se acumula por un aumento en la secreción intestinal y por una
disminución de la reabsorción. Esto contribuye al secuestro hídrico de la peritonitis aguda con disminución del volumen extracelular.
Por otro lado, la disminución del volumen extracelular e intravascular llevan a una drástica caída de la perfusión visceral, con una isquemia relativa
del intestino que incrementa su distensión y menoscaba su aporte energético dado por la glutamina. Este insuficiente aporte energético, sumado al
ayuno prolongado común en el tratamiento de la peritonitis aguda, conducen a un quiebre de los sistemas defensivos del intestino con aumento de
la permeabilidad de la mucosa a gérmenes y endotoxinas que comienzan así a ser traslocados a la circulación portal y general, perpetuando de
esta manera la respuesta inflamatoria sistémica.

La respuesta endocrina: La peritonitis aguda actúa como un estímulo para muchos órganos endocrinos. Existe una respuesta casa
inmediata a la noxa peritoneal de parte de la medula suprarrenal, con un aumento muy importante en la secreción de adrenalina y
noradrenalina, produciendo una vasoconstricción sistémica, taquicardia y sudoración. La corteza suprarrenal, por otro lado, aumenta la
secreción de glucocoticoides, aldosterona y otras hormonas corticales durante los primeros 2 a 3 días de la noxa peritoneal inicial. Antes
se pensaba que esta mayor respuesta cortical persistía mientras duraba la peritonitis, explicando así la mayor excreción nitrogenada
persistente en estos pacientes. Hoy, se ha demostrado que el incremento en la secreción de hormonas adrenocorticales solo persiste en
las primeras 72 horas. Sus niveles vuelven a lo normal, independiente de la mayor excreción nitrogenada que es el reflejo del aumento del
catabolismo proteico. La secreción de ADH también esta incrementada la cual, junto con la mayor secreción de aldosterona, es
responsable del incremento en la reabsorción de agua y sodio en el riñón.

El metabolismo del tiroides, sin embargo, esta notoriamente disminuido en la peritonitis aguda, existiendo un marcado hipotiroidismo en los cuadros
sépticos prolongados.
La relación entre los gérmenes y el peritoneo en la peritonitis aguda.
Del amplio espectro de microorganismos presentes en la flora intestinal, solo unos pocos son capaces de causar una infección en el hombre y aun
menos son los que participan en las infecciones intra-abdominales polimicrobianas. La comparación de los gérmenes habituales encontrados en el
lumen intestinal con aquellos obtenidos a partir de infecciones intra-abdominales, revela la existencia de una selección de microorganismos dada
por la capacidad de ciertas bacterias de sobrevivir fuera del lumen intestinal.
El 99% de la flora intestinal esta compuesta por bacterias anaeróbicas estrictas. Inmediatamente posterior a una perforación, la mayoría de estos
anaerobios pueden ser aislados bajo condiciones especiales. Si embargo, ellos mueren rápidamente después de estar fuera de su ambiente
natural. En la medida que la contaminación peritoneal progresa se produce una selección de patógenos que incluyen especies de bacteroides y
principalmente la Escherichia Coli, la cual normalmente representa menos del 0,06 % de la flora intestinal. Esta última se encuentra en sobre
el 60% de las infecciones intra-abdominales. Se ha expresado como factor de patogenicidad de un determinado microorganismo a esta relación
relativa entre su frecuencia en los procesos sépticos intra-abdominales y su presencia normal en su ambiente habitual. Así, la E. Coli tiene un factor
de patogenicidad de 850. Para las especies de bacteroides, esta relación es 1/3, encontrándose normalmente en un 37% de la flora intestinal
normal. Sin embargo, para uno de ellos, el Bacteroides fragilis, este factor es de 40, ya que su patogenicidad esta aumentada por sobre las otras
especies de bacteroides gracias a su cápsula de polisacárido que favorece la formación de abscesos.
Afortunadamente, no toda presencia de bacterias en el peritoneo conduce a una peritonitis aguda. Por el contrario, los mecanismos de defensa
locales del peritoneo logran erradicar o contener la mayor parte de los inóculos bacterianos que llegan a el. En ocasiones el proceso es solo
confinado y limitado, lo que conduce a los abscesos y supuraciones localizadas. Cuando este proceso no es posible, entonces el proceso continua
evolucionando a la peritonitis aguda supurada.
En esta forma de peritonitis aguda existe un inoculo polimicrobiano a partir de la flora gastrointestinal, habitualmente masivo. Además de los bacilos
coliformes aeróbicos y bacteroides se incluyen también enterococos, clostridios y especies aeróbicas y anaeróbicas de estreptococos. Todos ellos
son altamente patógenos para el hombre. En experiencias de laboratorio se pudo demostrar que la letalidad y evolución de la peritonitis aguda es
dosis dependiente y que existe un sinergismo entre las diferentes especies patógenas. Así, la inyección en el peritoneo de grandes cantidades de
uno de 2 gérmenes inyectados en forma aislada no llevan a la muerte de sus respectivo animales, en cambio la mezcla de los 2 microorganismos,
dando la misma dosis total en un solo animal, provoca una infección intraabdominal siempre letal. Particularmente, la mezcla de aerobios con
anaerobios es especialmente virulenta. Los gérmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaeróbicos al disminuir en la cavidad
peritoneal el potencial redox, determinando un ambiente anaeróbico y otorgándoles nutrientes esenciales. Por otro lado, los gérmenes anaeróbicos
aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibióticos.
Estudios experimentales muestran que algunas cepas bacterianas aumentan su patogenicidad porque se adhieren al mesotelio del peritoneo. Entre
ellas la E. Coli y el Bacteroides fragilis, entre otras bacterias, son algunas de sus principales exponentes. Ellas no son removidas por el simple
lavado con solución salina y requieren de tratamiento antibiótico especifico además de la intervención quirúrgica de aseo y drenaje.
Entre otros factores que determinan la progresión de una infección intra-abdominal a una peritonitis supurada están: (1) la virulencia del germen
agresor, (2) la extensión y duración de la contaminación, (3) la presencia o ausencia de factores coadyuvantes, como sangre, contenido alimentario,
cuerpos extraños, orina, etcétera, y (4) lo apropiado o no de la terapia inicial.

La respuesta del peritoneo a otras noxas no bacterianas
• El contenido gástrico: El jugo gástrico es altamente irritante para el peritoneo, principalmente por el ácido clorhídrico. La presencia de
mucina y otras enzimas digestivas también contribuyen al daño peritoneal. La perforación de una ulcera péptica duodenal, por ejemplo,
implica un alto contenido de ácido. Esta acidez, en general, mata a las bacterias, así la peritonitis aguda por ulcera perforada es
inicialmente una peritonitis estéril. Sin embargo, cuando hay contenido alimentario que pasa a la cavidad peritoneal, este suele cobijar
gérmenes provenientes de la cavidad oral y entonces, en estos casos, la peritonitis química se acompaña rápidamente de infección
bacteriana. También en las perforaciones gástricas por cáncer, en las cuales generalmente hay una hipo o anaclorhidria, la contaminación
peritoneal es masiva por microorganismos que han proliferado en el estomago en ausencia de la barrera ácida, conduciendo a una
peritonitis supurada.
• El contenido biliar: La bilis por si misma tiene un bajo efecto irritante sobre el peritoneo, aunque puede ser un factor coadyuvante en una
infección bacteriana intra-abdominal. Si posterior a una lesión de la vía biliar, por ejemplo, entra bilis no infectada al peritoneo, se
desarrolla un bilioma o ascitis biliosa, el cual es de evolución benigna mientras no se sobreinfecte. Sin embargo, si se considera que
aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes portadores de patología biliar presentan una bactibilia, es frecuente encontrar que
posterior a una lesión de la vía biliar se desarrolle una peritonitis biliar bacteriana. Dado lo pequeño que es en general el inoculo inicial,
este tipo de peritonitis aguda es de lenta instalación y, por ende, difícil de diagnosticar, con una alta mortalidad asociada.
• El jugo pancreático: La secreción pancreática puede iniciar también una peritonitis química posterior a un trauma del páncreas, a una
pancreatitis aguda o a un seudoquiste pancreático roto. El jugo pancreático es altamente irritante para el peritoneo. El contenido alcalino
produce saponificación de la grasa intraabdominal, preferentemente del epiplon, mesos y retroperitoneo, lo cual causa depósitos
blanquecinos-amarillentos en el peritoneo, denominados clínicamente calcificaciones. Este proceso es inicialmente estéril, sin embargo,
gradualmente suele infectarse a partir de gérmenes traslocados por los macrofagos que salen desde el colon e intestino delgado ante el
nuevo estimulo chemotactico dado por este tipo de noxa peritoneal.
• La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante. Cuando existe lisis de los glóbulos rojos, la hemoglobina actúa como un irritante
moderado. En todo caso, el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre, aunque la velocidad con la cual los
glóbulos rojos entran en la circulación general es muy lenta. Solo entre las 48 y 96 horas después la fracción de glóbulos rojos que entre a
la circulación iguala a la transfusión por vía intravenosa. Así, la sangre propiamente tal no es preocupante como noxa peritoneal, sino en
la presencia de bacterias en que la hemoglobina y el hierro ferroso actúan como coadyuvantes en el proceso infeccioso peritoneal. La
ruptura espontanea de una arteria visceral, mas frecuentemente la esplénica, o de una víscera maciza como el bazo o el hígado por
trauma, suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por distensión de estructuras y no por irritación peritoneal. En
los hemoperitoneos autolimitados la conducta conservadora no quirúrgica es adecuada, a menos que exista un compromiso
hemodinámica o sospecha de contaminación por rotura de una víscera hueca.
• La orina: La orina estéril es moderadamente irritante para el peritoneo. El daño químico inicial es frecuentemente seguido de una
infección secundaria. En estos uroperitoneos, la orina irrita por su hiperosmolaridad y, además, contribuye a la acidemia y uremia por la
reabsorción de sus desechos metabólicos. En presencia de contaminación bacteriana actúa como un coadyuvante al proceso de infección
peritoneal.
• El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estéril producen una peritonitis química que resulta en la formación
de adherencias, las que suelen obliterar la cavidad abdominal. Si la perforación intestinal no es detectada después del nacimiento del
infante, se produce una sobreinfección que requiere de una urgente intervención quirúrgica.
• Los cuerpos extraños y el bario: Los cuerpos extraños como contenido alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la
infecciones intraabdominales mas graves. El bario, en particular, que puede llegar a la cavidad peritoneal producto del estudio
preoperatorio de un paciente, es extremadamente irritante para el peritoneo y también actúa sinergicamente con el contenido intestinal en
potenciar la infección bacteriana. Además, la noxa química del bario incrementa mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar
al sistema de la coagulación por la vía intrínseca. Lo anterior conduce a una gran producción de fibrina, resultando en una de las mas
graves peritonitis agudas, en una forma fibrinosa y supurada.
Este capitulo ha querido ser una revisión fisiopatológica que ayude a la comprensión de los cuadros clínicos mas frecuentes a los que se ve
enfrentado el cirujano y clínico, para una mejor aproximación a su tratamiento médico y quirúrgico, tratando de dar algunas luces sobre los
mecanismos de función normal de este órgano menos conocido que es el peritoneo.

El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas allá del 20%. Diagnóstico El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. Aquí el examen abdominal es de vital importancia. ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. significa que estamos frente a una irritación peritoneal. sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnóstico. sin embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal.). no hay que olvidar que la gran mayoría de los pacientes son jóvenes. se deben consignar dos signos: 1. Existen otros síntomas como la anorexia. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor. Sin embargo. náuseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos. pero no aportan mayormente al diagnóstico. El cambio del hábito intestinal. Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos. y que ya el tacto rectal es una verdadera agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a acusar el dolor. Signos Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda. etc. es una ayuda más que el cirujano puede tener. lo que muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada. Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patología. un síntoma a favor de este diagnóstico. pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes tenían apendicitis perforada y flegmonosa. 3. Los más utilizados son: 1. sin embargo hay que tomar en cuenta que estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis. incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng. el dolor se exacerba. ejercicios o la tos. El vómito cuando está presente es posterior al dolor. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago.Apendicitis aguda La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. • Dolor focal: es en la fosa llíaca derecha con mayor o menos intensidad.000 por mm3 la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica. pero se hace constante en la mayoría de los casos. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo médico que recibió al paciente. 2. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad. • Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica. . etc. pero menos intenso. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen físico. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicetomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice perforado. En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. de carácter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. 2. En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución.). Al comienzo el dolor es de tipo cólico. es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo. En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15. cólico biliar. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor.

En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes. de allí que el juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes. como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen. pero esta técnica consume más tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. En los obesos también existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado. que esperar a ver". ya sea a través de una laparotomía pequeña en la zona paramediana derecha infraumbilical o bien a través de una laparotomía de Mc Burney. ya que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. es el cirujano quien debe tomar la decisión de la intervención quirúrgica. infección de la herida operatoria. . porque surgen las complicaciones sépticas. Plastrón Apendicular Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 a 7 días). hemos observado una mayor morbilidad. especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: • Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero. Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la cirugía debe ser siempre abierta. de allí que para disminuir la incidencia de ésta. • Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado más peritonitis y un apéndice no perforado. frente a la dudad del diagnóstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver. Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilíaca derecha. En algunos pacientes la posición del apéndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar. La mortalidad de la apendicectomía es baja (1. la ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico).En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstico debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular.3%). se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica. La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. La presencia de fiebre. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnóstico clínica. nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro. esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos. La complicación más frecuente de la apendicectomía es la. Al realizar cirugía con el plastrón apendicular. digestivo y antibióticos. Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo fisico. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta técnica.

generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes. sin signos de irritación peritoneal. otros. Según la evolución. poco localizado. Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal. mayor distensión. periumbilical o en general difuso. signo de rebote. estenosis.Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. El abdomen es depresible. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla. otras malformaciones. parásitos. 4. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica. En la obstrucción complicada con estrangulación. poco sensible. si es intestino delgado o de colon. puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal. Adquiridas: enteritis específica o inespecífico. el que en general está más bien contraindicado. resistencia muscular. Este examen además de confirmar el diagnóstico. . En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste. congénitas. Traumáticas. los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. silencio abdominal. especialmente en mujeres mayores. El vómito característica es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares. con signos de hipovolemia. pero generalmente es moderada a leve.abscesos. sin una obstrucción mecánica. ano imperforado. 3. Vasculares. intususcepción u otras. la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. diverticulitis. en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción. diverticulitis. ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis. etc. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. en algunos casos el dolor puede disminuir.. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritación peritoneal. sensibilidad. da información acerca del nivel o altura de la obstrucción. La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido. bezoares. hematomas. Hernias: internas o externas Otras lesiones extraintestinales: tumores. la deshidratación es variable.otras. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada. actínica. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. 5. 2. que parece ser un mal término. Neoplásicas. Misceláneos. DIAGNOSTICO El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es laradiografía simple de abdomen. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntomas principales son el dolor. con necrosis isquémica y gangrena. fecalomas. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal. Vólvulos: El más frecuente en Sismoides. Tabla: Causas de obstrucción mecánica del intestino 1. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada. en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación. neoplásicas. a veces palpación de masa de asas. taquicardia y tendencia a la hipotensión. como tumores. En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre. cuerpos extraños. los vólvulos y las hernias. según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente. Lesiones extrínsecas al intestino: Adherencias o bridas: inflamatorias. el dolor es más intenso y permanente.

en especial si los vómitos son abundantes. La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino. o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico. como por ejemplo una diverticulitis aguda. Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal. además de observar en la radiografía simple de abdomen. se puede observar la imagen del cálculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la vía biliar. En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de urgencia. en los cuales no hay signos de compromiso vascular. Junto a la descompresión intestinal. En caso contrario. el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción intestinal. lo que se consigue con una enterotomía que permite la extracción del cálculo ocluyente. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos. Sin embargo en algunos enfermos. como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado. se debe proceder al tratamiento quirúrgico. la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas. puede ser indicadora de compromiso vascular. rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible. . Su uso en forma profiláctico también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica. asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos. pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos. aún cuando no haya signos de estrangulación. y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas. La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo. bien manejada. por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con "tratamiento médico".000. puede retirarse o incluso no instalarse. puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. pero no es patognomónica. En el tratamiento del ileo biliar. como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición. es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibraos hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado. La operación consiste en extraer el cálculo del intestino y la patología vesicular postergar para una cirugía electiva en el futuro.En el caso de un Ileo Biliar. La endoscopia digestiva baja. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto. habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción. en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. Si la sonda gástrica. Una leucocitosis sobre 15. factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido.

Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. pero auto limitadas y que requieren menos de 1. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más importante que los divertículos.solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. Son habitualmente de carácter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes. 9 presentaban un cáncer o pólipos del colon. En cambio . Son masivas. Estas últimas.500 cc. la identificación de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesión. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico de hemorragia diverticular. Sin embargo los fundamentos de esta afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. La angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario. El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es más difícil de establecer. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y de menor riesgo. Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ángulo de Treitz.500 cc. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. Hasta hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente de sangramiento en este grupo de edad. Por esto.. En estas últimas. el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma electiva. la hemorragia masiva es habitualmente una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. . El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del colon. de hospitalización para mantener hemodinámicamente estable al paciente. ocurre en divertículos sin inflamación. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la angiodisplasia se formuló en 20 pacientes. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al paciente. especialmente la colitis ulcerosa. a menudo produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de 1. cuando requieren de transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs.Hemorragia digestiva baja En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. adultos y ancianos. La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. En los niños. 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías son muy diferentes en niños. sólo en dos de ellos se observó estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. Otras causas de hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto. No obstante. no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. ETIOLOGÍA Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiología. tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia. porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la angiodisplasia.hacen su aparición. tanto con divertículos como con angiodisplasia. En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales . la causa más frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo. el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la presencia de divertículos. en paciente en muchas veces hipertensos. El cáncer de colon. En la tabla se destacan las causas más frecuentes en estos tres grupos de pacientes.enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa . Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los términos de: "baja" y "masiva". En los 35 pacientes restantes. Curiosamente. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. Así por ej. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad diverticular. la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. la reduplicación intestinal que. En la colitis ulcerosa. en 11 no se determinó el origen de la hemorragia. Por lo tanto. sin embargo raras veces la hemorragia tiene carácter masivo. las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. son autolimitados y raras veces violentos.y éste es el hecho más importante del estudio . Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta. no hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos.

