Complicaciones postquirúrgicas en adultos mayores llevados a Cirugía Cardiovascular en el

Hospital de San José en el año 2019 y su relación con la edad.

Luis Aurelio Diaz1, Edgar Giovanny Ríos Dueñas2, William Mauricio Ríos Dueñas3, Alejandro
Arango4, Julián Mendoza5, Angela Sosa6, Mariana Daza7.

1. Médico Intensivista. Unidad de Cuidado Intensivo. Hospital de San José.

2. Cirujano Cardiovascular. Hospital de San José.
3. Cirujano Cardiovascular. Hospital de San José.
4. Medico Familiar. Fellow Medicina Critica y Cuidado Intensivo. Fundación Universitaria
Ciencias de la Salud.
5. Medico Familiar. Fellow Medicina Critica y Cuidado Intensivo. Fundación Universitaria
Ciencias de la Salud.
6. Residente Medicina Critica y Cuidado Intensivo. Fundación Universitaria Ciencias de la
Salud.
7. Residente Medicina Critica y Cuidado Intensivo. Fundación Universitaria Ciencias de la
Salud.

Conflictos de intereses: los autores manifiestan no presentarse conflicto de intereses con el

presente estudio.
Financiación: Esta investigación fue financiada con recursos propios de los autores

Resumen

Antecedentes: Las características clínicas y sociodemográficas de la población adulta mayor son

motivo de interés en el ámbito médico, especialmente, frente a eventos cardiovasculares al incidir
esto en la calidad de vida, pronóstico e incidencia de la morbimortalidad en los adultos mayores
(1). En este sentido, el proceso de recuperación de cirugía cardiovascular en el adulto mayor es
relevante dado el aumento de la resistencia vascular sistémica, sobrecarga del ventrículo derecho
y disfunción ventricular, lo cual se manifiesta con mayor magnitud en el adulto mayor dado el
proceso de envejecimiento y otras consecuencias propias del evento quirúrgico (2).

Dado lo anterior, se definió caracterizar las complicaciones presentes en la población adulta mayor
llevados a revascularización miocárdica (RM), reemplazo valvular (RV) y reemplazo valvular aórtico
transcatéter (TAVI) en la Unidad de Cuidado Intensivo en el Hospital de San José en la ciudad e
Bogotá entre el 01 de enero al 31 de diciembre de 2019.

Métodos: se efectuó un estudio retrospectivo, analítico en pacientes mayores a 60 años llevados a

RM, RV y TAVI en el periodo del estudio, presentando los resultados continuos en medias y
desviación estándar y los categóricos en frecuencias absolutas y relativas y se aplicó un modelo de
regresión para determinar factores predictores de las complicaciones.

Resultados: se encontró que predominó el sexo masculino (55.6%), siendo más frecuente los casos
entre los 71 a 75 años (33.3%), y estando la enfermedad coronaria en primer orden (50%). La
fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) prequirúrgica presentó una media de
51.78±14.8% y el EuroScore fue de 10.79±10.19. Los eventos quirúrgicos más frecuentes fueron la
RM y RV con un 33.3% respectivamente. La patología quirúrgica con mayor presentación la
estenosis aórtica (22.2%). El tiempo de isquemia fue de 76.53±35.26 minutos y el de bypass fue de
97.76±37.94 minutos. Complicaciones quirúrgicas se presentaron en un 22.2% (n=4). Un caso
curso con infección de sitio operatorio/mediastinitis (5.6%), y reintervención se requirió en un
11.1%. La edad no se comportó como factor predictor de las complicaciones según el modelo de
regresión ajustado.

Conclusiones: El adulto mayor llevado a cirugía cardiovascular presenta diversos factores para la
presentación de complicaciones postquirúrgicas. En esta serie se presentaron complicaciones
derivadas del procedimiento respecto de la función del corazón como bomba en patologías
valvulares especialmente. El tiempo quirúrgico y el de bypass puede estar relacionado con las
complicaciones, estancia en UCI y mortalidad.

