RIESGO QUIRURGICO EVALUACION

Preparacin Preoperatoria

Toda intervencin quirrgica ya sea por el procedimiento anestsico o por el

trauma quirrgico mismo, debe ser considerada una agresin al organismo lo
que desencadenar una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada
paciente depender de su reserva funcional la que en gran parte estar
determinada por sus patologas asociadas. De este modo, todo paciente debe
ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO).
Los mtodos existentes para valorar el RO estn diseados para ser aplicados
a un gran nmero de personas, deben ser sencillos de realizar y fcilmente
reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual (no
hay enfermedades sino enfermos). Los factores de riesgo se pueden dividir en
tres grupos:
1. Aquellos que presenta el paciente sin tener relacin con la operacin a
practicar (patologas asociadas).
2. Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar
(peritonitis, shock hipovolmico, etc.).
3. Los derivados del acto quirrgico: anestesia, intervencin quirrgica,
recuperacin, etc.).
FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGAS ASOCIADAS DEL PACIENTE
Una escala fcil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiologa
(ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologas asociadas:
ASA
I. Paciente sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica y psiquitrica
II. Paciente con una alteracin sistmica leve o moderada que puede o no estar
relacionada con la patologa que requiere ciruga (diabetes, hipertensin,
obesidad mrbida)
III. Paciente con una grave alteracin sistmica que puede o no estar
relacionada con la patologa que requiere ciruga (angina, infarto miocrdico en
los ltimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)
IV. Paciente con una alteracin sistmica que es imprescindible tratar
independiente de la ciruga. (insuficiencia cardaca descompensada,
insuficiencia respiratoria)

V. Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida (embolia pulmonar

masiva).
U. Paciente requiere ciruga de emergencia.
EDAD:
Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano,
aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologas asociadas en
este grupo de la poblacin. En relacin a una posible contraindicacin
quirrgica, debemos sealar no existe un lmite de edad. Al respecto, hoy en
da son operados pacientes que hace algunos aos se consideraban fuera del
alcance quirrgico. Debe destacarse el concepto de la edad cronolgica y
biolgica. Es decir hay pacientes de 80 aos que pueden estar en tan buenas
condiciones como uno de 60.
OBESIDAD:
Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La
mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y
cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de
seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis
venosa profunda, etc.
PATOLOGA CARDACA:
Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha
sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una
operacin electiva no cardaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del
infarto. Un paciente con mala funcin ventricular (fraccin de eyeccin) tendr
una mala respuesta de adaptacin al stress. Desde este punto de vista es muy
importante interrogar al paciente sobre sntomas cardacos (angor, sncope,
disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos
pacientes cardiolgicos estn tomando ac. acetilsaliclico. Para una operacin
electiva ser aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 das antes.
PATOLOGA PULMONAR:
Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos,
fumadores y limitados crnicos del flujo areo. Muchas veces ser necesario
evaluar con una espirometra, especialmente si la intervencin ser en el trax.
Esta comprobado que medidas de educacin respiratoria, kinesiterapia, y un
control farmacolgico de la infeccin realizados en las semanas previas a la
intervencin, pueden mejorar los resultados.
DAO HEPTICO CRNICO:
La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de
la poblacin general. Las mismas drogas anestsicas y situaciones de
hipovolemia pueden afectar la funcin heptica. Desde el punto de vista del
cirujano, se debe tener especial precaucin con los trastornos de coagulacin

(hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfuncin plaquetaria) y la cicatrizacin.

Dependiendo de la reserva funcional heptica, estos pacientes pueden tener
una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son
portadores de un DHC en una etapa subclnica. Una buena anamnesis y un
acucioso examen fsico, nos darn la clave para diagnosticar a estos pacientes.
INSUFICIENCIA RENAL:
Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistmicas y falla
renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence
menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de
trastornos hidroelectrolticos, equilibrio cido-base, anemia, hipertensin arterial
y en algunos casos trastornos de la coagulacin.
DIABETES:
La mortalidad operatoria del diabtico es 2 o 3 veces superior al no diabtico y
la morbilidad est claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 aos es
frecuente la asociacin de lesiones vasculares, cardacas y el desarrollo de
infecciones moderadas a graves.
DESNUTRICIN:
Este factor ha sido analizado durante varias dcadas pero ha cobrado gran
importancia en los ltimos 20 aos. Se ha sealado que las prdidas de peso
de un 20% se acompaan de una mortalidad de hasta un 20% en comparacin
a una mortalidad de un 3-4% cuando la prdida de peso es menor. Esta
prdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la
ingestin (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a
una prdida marcada de las protenas musculares y un descenso en las
plasmticas que se manifestarn en trastornos de cicatrizacin, alteracin de la
inmunidad y prdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece
el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las
condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirrgico mayor. Frente a
un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio ser optimizar los
parmetros nutricionales previo a la intervencin.
PATOLOGA PPTICA:
Las patologa pptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra
poblacin, especialmente en los grupos jvenes. Dado el stress que significa
una intervencin quirrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales
como analgsicos, no es infrecuente la reactivacin de una lcera durante el
perodo perioperatorio, que puede manifestarse a travs de una hemorragia
digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este
modo se puede programar un examen endoscpico previo a la intervencin.
Todos estos pacientes sern protegidos profilcticamente con bloqueadores H2
(Famotidina, Omeprazole).
Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al
paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la