Sin embargo estas condiciones son difíciles de cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos. La mayoría había recibido tratamiento médico adecuado. pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía. se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. el próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización selectiva de la arteria mesentérica superior. DIAGNÓSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. La primera. Si el paciente. La hemorragia ocurre en la 2da. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. que incluyen recuento de plaquetas. protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando como de origen bajo sea en realidad. en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica sangrante. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. La cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento.5 ml. En los adolescentes y en general menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico o la perforación en la 2da.5 ml. La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían una úlcera duodenal sangrante. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales del colon. recto o parte distal del sigmoides. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado.Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. por minuto y también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se produce. el mérito fundamental de la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del medio de contraste. Simultáneamente se practica una proctosigmoidoscopía con el rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal. Como la angiografía es un examen invasivo. En una serie de 29 pacientes operados por perforación o enterorragia tíficas. El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotomía. la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomáticos. vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. o 3era. se encontró la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el sangramiento continua. en estas condiciones. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial. y en el ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos. a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. semana en un cuadro infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. obtención de muestras de sangre para estudio de coagulación. Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz. o 3era. La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su diagnóstico aún en ausencia de extravasación. En Chile. la colonoscopía. En los adultos. La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración demuestra líquido bilioso sin sangre. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía. costoso. una manifestación de una lesión gástrica o duodenal. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. semana de evolución. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. aunque es posible practicar será de bajo rendimiento. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesión del intestino delgado. y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo demuestre. estómago y duodeno y tampoco en el colon. Las lesiones entéricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer. En la fiebre tifoidea según autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. Esto permite que su exploración diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma hospitalización. La arteriografía permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0. El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimación. Actualmente en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía . sin embargo. luego de practicar la reanimación inicial y una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. Esto hace que. Esta circunstancia exige el estudio diagnóstico expedito y seguro. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el rendimiento de este examen. inferior y tronco celiaco.

la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era. como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular. pero el seguimiento por 2 . la mortalidad puede ser aún más baja.abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. Mucho más frecuentes. era indispensable la intervención quirúrgica. de alrededor del 12 %. La experiencia acumulada es escasa. logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio de contraste. TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente. raramente se complica de recurrencia del sangramiento. el próximo paso es el tratamiento quirúrgico. El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como la angiodisplasia y la resección de pólipos. son los problemas que surgen en relación a las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con hemorragia digestiva baja de origen colónico. en casos que no han respondido a la perfusión de vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico. Este recurso terapéutico.36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados. tumores del intestino delgado. cintigrama abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. arteriografía. la angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria practicada con un colonoscopio. aprovechando el mismo catéter de la angiografía. De estas series se puede concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad. ya que la comparación se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y. según la arteriografía. Además. cáncer de colon. no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo. éstos también pueden ser causa de hemorragias posteriores. totales o segmentarias. Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias. ha obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas. cuando la hemorragia no se detenía espontáneamente. y también difíciles. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografía. ya sea divertículo o angiodisplasia. aun cuando el sangramiento es activo. malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn. y la elevada mortalidad operatoria de la colectomía total (más de 10 %). el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede. innecesaria. al menos teóricamente. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon. que raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina. siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva. infusión de vasopresina. la resección segmentaria es el tratamiento de elección. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. enteritis actínica. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional. puede provocar necrosis de la pared intestinal. La respuesta a esta interrogante no es fácil. muchas veces. sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia. y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta. por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia. La localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinación de el uso de la endoscopía. haber correspondido al de una angiodisplasia. reduplicación intestinal. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la infusión arterial mesentérica de vasopresina. es de embolización superselectiva del vaso sangrante a través del catéter de angiografía. pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos. como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente. Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de Meckel. su electrocoagulación es infrecuente. la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o. Esto significaba muchas veces una colectomía a ciegas. Es también oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. especialmente en el colon izquierdo. localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. Finalmente. Finalmente. procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. han constituido un estímulo para limitar la resección sólo al segmento de colon en que. Así y todo. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) después de colectomías segmentarias ciegas. ya que. como se ha demostrado recientemente. hasta hace una década. Esta posición puede ser discutible cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten. en realidad. es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopía. que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas. ya que si todo el resto del colon presenta divertículos. Otra alternativa de tratamiento. Hasta hace poco más de una década se consideraba que. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo sangrante. cintigrafía con glóbulos rojos marcados. . del que oportunamente surja el procedimiento terapéutico adecuado. por lo tanto. se localiza la lesión sangrante.

de Crohn) Enf. tifoidea Cáncer colorrectal Malformaciones vascular Malformaciones vasculares Fiebre tifoidea Angiodisplasia .enf. diverticular de colon Pólipos juveniles Enf. inflamatoria (colitis ulcerosa . diverticular de colon Angiodisplasia Cáncer colorrectal Reduplicación intestinal F.Tabla: Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 años) Div de Meckel Div de Meckel Enf. inflamatoria (colitis ulcerosa) Enf.

En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para estos pacientes (colectomía total. los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia intermitente. Sin embargo.Cáncer de colon y recto Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada año se diagnostican más de 130. panhisterectomía profiláctica en pacientes postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon. La edad promedio de detección del cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del país (XI y XII región). Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el diagnóstico del CC. Sin embargo. Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC. se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrónico (30%-50%). se ha avanzado bastante en los últimos 10 años pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de algunos sindromes hereditarios. cambio en la forma de las deposiciones. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 años. adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 años y la radioterapia pelviana. De este modo. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn). los cambios dietarios copiados de los países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC. presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones.HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón hereditario demostrado). Del total de pacientes con CC. Al respecto. Sin embargo. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y ambientales. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. etc. Por otra parte. urotelio. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los pacientes). Diagnóstico En el diagnóstico de CC. Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las deposiciones. a través de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular. Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar. Por otra parte. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1. el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas). en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU. distensión y dolor abdominal persistente. Dado que un CC hereditario(PAF. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas. independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor). se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. el compromiso del estado general. la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%. especialmente en gente joven y constipados. debe efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. De este modo se estima que en países en vías de desarrollo como el nuestro. Con relación a los factores genéticos. etc.). lípidos y pobre en fibra vegetal. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por cáncer de colon y recto en Chile. etc. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente. debe destacarse que en el último tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos. En relación a éste último punto debe señalarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida. tracto urinario. etc. los pacientes con poliposis adenomatosa familiar(enfermedad autosómica dominante) presentan una mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 . el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal. es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon. hMSH2. La distribución por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta década de la vida. endometrio. Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio.30 años). Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en etapas más tempranas. En la región metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. Considerando costo-efectividad.) Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de loscromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC).000 nuevos casos. se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa. el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar . o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". Desde el punto de vista clínico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años. Se estima que entre un5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada.

radiológicos y de anatomía patológica. En pacientes con un tumor sincrónico o en pacientes jóvenes con un HNPCC. cólica derecha etc. de preferencia se opta por una colectomía total con anastomosis ileorrectal. el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el tumor. se practica una hemicolectomía izquierda. . De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía electiva sino la condición general del paciente. existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar una ostomía. cerebro. colon derecho o colon transverso proximal. pulmón. Además la cirugía se clasifica como: • R0: Sin tumor macroscópico residual • R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo • R2: Tumor macroscópico residual Estudio de etapificación En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: • Colon  Antígeno carcinoembrionario  Rx. En CC. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha extendida o una hemicolectomía izquierda. T4: Compromiso de serosa y/o invasión de órganos vecinos N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos N3: Metástasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentérica inferior. Etapificación El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera parámetros clínicos. la infección y el sangrado crónico con anemia. Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la resección del tumor dado que se evita el dolor. huesos) Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual macroscópico después de realizada la intervención. Por otra parte. Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-5%). una adecuada etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico. En el colon izquierdo y sigmoides.) M+: Metástasis a distancia (hígado. • Etapa I  T1 N0 M0  T2 • Etapa II  T3 N0 M0  T4 • Etapa III Cualquier T N1.2 M0 • Etapa IV Cualquier T N3 M+ T1: Invasión hasta la submucosa T2: Invasión parcial de la muscular propia T3: Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos en áreas desperitonizadas. se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía derecha). El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrónico del colon(1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes) Tratamiento Cirugía • Paciente electivo: El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e intentar la curación). se agrega:  Scanner pelviano  Endosonografía rectal Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía completa. peritoneo. en caso de desarrollarse una obstrucción completa.el cáncer. Desde el punto de vista oncológico. se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple metástasis hepáticas. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego. tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos adenomatosos). el objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difícil manejo. El tratamiento médico paliativo. metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax  Tomografía computada de abdomen • Recto: A los exámenes antes señalados.

con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. enfermedad diverticular y vólvulo de colon. En tumores de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado. los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. del margen anal. primero la dificultad anatómica(profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga. sin laparotomías previas. En equipos altamente especializados se puede plantear la preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms. La decisión de realizar una Resección abdominoperineal (Op. En relación a la dificultad anatómica debe señalarse que producto de una resección inadecuada. sin embargo. Esta amplia dispersión se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirúrgicos. Esta situación es una emergencia y se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses. estabilidad hemodinámica. el acceso laparoscópico produciría un menor impacto metabólico. la cirugía laparoscópica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncológicos. arterias ilíacas. las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivas-randomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. Las causas más frecuentes de ileo mecánico bajo son: Cáncer de colon. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son más favorables.) es posible plantear la resección local transanal. plexos autonómicos etc. Las mayores ventajas son un menor dolor(menor uso de opiaceos postoperatorios). Con el advenimiento de la endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstrucción. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares. una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. Estos pacientes podrán ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC. Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. Laparoscopía La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopía en el cáncer de colon y recto. Las alternativas más adecuadas son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con fístula mucosa. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene experiencia. En el cáncer de colon. La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa (sobrevida corta). condiciones nutricionales. una estadía hospitalaria más abreviada. El cuadro clínico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo. se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. ureteres. probablemente lo más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para un segundo tiempo. la alternativa laparoscópica es muy atractiva. habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización transitoria. de Hartmann). La tasa de recidiva local después de una resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). En el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (15-20%). Las alternativas dependerán de la condición del paciente (riesgo quirúrgico.) y segundo la relación del tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y subsecuente colostomía definitiva. la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. Para poder practicar la anastomosis se realiza un descenso del colon. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después.) tiene un alto riesgo de filtración. Es decir el único cambio es el acceso al abdomen.En el recto. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación que se realizaría con la técnica abierta. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo quirúrgico. la resección abdominoperineal se plantea básicamente en los tumores bajo 5 cms. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. útero.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con intención curativa en cáncer de colon (< 4%). lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una colostomía terminal (Op. en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía convencional. También en un paciente de alto riesgo. De este modo. El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III. En la actualidad. Dado que la anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms. etc. Considerando este aspecto y el criterio oncológico. Tratamiento adyuvante • Cáncer de colon: El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. deben considerarse dos elementos fundamentales. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. reduce en un30% la muerte por cáncer. . • Paciente de urgencia: En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. El grado de obstrucción no siempre es 100%por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparación retrógrada(enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). Mirado desde este punto de vista. En el resto de los pacientes. En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal al ángulo esplénico.

De este modo la etapificación debe realizarse preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. la sobrevida a 5 años es: • Etapa I 90% • Etapa II 70% • Etapa III 40% • Etapa IV 20% . Si se analiza etapa por etapa. un 60% estará vivo a los 5 años. En los pacientes operados con intención curativa. Pronóstico Entre los tumores del tubo digestivo. perineural. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operación.  Criterios de inclusión: Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon QUIMIOTERAPIA: • 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días • 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días RADIOTERAPIA: (2ª semana) • Dosis: 4. La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-90%). En los pacientes operados con carácter paliativo. salvo contraindicación formal para quimioterapia ETAPA IV: Si la resección del tumor primario ha sido con intención curativa se debiera actuar igual que en etapa III (*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia dirigida al lecho tumoral Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días Se repite cada 28 días x 6 meses Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía • Cáncer de recto: La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con intención curativa en el cáncer de recto.500 rads • Fracciones: 25 • Campos: 3 • Límite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia.Criterios de selección para quimioterapia postoperatoria según TNM ETAPA I: Solo cirugía ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condición clínica desfavorable: Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 años Histología desfavorable: Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasión linfática. probablemente el CC sea el de mejor pronóstico. vascular ETAPA III: A todos. Para disminuir el desarrollo de RL. el pronóstico es variable pero en general entre 6 meses y un año. se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis.

el rescate de pacientes es muy reducido. A pesar de todo este esfuerzo. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos. . el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía.Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz(idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. pulmón. pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrónicas. Además complementamos con tomografía computada de abdomen cada 6 meses y RxTx. De este modo. Desde el punto de vista costo-efectividad. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a los pacientes etapa III. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos además un TAC de pelvis y endosonografía. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 años). el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis (hígado.

ETIOLOGÍA La mayoría de los divertículos . produciendo así la pulsión de la mucosa a través de las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los vasos sanguíneos que irrigan la mucosa. . DISTRIBUCION ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides. Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego.son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. de manera que para propulsarlas a lo largo del colon. La anomalía muscular (engrosamiento de la capa muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones. éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan zonas de alta presión intraluminal.Enfermedad diverticular DEFINICIÓN La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. éstos generalmente son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde está ausente la capa muscular. pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon. El recto nunca está comprometido.

compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto. la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho.INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias. en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. La ED sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea. La perforación libre. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. Se estima que entre el 10 . es poco frecuente. La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. De alli que no es posible reconocer síntomas propios y característicos de la ED del sigmoides. Es sorprendente que la mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. el segmento de colon comprometido se . Sin embargo son síntomas inespecíficos y son a veces. erróneamente atribuidos a una ED. La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. en un análisis superficial. El examen físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda. pero de alta mortalidad. La perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento (grave compromiso del estado general. El paciente presenta dolor en la fosa ilíaca izquierda. meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda. abdomen agudo). a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos. transfusiones). taquicardia. fiebre. Poco frecuente en pacientes menores de 35 años y la incidencia aumenta con la edad. En la diverticulitis aguda los síntomas van a de depender de la magnitud del proceso inflamatorio. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. plastrón o absceso peridiverticular. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio. con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. taquicardia y alza térmica. empastamiento y/o masa palpable. En el 80% de los casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo. En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave. sin absceso (peritonitis estercóracea). cambio del hábito intestinal. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo.25% de los pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo.

En el caso de una fístula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación. patología coronaría). En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico. La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o citoscopia. Cuando el cirujano se ve enfrentado a solucionar la diverticulitis en forma quirúrgica. diabetes. DIAGNÓSTICO La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada. sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica quirúrgica a realizar. La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de divertículos en el colon en pacientes asintomáticos muchos autores han definido esta condición como Diverticulosis. sin embargo no siempre es posible. El diagnóstico se plantea en la ED complicada. se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico se plantea sólo frente a las complicaciones. esto también vale para la ED sintomática simple. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las posibilidades de complicación. la técnica más empleada es la desección del segmento comprometido. ya que exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados en la etapa aguda. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy razonable (l%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente. compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirúrgico. cuando a pesar del tratamiento médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico. . En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos. colostomia proximal y cierre del cabo distal (Operación de Hartmann).deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ¡líaca izquierda y distensión abdominal. De allí la importancia de la angiografia. antibióticos) sin embargo. La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente. Sin embargo la introducción de la ecografia y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el compromiso anatómico del segmento de colon afectado. permite en algunos casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía. TRATAMIENTO En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condición.

invaginaciones. En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico. los hallazgos físicos. La obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino es más sólida. de la gangrena por compromiso vascular o de ambos. el Chagas. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal. la enfermedad de Hirschsprung. VÓLVULO Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica. el fecaloma y la diverticulitis. la aparición tardía de vómitos y la repercusión sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula ileo-cecal. ocupa el segundo lugar. . En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de preparación adecuada del paciente y el colon. En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%). compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones. su incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía). el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes. Causas menos frecuentes. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho. Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación crónica. El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos. CARCINOMA El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon. Al examen físico encontramos distensión abdominal. Brasil e India. timpanismo y alteración de los ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal. colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn. estarán presente la distensión progresiva. procesos inflamatorios pelvianos. En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción intestinal que el cancer y la diverticulitis. alteraciones vasculares o rupturas del colon. en el caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo. OBSTRUCCIÓN La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas enfermedades colónicas. El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%. no es su cuadro clínico más frecuente. colostomía proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía tipo Hartmann en tumores sigmoídeos. ileo biliar. Además permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva. y será diferente según la ubicación del tumor. entre otros. menos frecuentes son el vólvulo de ciego. en otros como el nuestro. La forma obstructiva no alcanza el 20%. colon transverso y ángulo esplénico. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). sin embargo. la falta de expulsión de gases y deposiciones.Urgencias de colon Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones capaces de producir obstrucción. El vólvulo de colon es la torsión de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. la radiología y estudios como el enema baritado. El vólvulo de ciego es levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes. son más frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. el dolor. Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal. pero importantes son el vólvulo. El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que se trate. sin embargo. El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico. El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. sin embargo. El diagnóstico surge de la historia clínica. perforación.

de comienzo brusco acompañado de defensa muscular involuntaria o blumberg. El motivo de la operación es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la formación del fecaloma. la presencia de dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso. PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon. Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). el Crohn de colon y el megacolon tóxico. COLITIS ULCEROSA La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es inusual (0. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el espasmo de la pared colónica. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). enemas evacuantes o ambos. Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). el carcinoma. Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas.El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva. se debe a la dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orígenes. En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo intestinal y terapia antibiótica. El mecanismo no está claro. (Hartmann). especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro parasimpático. DIVERTICULITIS Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes con diverticulitis. El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes. Otra característica del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatación permanente del esfínter interno. El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la realización de una cecostomía. Las patologías que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular. Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos. COLITIS DE CROHN: La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. En algunas oportunidades. debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma incluido y colostomía más cierre del muñón rectal. CARCINOMA La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series revisadas en alrededor del 9%. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un flegmón.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. . PERFORACIÓN La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una condición poco común. FECALOMA El fecaloma es la impactación de material fecal. No es recomendable la realización de procedimientos endoscópicos. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes. la colitis ulcerosa. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensión. gravísima. en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea difusa. En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón rectal. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Sin embargo. asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operación de emergencia. El cuadro clínico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso.