Introducción Desde la perspectiva infecciosa, la

La reducción de la mortalidad y la morbilidad
por enfermedad cardiovascular (EC)
específicas por edad en los países
desarrollados ha sido uno de los grandes
éxitos médicos de los últimos 50 años, pero
la prevalencia general está aumentando y las
comorbilidades, y fragilidad y deterioro
cognitivo requieren un enfoque más holístico
en las personas mayores (1).
La incidencia y la prevalencia de la EC
aumentan abruptamente con la edad, ya que
la población adulta mayor está creciendo, y
se estima que la población mundial ≥60 años
alcanzará los 2000 millones en 2050 (tres
veces más que en el 2000)(2). La demografía
del paciente octogenario o mayor
intervenido difiere de la del grupo de
pacientes más jóvenes, en que los pacientes
tienen más probabilidades de ser mujeres
(∼45%), menos probabilidades de tener
diabetes (∼20%), fumar (∼35%) o tener una
enfermedad pulmonar crónica (~10%). La
edad en sí no es una contraindicación para la
cirugía cardíaca, siempre que el paciente
anciano pueda ser dado de alta sin una
discapacidad significativa, ni pérdida de
independencia (3). En la EC, la RM es un
procedimiento muy frecuente para tratar la
EC, siendo necesario mencionar que se ha
observado que un tercio de las pacientes con
EC tratados médicamente necesitó RM por
síntomas incontrolables (4).
endocarditis infecciosa está aumentando en
la población anciana >65 años y alcanza
alrededor de cuatro veces la de la población
general. Tiene predilección por los hombres
y a pesar de los avances en el diagnóstico y el
tratamiento, la tasa de mortalidad es alta y
alcanzan el doble de las de los pacientes más
jóvenes, siendo la diabetes, cáncer del tracto
gastrointestinal y genitourinario factores de
riesgo. Aunque la prevalencia de S. aureus
disminuye con la edad, los enterococos y S.
bovis están emergiendo como etiología en
adultos mayores. Estos hallazgos podrían
afectar la estrategia de profilaxis con
antibióticos al tener en cuenta la edad del
paciente (5).
En las valvulopatías, la estenosis valvular
aórtica calcificada predomina en la
ancianidad, sin ser claro el proceso
degenerativo que conduce a la calcificación
de las cúspides, no presentándose fusión
comisural y la obstrucción es atribuible a la
rigidez e hipomovilidad de las valvas (6). En
pacientes adultos mayores con reemplazo
valvular aórtico (RVA) por estenosis aórtica
se ha observado estenosis pura o
predominante y en un bajo porcentaje
regurgitación aórtica; necesitando
adicionalmente RM, reemplazo valvular
mitral (RVM), con una tasa de mortalidad
perioperatoria de 14.5%, y con REDO por
sangrado, tiempo prolongado de circulación
extracorpórea, insuficiencia respiratoria
postoperatoria e insuficiencia renal aguda,
como predictores independientes de
mortalidad (7).
En la válvula mitral es frecuente la
obstrucción de origen reumático, con
calcificación y regurgitaciones de etiología
diversa. La estenosis mitral suele ser
levemente sintomática durante gran parte de
la vida y se agrava con la edad por
calcificación acelerada, siendo la causa más
frecuente de regurgitación mitral la
enfermedad isquémica, que altera orgánica o
funcionalmente los músculos papilares (8).
Desde otro punto de vista, las estenosis
severas (área ≤ 0,8 cm2) y/o sintomáticas
deben ser operadas, resultando que el RVA
muy estenótica es la intervención quirúrgica
con mayor costo/efectividad (9). Los
pacientes sintomáticos con estenosis mitral
severa (área mitral ≤1 cm2) necesitan la
apertura del orificio mitral. El RV con catéter-
balón tiene mayor morbimortalidad y peores
resultados funcionales en adultos mayores
(10). La calcificación masiva o bicomisural
hace impracticable la valvuloplastia. Sin
embargo, en la calcificación moderada,
monocomisural, se debe intentar el RV, dado
que, aunque la apertura del orificio sea
parcial, puede ser suficiente para aliviar la
sintomatología. (8).
La insuficiencia mitral crónica severa por
degeneración mixoide plantea una dualidad
clinica. Por una parte, la buena tolerancia no
impele a la cirugía; por otra, sin embargo, la
sobrecarga de volumen crónica va
generando de forma solapada una disfunción
sistólica ventricular izquierda que puede ser
irreversible (11,12). La insuficiencia valvular
tricuspídea suele acompañar a la patología
mitral e hipertensión arterial pulmonar