000 cc. la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del colon. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía derecha. por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del colon. la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal. COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de múltiples orificios diverticulares. La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides. arteriografía y colonoscopía. 5% de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no se reseca el colon comprometido. de sangre o su equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente. PÓLIPOS: Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente hemorragia masiva. En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación de colon realizada antes de la colonoscopía. sin embargo esporádicamente hay casos publicados. Rara vez es causa de una hemorragia masiva. Su diagnóstico surge de la historia. sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos autorizados a suturarla. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-total. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. Se asocia a la colitis ulcerosa. es preferible suturarlas y acompañarlas de una colostomía proximal. La incidencia varía entre 0.1% para las endoscopías de estudio hasta1% en las polipectomías. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible practicar una resección del colon comprometido. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de divertículos. A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas. Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografía. escaso o moderado. esto ocurriría en aproximadamente un 10%según grandes revisiones. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome disentérico.MEGACOLON TÓXICO: El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del paciente. CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2. Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia. sin embargo. De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. la enfermedad diverticular. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. uso de estrógenos y cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior. COLONOSCOPÍA La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida del procedimiento. La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento comprometido y otras veces una colectomía sub-total. El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente en la contusión abdominal. Rara vez la colitis isquémica llega a la gangrena. Las heridas del colon izquierdo es cambio. . La indicación para esta situación es sutura y colostomía proximal. las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock. el carcinoma. la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa.

TIPOS DE COLOSTOMÍAS COLOSTOMÍA TERMINAL Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. 4) Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones quirúrgicas. Gastrostomía y Yeyunostomía. shock prolongado. pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. 3-4 cm. enfermedades inflamatorias del intestino grueso. grandes laceraciones. zonas con desvascularización. generalmente en colon descendente o sigmoideo. esta debe realizarse a través de una laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía. la exteriorización se transforma en una colostomía formal. procedimientos quirúrgicos que aún se realizan en la actualidad. Én aproximadamente un 50% de estos pacientes. lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata.Resección del segmento de colon lesionado. Una resección anterior de recto baja o una anastomosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían el tránsito en su totalidad. COLOSTOMIA Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. que puede ser en las siguientes modalidades: . De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. El resto de los pacientes. en que las suturas cede. Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la exteriorización de este segmento suturado. . lateral a la línea media y transrectal. COLOSTOMÍA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en firma temporal. por debajo del ombligo. para dar tiempo que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico. fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen. evitando así una serie de complicaciones que analizaremos más adelante. Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de resección del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del muñón rectal para obstrucción del colon sigmoides o recto superior. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo. La resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomia terminal y permanente. Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un vástago. E. pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario.Ostomía DEFINICIÓN Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior. estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico. Si la colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. entre ellas las más importantes son: 1) La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva. En tales situaciones una colostomia es lo recomendable. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar. Esofagostomía. 3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de colostomías. anastómosis coloanales. lleostomía. generalmente hacia la pared abdominal. además de la resección del segmento patológico comprometido. se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del músculo recto abdominal. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico en el mesocólon. 2) La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna. En 1908. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal. en traumatismo de recto para proteger la reparación. con colostomía proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado) . lo cual . Ejemplos de ostomías digestivas: Colostomía.Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomía . se acompaña de peritonitis localizada o generalizada. desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). asociado con lesiones de otros órganos requieren ser tratadas con colostomía. el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 días.Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal (habitualmente en heridas de recto). Por ejemplo resección anterior baja. Sin embargo. Su confección es muy sencilla. con colostomía y cierre del muñón distaI (Operación de Hartmann).Resección del segmento de colon lesionado. daño tisular severo.10 días. Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal. sin desviarlo en forma completa. Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas. el que se mantiene por 7 .

de largo. La ileostomía en asa de fácil construcción. se efectúa un porte en el borde antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción proximal quedando protruida 2 a 3 cm. Malecot o Foley calibre 32 French. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal lo necesita una colostomía termina. que requiere de una cirugía local para reconstruir el transito. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana. con buena irrigación. se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes no sangran. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurótico con suturas permanentes. Cuando este segmento se torna inquémico. debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta. Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en cuanto a irrigación y necrosarse. con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto abdominal. Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca disminución én la actualidad. conservando su irrigación para extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomia es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie. episodios de gastroenteritis. Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de dificil manejo ya que el contenido ileal es líquido y dificil de controlar en una ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml. Hay nuevas técnicasquirúrgicas que permiten efectuar colostomías en asa de tipo terminal. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. de pliegues de la piel y cicatrices. Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la pared abdominal. Este tipo de ileostomía ha reemplazado a la colostomía en asa para proteger anastomosis cabo-distales bajas. La confección de una ileostomía terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides. 2-3 cm. CECOSTOMÍA Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido. la porción exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. y se extrae a través de una apertura en la pared abdominal. se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. (8) semanas después de construida. Para que la ileostomía quede protruida.permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. La descarga ileal es continua.. alejado de prominencias óseas. Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como respuesta a esta situación. un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección. es recomendable efectuar una ileostomía y fistula mucosa con el colon distal a la resección. aumentando levemente después de la comidas. esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. que se confeccioan con suturas mecánicas dejándole cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa. La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. En general en estos casos se construye una ileostomía en asa. es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostomía. . Este vástago se deja por 7 días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. Esta cirugía es mas exigente en su confección que una colostomia debido a que el contenido ileal es mas líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella. COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS ISQUEMIA 0 NECROSIS De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras 24 horas). pero no sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo Petzer. La pérdida de sales biliares a través de la ileostomia y la interrupción de la circulación entero-hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. sobre el plano de la piel. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten. La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia.. que puede realizarse con o sin vástago. también esta patología se puede solucionar realizando colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal. pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. ILEOSTOMÍA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía. transgresiones alimentarlas. En general estas colostomías se maduran en forma inmediata. de manera que esta ostomía debe ser siempre protruida. Se confecciona con una porción de ileon distal de 6-8 cm. Esta ostomía debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostomía evitando el contacto con la piel.

además de una yeyunostomia de alimentación. por patología benigna. realizando la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente. lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior. GASTROSTOMÍA En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente que no lo puede hacer por via oral. en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio a la pared abdominal. tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía. tales como ingestión de cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan con mediastinitis importante. La reparación puede ser local. es la causante del prolapso. frecuentemente requieren de apoyo sicológico. Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. lo que proporciona una protección de tipo valvular a la apertura yeyunal. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomia o una yeyunostomia son similares. la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía. por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de un muñón duodenal complejo. pared abdominal gruesa. Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito intestinal. o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. practicando una ostomía a través del músculo recto abdominal. ESTENOSIS Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. sea temporal o permanente produce trastornos sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma local. por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal PROLAPSO De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. problemas sexuales y finalmente aislamiento social. La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan. lo que requiere de reparación inmediata. Esto se realiza a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. ALTERACIONES DE LA PIEL No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostomía ha sido mal confeccionada. en cambio los que se presentan en ostomias permanentes. con resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras. reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomia o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio. en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a través de una laparotomía. Los prolapsos de ileostomía se originan por razones similares. la hernias alrededor de la ileostomia son raras. esto hace que la colostomía sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad. Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de gran ayuda para estos pacientes. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical. en especial una ileostomía ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación. La técnica de Witzel más usada en yeyuno. infección y dolor en la zona. por compromiso vascular isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio.Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis. o mesenterios cortos. realiza un túnel con intestino de aproximadamente 6 cm. ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Están indicadas en lesiones agudas. Aparecen después de isquemia del segmento exteriorizado. por ejemplo AVE con disfunción de la deglución. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomia. La sonda puede instalarse por laparotomia o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio. depresión. Se originan por la utilización de un segmento de ileon demasiado corto. HERNIAS PARAOSTÓMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomia. Debemos considerar que una ostomía. infección local o una apertura en la piel demasiado pequeña. Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon.. . YEYUNOSTOMIA Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal. Por estas razones.

El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en la inspección de la región perianal. aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopía. dificultad y temor al obrar. se relaja. SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha región. Absceso perianal . Estos son: DOLOR. En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. que es de musculatura lisa (involuntario). el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo). absceso perianal).Problemas proctológicos en la atención primaria Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación. trombosis hemorroidal. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente. no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie o al sentarse. Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal. En el caso de existir una fisura anal. impidiendo que en períodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. En este caso el dolor es permanente. El paciente queda con dolor post evacuación debido al espasmo del esfínter. La función de éste es mantener un tonus del canal anal. él dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). el esfínter interno. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a "estrujar" el recto). y por lo tanto tienden a la constipación. ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no tolera el examen.

La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal.estitiquez .espasmo esfinteriano . agregando el reposo en cama. etc. antes y después de obrar. éste debe ser drenado siempre en forma quirúrgica.) Estos contienen mezclas de productos diversos. Los antibióticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio. aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscópico (rectoscopia o colonoscopía).fisura). ungüentos y supositorios con fines proctológicos (fisura.).dolor . Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas. Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer. las causas . pólipos. rectitis actínica. En la gran mayoría de los casos sólo es necesario realizar una trombotomía. infiltrar con anestesia local y abrir la piel para así provocar el "parto" del trombo o coagulo. Es un error tratarlo con antibióticos. y por lo demás. para así impedir la contractura del esfínter anal. No existe ningún trabajo científico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos. Este síntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una neoplasia de colon y/o recto. que sólo van a entorpecer y complicar la evolución natural del absceso. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la acción directa del fármaco que contiene el supositorio. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía) cuando existe un trombo organizado. etc. Cuando se trata de un absceso perianal.temor y dificultad para obrar .De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO. así también lo señala nuestra experiencia. hemorroides. doloroso y/o ulceración de la piel por encima del trombo. El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura anal. es decir. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno. Sino mejora al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomia quirúrgica a fin de terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura .

. embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos. pero sin dolor. líquidos. La estitiquez es la gran causante de problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra. de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. Una vez resuelto. educación). la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar. De allí que el médico debe tratar de solucionar este problema. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos. la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener síntomas. En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervación sensitiva cutánea. Drenaje Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la línea pectinea. En el caso de esta última. Cuando existe algún traumatismo local. sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. dietéticos y la estitiquez). El sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceración de la piel. profesión. el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompañado de dolor. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea. Ahora bien. los síntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad.más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. En la génesis de los hemorroides existen predisponentes (herencia. están cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva.

También el cáncer anal produce además dolor. El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso. se efectúa con cirugía. junto a una incontinencia parcial a los gases. son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes. En el primer caso no existe dolor. Los condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. Respecto a la consulta por secreción anal. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico. nunca se deben aplicar durante el embarazo. Esta situación se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados. ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados menores de prolapso. por el riesgo del efecto teratogénico.Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. Como estos productos se absorben. Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de pacientes con problemas proctológicos. secreción de mal olor. ésta se manifiesta por sensación de ano húmedo. Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos. en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la región anal. La proctologia es considerada una especialidad dentro de la gastroenterología. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente. La secreción puede ser sanguinolenta seropurulenta. la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales. que si bien es cierto son simples. debido a una hipotonía del esfínter anal. La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía. manchando la ropa interior. o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. propio de la edad. .

Pasaremos a detallar cada una de estas patologías. La palpación es muy dolorosa. Se deja una compresión con apósito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 días. en estos casos se produce una evacuación espontánea del coágulo acompañado de un alivio inmediato. El comienzo es brusco.Urgencias proctológicas Los pacientes que consultan por una urgencia proctológica el síntoma más relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologías proctológicas: la trombosis hemorroidal. La mantención de este prolapso irreductible está relacionada con la gran hipertonia del esfínter interno que impide la reducción del prolapso. inicialmente. El diagnóstico es obvio. en los casos extremos puede provocar lipotimia. provoca un fenómeno de isquemia local que impide una cicatrización natural de la fisura y además dificulta la . el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse. Cuando hay regresión espontánea del trombo queda la piel como un colgajo cutáneo. a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo. condimentos y alcohol. La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. El saco cutáneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis. El procedimiento es muy simple. generalmente después de un esfuerzo excesivo durante la defecación. El uso de antibióticos es discutible. ya que el procedimiento se hace difícil debido al edema y va asociado con el riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los realmente necesarios. Es asintomático. se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso. con resultados a veces muy satisfactorios. • Quirúrgico: Está indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. Signos La inspección anal confirma el diagnóstico al revelar una tumefacción subcutánea azulada(trombo) que es firme y dolorosa a la presión. En la gran mayoría de los casos la fisura se produce por una evacuación dificultosa en la estitiquez. responde con gran hipertonía. calor local húmedo. no hay relación con el acto mismo de la defecación. En general su inicio es brusco. Se caracteriza por trombosis múltiples dentro de este prolapso y acompañado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. El uso tan difundido del ácido bórico en el baño de asiento. También puede existir. Fisura anal aguda Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. en raras ocasiones la fisura se origina en cuadros de diarrea. Tratamiento • Médico: Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamaño moderado y en las trombosis acompañadas de edema. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados y existe estrecha relación con la ingesta de aliños. Trombosis hemorroidal Es propia y sólo del hemorroide externo. El sangrado es posible. la fluxión hemorroidal. un edema severo ocultando el coágulo. El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones persiste varias horas después de la defecación. Respecto al dolor no hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. En respuesta a la fisura el esfínter interno (de musculatura lisa e involuntario). Esta tumefacción está situada en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad. el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto. el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. existe un prolapso rojo. desapareciendo el dolor en 2 a 7 días. sangrado y mal olor. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. Los trombos son visibles en la mucosa. el paciente relata sangrado y alivio del dolor. oscuro y doloroso. sin embargo la evacuación espontánea es usualmente incompleta. con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombótica y se realiza una incisión vertical y con compresión digital se produce la evacuación del coágulo. En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatación forzada del esfínter anal interno bajo anestesia (método de Lord). esta condición produce dolor per se (proctalgia). La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceración. Tratamiento Siempre se requiere un tratamiento de urgencia. En estos casos la cirugía no es necesariamente la solución más apropiada. A veces el paciente relata sangrado escaso al obrar. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. calor local húmedo (baños de asiento). la fisura anal aguda. ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. Evolución En la gran mayoría es favorable. analgésicos y ablandadores intestinales para permitir una defecación fácil. Fluxión hemorroidal Se llama así al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. Cuatro son los pilares básicos del tratamiento: reposo.

• Incisiones amplias. que permitan un buen drenaje y un mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso. estornudar y defecar. supraelevador y perianal. El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. pero persiste con la sintomatologia. prurito anal crónico. fiebre y cierto grado de retención urinaria. tuberculosis..estitiquez . Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabellón ya sea con anestesia general o de conducción. En abscesos pequeños. incluso el paciente obra pequeñas cantidades. Cuando se está frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formación. si al cabo de 7 . La formula utilizada es 1000 cc de agua. calor local. 100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio. retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital. El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso. la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso. siendo este último el más frecuente (75 . El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico. Fecaloma rectal Consiste en la acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal. En resumen. en la inspección se puede observar relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura. Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia.defecación. El diagnóstico es simple. Muchas veces presenta incontinencia con pérdida espontanea de deposiciones. En estos casos no se debe utilizar antibióticos ya que estos pueden enmascarar la evolución del absceso. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fístula anorrectal en el control alejado. en cruz con resección de la piel. toser.fisuración .6 horas y posteriormente la evacuación total de las deposiciones se obtiene con lavados intestinales. se debe indicar reposo. etc). la cual siempre debe ser instalada por el médico.temor de obrar . que no es posible fragmentarla en forma digital. Consiste en colocar una sonda rectal en lo posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio. Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación. constituyendo así un verdadero tumor de deposiciones. ). En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que impide cualquier examen y de allí que se hace necesario realizar el examen bajo anestesia general o de conducción. ya que el esfínter interno en esta situación no se relaja. constante y progresivo. Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar . tan pronto se hace el diagnóstico. En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías (Crohn. Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito. El paciente presenta sensación de pujo y tenesmo rectal muy intenso. cáncer. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse.dolor . La instilación se debe realizar en 4 . La fisura anal traumática se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). Tratamiento En estos casos se debe indicar una proctoclisis.10 días no hay una respuesta adecuada se indica cirugía. es la técnica más utilizada y la que demuestra mejores resultados. En algunos pacientes se agrega calofrío. Tratamiento El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente.. en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura. el cual puede ser isquioanal. pero es fundamental el examen rectal. Absceso anorrectal El absceso anorrectal se origina en una cripta anal. calor. rubor. la operación de Hartmann es la indicada. dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: • Vaciamiento precoz. . basta la inspección anal. pétrea. Esta situación se produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras.Los antibióticos sólo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. El diagnóstico se realiza en base a la sintomatología. En la actualidad la esfinterotomía interna (sección de las fibras del esfínter interno). El tratamiento médico consiste en calor local húmedo.80%). submucoso. Este último al contacto con el material orgánico produce la fragmentación del fecaloma. analgésicos y ablandadores de las deposiciones. acompañado de dolor rectal propiamente tal. analgésicos y control muy estricto de la evolución. inflamación y dolor.