secundaria, razón por la cual, al resolver la
afectación mitral, se suele practicar
anuloplastia tricuspídea si la regurgitación es
relevante. La evolución suele ser excelente.
Sin embargo, al cabo de muchos años se
puede presentar insuficiencia severa de la
válvula tricuspídea (13).
Desde otra perspectiva la mortalidad ha
disminuido como resultado del desarrollo de
máquinas cardiopulmonares menos
traumáticas, estrategias de protección del
miocardio más efectivas y una mejor
atención perioperatoria (14). Esto se
observa en la edad, la cual está aumentando
progresivamente y muchos octogenarios
ahora se están sometiendo con éxito a la
cirugía cardíaca. En el Reino Unido, el 22% de
los pacientes sometidos a cirugía cardíaca
tenían más de 75 años en 2008 en
comparación con menos del 9% en 1999
(15).
El tipo de cirugía cardíaca que se realiza
habitualmente se agrupa en términos de
injerto de derivación de arteria coronaria
aislada (CABG solo), CABG con cirugía
valvular concomitante (CABG + válvula),
reparación o RV solo (monoválvular) y otros
procedimientos. Cabe destacar que el tipo de
cirugía cardíaca realizada cambia en
pacientes ancianos; la CABG aislada es el
procedimiento más común en pacientes
menores de 75 años (64% de las operaciones
cardíacas), mientras que las operaciones de
válvulas cardíacas predominan en pacientes
mayores de 85 años (69%). En este sentido la
mortalidad de la cirugía cardíaca aumenta
tanto con la complejidad del procedimiento
requerido como con la edad. Sin embargo, la
mortalidad bruta hospitalaria asociada con la
cirugía cardíaca en pacientes mayores de 80
años ahora ha disminuido a
aproximadamente un 5-9% para CABG
aislada, 8-11% para CABG combinada y
cirugía valvular, y 5-7% para cirugía valvular
aislada (15).
La duración media de la estancia hospitalaria
en pacientes menores de 60 años es de 9
días, pero aumenta hasta >15 días en
pacientes mayores de 85 años (15). No
obstante, la supervivencia actuarial a los 5
años poscirugía cardíaca esperada a mediano
plazo en el octogenario es del 60-75%, y con
una calidad de vida significativamente En cuanto a las patologías de base, la
mejorada (16). enfermedad coronaria fue la más frecuente
con un 50% (n=9), seguida de la hipertensión
Métodos con un 22.2% (n=4) y de la enfermedad
valvular múltiple con un 16.7% (n=3) en
Se definió un estudio observacional, orden de relevancia. La FEVI prequirúrgica
retrospectivo y analítico, en una muestra presentó una media de 51.78±14.8% y la del
definida por conveniencia, albergando EuroScore fue de 10.79±10.19 (tabla 1).
adultos mayores atendidos en la Unidad de
Cuidado Intensivo del Hospital de San José Tabla 1 Edad, sexo y patologías de base
(Bogotá-Colombia) en etapa postquirúrgica Variable n (%)
inmediata de cirugía cardiovascular durante Sexo (masculino) 10 (55,6)
el periodo del estudio y que contaran con Edad
una edad mayor a 60 años, siendo 61-65 5 (27,7)
descartados aquellos con cirugía
66-70 4 (22,2)
cardiovascular por patología diferente a la de
origen cardiovascular. Una vez se contó con 71-75 6 (33,3)
la aprobación del comité de ética e 76-80 3 (16,6)
investigaciones del hospital se recopiló la Patología de base
información de las historias clínicas en un Enfermedad coronaria 9 (50,0)
archivo de Excel® y se ingresaron los datos Hipertensión 4 (22,2)
de este en el paquete estadístico SPSS® V26 Enfermedad valvular múltiple 3 (16,7)
IBM. Hipotiroidismo 1 (5,6)
Cardiomiopatía isquémica 1 (5,6)
Para las variables continuas los resultados se
FEVI, media (d. estándar) 51.78±14.8
emitieron en medias y desviación estándar
dada su distribución y las variables EuroScore, media (d. estándar) 10.79±10.19
categóricas se presentaron en frecuencias Elaboración propia
absolutas y frecuencias relativas. Para el Por su parte el tipo de cirugía presentó
análisis bivariado de las variables cualitativas paridad en cuanto a la revascularización
se utilizó Chi cuadrado y se aplicó un modelo miocárdica, cambio valvular mitral y cambio
de regresión logística para determinar si la valvular aórtico con un 33.3% (n=6)
edad se comporta como factor predictor de respectivamente (figura 1).
las complicaciones postquirúrgicas, siendo
definido que se presenta diferencia
estadística significativa frente a una Figura 1 Tipo de cirugía
Cambio
probabilidad p<0.05. valvular
mitral; RVM; 6;
6; 33.3%
Resultados 33.3%

Los adultos mayores fueron 18 en los que

predominó el sexo masculino con un 55.6%
(n=10), estando la edad con una mayor
Cambio valvular
frecuencia para el grupo entre los 71-75 años aórtico; 6; 33.3%
con un 33.3% (n=6), con un rango entre los
61 a 80 años. (tabla 1). Elaboración propia
La patología quirúrgica con mayor que REDO se requirió en dos pacientes con
presentación fue la estenosis aórtica con un cambio valvular aórtico (11.1%) (tabla 2).
22.2% (n=4). La enfermedad coronaria,
insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica y
otras patologías presentaron paridad en su
frecuencia con un 16.7% (n=3) Tabla 2 Uso de balón de contrapulsación
respectivamente (figura 2). intraaórtico, complicaciones y desenlaces
Variable n (%)
Figura 2 Patología quirúrgica EuroScore, media (d. estándar) 4.61±1.9
22.2 Uso balón de contrapulsación 0 (0,0)
Complicación quirúrgica 4 (22,2)
16.7 16.7 16.7 16.7
Choque cardiogénico 1 (5,6)
11.1
Fibrilación auricular 2 (11.1)
Angina pectoris 0 (0,0)
Fibrilación ventricular 0 (0,0)
Taquicardia ventricular 0 (0,0)
Síndrome de bajo gasto 0 (0,0)
Hemotórax 0 (0,0)
ca

al
ca

al
ria

s
ro

Neumotórax 0 (0,0)
itr

itr
rti
rti

na

Ot
m

m
ao
ao

o
or

ia

sis

Taponamiento 0 (0,0)
ia
sis

nc

no
nc
ad
no

ie

ie

te
ed

fic
te

REDO 2 (11,1)
fic

Es
Es

su
rm

su
In
fe

In

ISO/Mediastinitis 1 (5,6)
En

Elaboración propia Elaboración propia

La FEVI postquirúrgica se registró solo en dos
casos que no permiten su comparación con
la FEVI prequirurgica. El EuroScore
postquirúrgico fue de 4.61±1.9
presentándose diferencia estadística con
respecto del índice prequirúrgico (p=0.031),
y no se encontró en los registros uso de
balón de contrapulsación intraaórtico. El
tiempo de isquemia tuvo una media de
76.53±35.26 minutos y el tiempo de bypass
fue de 97.76±37.94 minutos. Complicaciones
quirúrgicas se presentaron en un 22.2%
(n=4). Choque cardiogénico se presentó en
un paciente (5.6%). Dos pacientes cursaron
con fibrilación auricular (11.1%). No se
registraron episodios de angina, así como
tampoco fibrilación ventricular, taquicardia
ventricular, síndrome de bajo gasto,
hemotórax, neumotórax, taponamiento. Un
caso curso con infección de sitio
operatorio/mediastinitis (5.6%), mientras
Por su parte el tiempo de estancia en días
tuvo una media de 4.67±3.08 y mortalidad se
presentó en un solo caso, el cual
correspondió a un paciente masculino, entre
los 66 y 70 años, con enfermedad valvular
aórtica, insuficiencia aórtica, FEVI
prequirúrgica de 60%, un tiempo de
isquemia de 137 minutos y de bypass
cardiopulmonar de 188 minutos, REDO,
infección de sitio operatorio y dos días de
estancia.
Al aplicar un modelo de regresión se
encontró que el ajuste no fue significativo
(p=0.242) a pesar de que la bondad del
ajuste si lo fue (p=0.000), pero el modelo
solo explicaría el 21% de los resultados según
la R de Cox y Snell. Sin embargo, las
categorías de edad no se comportan como
factores predictores de las complicaciones
quirúrgicas dada una probabilidad p>0.05.
Esto es esperable, dado el número de casos
de la serie, lo cual puede explicar el
comportamiento del modelo (tabla 3).
La patología de base más común fue la
enfermedad coronaria, de la cual se
menciona que puede participar como un
factor de riesgo en la estancia prolongada y
en la mortalidad postquirurgica (26).