BILIAR Y PANCREÁTICA .TEMAS DE PATOLOGÍA HEPÁTICA.

Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnóstico. Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. pero es particulamente útil en el diagnóstico de obstrucciones malignas proximales. los que son transitorios y pueden ser oscilantes. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. ya que luego de abrir la papila de Vater. el tratamiento. es decir la rehidratación. Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía. ictericias de más larga evolución presentan prurito. el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso. pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. Es importante en el estudio considerar la visualización directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. rara vez intermitente. En Chile la causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. . En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. el inicio del tratamiento antibiótico. Puede ser cólico. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. no tanto la extracción definitiva de los cálculos. La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más infrecuentes. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de cabeza de páncreas. DIAGNÓSTICO El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. En las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello.Ictericia obstructiva La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. Para ello se hace una colangiografía retrógrada. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la resucitación del enfermo. compromiso del hígado por una masa tumoral neoplásica. TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier). Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad. incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. Debe. progresiva. fístula colecisto-coledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave. se pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas estenóticas. Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa. la colangitis aguda. La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. Los síntomas más habituales son dolor. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma retrógrada endoscópica. Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general. En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica. una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. La colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor riesgo que la vía retrógrada. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. como una clavada. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa). Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi. esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. En las obstrucciones agudas de la vía biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. Al dolor se agrega ictericia y coluria. y además lesiones de la piel por rasquido gratage. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses.

función vesicular y solubilidad de sales biliares. Los primeros compuestos de polímeros de bilirrubina con un importante componente de glicoproteínas. Si bien los cálculos generalmente son denominados cómo cálculos de colesterol o pigmentados. El cólico biliar complicado es la manifestación semiológica de enfermedad vesicualar o de la vía biliar en la que existe un componente inflamatorio importante. Hoy en día se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleación de los cálculos. participando en la digestión. A veces se puede palpar el fonde de la vesícula en repleción teniendo efecto de masa en el hipocondrio. detectando la presencia de cálculos de hasta 1 a 2 mm. Frecuentemente se acompaña de náuseas. alcalinización del contenido duodenal y excreción de la bilirrubina soluble. paso llevado a cabo en el retículo endoplásmico del hepatocito. sin embargo la gama de posibilidades de presentación de esta enfermedad va desde el cólico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cáncer de vesícula. y tal vez nunca tener síntomas (40%). En USA la prevalencia es de 10% a 15% de la población. La colelitiasis es más frecuente en mujeres. la presencia de bacterias y las proteínas contenidas en la bilis. Fisiopatología La bilis es la mezcla de productos de secreción de los hepatocitos y de células epiteliales de los canalículos biliares. Gran número de pacientes puede permanecer asintomático por años. La colelitiasis asintomática ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografías por chequeo rutinario. La posibilidad de hacerse sintomático es de 10% a los 5 años de hecho el diagnóstico y continúa en aumento. El 60% restante desarrolla síntomas típicos. infección. y se alivia en forma espontánea en tiempo variable (15 minutos a algunas horas). Los factores que participan en la formación de cálculos vesiculares no son completamente entendidos.Patología biliar litiásica La alta prevalencia de patología biliar en nuestro país hace que ésta sea una causa frecuente de consulta médica por dolor abdominal. como en la colecistitis aguda. Esta incidencia aumenta con la edad. El cólico biliar simple es la manifestación del dolor producido por la impactación temporal de un cálculo en el bacinete. embarazadas) es un factor de riesgo para la formación de cálculos. baja de peso rápida. Los últimos compuestos de bilirrubinato de calcio. Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el íleon terminal. necrosis o compromiso de órganos vecinos. Al existir un desequilibrio entre las partículas en suspensión se produce agregación de los distintos componentes de la bilis y con ello formación y crecimiento de cálculos Colelitiasis Como fue enunciado anteriormente. la colangitis. El vaciamiento incompleto de la vesícula (obesos. usuarias de anticonceptivos orales. rara vez están compuestos de un solo componente. absorción de vitaminas. entre 3 y 5% cada 5 años en mayores de 40 años. o con el uso de antiespasmódicos. La estabilidad de los solutos en la bilis es un área de estudio intenso en cuanto a la formación de cálculos. . Al examen físico es posible encontrar sensibilidad en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se hace más dolorosa con la inspiración. Puede haber resistencia muscular o signos de irritación peritoneal. los cálculos pigmentados pueden agruparse en cálculos de pigmento negro o café. Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cáncer de vesícula se ven en pacientes mayores que han tenido cálculos por más tiempo. Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha clasifica éste en cólico biliar simple y complicado. Es imprescindible para todo médico en formación conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas de manifestación de esta enfermedaded. irradiado al dorso. pero sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa. La bilis almacenada en la vesícula biliar sufre fenómenos de concentración que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal. El paso limitante para la excreción de la bilirrubina es su conjugación con ácido glucurónico. Al examen físico puede haber dolor en el hipocondrio derecho. la incidencia de colelitiasis en nuestro país es una de las más altas en el mundo. vómitos intensos y anorexia. siendo de 20% a los 20 años. vagotomizados. responde parcialmente al uso de antiespasmódicos o analgésicos y no cede espontáneamente. que circulan unas ocho veces al día durante el ayuno y más rápidamente al alimentarse. edad avanzada y algunos grupos étnicos (mapuches. El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g. En general los factores más determinantes de la formación de cálculos son: nucleación. La bilirrubina excretada por el hígado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%). De echo. que aparece unas dos o tres horas después de una comida. La concentración de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma. por ejemplo el tipo de secreción vesicular. etc. El uso amplio de la ecografía permite el diagnóstico precoz de la colelitiasis. generalmente rica en grasas. orientales). El cólico biliar simple se caracteriza por dolor abdominal de tipo cólico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio. En el presente capítulo se exponen algunas generalidades acerca de la patología biliar litiásica con el propósito de ordenar y aclarar conceptos. El factor común presente en la gran mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis. Puede asociarse a náuseas y vómitos. pancreatitis. Puede asociarse a fiebre e ictericia. Luego de ser producida es almacenada por la vesícula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable. El cólico biliar complicado es más duradero.

La indicación quirúrgica no es urgente: se debe completar la evaluación del paciente. disminuye primero el retorno venoso (hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis). El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. hospitalizados por períodos prolongados. inmunodeprimidos). anaerobios o incluso Clostridium Perfringens. con patología grave asociada (diabetes mellitus. Este cuadro es más frecuente en hombres que en mujeres y la razón no se conoce. La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras. hiperplasia atípica. La vesícula en porcelana y la vesícula escleroatrófica tienen riesgo elevado de presentar un cáncer (hasta 20%). que dificultan técnicamente la colecistectomía debido al compromiso inflamatorio de la vesícula. La vesícula se distiende. Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los capítulos correspondientes. aunque también existen cálculos primarios de la vía biliar. lo que se acompaña además de sobreinfección bacteriana. de paredes engrosadas (>4mm). se puede aconsejar la colecistectomía parcial o la colecistostomía. la primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. Su evolución puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de múltiples episodios agudos de dolor de origen biliar. El espectro de la colangitis va desde la infección transitoria de la vía biliar secundaria a la presencia de cálculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a infecciones graves de la vía biliar. con cálculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared. La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patología biliar previa(80%). . La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad. El hallazgo macróscopico intraoperatorio de una vesícula escleroatrófica. que recibien Nutrición Parenteral. Se puede encontrar cálculos a lo largo de toda la vía biliar. sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular. La demostración de cálculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el argumento que al paso de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar y de ahí al intestino es más frecuente de lo que uno pudiera pensar. y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. Puede haber fiebre e ictericia. iniciar tratamiento antibiótico y lograr una adecuada hidratación. se asocia fuertemente a la colelitiasis. En general la colangitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento antibiótico. distendida. En los pacientes que presentan alteraciones anatómicas importantes. especialmente de la vesícula escleroatrófica y en porcelana. o son sometidos a intervenciones quirúrgicas de magnitud. o ser la primera manifestación de ésta(20%). presentarse como un cólico biliar después de una colecistectomía (cólico coledociano). Cáncer de Vesícula El cáncer de vesícula. El riesgo de presentar cáncer es directamente proporcional al tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamaño de los cálculos. En la vesícula litiásica se pueden encontrar gérmenes frecuentemente. adenoma) hasta el cáncer avanzado. Colecistitis Crónica La colecistitis crónica es una alteración histopatológica frecuente de la vesícula. Es relevante destacarlas debido a su asociación con el cáncer de vesícula. El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía. vesícula en porcelana ó el hidrops vesicular representan formas particulares de presentación de la colecistitis crónica. procedimiento que incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por vía percutánea guiada por ecografía.Colecistitis Aguda La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vesícula. en el caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vesícula) La colecistitis aguda alitiásica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas). La colédocolitiasis puede ser asintomática. En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente realizar una colecistostomía. frecuentemente secundaria a una coledocolitiasis. que se da en pacientes graves o añosos. Colangitis Aguda La colangitis es la infección de la vía biliar. resucitación vigorosa y descompresión oportuna de la vía biliar con la técnica más adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se encuentre. manejados en unidades de cuidados intensivos. El cuadro clínico corresponde el de un cólico biliar complicado. La coledocolitiasis se presenta hasta en un 5%de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que tienen vía biliar fina y pruebas hepáticas normales. La migración de cálculos desde la vesícula es la causa más frecuente de coledocolitiasis. Coledocolitiasis La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el colédoco. En estos casos se produce obstrucción del cístico por un cálculo. Lo más frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una colelitiasis (95%). Sin embargo no se debe dejar pasar más tiempo del estrictamente necesario. Se palpa la vesícula distendida y el signo de Murphy es positivo. o debutar como una complicación grave (colangitis o la pancreatitis). en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomática en general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda. Probablemente la inflamación crónica de la vesícula induciría cambios que provocarían la transformación progresiva del epitelio. comenzando con lesiones premalignas (displasia. uso de corticoides. Estos corresponden a gérmenes entéricos. En la ésta se visualiza una vesícula litiásica.

produciendo una fístula colecisto entérica. Durante muchos años ha existido controversia acerca del tratamiento de los pacientes portadores de una colelitiasis asintomática. luego de las adherencias y las hernias.1% a 0. y la alta incidencia de patología biliar. y el tipo II. desde entonces su indicación se ha masificado alrededor del mundo siendo avalada por cientos de estudios clínicos. De esta forma se minimiza el riesgo quirúrgico y se evita exponer al paciente a cirugías prolongadas y técnicamente complejas en los momentos en los que el paciente está grave. Cuando el tamaño del cálculo es grande puede llegar a producir una obstrucción mecánica del intestino. En USA el 90% de las colecistectomías se realizan con esta técnica. no requiriendo tratamiento quirúrgico.Síndrome Mirizzi Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formación de fístulas entre la vesícula y parte de la vía biliar. un cálculo ha horadado la pared de la vesícula y la pared del intestino adyacente. El íleo biliar es la tercera causa más frecuente de íleo en los adultos mayores. Además junto a este cuadro puede coexistir un cáncer de vesícula. teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p. Fístula Colecisto Biliar . con el advenimiento de la colecistecotmía laparoscópica. En nuestro país la cifra es . Las fístulas se pueden producir hacia colon y estomágo. hoy en día todo paciente con colelitiasis asintomática debería ser operado. Sin embrago. alrededor de 0. pues de lo contrario se podrían producir estenosis sobre la vía biliar.ej. Fístulas biliodigestivas . Indicaciones de Colecistectomía • Espectativa de vida > 20 años • Calculo >2cm o < de 3mm.5% de los pacientes sometidos a cirugía por cálculos de la vía biliar. en un paciente ictérico.Ileo Biliar Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres mayores son las fístulas bilio digestivas. El tratamiento quirúrgico apunta principalmente al manejo del íleo. Colecistoyeyuno anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos más complejos. • Calculos radiopacos • Calculos calcificados • Polipos vesiculares • Vesicula no funcionante • Vesicula en porcelana • Diabetes • Enfermedad cronica concomitante grave • Mujer < 60 años • Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula. debido a las malas condiciones generales de los pacientes y lo avanzado de su edad. cuya morbimortalidad es extremadamente baja. La incidencia de las fístulas biliares es baja. De esta forma el síndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolución natural de una enfermedad que comienza con la compresión extrínseca de la vía biliar y termina con la formación de fístula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la vía biliar. El tema de las pancreatitis está revisado en el capítulo correspondiente del manual. en el que sólo existe compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico o en el bacinete. en el que un cálculo ha horadado hacia la vía biliar produciendo una fístula colecisto biliar o colecisto coledociana. Incluso a veces es posible ver el cálculo si está lo suficientemente calcificado. llegando al 20%. La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en 1987. El paso de un cálculo a través del esfínter de Oddi produciría un aumento brusco de presión dentro del Wirsung que sería el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis. es decir.Pancreatitis En nuestro país la pancreatitis de origen biliar es la más frecuente (80%). La colecistectomía se debiera realizar en forma diferida. Estas obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan comprometidos que es difícil obtener una buena historia de patología biliar. En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificación del síndrome de Mirizzi en dos tipos: el tipo I. El diagnóstico se sospecha por la radiografía de abdomen en que se visualizan niveles hidroaéreos por el íleo y aire en la vía biliar (neumobilia) por la fístula. más frecuentemente el duodeno. especialmente de cáncer de vesícula en nuestro país. un íleo biliar. El compromiso de la vía biliar puede llegar a ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia. Colecistectomía Laparoscópica El tratamiento de elección de la colelitiasis es la colecistectomía laparoscópica. pero esto es más raro. La fístula biliar suele cerrar espontáneamente. La descripción original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstrucción extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cístico. cuando las condiciones del paciente lo permitan. en estos casos el cístico desaparece como tal.La mortalidad de este cuadro suele ser elevada. De esta forma si no se cuenta con el diagnóstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la cirugía se puede seccionar parte de la vía biliar hacia la que se ha constituido la fístula sin tener la posibilidad de realizar una reparación primaria de la zona. Sin embrago el reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento óptimo y evitar lesiones iatrogénicas sobre la vía biliar. El cálculo debe ser removido a través de una enterostomía o empujado hasta el colon donde se espera que pase. En éstas. En los pacientes con fístulas colecisto coledocianas la disección de la vesícula y del hilio vesicular resultan técnicamente difíciles debido al edema y fibrosis presente en la zona.

estadía hospitalaria. Posteriormente se introduce el resto de los trócares.0. Tabla 16 .5 . o en forma abierta a través de una pequeña laparotomía utilizando un trócar especial (trócar de Hassan) que se fija a la aponeurosis. La cámara se introduce a través del trócar umbilical. La insuflación del CO2 se puede realizar en forma ciega a través de una aguja especial (aguja de Verres) que no daña el intestino subyacente durante la punción. • Rotura vesicular: 5 .5%.2%.5% • Infecciones: < 1%. La posibilidad de convertir durante una cirugía va desde un 5% en las cirugías electivas y llega hasta el 75% en la cirugía de urgencia por colecistits aguda.2% . normalización de la los parámetros ventilatorios y menor riesgo de infección. • Complicaciones secundarias al neumoperitoneo . La extracción se puede hacer dentro de una bolsa si la vesícula está rota o ha signos de infección. deambulación precoz. Para poder llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica es necesario producir un neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para poder operar. o directamente si está indemne.complicaciones Colecistectomía Laparoscópica • Hemorragia: 2. Las tasa de complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son bajas y la mortalidad es comparable con la cirugía abierta. Actualmente se utiliza CO2 que es un gas incoloro. Existen algunas contraindicaciones para la cirugía laparoscópica que deben ser consideradas al momento de indicar la cirugía.15% • Biliperitoneo: 0. Desde el punto del posoperatorio la colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperación.1 . Se comienza con la disección del triángulo de Calot identificando la arteria y conducto cístico que se clipan y seccionan. Posteriormente se diseca la vesícula en forma retrógrada (de baciente a fondo). variando la posición de los demás trócares según la técnica utilizada. de bajo precio y de rápida absorción a través del peritoneo.3. • Lesion de la via biliar: 0. no combustible.menor estando entre el 60% y 70%. siendo ideal para esta técnica.

Tumores periampulares Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y confundir el diagnóstico. Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de páncreas. riesgos y costoefectividad para definir objetivos y plantear terapias. factores de riesgo. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. calidad de vida. la capacidad de precisar su origen es menor (+/. siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente. El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa. Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico. permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares. lesiones inflamatorias (pancreatitis. de la vía biliar distal. para diferenciarlos entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática.95 %) Sin embargo. En el cáncer de páncreas la raza negra. Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar. son resecables en centros expertos. hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia. úlcera penetrante). Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de muerte. Sin embargo. comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino. Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. después de la colectomía. En manos experimentadas el diagnóstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/. las manifestaciones psiquiátricas (depresión). Se asocian a ella prurito marcado. La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y signos predominantes ictericia. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación. sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. a pesar del estudio previo. Así por ejemplo. sino a la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento curativo no sea posible. el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan finalmente resecables. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. frecuencia relativa y pronóstico. tumores quísticos. El dolor es un síntoma frecuente. en la mayoría de los casos. La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje linfático. que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes. En una pequeña fracción de pacientes es el patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste.). desde el punto de vista anatómico. vasculares (trombosis venosa profunda.85 %). metástasis. baja de peso y dolor abdominal. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos. etc. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de presentación. El estudio preoperatorio es suficiente. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotomía. Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante. algunos productos químicos. Algunos pacientes refieren hipo o acolia. aumentan su frecuencia. coluria. Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente por compromiso local y. menos frecuentemente. De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas. El cáncer de páncreas es el más frecuente. La asociación de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa. También. Para los tumores de vía biliar la presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas. que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. ésta puede deberse a la infiltración de la segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la tercera porción o ángulo de Treitz. A pesar de estas diferencias. pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico. Presentación clínica La región periampular representa. así como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante. distribución geográfica. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. confirma la secuencia adenoma-carcinoma. carcinoide. por compromiso a distancia. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida. que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante. hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo al momento de la exploración quirúrgica. especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a la colestasia con disminución de los factores que de . La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. En caso de existir. una dieta rica en grasa y proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. prurito. en estos pacientes. una región compleja. con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista histológico y de las alteraciones genéticas involucradas.

Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del operador. En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar. examen físico. estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita. la evaluación del paciente ictérico en una forma ordenada. Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son fundamentales. Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso. En especial la TAC helicoidal. presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar. Estudio diagnóstico y de etapificación Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio. En la evaluación clínica la edad. antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos. coluria) hay que agregar elementos como cirugías previas. carencias selectivas). Sin embargo. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo marcado. pues permiten evaluar la condición general del paciente y una selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica predominante (ictericia. aumento de fosfatasas alcalinas. VII. En general.ella dependen (II. También permiten la detección de ascitis y definir si existe invasión directa de estructuras vasculares. es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologías subyacentes. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la enfermedad. Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. familiar y social. Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial. lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales. Con este fin. Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región periampular. permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local. es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar. el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. sean estas con intento curativo o paliativo. Sin embargo. IX. funcional. de alto rendimiento y costo-efectiva. representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. X). la tomografía axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente. Estas razones. las alteraciones de la bioquímica hepática (hiperbilirrubinemia de predominio directo. idealmente en una experiencia local. mal vaciamiento gástrico. la presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hígado o peritoneo. acolia. así como los diagnósticos diferenciales inherentes. sea con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Asimismo. prurito. De esta forma. Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta. A la evaluación de los síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia.). La colangitis. Los tumores periampulares producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y de la vesícula biliar. particularmente sobre la vía biliar. diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también deben ser considerados. etc. saciedad precoz. Estos definen las características y extensión del tumor primario. algunos de ellos invasivos. como para la etapificación. su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un costo equilibrado. Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida. mediante un procedimiento simple y rápido. otorga información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal. etc. la TAC helicoidal se constituye como un buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada. evidenciables en la ecografía y TAC abdominal. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas. pero aumenta en forma importante una vez que ésta es instrumentalizada. conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se presenta ictérico. Una mención especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. no sólo hacer el diagnóstico de tumores periampulares originados primariamente en el . El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia. principalmente invasión de la vena porta. evitando procedimientos variados. hay pequeñas lesiones en la superficie hepática y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. aportan además la mayor parte de la información necesaria para su etapificación. anemia. Específicamente.). usando medio de contraste oral e intravenoso. la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clínica. Sin embargo. asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad. estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. la cual permite. junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. masa palpable. tanto desde el punto diagnóstico. aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las características de la vía biliar en los métodos de imagen. ésta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno".

en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento. La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones. no parece indicado en forma rutinaria. ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos. Cuando es usada. Por otro lado. especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas. la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a mucosa). pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por métodos no quirúrgicos. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Sin embargo. invaginando el muñón pancreático en el extremo yeyunal. en los cuales se representa bien la vía biliar extrahepática. En la resección clásica se incluye la mitad distal del stómago. El uso de la colangiografía. Con este fin se pueden usar la compresión neumática intermitente. en la mayoría de los casos no cambia la conducta. peritoneal y en el omento que. siendo la más clásica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal. el drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos. fracaso previo). ésta ha sufrido numerosas modificaciones. Por otro lado. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal. mejores candidatos para cirugía curativa. obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p. con el fin de certificar el diagnóstico. Entre las causas de irresecabilidad. lo que hace menos reproducibles sus resultados. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito gastrointestinal. carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent. de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. se ha mantenido en cifras aceptables. La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática. En el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica terminolateral. no diagnosticadas por otros métodos. no son detectadas en los otros exámenes mencionados. el agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resección. orígen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Luego de la selección apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon. Asimismo. segunda porción del duodeno y tejido graso o linfático adyacente. La preservación del antro y píloro y. son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punción percutánea. etc. aunque aún elevada. cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables. por lo tanto. sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas. seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. Esto se puede lograr de diferentes maneras. Es muy operador dependiente. su exactitud para etapificación local es de solo el75 % y frecuentemente sobreestima la extensión tumoral. la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica. diseminación por continuidad o intraductal al muñón pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática. en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla. Usamos también antibióticos preoperatorios. metástasis hepática y compromiso vascular visceral por tumor.ej. la mayor parte complicaciones menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Si el paciente tiene retención gástrica importante. los tumores más pequeños y. nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático o . En tumores originados en la ampolla de Vater. y en aquellos con sospecha de linfoma pancreático. agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. por lo tanto. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej.duodeno y ampolla. para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. la mayor parte se debe a extensión de la enfermedad en el retroperitoneo. no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar malignidad. compromiso peritoneal difuso. Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la resección de carcinomas periampulares en 1935. sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada. de los grupos ganglionares supra e infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de sobrevida. De hecho. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm). sepsis o condiciones médicas corregibles. si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto pancreático. De esta manera permite el diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). ya que la contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. La resección incluye la cabeza del páncreas. aporta poca información adicional para la toma de decisiones. La morbilidad. divertículo duodenal. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. de ser negativa. Sin embargo. Su exactitud para etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular. La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicéntrica. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta. con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomóticas. Además permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada y evaluar la extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar. debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. por su tamaño. Pancreatitis) y agrega costos. sino también ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal.

náuseas. Por ejemplo. vía bliar distal y duodeno. Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es menor al 5 % en el grupo general.evidente enfermedad multicéntrica. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos. el panorama sigue siendo poco alentador para la mayoría. cuya orientación y selección debe ajustarse a la condición general del paciente y el compromiso local. el dolor y la obstrucción duodenal. que contrasta con el 30 a 50 %reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla. la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla. una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con frecuencia entre 30 y 50 %. . mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y56 %. la resecabilidad varía notablemente de acuerdo al origen del tumor. eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del análisis final. también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva. evitar el daño del nervio de Latarget y minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. Una vez descartada la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. Inicialmente. En pacientes resecados por cáncer de páncreas. Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación clínica. El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no quirúrgico(endoscópico o percutáneo). debido a que no hay evidencia que confirme la disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina. Ictericia obstructiva Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo. La obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática progresiva. pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. que cumplan con los criterios técnicos. llegando a la falla hepática y muerte. pueden ser candidatos a resección local. La resección ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas. lo que inclina a la PD en estos pacientes. Resultados Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes oncológicos. prurito que puede ser intenso e invalidante. Separar completamente los resultados. en términos de morbilidad y mortalidad. Sin embargo. síndromes hemorragíparos y disfunción renal. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer ductal del páncreas. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un factor importante en las decisiones a tomar. malabsorción y desnutrición y. resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la pieza operatoria. Además produce anorexia marcada. la sobrevida global alcanza cerca de 5 %. Terapia paliativa A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares. puede resultar engañoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación de píloro. disponibilidad y capacidad técnica locales. Sólo un 15 %de ellos es resecable con intento curativo. encausados en un marco de equilibrio costo-efectividad y acorde a la experiencia. la que está alrededor de 15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía. Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. pero resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria. La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía. incluso en tumores de menos de 2 cm. siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. superior a lo reportado por cáncer de páncreas. Los resultados. El paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. Asimismo. los carcinoides son los más frecuentes. Su causa precisa es desconocida. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. La mayoría de los casos son autolimitados. menos frecuentemente colangitis. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico. la optimización de la irrigación antropilórica.

La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con fines paliativos porque. A pesar de esto. con una media de 6 a 8 meses. Dolor El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo. si bien alivia la ictericia. Paliación quirúrgica Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar. En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%. el recambio es necesario sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes. lo que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserción.Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática extensa. De esta manera. carcinomatosis. Sin embargo. fractura y oclusión de la prótesis. pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías como colecistitis. La migración proximal o distal de la prótesis se produce en un 5 %de los casos. La selección de pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica. 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnóstico. Sin embargo. en términos generales. En general. ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostomía sola). en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico. en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble derivación quirúrgica. Por lo tanto.). La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por métodos menos invasivos. Otra consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes. esto no representa problemas. Paliación endoscópica La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. Los . reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la cirugía (pacientes más jóvenes. la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado. crea una fístula biliar externa de alto flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas. puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico. la morbilidad asociada aumenta en forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. Entre éstas. irresecabilidad por extensión local).etc. Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles. Esto puede ocurrir días o años después de la inserción. Para los tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al momento de la consulta. las técnicas más utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales. carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se prefiere el drenaje endoscópico. A su vez. para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis hepáticas. La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes con patología benigna y también neoplásica. siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscópicamente. Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control clínico estrecho. Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica(CPRE) como colangitis. punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series. sin embargo la mayor complicación. la experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del paciente. la disponibilidad de los métodos. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas. Obstrucción duodenal Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. el riesgo quirúrgico. Sin embargo. con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente. En pacientes con cáncer de páncreas. descomprimiendo la vía biliar obstruida. en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis. las opciones son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno(anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ). lo que balancea su mayor costo inicial. estando la mayoría alrededor de 20 %. la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profiláctica. En centros con vasta experiencia. pero la duración de la permeabilidad a largo plazo es superior. No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas. En centros con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. ya que muchos pacientes fallecen antes. se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve. se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. pero la obstrucción mecánica demostrable es menos frecuente. perforación duodenal y migración.

siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos. que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. Cabe mencionar además el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral. Así. aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral. por vía laparoscópica o toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no responden a los analgésicos habituales. cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados.factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. . Entre ellos se incluyen la infiltración neural tumoral. El uso de antidepresivos. Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida. Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal. psicoterapia y la disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes. marginales o no probados. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio. hasta la ablación quirúrgica o química del plexo celiaco. Esta técnica también puede hacerse por vía percutánea.

Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal. En los pacientes portadores de colelitiasis. Asociaciones Etiológicas: En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas están asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100. algunas de las cuales son de manejo quirúrgico.8%) y otras misceláneas (9. En una cifra similar (10%) no se identifica un claro factor causal. hiperlipidemias preexistente (4.3%).3%). algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. En la ecografía se demuestra sólo una imagen de barro biliar. En una experiencia de nuestro servicio con 63 pancreatitis aguda graves hasta 1988. que se asocia a diferentes y diversas etiologías.5%). . La hiperlipidemia preexistente. estas asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones.quirúrgicas. caracterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa y lipasa sérica. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes.1%).quirúrgicas (14. las asociaciones etiológicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38. y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. de curso clínico en general favorable y otra forma necrótica-hemorrágica. La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del páncreas que compromete diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. la pancreatitis aguda post traumática. Tabla 1: Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes Litiasis biliar Post-quirúrgicas Cáncer pancreático Transgresión CPRE Cáncer periampular OH-alimentaria Trauma abdominal Fibrosis quística Hiperlipidemias Parotiditis Vasculitis Idiopáticas Drogas Ulcera péptica Microlitiasis vesicular Azatioprina Su curso clínico. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. o alteraciones en el metabolismo de los lípidos. también más frecuente en los niños. En las formas graves de esta enfermedad. superando a las post. ha aumentado su presencia como asociación etiológica (5-10%). causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella). Tiene una incidencistectomía y/o la papilotomía endoscópica. transgresión alcohólica-alimentaria (33. post. la pancreatitis aguda es más frecuente en aquellos con cálculos vesiculares pequeños. reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial. Entre estas últimas deben recordarse la pancreatitis aguda urleana. que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave. hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes. más frecuente en los niños. y/o coledocolitiasis.Pancreatitis DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA. ha disminuido su incidencia a menos del 5%. y/o conducto cístico ancho y/o conducto biliopancreático distal común largo. La pancreatitis aguda post-quirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática. en la medida que se investiga. gástrica o post papilotomía endoscópica).(ver tabla1) Su curso clínico. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico. comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico.

pancreáticas y en trauma. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los . ésta se produce 24 a 48 horas después de la ingesta. las crisis posteriores son clínicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crónica recurrente. Existe una población susceptible a las pancreatitis aguda. Se han postulado: (1) Un efecto tóxico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. PANCREATITIS AGUDA y trauma pancreático: Hay que destacar que diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis aguda. que si bien el primer episodio puede ser de gravedad.La pancreatitis aguda se inicia por la obstrucción del conducto pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater. en cirugías biliares o post-CPRE (1-3% de las papilotomías por CPRE). PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohólico de nuestro país. sin recurrir posteriormente. y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático. La Pancreatitis Aguda post quirúrgica ocurre por compromiso directo del páncreas o de su irrigación. En la mayoría de estos casos de pancreatitis aguda. proteicos. PANCREATITIS AGUDA y Alcohol La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repetición. reflujo biliar a los conductos pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo. con aumento de la presión intraductal. aunque sea una obstrucción transitoria. (2) Obstrucción de los conductos pancreáticos secundarios por acumulación de tapones (3) Anormalidades de la motilidad del esfínter de Oddi. Las teorías para explicar la pancreatitis aguda por alcohol son diversas. se presentan con una pancreatitis aguda de evolución muy grave. en cirugías extrabiliares. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohólica-alimentaria(que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda). se debería tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda. siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al evento clínico del dolor abdominal inicial.

Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad. El infarto miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de pancreatitis aguda PRONÓSTICO. Habitualmente es de inicio rápido. • Colangiopancreatografía Retrógrada (ERCP): Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad. etc. • Tomografía Axial Computarizada: Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda y en el seguimiento de su evolución. C) Amilasa en Líquido Peritoneal o Pleural: Su especificidad es similar a la amilasa sérica. patología biliar aguda. D) Lipasa Sérica: Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que aquélla de la amilasa sérica. pruebas hepáticas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada. coledocolitiasis. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se tome tarde. intenso. Síntomas: El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos. • Ecografía Abdominal: La visualización de la glándula pancreática no es fácil. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. No es específica. Otro síntoma importante. Más controvertida es su indicación y papilotomía en pancreatitis agudas no biliares. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda. Un examen negativo no excluye el diagnóstico de pancreatitis aguda. el íleo paralítico. Examen Físico: Suele encontrarse taquicardia. • Radiología Convencional: La Rx simple de abdomen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Las formas "edematosas" suelen verse mejor. en las formas más graves y de ominoso pronóstico LABORATORIO. aunque frecuentemente blando. taquipnea. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo. clásicamente irradiado "en faja". o porque existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crónica recurrente con insuficiencia pancreática. infarto mesentérico. A) Amilasa Sérica: Está elevada en el 85% de los casos. La mayor parte de los pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación.). etc. y/o signos de irritación peritoneal. si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigástrico. ubicado en el hemiabdomen superior. gases arteriales. Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar. B) Amilasa Urinaria: Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hr. la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes.Ranson). ileo mecánico. E) Calcio Sérico: Es un parámetro indirecto y no específico la presencia de hipocalcemia. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste. colecciones. es el vómito y estado nauseoso. en especial en aquellos casos más graves. aún con valores basales normales. peritonitis.pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipídica. elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical). y una hipoventilación en las bases pulmonares. glicemia. La distensión abdominal. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. a veces una respiración superficial. También es útil en el tratamiento de algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreáticos. pruebas de función renal. accidente vascular mesentérico. La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales. son sólo un extremo de esta población susceptible. en ocasiones agitación psicomotora. sensibilidad en el hemiabdomen superior.). Es más sensible que la amilasa sérica. La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio. etc. ESTUDIO DE IMÁGENES. El dolor puede llevar al paciente a la posición "en plegaria del mahometano". úlcera perforada. Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. . de difícil control. también puede haber fiebre e ictericia. El examen del abdomen puede encontrar una distensión abdominal. constante. y presente en el 70-90 % de los pacientes. etc. F) Exámenes Generales: Para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma. en un intento de aliviarlo. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes.

desarrollado para evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI. Escala SOFA (Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis pancreática mayor al 30% (de acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b: necrosis < 30%) Puntaje de Evaluación Fisiológica de Gravedad APACHE II . Una evaluación adecuada con sistemas útiles de predicción de la gravedad y la obtención de una TAC de abdomen con contraste debiera permitir seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorización estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilización de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía.6 ns . C. no así la etiología biliar. Su desventaja es su complejo cálculo.8% >6 91% 62.6 4. Entre estos.5% (p < 0. Se considera una Pancreatitis Aguda Grave con un puntajeAPACHE II > 8 puntos. Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos. No pretenden establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad. Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgánica. Actualmente es el sistema de elección.El determinante principal en la evolución de una pancreatitis grave es la extensión de la necrosis pancreática y el riesgo de infección de este tejido. los más utilizados en nuestro medio en las últimas 3 décadas son los Criterios Pronósticos de Ranson. correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad. ni los TAC de Abdomen Balthazar D y E por sí solos. N° de Criterios de Mortalidad Serie U. Osborne).7% 5-6 39% 36. ya que tiene la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier momento de su evolución.5 0. Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson.7 1. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson Criterios Pronósticos de Gravedad de Ranson .000/mm3 • Glicemia > 200 mg/dl • LDH > 350 IU/litro • SGOT > 250 IU/litro En las primeras 48 horas: • Caída hematocrito > 10% • Aumento del BUN > 5 mg/dl • Calcemia < 8 mg/dl • Pa02 < 60 mm Hg • Déficit de base > 4 mmol/litro • Secuestro de volumen > 6 litros Criterios Pronósticos de Ranson y Mortalidad .) Análisis univariado % (+) %(-) p Ranson > 3 12. En el ingreso: • Edad > 55. Desde un punto de vista clínico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson.C. cardiovascular. Además considera otros factores importantes en la evaluación de un paciente como son la edad y la patología asociada.6 4. Imrie. Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda Serie U. renal e inmunocompromiso Para pacientes no quirúrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda.0001 Necrosis aséptica 7. se asociaron a una mayor mortalidad. 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al.9% 3-4 18% 16. respiratoria.05) Otro sistema de evaluación pronóstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation). • Leucocitos > 16. PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Insuficiencia orgánica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del actual ingreso.8 0.0001 APACHE II > 8 36. la presencia de necrosis no infectada. Se evalúan: Función hepática. ambos tipos de estratificación de acuerdo a criterios pronóstico de Ranson y APACHE II. (1) Ranson <3 0.