Tabla 3 Resumen del modelo de regresión La FEVI prequirúrgica fue de 51.78% inferior
Dato Parámetro Sig. a lo mencionado en la serie de Cho et al,
Ajuste de los 0,24 quienes documentan una FEVI de
Final
modelos 2 56.42±10.90 en pacientes llevados a
Bondad de ajuste 0,00 reemplazo de válvula mitral (28), así como
Chi-cuadrado
0 también se presentó en el estudio de
R cuadrado 0,21 Varghese et al, quienes reportan una FEVI de
Cox y Snell
8 (60±8) (23). Sin embargo, fue superior a lo
0,32 referido por Concistrè et al (≤45%) (18), pero
Nagelkerke
8 cercana a lo documentado por Quintana et al
Estimaciones de Complicación 0,57 (<50%)(26). Es de esperarse que la FEVI se
parámetro quirúrgica 1 comporte como un factor tanto quirúrgico,
Edad=61-65 - como de estancia y mortalidad. En este
0,66 sentido, la FEVI postquirúrgica aumentó en el
Edad=66-70 periodo postquirúrgico, pero no de forma
1
0,67 significativa en nuestro estudio.
Edad=71-75
6
Edad=76-80 - El EuroScore por su parte presentó una
Elaboración propia media de 10.79±10.19, del cual es necesario
mencionar que ha demostrado ser muy útil
Discusión en la predicción de mortalidad al estar
relacionados índices elevados con
Una de las características de los casos complicaciones postquirúrgicas (29,30), así
estudiados es la de pacientes de presentar como también con la mortalidad (31),
una mayor frecuencia los mayores de 70 adicionalmente se presentó un mejor índice
años. Esto coincide con lo referido en la en el periodo postquirúrgico, siendo este
literatura por , similar a lo reportado en el significativo en esta serie. Tanto la FEVI,
estudio de Concistrè et al (77±6), Denault et como el EuroScore mostraron mejoría,
al (64.8±9.9), Michaux et al (65±8), y por reflejo del resultado de la intervención en los
Diller et al (63±10)(17–22). Pero es algo adultos mayores.
superior a lo mencionado por Brooks et al
(60.4±11.8), Ragnarsson et al (60.0±9.7), Se encontró paridad en los procedimientos
Quintana et al (58.8±13.1), y por Varghese et de revascularización miocárdica y cambio
al (57±13)(23–26). valvular aórtico y mitral. Sin embargo,
universalmente se conoce que la
En cuanto al sexo, es común que los hombres revascularización miocárdica es el
presenten una mayor frecuencia, esto como procedimiento más frecuente dada la
resultado de contar con un mayor número prevalencia de la enfermedad vascular,
de patologías cardiovasculares y mayor especialmente la de índole multivaso
tendencia a la enfermedad arterial coronaria (22,24,32).
y valvular (18,25,27,28).
Se menciona que tiempos mayores a 150
minutos en el bypass cardiopulmonar están
asociados a un mayor riesgo de estancia,
complicaciones y mortalidad (33). En el
presente estudio se registró una media de
180 minutos en los pacientes intervenidos, y
llama la atencion que la mortalidad
registrada tuvo un tiempo de bypass de 188
minutos.
La estancia en la Unidad de Cuidados
Intensivos tuvo un promedio de 4.67±3.08
días, de la cual se ha encontrado asociada al
riesgo e incidencia de mortalidad en paciente
adulto mayor llevado a cirugía cardiaca (34),
siendo incluso categorizada como factor
predictivo.
El comportamiento del tiempo de isquemia
fue similar a lo reportado por Flores-Boniche
et al, quienes en su estudio encontraron que
se relaciona con la estancia en la UCI (35).
De la misma forma lo refieren Nissinen et al,
quienes dan cuenta de que el tiempo de
isquemia es predictor de mortalidad (36), así
como también de complicaciones graves en