Vigilar criterios pronósticos y signos de complicaciones e infección. Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías. punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico. PVC). Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock.Causa Biliar 4. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación. las alteraciones de la coagulación y el íleo paralítico. y en particular las complicaciones de la necrosis pancreática. (En protocolos de estudio)  Nutrición Parenteral y/o Enteral. Drenaje quirúrgico o. el pseudoaneurisma de la arteria esplénica. Ante la hipótesis de infección de la necrosis pancreática. UCI. Una grave complicación es la infección de la necrosis (necrosis infectada).E 9. etc. que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a la resolución espontánea.  Monitorización de la volemia (débito urinario. insuficiencia respiratoria. • Tratamiento Quirúrgico: Sus indicaciones son básicamente 2:  Corrección de la patología biliar asociada. Ellas son: la obstrucción duodenal. con una importante hipovolemia secundaria a los vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal.  Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales: Intermedio. Pueden ser indicados específicamente en las pancreatitis aguda biliares. • Complicaciones Locales: Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. • Complicaciones Sistémicas: La liberación de citoquinas. enzimas pancreáticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistémica. de la función cardiovascular. tomar hemocultivos. respiratoria y renal. las colecciones peripancreáticas agudas. insuficiencia renal y falla orgánica múltiple (FOM). una fase intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana).  Eventual uso de somatostatina. la fístula pancreática. . (Infección por traslocación bacteriana). Una vez instalada la necrosis pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril (antiguo flemón pancreático). que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancreático que deberá ser drenado.  El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. la trombosis de la vena esplénica.1 ns EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día). Aspectos Básicos: El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. la obstrucción de la vía biliar. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una cirugía diferida luego del episodio de pancreatitis aguda.8 5. Usar demerol u otro. En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad. cada vez más frecuente.  Ayuno por boca. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales. la necrosis del colon transverso.6 6. la trombosis portal. • Tratamiento Médico:  Alivio del dolor: No usar morfina.  Tratamiento de las complicaciones locales: Necrosis infectada. Uso eventual de sonda nasogástrica.0 ns Balthazar D . Absceso pancreático. TRATAMIENTO. drenaje percutáneo con técnicas de radiología intervencionista.  "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de la enfermedad.  Reposición adecuada del volumen. Otras complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas. La cirugía se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad.

El drenaje del conducto torácico: Misma indicación que el lavado peritoneal. La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía): Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la pancreatitis aguda de curso grave. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la pancreatitis aguda de curso grave. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea percutáneamente. etc. Muchos se resuelven espontáneamente. nutricional. Tratamiento de la pancreatitis aguda grave • Reconocimiento de pancreatitis aguda grave. que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias(Distress). Representa la evolución de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. también útil en la fase precoz de la pancreatitis aguda. en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. sin embargo la mortalidad no cambió. SOFA • Tratamiento médico intensivo  Soporte orgánico  Antibióticos en necrosis según TAC  CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis  Soporte nutricional con sonda enteral distal al ángulo de Treitz • Identificación de la necrosis infectada: Punción por aguja fina • Tratamiento quirúrgico  Necrosis infectada o estéril con falla a tratamiento médico  Otras complicaciones locales  Litiasis biliar asociada Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". • Evaluación pronóstica: Ranson. o aquéllas de curso fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI. Sin embargo. . APACHE II. sin embargo en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson).Pseudoquiste pancreático (Ver en "complicaciones locales"). Su indicación ha sido polémica.

El trasplante hepático puede ser: 1. al realizar una angiografía carotídea bilateral lo que se observa en estos pacientes. Esta situación se genera cuando se produce una muerte "especial": la muerte encefálica. Ortotópico. de manera que el encéfalo queda desprovisto de toda función vital y coordinadora en forma irreversible. lo que ocurre es un cambio en la temporalidad del punto irreversible. por el cese de sus funciones y detención absoluta de su capacidad vital al no recibir más flujo sanguíneo. En esta particular situación. ocasionando la detención de la circulación hacia el encéfalo con posterior detención de sus funciones vitales e integradoras por una isquemia encefálica." (s. éstos deben estar idealmente perfundidos.S.  Trasplante Xenogénico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos de especies diferentes. la que se produce cuando se detiene el flujo sanguíneo hacia el encéfalo en forma completa. De hecho. Toda la complejidad de esta área de la medicina se inicia en un momento profundamente humano y esto debe tenerse siempre presente al continuar leyendo este capítulo. La técnica de los trasplantes es un instrumento cada vez más apto para alcanzar la primera finalidad de la medicina: el servicio a la vida humana. La donación de órganos. en el cual el órgano enfermo debe ser reemplazado por el nuevo injerto en su misma posición anatómica. siendo actualmente la intervención standard. actualmente sabemos que la detención de la función cardio-respiratoria no es necesariamente el punto de irreversibilidad en este proceso. requiere de un acto de suprema generosidad: la donación que engrandece al ser humano. en general de gente joven. La muerte encefálica se produce cuando este proceso es completo. Roma. crea un temor natural a la donación.Trasplante hepático "Los trasplantes son una gran conquista de la ciencia al servicio del hombre y no son pocos los que en nuestros días sobreviven gracias al trasplante de un órgano. toda muerte pasa a su irreversibilidad en la muerte encefálica. Autotrasplante se refiere al trasplante de un órgano o tejido en un mismo individuo de un lugar a otro de la anatomía. ¿ La muerte encefálica. cada vez que se requiere del reemplazo de las funciones hepáticas desfallecientes o inexistentes. Papa Juan Pablo II. La mayor parte de los THO son alotrasplantes. sino más bien lo que ocurre temporalmente después. Así. o en cualquier situación que genere una hipertensión intracraneana. Heterotópico. Para la obtención de órganos adecuados para ser trasplantados. precediendo la muerte encefálica a la detención de la función cardio-respiratoria. Por milenios se ha asociado la muerte a los signos más comunes y fáciles de constatar: la detención de la función cardio-respiratoria. es una verdadera muerte ? Es normal que las personas se planteen ciertas interrogantes en relación con este punto. En los traumatismos encéfalo-craneanos. En trasplante hepático hay experiencias iniciales de xenotrasplante sin mayor éxito trasplantando un hígado del mono mandril en el hombre.  Trasplante Alogénico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos genéticamente diferentes de la misma especie. suprema generosidad. si no existe la ventilación mecánica. El trasplante hepático. al igual que todo transplante de órganos. de colgajos libres o de riñón. XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes. El trasplante hepático ortotópico (THO). . Por ejemplo los autotrasplantes de piel. Se requiere de la extirpación del hígado nativo enfermo(hepatectomía total). como entre los hermanos gemelos univitelinos. ha sido la variante técnica que impuso sus mejores resultados. sólo gracias al soporte artificial de la ventilación mecánica. la detención cardio-respiratoria sigue rápidamente a la muerte encefálica.) DEFINICIONES El trasplante hepático es una intervención quirúrgica que permite el reemplazo definitivo o eventualmente transitorio de la función hepática terminal o de un déficit metabólico mediante la implantación de un hígado sano o parte de él en un paciente gravemente enfermo. 29 de Agosto del 2000. Actualmente entendemos que la muerte es biológicamente un proceso en donde en algún punto se llega a una situación de irreversibilidad. Desde el punto de vista de la relación genética entre el donante y el receptor el trasplante de cualquier órgano o tejido es descrito de acuerdo a los siguientes términos:  Trasplante Singénico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos genéticamente idénticos. requieren de pasar por un momento de dolor: la muerte de un ser querido. en el cual el órgano enfermo se conserva en el receptor y el órgano injertado se implanta en un sitio extraanatómico 2. Este estado de muerte irreversible con mantención artificial de la función cardio-respiratoria. pese a que existan algunos tejidos que sigan vivos por horas o días después de la constatación de muerte. En este sentido. el éxito de este tratamiento y la esperanza que genera. El tejido encefálico es altamente sensible a la hipoxia y éste tipo de daño es irreversible. Con los progresos de la medicina. es una amputación de la imagen carotídea a la entrada de la bóveda craneana. lo que sucede es que ésta llega a superar la presión arterial media. De hecho. que es la detención de las funciones integradoras del encéfalo.

no se disponía de inmunosupresores eficaces. . Junto con el perfeccionamiento de las técnicas de suturas vasculares hacia 1902 por. con el trasplante de riñón entre dos hermanos gemelos idénticos (trasplante singénico) en Boston. es decir. MERRIL. Se debió finalmente esperar 20 años para que esta terapia se desarrollara en forma creciente. los trabajos pioneros de STARZL y Sir Roy CALNE. Con estas primeras experiencias en trasplante renal. condujo a la aplicación del trasplante renal en el hombre.sea los signos "encefálicos". Posteriormente. la Iglesia no hace opciones científicas. Alexis CARREL (Premio Nobel de Medicina. 1990). los "criterios" para certificar la muerte. Los primeros trasplantes renales medianamente exitosos fueron hechos en París en 1951. el Papa Juan Pablo II nos ha señalado recientemente: • conviene recordar que existe una sola "muerte de la persona". que la medicina utiliza hoy. En los comienzos del siglo XX los pioneros trabajos en un laboratorio de cirugía experimental por un cirujano austríaco ULMANN permitieron realizar los primeros trasplantes renales en perros y en caprinos.U.U.". A partir de los años '60 los trasplantes de órganos entre gemelos no idénticos. Paralelamente en Gran Bretaña. STARZL realiza su primer THO en un niño de 3 años con una atresia de las vías biliares. a la compro-bación. es decir. Otro hito en la historia de los trasplantes en los años 50 fue un descubrimiento fundamental realizado en París por entre otros. sea los más tradicionales signos cardiorespiratorios-. se inicia la historia de los trasplantes de hígado cuando C. entre otros Sir Peter MEDAWAR (Premio Nobel de Medicina. entre otros. y luego de una serie de trasplantes en animales. Él identificó los antígenos de histocompatibilidad leucocitaria (HLA) que son proteínas de membrana de autoreconocimiento específicas de cada ser humano. lo que culminó con los conceptos biológicos actuales que rigen los trasplantes de órganos. El primer trasplante renal en humanos fue realizado en 1933 por un médico ruso VORONOY. luego de donante y receptor emparentados. 1960). es un acontecimiento que ninguna técnica científica o método empírico puede identificar directamente. gracias a las terapias inmunosupresoras. Varios trasplantes renales fueron efectuados posteriormente durante los años '40 y comienzos de los años '50 sin gran éxito. Esto se considera el signo de que se ha perdido la capacidad de integración del organismo individual como tal • Frente a los actuales parámetros de certificación de la muerte. el cerebelo y el tronco encéfalo). New York el primer THO exitoso en un modelo de experimentación en el perro. Entonces. Desde ese momento.E. no parece en conflicto con los elementos esenciales de una correcta concepción antropológica (Extractos del discurso de s. "Desde esta perspectiva. en colaboración con HUME y JP. USA. Estos intentos fueron infructuosos dado que la piel trasplantada al cabo de varios días se necrosaba y volvía a caerse. se inician los trasplantes hepáticos en el hombre. diversas motivaciones científicas para la certificación de la muerte han desplazado el acento de los tradicionales signos cardio-respiratorios al así llamado criterio "neurológico". • desde hace tiempo. la evolución de los trasplantes de órganos no cesará de desviarse de esta situación ideal. cuando Thomas E. para identificar los signos biológicos de que la persona ya ha muerto realmente. Por un lado la introducción de la Ciclosporina A como nuevo inmunosupresor en 1980 y por otra. brindado por la ciencia. HISTORIA Para entender el trasplante hepático es necesario conocer parte de la historia de los trasplantes en general y en particular la historia del trasplante renal.E. el trasplante de órganos sería ideal entre 2 hombres que tengan el mismo patrón de antígenos de histocompatibilidad. encefálica). los médicos confirmaron que el traspaso de un tejido humano a otro ser humano provocaba reacciones inmunológicas que destruían el órgano trasplantado: el rechazo inmunológico descrito por MEDAWAR. y finalmente entre donante y receptor no emparentados tuvieron sucesivamente éxito. de la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral (en el cerebro. en Cambridge." y " en este sentido primario. E. desde el punto de vista antropológico y religioso. En 1955 en los E. según parámetros claramente determinados y compartidos por la comunidad científica internacional. se abocaran a trabajar en este fenómeno. STARZL realiza su segundo trasplante de hígado.. sino como un modo seguro. pero muy escasa. que consiste en la total desintegración de ese conjunto unitario e integrado que es la persona misma. durante la 2º Guerra Mundial. falleciendo de complicaciones.. Papa Juan Pablo II pronunciado en Roma el 29 de Agosto del 2000. se puede afirmar que el reciente criterio de certificación de la muerte antes mencionado.U. 1912). Colorado. esta vez en un adulto con un gran carcinoma hepatocelular. durante el XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes). Sólo en 1954 se obtiene una sobrevida a largo plazo de un injerto renal. 1980). Sus trabajos en colaboración con GIBSON establecieron los conceptos de rechazo inmunológico e inmunotolerancia. quién logró sobrevivir 22 días. dan el empuje al desarrollo de esta área de la medicina de los trasplantes.S. . la aprobación de esta terapia en la Conferencia de Consenso en Bethesda.A. genéticamente idéntica y sin rechazo. intervención realizada por el cirujano plástico Joseph MURRAY (Premio Nobel de Medicina. en Marzo de 1963 en Denver. si se aplica escrupulosamente. Stuart WELCH realiza en Albany. desgraciadamente falleció en pabellón.Finalmente. Teóricamente. Pasaron 4 años y en 1967 insiste STARZL trasplantando otro niño con atresia de vías biliares quién logró una sobrevida mayor de 1 año (1). Inglaterra establecieron las bases de los aspectos técnicos y de inmunosupresión del THO. en Junio de 1983. la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral (N. En las décadas de los '60 y de los '70. el problema de las grandes quemaduras de los pilotos británicos llevó a intentar trasplantar piel a partir de otros individuos para salvar a estos pacientes.. Jacques DAUSSET (Premio Nobel de Medicina. El 5 de Mayo de ese mismo año.U. • En este sentido. no se han de entender como la determinación técnicocientífica del momento exacto de la muerte de una persona. Este fenómeno hizo que varios investigadores. Este primer paciente...

en la Clínica Alemana. la solución más utilizada es la Solución de la Universidad de Wisconsin (U. de los cuales actualmente sobrevive sólo una paciente. en 1985 en el Hospital Militar de Santiago un equipo encabezado por el Dr. En elTHO. 2) Redacción de un reglamento normativo. ASPECTOS TÉCNICOS La cirugía del THO tiene las siguientes etapas: • La cirugía del donante:  Examen de los órganos y disección de los grandes vasos abdominales. Variaciones Técnicas en el THO pediátrico: 1. venas suprahepáticas. con el comienzo casi paralelo de 3 programas: En la Clínica Las Condes. que enmarca la LEY 19.S. • Vía biliar fina (15-20% de complicaciones biliares). procuramientos y traslados. La historia de los THO en nuestro país se inicia fuera de los hospitales universitarios. 3. • Frecuentemente se debe realizar una colangiografía y eventualmente una arteriografía en el banco. + IV?. publicada en 1996 sobre la donación de órganos. En esa experiencia inicial se realizaron 10 trasplantes hasta 1991.  La fase anhepática. puede llegar a ser indicación de este tratamiento. se re-inicia el impulso de los THO. Se utilizan soluciones especiales de preservación para conservar los órganos por algunas horas fuera de los cuerpos. dirigido por el Dr. y en nuestra Universidad Católica por el Dr. se obtienen 2 injertos: 1 pediátrico y 1 adulto). que apoya a la Corporación Nacional de Fomento de Trasplante y coordina. • Requiere de una meticulosa cirugía de banco. 3) La creación de la Corporación Nacional de Fomento de Trasplante. • La cirugía de banco es más prolongada. Hay indicaciones que son más frecuentes en los adultos y otras que son más propias de los niños .Donante vivo (segmentos II y III. • Se justifica someter al riesgo quirúrgico al adulto sólo cuando los niños comienzan a fallecer en la lista de espera sin poder obtener un hígado a partir de un donante cadavérico. En 1993. Estos resultados.Historia de los THO en Chile.. • La preparación del injerto a implantar (Back-Table). 4°) Vía Biliar. a partir de 1996. 2°) Vena Porta (Reperfusión Portal). al igual que en la historia inicial de STARZL. cuyo objetivo es promover la donación de órganos y profesionalizar la obtención de ellos. en el Ministerio de Salud Pública de Chile. con el mismo equipo del Hospital Militar. El orden de las anastómosis de la implantación es el siguiente: 1°) Vena Cava.W. Juan HEPPrealiza el primer THO en un chileno con un hepatocarcinoma. preferentemente niños. que modificó el D. llevaron a una moratoria en el desarrollo de esta terapia en nuestro país. 3°) Arteria Hepática (Reperfusión arterial). 5) El financiamiento por parte del Fondo Nacional de Salud (FONASA) de un número restringido de THO. INDICACIONES DEL THO Indicaciones generales: Toda enfermedad que lleve a la insuficiencia hepática en forma aguda o crónica. • Los resultados son comparables a hígados enteros de donantes pediátricos.451.  Perfusión in-situ y cooling (enfríamiento del cadáver).Hígado reducido (de donante adulto). • Tiene los pedículos vasculares completos de tamaño "adulto".  La implantación del nuevo órgano.. Este re-impulso llevó a una serie de eventos en nuestro país: 1) Creación de la LEY 19. 2. 4) La creación en 1995 de la Comisión Nacional de Trasplantes de Órganos.. • La cirugía del receptor con 3 fases:  La hepatectomía total del hígado enfermo en el receptor. o Viaspán )  Procuramiento del hígado en el donante. Sergio GUZMÁN en Marzo de 1994. 240 de 1983. Así.  Cirugía de Banco. Se trasplanta sólo una porción de un hígado adulto en el niño ante la falta de órganos de donantes niños.  Evaluación final del injerto. organiza y administra la actividad de trasplante en los Hospitales Públicos del país. publicado en 1997.451.Split (de 1 donante adulto. que se obtienen de un adulto sano y vivo en general emparentado con el receptor) • Tiene el inconveniente técnico de tener los pedículos vasculares más cortos. en forma global o de algunas funciones específicas. criterios de muerte encefálica y trasplantes de órganos y tejidos. Erwin BUCKEL. este paciente desdichadamente fallece a las 2 semanas de operado por complicaciones.

Hepatitis B. Hepatitis B. albúmina < 3. • Insuficiencia hepática Aguda (Fuminantes y Sub-fulminantes) Origen Viral : Hepatitis A. • Situaciones Relacionadas a la calidad de vida: ej: prurito intratable Criterio mínimo de enlistamiento* • Categoría "B " según Child-Pugh • Sobrevida < 60% al año en pacientes con enfermedades hepáticas colestásicas empleando modelos pronósticos *American Association for the Study of Liver Diseases criteria.Idiosincrático: Muchos medicamentos : Imipramina. carbamazepina. propiltiouracilo.Enfermedad de Wilson Elementos a considerar para la indicación de un THO • Situaciones Clínicas: complicaciones de la enfermedad: ascitis refractaria. enflurano. etc.Budd-Chiari Agudo . EBV. etc. fenobarbital. Otras:  Hígado graso agudo del embarazo  Linfoma  Budd-Chiari Agudo  Enfermedad de Wilson • Neoplásicas Carcinoma hepatocelular (Con criterios precisos y restringidos) Metástasis de tumores neuroendocrinos (Con tratamiento curativo del tumor primario) Tabla 2: Indicaciones más frecuentes del THO en el niño • Insuficiencia hepática Crónica  Cirrosis hepática .0.3:628-637 Indicaciones específicas por Enfermedad • Enfermedades colestásicas:  Bilirrubina sérica de 6 mg% (sobrevida promedio 25 meses)  Prurito intratable.Linfoma . Drogas:  Por sobre dosis: Acetaminofeno (Paracetamol)  Idiosincrático: Muchos medicamentos: Imipramina. • Indicaciones Bioquímicas: deterioro de la función sintética: protrombina <50%. isoniacida.Autoinmune . CMV. rifampicina. etc. Coxsaquie B. Hepatitis B (en Chile con Reparos)  Alcohólica. Herpes Simple. Hepatitis C. ketokonazol. Hepatitis E. amitriptilina. ácido valproico. . de Wilson. amitriptilina. quinidina. amiodarona. disulfiram. etc. halotano. Hepatitis E. Cirrosis Biliar Secundaria. enflurano. Herpes Simple. (Luego de cuidadosa evaluación y abstinencia de 6 meses)  Colestásicas: Cirrosis Biliar Primitiva.Por sobre dosis: Acetaminofeno (Paracetamol) . fenobarbital. propiltiouracilo. Enf. etc.  Otras: . disulfiram. etc.Criptogénicas • Insuficiencia hepática Aguda (Fuminantes y Sub-fulminantes)  Origen Viral : Hepatitis A. Liver transplantation and Surgery 1997.Tabla 1: Indicaciones más frecuentes del THO en el adulto • Insuficiencia hepática Crónica Cirrosis hepática  Origen Viral: Hepatitis C. déficit de 1 antitripsina. Colangitis Esclerosante. de Wilson.  Autoinmune  Criptogénicas  Metabólicas: Hemocromatosis. EBV. halotano. CMV.  Osteopenia  Colangitis recurrente • Enfermedad hepática alcohólica  Validez de criterio general (Categoría "B" de Child)  Período de abstinencia (6 meses) . hemorragia digestiva recurrente no controlada por terapia endoscópica o TIPS.Colestásicas: Atresia de vías biliares . Coxsaquie B. Enf. Hepatitis C. isoniacida. rifampicina.Metabólicas: Hemocromatosis.  Drogas: . ketokonazol. déficit de 1 antitripsina. peritonitis bacteriana espontánea. amiodarona. quinidina. ácido valproico. carbamazepina.

por otro lado. hipertricosis. las espectativas de sobrevida a los 3 meses es inferior al 70% y dependiendo de la experiencia del centro un retrasplante tiene un porcentaje de éxito de alrededor del 60%. leucopenia. estenosis anastómosis. . la indicación del THO y el momento del mismo.Inmunológicas: rechazo agudo vascular (muy infgecuente en THO). etc . Esto por las más numerosas complicaciones derivadas de la condición clínica del paciente. atelectasias. neutropenia. colangitis. aspergiloma. Indicaciones electivas versus indicaciones de urgencia: Actualmente las indicaciones por enfermedades crónicas del hígado en etapa de Child-Pugh B o C inicial. En indicaciones de urgencia. trombosis arterial.Biliares: fístula biliar. problemas de vaciamiento (Budd-Chiari). CONTRAINDICACIONES DEL THO • Absolutas  HIV (+)  Neoplasia maligna extrahepática  Infección no controlada  Colangiocarcinoma  Adicción activa  Incapacidad de adherencia a Inmunosupresión  Enfermedad cardiaca o pulmonar avanzada  Síndrome Hepato-pulmonar con PAP > 50 mmHg  ICP > 50 mmHg o EEG tipo IV (plano) en Insuficiencia Hepática Fulminante • Relativas  Hepatitis B [(antigeno e y DNA (+)]  Trombosis venosa portal  Edad avanzada (65 años)  Cáncer hepatocelular > 5 cm. etc. ITU.Hemorrágicas: hemorragia intraoperatoria. trombocitopenia. daño renal crónico (relacionado a IS) . herpes simple. convulsiones.Respiratorias: distress respiratorio. convulsiones. otras .Hematológicas: leucopenia.Infecciosas: infecciones bacterianas (sepsis. hematoma de la herida. temblores. .Derivadas del tratamiento inmunosupresor: hipertensión arterial. Esta cifra es algo menor en aquellos trasplantes realizados en indicaciones de urgencia. AVE. dada que estas indicaciones son de vida o muerte. etc. bilioma.• •  Evaluación psiquiátrica exahustiva  Consideraciones psicosociales Daño Hepático Crónico de etiología viral  Aplicación de criterio general de enlistamiento (Categoría "B" de Child)  Considerar Estrategias preventivas (recurrencia de la enfermedad es casi universal) Cáncer Hepatocelular  Tu único < 5 cm  3 lesiones < 3 cm  Considerar estrategias preventivas de recurrencia. neumonia. rechazo agudo celular (40-70%). reinfecciones por virus de hepatitis B y C). estenosis por isquemia. rechazo crónico (2-5%) . estado crítico de un enfermo crónico hospitalizado o en la UCI. diabetes mellitus. trombocitopenia.Neurológicas: temblores. infecciones por hongos (candidiasis. etc.Renales: insuficiencia renal aguda. RESULTADOS DEL THO Actualmente en los centros de experiencia se obtienen tasas de sobrevida al año en THO electivo superiores al 75 %.Vasculares : trombosis portal.) . Otros factores que también influyen en los resultados obtenidos son la experiencia del centro. sangrado de las anastómosis vasculares. neumonias. por Insuficiencia Hepática Aguda fulminante o subfulminante. la curva de aprendizaje y. hemoperitoneo. o en el caso de un re-trasplante. tienen una tasa de éxito temprano (< 3 meses) superiores al 85% y al año de alrededor de 80%. infecciones por virus (citomegalovirus.).  Cirugía biliar compleja previa COMPLICACIONES DEL THO Las principales se pueden clasificar como sigue: • Complicaciones Quirùrgicas: . etc. etc. . . etc. de la aceptación de injertos menos óptimos. etc. sindrome de Cushing. • Complicaciones Médicas: .

CIRUGÍA EN OBESIDAD MÓRBIDA .

b) Productores de mala absorción.9. que consiguen su objetivo generando mala absorción y esteatorrea. éste es excepcional en el obeso mórbido. Otra variante en uso actualmente es la gastroplastía vertical con banda que crea una bolsa vertical paralela al ángulo de Hiss.30% 2. cuya indicación es principalmente cosmética. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía en los obesos puede ser de dos tipos: 1. que se calcula dividiendo el peso (en kg) por la talla (en metros al cuadrado). la patología coronaria y las dislipidemias. apoyo sicológico o siquiátrico y tratamiento conductual buscando la creación de nuevos hábitos de actividad física y de alimentación entre otros aspectos. lo que contribuye a agravar su condición y a dificultar su manejo. se le puede agregar para mayor precisión medición de pliegues cutáneos. y clase III u obesidad mórbida si el IMC supera los 40. Los riesgos derivan de la patología asociada. obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34. Otros La patología asociada de tipo metabólica es claramente más frecuente en pacientes con obesidad central o toraco abdominal en contraste con aquellos que presentan una distribución pelviana o ginoide de su obesidad. Hipertensión Arterial 25 . Sin embargo es cada vez más evidente que sus resultados son . PATOLOGÍA ASOCIADA: RIESGOS DE LA OBESIDAD MÓRBIDA A mayor IMC más riegos presentan los pacientes. El diagnóstico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto. Esta cirugía no se discute en esta presentación.Cirugía en obesidad mórbida La obesidad es un síndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al punto que constituye un riesgo para la salud. PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS En este grupo están incluidas todas las formas de gastroplastía y también otros procedimientos en franco desuso como la oclusión bucal o el balón intragástrico. la hipertensión. y otras determinaciones como la bioimpedanciometría entre otros.Hiperuricemia 20% 6. todos los pacientes llegan o son referidos a cirugía después de un largo y variado historial de tratamiento médico.5 a 24. Sujetos que tienen un IMC de 50 o más son considerados como "mega" obesos o "super" obesos. especialmente de lípidos. sicológicos y sociales. rodeado por una banda de material sintético que impide su dilatación.9 kg/ m2.40% 7. incluyendo un componente genético.9. Problemas Osteoarticulares 30 . aún considerando que para definir el éxito del tratamiento médico las metas propuestas son relativamente modestas: baja del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patología asociada. Cirugía gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. sin embargo hoy se utiliza cada vez menos por sus malos resultados. incluyendo a los obesos mórbidos. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA El tratamiento de la obesidad es en general médico. La patología asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1. Si bien en los pacientes con grados menores de obesidad el tratamiento médico tiene un porcentaje de éxito aceptable. todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en ellos. Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. de éxito parcial y fugaz que les produce frecuentemente una desilusión mayor y un acentuado pesimismo. Un valor entre 25 a 29. Dislipidemia 30% 5. clase II entre 35 y 39. y que limita la pasada de la comida al resto del estómago a un orificio de salida de 10 mms. Además los pacientes tienen frecuentemente limitaciones físicas derivadas de problemas osteoarticulares. Gota . Es un problema de etiopatogenia compleja y multifactorial. Cardiopatía Coronaria 5% 3. Su prevalencia en el mundo y en Chile ha aumentado progresivamente hasta constituir un problema de salud pública. cuya máxima expresión se alcanza en los obesos mórbidos. Se utilizó durante algún tiempo la gastroplastía horizontal. Dados los pobres resultados que se obtienen con las más diversas alternativas de tratamiento médico en los obesos mórbidos es que desde hace 2 ó 3 décadas se consideró para estos pacientes el tratamiento quirúrgico.En la actualidad se utiliza el Indice de Masa Corporal (IMC). Las gastroplastías reducen la capacidad gástrica creando una bolsa pequeña (30 a 50 ml) y dejando una comunicación al resto del estómago de un diámetro no mayor de 10 mms. cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta alimentaria. El tratamiento médico incluye tratamiento dietético y medicamentoso.10% 4. En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a) restrictivos.9 se considera actualmente como pre-obesidad. Utilizado el IMC. Finalmente en ellos existe prácticamente siempre un fuerte componente de ansiedad y de lucha por su autoestima. Insuficiencia Respiratoria 5 . En la patología asociada es particularmente frecuentemente la diabetes. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o liposucciones). se considera normal un valor de18. c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restricción de la ingesta mas un grado de mala absorción parcial. A esta relación simple. 2. En la practica. Tabla 1: Patología asociada en el Obeso Mórbido Frecuencia aproximada 1. aspectos metabólicos.

sus complicaciones son variadas: litiasis renal.inferiores al de otros procedimientos que combinan restricción con mala absorción. 2. por cuanto la mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancreático se produce más distante en el intestino. al seccionarlo a nivel del yeyuno alto. déficit de vitaminas. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque minimiza el riesgo de que se abran los corchetes. haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estómago al ileon terminal. Hay numerosas alternativas o variantes técnicas de esta operación. el asa en Y de Roux puede ser corta (60 cms) o larga (150 cms o más). El by pass bilio pancreático es una técnica preconizada por Scopinaro en Europa: combina una resección gástrica con un asa en Y de Roux aún más larga. una variante de estos procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vesícula biliar previene esta complicación. las complicaciones propias de la esteatorrea persisten. Además el uso rutinario de material protésico también puede tener complicaciones. en la década de los años 60 y 70. abandonando el cabo excluido. Este procedimiento desfuncionalizaba el intestino. dejando una bolsa muy pequeña y comunicar esta bolsa a un asa en Y de Roux. Otra alternativa. Sin embargo. Sin embargo fueron los primeros en ser utilizados masivamente. por lo que su uso ha sido limitado. ocasionalmente intenso y mortificante. Una complicación de estos procedimientos y de las gastroplastías horizontales es que se asocia a reflujo gastroesofágico. Esta técnica tiene el inconveniente de la resección gástrica que aumenta los riesgos y la hace irreversible. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque ofrece resultados mas consistentes. El primero es uno de los procedimientos mas usados y considerado el "Gold'Standard". El daño hepático se producía probablemente por proliferación y translocación bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida. dejando como longitud efectiva de digestión y absorción sólo los 50 cms finales de intestino. lo que constituye otro inconveniente. patología perianal y sobre todo cirrosis hepática progresiva y de curso fatal. se describió el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. en evaluación actual es la banda inflable que se coloca en torno al fondo gástrico por vía laparoscópica creando una estrechez gástrica o reloj de arena a ese nivel. que por esta vía normalizó su peso. La idea surgió casualmente al efectuar una resección intestinal mayor en un paciente obeso. Sus resultados preliminares no son alentadores. Para evitar la resección y crear un procedimiento reversible. Mientras mas larga el asa mayor mala absorción. por lo que su uso es prácticamente experimental. PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCIÓN CON MALA ABSORCIÓN PARCIAL Existen fundamentalmente dos procedimientos que actúan de esta forma: . Sin embargo dos son importantes: 1. PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCIÓN Estos procedimientos también están actualmente en desuso.el by pass gástrico y . de esta cirugía contra el que comparan su eficacia todos los demás: consiste en ocluir el estómago en el fondo.el by pass bilio pancreático (técnica de Scopinaro). el estómago puede ser ocluido (con sutura mecánica) o seccionado para crear la bolsa. Este procedimiento actúa por mecanismos parecidos a los de la plastía horizontal. Este procedimiento actúa generando mala absorción: en términos de disminución de masa corporal los resultados fueron adecuados. . Sin embargo.

Otro aspecto importante es la mejoría progresiva de la diabetes. Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de un programa multidisciplinario para mayor garantía de éxito y para prepararse a las restricciones propias de la operación. una endoscopía alta con test de ureasa y una ecotomografía abdominal en todos los pacientes. aproximadamente el 80% de los pacientes o más tienen éxito. la técnica que mejores resultados ofrece. que en el caso de la diabetes puede llegar a ser espectacular. En las plastías exclusivas la pérdida es menor y la mejoría de la patología asociada también es menor. . Con ella. Nosotros incluimos.Bypass bilio pancreático ÉXITO DE LA OPERACIÓN Si se define como éxito la pérdida de más del 50% del exceso de peso. es el by pass gástrico. el by pass gástrico también ha mostrado superioridad. baja morbilidad y con un porcentaje de éxito superior al 90% en el seguimiento a 6 meses. La experiencia actual del Departamento de Cirugía Digestiva de la Universidad Católica incluye 287 pacientes. aparte de los estudios metabólicos y generales. quedando el paciente euglicémico. la hipertensión y la insuficiencia respiratoria que acompaña a algunos obesos. En este sentido. sin mortalidad. consistentemente.

CIRUGÍA CARDÍACA Y VASCULAR .