reemplazo valvular (37).
La mortalidad se presentó en un 5.6%,
estando presentes factores predisponentes
tales como el sexo masculino y la edad,
incidencia cercana a la mencionada por
Flores et al (7.9%) (38), y por Aranda et al
(8%) (39), pero superior a la documentada
por Concistrè et al (10%). Sin embargo hay
series que reportan una frecuencia aun
mayor al 20%, dada la complejidad de los
casos incluidos (40). Es necesario mencionar
que la edad se relaciona de forma
directamente proporcional con
complicaciones postquirúrgicas y mortalidad
(41), lo cual pudo también suceder en la
presente investigación.
A pesar de que la mortalidad ocurrió en un
solo caso, se trataba de un hombre, lo cual
es esperable dada una mayor incidencia de
las patologías cardiovasculares en el sexo
masculino, siendo esto obligatoriamente
reflejado en la mortalidad, tal y como lo
refieren Nissinen et al, y Rong et al (36,42).
Sin embargo, diversos estudios dan cuenta
de una incidencia similar en las mujeres (41),
o mayor (30).
El uso del balón de contrapulsación
intraaórtica presenta opiniones
contradictorias al relacionarse con las
complicaciones y la mortalidad. Estudios dan
cuenta de mejorar la supervivencia (43), de
no favorecer la reducción de la mortalidad
(44), o no se asocia con resultados favorables
en la supervivencia (45).
La limitación principal de esta investigación
radica esencialmente en no contar con una
muestra suficiente para poder establecer el
comportamiento de las complicaciones
postquirúrgicas y por ende que el análisis
estadístico de los casos incluidos muestre
una relación entre la edad y las
complicaciones. Un indicador de esto es el
hecho de encontrarse similitud en los
porcentajes del procedimiento quirúrgico en
la muestra, dado que es conocido que es
mayor la proporción de revascularización
miocárdica en nuestro medio.
Aun así, la edad definida para el estudio es
una condicionante que ejerce una elevada
influencia para no poder contar con un
amplio número de casos, al no ser la
población adulta mayor la más frecuente en
la estancia en la unidad de cuidados
intensivos. Otro inconveniente es no contar
con la información completa de las variables
establecidas en el estudio, lo cual no permite
perfilar con precisión a la población y sus
resultados.
En este sentido, se requiere de un mayor
número de estudios retrospectivos y
prospectivos con un amplio número de casos
que permitan establecer con mayor
evidencia y precisión el comportamiento de
las complicaciones postquirúrgicas en los
adultos mayores llevados a cirugía
cardiovascular.
Conclusiones
El adulto mayor llevado a cirugía
cardiovascular presenta diversos factores
para la presentación de complicaciones
postquirúrgicas. En esta serie se presentaron
complicaciones derivadas del procedimiento
respecto de la función del corazón como
bomba en patologías valvulares
especialmente. El tiempo quirúrgico y de
bypass puede estar relacionado con las
complicaciones, estancia en UCI y
mortalidad. Sin embargo es necesario
mencionar que se observó mejoría en los
parámetros de la FEVI y el EuroScore, a pesar
de ser significativa solo en este último.
De acuerdo con lo anterior se necesitan más
estudios con poblaciones muy numerosas
para establecer el comportamiento de las
complicaciones quirúrgicas en pacientes
adultos mayores llevados a cirugía
cardiovascular, la cual demuestra ser
efectiva, pero que de igual forma conlleva la
presentación de complicaciones.
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