La capa muscular. históricamente do 50-100%. Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad. por trombosis o embolia). se desencadena el daño intracelular con activación de enzimas lisosomales. El aumento de la permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la contaminación y proliferación bacteriana. inicialmente desarrolla hipertonicidad.Accidente vascular mesentérico INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del intestino. C. la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI). ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO). que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12. El AVM puede ser causado por variadas patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa. CUADRO CLÍNICO El accidente vascular mesentérica se puede originar por: A. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral. al prolongarse la isquemia. que de no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz. ante la eventual oclusión de uno de ellos. debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal (esquema con zonas 1. EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL Interrumpida la perfusión tisular. lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente. El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8. atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. 2 y 3 de irrigación). La oclusión del retorno venoso visceral. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metabólico. UC 1983-89). más resistente a la isquemia. El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico. El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco. El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico. Luego. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva). capilar o venoso. el resto del flujo perfunde las túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal. Existen conexiones anatómicas normales entre los tres troncos. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural. Li y L3 respectivamente. principalmente a través de la AMS. La repercusión clínica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucción. para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial. ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. B. . la hipoxia causa atonía. desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde antimesentérico.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia. a nivel arterial.

El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentérica. El paciente refiere náuseas. íleo mecánico. La radiografía simple es inespecífica. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el débito cardíaco (por ej. La oclusión súbita de la AMS se acompaña de dolor abdominal. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. localizado en la región peri o supraumbilical. la mortalidad en el grupo sin resección intestinal alcanza a 5. más aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral. La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural.). puede desencadenar AVM no oclusivo. La presentación clínica se caracteriza por fiebre. patología inflamatoria visceral. pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. neoplasias y el uso estrógenos. tiempo de evolución preoperatorio. A las pocas horas. estados de hipercoagulabilidad. el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. El 6. trombo intracavitario post infarto del miocardio. en el examen físico. hipertensión portal. y la hipertonicidad intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. 4. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado. Confirmado el diagnóstico. La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM. Los factores predictivos de mortalidad son edad. La deshidratación producto de vómitos y diarres. Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). . los cambios serán más precoces y severos. que no requieren resección intestinal. etc.La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica. de varios días de duración. en el grupo con resección. congestión hemorrágica tanto de la pared como del mesenterio. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: mientras más proximal es la oclusión. revelando los niveles hidroaéreos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico. que tiene una historia de cardiopatía y/o arritmia en el examen físico.3 %. pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. y sangramiento luminal. TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen: 1. la diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente. Sin embargo. es generalmente segmentaria. El cuadro clínico puede ser confundido con gastroenteritis. Si al momento de la operación ya hay necrosis o gangrena. tumor intracardiaco. será necesaria una resección intestinal. aparecen los signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente. arritmias). entre los que destacan: cirugía abdominal reciente. Vía venosa central para monitorización y corrección de la hipovolemia.2%. dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico. y al prolongarse. Los vómitos. agrava la isquemia. produce edema de la mucosa. también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes. el riesgo de muerte sube a 22. por la atonía intestinal. la que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. En nuestro hospital entre 1983-98. Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o post-operados críticos. hay alivio transitorio del dolor. vómitos y/o diarrea profusas. hasta que por daño transmural. La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada de abdomen. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxística. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen. en 28 pacientes con AVM embólico confirmado con angiografía. Paradójicamente. Por último. 3. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía. necesidad de resección de second look y las embolias múltiples. generalmente de carácter cólico. y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular mecánica.3% de las embolias periféricas afecta la AMS. 2. es preferible postergar la decisión de resección para una nueva exploración ("second look"). la oclusión puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco puede inducir vasoconstricción esplácnica. Al examen hay distensión abdominal. se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia pre-renal. dependiendo de la causa del AVM. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca. Terapia antibiótica de amplio espectro. mayor es la superficie intestinal comprometida. la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la embolectomía a revascularización. con conservación del tránsito intestinal.

Posteriormente se selecciona el sitio donde se realizarán las anastomosis distales sobre las arterias coronarias que han sido previamente estudiadas con angiografía. La operación esta indicada si se demuestra lesiones criticas de arterias coronarias principales. La cirugía coronaria en estos pacientes no solo mejora los síntomas si no que mejora la sobrevida. anticoagulantes e inhibidores de la función plaquetaria. Desaparecida la angina y normalizado el ECG. coronaria derecha y circunfleja) o compromiso importante de la función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección al < 40%) también deben ser considerados candidatos quirúrgicos. La cirugía de puentes aortocoronarios revierte este fenómeno. La coronariografia permite identificar con precisión las obstrucciones coronarias criticas (> 70% de estenosis del lumen arterial) responsable de la angina.Tratamiento quirúrgico actual de la enfermedad coronaria La enfermedad coronaria consiste en depósitos de lípidos en la pared de las arterias en forma de placas arterioscleróticas. lesiones de 3 los vasos coronarios principales (arteria descendente anterior. Al realizar puentes con arteria mamaria quedan listos en este punto. El tratamiento actual incluye la hospitalización en una Unidad Coronaria. betabloqueadores. En la secuencia siguiente se muestra como se obtiene y se prepara un injerto de vena safena para la cirugía. antagonistas del calcio. Los puentes con injerto de vena deben anastomosarse proximalmente a la aorta en su segmento ascendente. La angina inestable es otra indicación importante de cirugía. las cuales reducen el lumen disminuyendo el flujo sanguíneo. La primera etapa de la cirugía de revascularización miocárdica consiste en la obtención de un injerto de vena o la disección de la arteria mamaria interna para la realización de un puente. se realiza la cine coronariografia. Para realizar estas anastomosis se utilizan suturas de calibre pequeño y punto corrido. Esto produce isquemia y eventualmente infarto del miocardio. monitorización electrocardiográfica continua y terapia farmacológica intensiva en bases a nitritos. completándose así el procedimiento. Pacientes con Test de Esfuerzo que demuestren isquemia miocárdica importante y lesiones coronarias de mal pronóstico vital como estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda. La indicación más común para la cirugía coronaria es la angina que no se alivia con tratamiento médico y le impide al paciente realizar una vida activa. mejorando la perfusión miocárdica tanto en reposo como en ejercicio. .

Para analizar objetivamente los efectos de la cirugía coronaria sobre la angina y la sobrevida. En ellos se demuestra que el alivio sintomático es muy evidente cuando se le compara con el tratamiento médico actual. Los pacientes diabéticos tienen resultados malos con angioplastia por lo que la cirugía es preferible en lesiones que podrían ser plastiables en no diabéticos. disminuyendo significativamente su mortalidad y sus complicaciones. tales como la arteria mamaria interna y la arteria radial. En estos paciente se utiliza la arteria mamaria interna para asegurar una permeabilidad a largo plazo satisfactoria. el Estudio Cooperativo Europeo y el Estudio de Cirugía de EE. mejore la sobrevida comparada con el tratamiento médico en pacientes con función ventricular normal. donde realmente ha modificado su historia natural. lesiones largas y calcificadas. y a los 20 años 41%.. Su limitación principal es la re-estenosis que puede llegar al 50% en estos casos de urgencia y que en los casos electivos actualmente es de 20% en casos bien seleccionados. La edad del paciente por si sola no es considerada una contraindicación absoluta. Son poco atrayentes las lesiones obstructivas totales antiguas. se realizaron tres estudios multicéntricos prospectivos y randomizados: el estudio de los Hospitales de Veteranos en EE. El problema principal de esta técnica es la re-estenosis. La presencia de patología concomitante es más frecuente y la resistencia biológica del paciente a eventuales complicaciones cardiacas. En pacientes con lesiones de una solo vaso se indica cirugía frente a obstrucciones proximales de la arteria descendente anterior asociada a una respuesta isquémica durante el test de esfuerzo. muy similar a la de la población normal del mismo sexo y edad que los operados. independientemente del número de vasos comprometidos y del estado funcional del ventrículo izquierdo. La presencia de enfermedad coronaria difusa con malos lechos vasculares también puede ser una contraindicación quirúrgica. Esto ha disminuido actualmente con la introducción de stent intracoronarios que se colocan después de la angioplastia y . la cirugía coronaria es poco eficaz y puede estar contraindicada. como conclusión de estos estudios. infecciosas etc. En el seguimiento a largo plazo de nuestros pacientes se observó que la sobrevida 10 años después de la operación fue de 82%. a los 15 años 62%.. Estos puentes especialmente el de arteria mamaria interna. A pesar de los buenos resultados que tiene la cirugía coronaria. La introducción hace 10 años de la angioplastia percutánea ha significado una nueva alternativa para revascularizar el corazón.UU. En el tratamiento de la angina crónica la angioplastía coronaria puede estar indicada en pacientes con lesiones cuyo pronóstico de complicaciones inmediatas y re-estenosis sea bajo. pulmonares. es menor.UU. se recomienda cirugía a pacientes que tienen lesiones de 2 vasos cuando corresponden a lesiones proximales de la arteria descendente anterior sumada a una arteria coronaria derecha dominantes o a una circunfleja de gran desarrollo. En estos pacientes el test de esfuerzo y los radisotopos no demuestran isquemia miocárdica. Sin embargo cuando existe isquemia importante demostrada. acompañada de disnea importante sin angina de pecho. Existen numerosos estudios que analizan los resultados de la cirugía coronaria a 10 y 20 años de seguimiento. especialmente de vena safena.Cuando las secuelas de la enfermedad coronaria (infarto miocárdico o fibrosis por isquemia crónica) produce insuficiencia cardíaca congestiva. la cirugía de puentes aortocoronarios podría mejorar la sobrevida de estos pacientes en etapa avanzada de su enfermedad coronaria. tiene una demostrada mayor longevidad y se ha visto en pacientes hasta 20 años de evolución sin aparición de lesiones arterioscleróticas en ellos. Su principal rol es la angioplastia primaria del infarto con menos de 6 horas de evolución. En general esto ocurre en pacientes con una fracción de eyección menor al 20%. este es un tratamiento paliativo La arteriosclerosis es progresiva y los puentes aortocoronarios. No existe evidencia que sugiera que el tratamiento quirúrgico de lesiones aisladas de la arteria coronaria derecha o de la arteria circunfleja. sin embargo no cabe duda que la edad sobre 80 años conlleva un mayor riesgo quirúrgico. La otra alternativa puede ser el trasplante de corazón. lesiones ostiales y en bifurcación y estenosis del tronco coronaria izquierda. Esto ha sido mejorado en los últimos años por la introducción de puentes aortocoronarios con conductos arteriales. que en pacientes con lesiones estables alcanza al 30% el primer año de seguimiento. Después de varios estudios multicéntricos se ha concluido que las principales indicaciones de la angioplastia son obstrucción de un vaso coronario con lesión susceptible de plastia o enfermedad de múltiples vasos con contraindicación operatoria o cuando el riesgo quirúrgico es desproporcionadamente alto. pueden enfermarse y nuevamente obstruirse revirtiendo el ciclo de angina e isquiemia miocárdica.

permite esperar en el futuro que los resultados clínicos y la permeabilidad a largo plazo mejoren aún más. La colocación de estos stent disminuye el porcentaje de re-estenosis en forma significativa. especialmente la posibilidad de revascularizar con conductos arteriales incluyendo las arterias mamarias y radial. y el progreso en la técnica quirúrgica.que se ha demostrado disminuyen la reacción inflamatoria y cicatrizal posterior a este procedimiento. En resumen la cirugía coronaria permite revascularizar el miocardio de pacientes con enfermedad coronaria grave con morbimortalidad operatoria alrededor de 1-2%. .

URGENCIAS UROLÓGICAS .

La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. Valpín). No existen grandes diferencias entre ellos. • Analgésicos no narcóticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. Son la primera línea de analgesia. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada. que no requiere preparación. Cualquiera sea el caso. uretra o próstata. • Medidas físicas de analgesia: los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. diclofenaco. • A diferencia de otros dolores cólicos abdominales. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. Baralgina ®. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos. mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial(especialmente patología biliar). infartos renales). Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran: • Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual • Infección urinaria asociada • Insuficiencia renal previa o sospechada • Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?) • Antecedentes de nefrectomía DISURIA Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. Evaluación diagnóstica: En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario. ocasionalmente hematuria macroscópica. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos. Los más usados son: ketoprofeno. En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea. ketorolaco y metamizol o combinaciones. Actualmente. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga. el cólico renal es relativamente constante.Urgencias urológicas CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS CÓLICO RENAL Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. . Es un dolor intenso. • Analgésicos narcóticos: en general reservados para el paciente hospitalizado. • Antiespasmódicos: efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®. compresión extrínseca ureteral. Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación. especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria. los exámenes de función renal son generalmente normales. tumores. Es muy característico del cólico renal litiásico: • La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. Uso limitado por depresión respiratoria. localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. • El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión. dependiendo del tamaño y localización inicial. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria.Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos.

Algunas causas se resumen en la tabla 2. En el caso de descarga uretral. orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común Tabla 1: Evaluación de causas comunes de disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. También permite distinguir vaginitis micóticas. Si se identifican además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. placas piocitarias y bacterias. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. Tabla 2: Ulceras genitales .Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. parasitarias o inespecíficas. la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. • Sedimento de orina: Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. Evaluación diagnóstica: • Examen de secreción uretral o genital: Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. fiebre. • Cultivos: Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. dolor lumbar. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal.

En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. ß-bloqueadores). En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. . En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. cuello uterino).ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. • Obstrucción de la vía urinaria baja: Frecuencia Historia y examen físico Evaluación diagnóstica  Hipertrofia ++++ Uropatía obstructiva previa. antigripales. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1. cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico • Vejiga neurogénica +/. vejiga. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata. cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral.Inicio gradual. Predisponentes: • alcohol y drogas (antiespasmódicos.La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Común en pacientes ancianos. diabéticos o postrados. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). ureterostomía). indoloro. • Próstata aumentada de volumen • Cateterización uretral en general fácil. uretroscopía confirman diagnóstico • Tumor vesical Cálculos vesicales + Asociada a hematuria • Tabaquismo frecuente • Obstrucción intermitente • Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria. Uretrocistografía. Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea. Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. Cateterización sin dificultad • Ecografía.500). • Ecografía confirma agrandamiento prostático • Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterización difícil o imposible. Cateterización sin dificultad • Urodinamia diagnóstica Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Obstrucción de la vía urinaria alta: Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata. Pueden verse déficit de reflejos sacros. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. vejiga neurogénica. Tabla 3: Elementos diagnósticos de retención urinaria Tratamiento: El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical.

• En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. • Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. • Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas: El caso más típico es el dolor cólico. Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis. HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Evaluación diagnóstica: Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). • En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infección superficial del área del glande y prepucio. Instillagel ®). Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. • Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®). • Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. Se presenta con frecuencia como complicación de: • Traumatismo local. • Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío).Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. Tratamiento: Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria. • Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Las recomendaciones son: • Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. . La fimosis: Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. BALANITIS. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. • En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). Tratamiento: • El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. • Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. En los casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel ®. Las hematurias totales orientan a un origen renal. generalmente corresponde a una infección urinaria. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia.

. permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. Tabla 4: Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro. Tratamiento: Debe intentarse primero la reducción manual: • Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. TORSIÓN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. • Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato.La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. la evaluación puede incluir: • Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. intenso. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. • Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. Evaluación diagnóstica: En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial. • Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. que aparece generalmente mientras está durmiendo. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo.

Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. ya que la recurrencia precoz es común. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil. • En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical. . • Sedación y analgesia. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes. • La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina. Evaluación diagnóstica: En la tabla 5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en el esquema se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado Pielografía eliminación: Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta. Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: • La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. prostaglandina). Aquellos que requieren una evaluación de emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión. • La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena. • Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso: • Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio. dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. • La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. Hay que considerarlo en particular en: • Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas. En la mayoría de los casos es primario o ideopático. • La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis. especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. tumores).• En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica. Tratamiento: Cirugía de urgencia: • Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable • Orquiectomía en caso de infarto testicular • En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral PRIAPISMO: Erección prolongada. • Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría. que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas. Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen más utilizado. efedrina) intracavernosos. Arteriografía: Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria. • Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso.

En algunos casos. Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina. también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra. En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. Después de instalar una sonda en la vejiga. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja.Tabla 5: Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario Esquema: Evaluación traumatismo cerrado de tracto urinario Uretrografía: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. esta se rellena con medio de contraste y se toman . Cistografía: Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical.

Contusión vesical: Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales.cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión) . ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables. Evaluación diagnóstica: Cistografía o TAC en los casos indicados. • Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. hipertensión secundaria. Tratamiento: Quirúrgico: La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral. Evaluación diagnóstica: Pielografía . Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales. • Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica. reanastómosis uretero-piélicas. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano.abierto: mas común que el anterior. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo más común de la vía urinaria Etiología: • Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. • Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500). • Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales. TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente. producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción. Tratamiento: Determinado por la condición general del paciente. Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida. TAC. • Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. como complicación en cirugía ginecológica. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos. deformidades pieloureterales. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) • Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. caídas o golpes. especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. Es causado por accidentes automovilísticos. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. Se busca la presencia de extravasación. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Etiología: • Traumatismo externo . Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente. uretero-ureterales o uretero-vesicales). producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes • Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral. El manejo de la hematuria es similar a las no traumáticas. Ecografía: Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares. las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión. extravasación urinaria.radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. Tratamiento: • Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis • Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical . o manipulación endoscópica del uréter. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) • Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. oncológica retroperitoneal o pelviana.

Tratamiento: • Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo. • No insistir en instalar sonda vesical. con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias.• En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular. Distal al diafragma urogenital. • El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía. Próstata no desplazada al examen rectal. o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano Tratamiento: • Manejo inicial del shock y la hemorragia. Evaluación diagnóstica: Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado. Hematoma perineal y de genitales externos. Próstata desplazada al examen rectal. • Traumatismo de uretra anterior. TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. Tratamiento: Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. • Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía. . TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente. Proximal al diafragma urogenital. en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. sangre en el meato uretral. Evaluación diagnóstica: Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia. Etiología: • Traumatismo de uretra posterior. Evaluación diagnóstica: El estudio mas útil es la ecografía. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. suspensión testicular y analgésicos-antiinflamatorios • Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico. cateterismo vesical). Excepcionalmente en mujeres.