salud. Sin duda que un chequeo completo que permita cubrir todas los
factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dar un
mayor respaldo al cirujano y seguridad al paciente, sin embargo, esto
traer en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la
evaluacin preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del
paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioqumico,
ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 aos, ASA I, que ser operado de
una apendicitis aguda. En el Departamento de Ciruga Digestiva se ha estado
utilizando en los ltimos aos un protocolo de estudio preoperatorio para los
pacientes ASA I y II. (Figura 1).
FACTORES ESPECFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR
Un buen ejemplo es la preparacin para una ciruga de colon. No cabe ninguna
duda que el riesgo de complicaciones ser elevado en aquellos pacientes que
se operan sin una preparacin adecuada. El esquema actual incluye, rgimen
hdrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solucin de
polietilenglicol y antibiticos profilcticos el da anterior a la ciruga.
Otro aspecto importante lo constituye la evaluacin del riesgo de infeccin de
herida operatoria de acuerdo al tipo de intervencin a realizar. Las operaciones
se dividen en:

Riesgo de
infeccin

Profilaxis
antibitica

1.
Limpia
Electiva, sobre tejidos no
inflamados, sin penetracin de va
area, digestiva o genitourinaria.

1 - 4%

No (con
excepciones)

5 - 15%

Si (salvo
excepciones)

2.
Limpia-contaminada
Apertura de cavidades area,
digestiva o genitourinaria. Sin
vertido importante de contenido.
Apendicectoma, colecistectoma.
3.
Contaminada
Incisin sobre tejidos inflamados,
sin pus. Apertura de tubo digestivo
con vertido importante del

16 - 25%

Si (en todos los

casos)

contenido. Heridas accidentales

recientes. Grave transgresin de la
tcnica asptica.
4.
Sucia
Heridas accidentales con tejido
desvitalizados, cuerpos extraos,
contaminacin fecal, etc.
Perforaciones viscerales, incisin
sobre tejidos inflamados con pus.

25 - 40%

Si (*) (ms bien

tratamiento)

EVALUACION PRE ANESTESICO

VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO
El principal factor que determina el riesgo es el estado clnico del paciente. No
obstante, la definicin del riesgo debe hacerse en base a las siguientes
clasificaciones:
1. Escalas de riesgo.
2. Grado de complejidad quirrgica.
En pacientes con cardiopata conocida, factores de riesgo para la misma o
edad avanzada, se aconseja el uso de una escala especfica:
3. Evaluacin preoperatorio cardiovascular en pacientes sometidos a ciruga no
cardaca: Gua Preoperatorio de la ACC/AHA.
1. ESCALAS DE RIESGO
1a. Clasificacin de la ASA En 1961 la American Society of Anaesthesiologists
(ASA) estableci una clasificacin que describe el estado preoperatorio de los
pacientes segn la presencia de determinadas patologas. Aunque su finalidad
inicial no era establecer grupos de riesgo, posteriormente se comprob una
correlacin positiva entre esta clasificacin y la mortalidad relacionada con el
acto anestsico.
ASA I Sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitrica. El proceso
patolgico por el que se realiza la intervencin es localizado y no produce
alteracin sistmica.

ASA II Enfermedad sistmica leve a moderada, producida por el proceso que

se interviene o por otra patologa HTA bien controlada Asma bronquial Anemia
DM bien controlada Obesidad leve Tabaquismo
ASA III Alteracin sistmica grave o enfermedad de cualquier etiologa,
aunque no sea posible definir un grado de discapacidad. Angor Estado postIAM
HTA mal controlada Obesidad severa Patologa respiratoria sintomtica (asma,
EPOC)
ASA IV Alteraciones sistmicas graves que amenazan constantemente la vida
del paciente, no siempre corregible con la intervencin. Angor inestable ICC
Enfermedad respiratoria incapacitante Fallo hepatorrenal
ASA V Paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia,
sometido a la intervencin como nico recurso para salvar su vida.
ASA VI Paciente donante de rganos para transplante, en estado de muerte
cerebral. * Si se trata de una urgencia se aade U a la clase de riesgo. E en
terminologa inglesa.

NDICE DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA ASOCIADA

ASA
I
II
III
IV
V

Mortalidad %
0-0,3%
0,3-1,4%
1,8-5,4%
7,8-25,9%
9,4-57,8%

Clasificacin de Mannhein
La clasificacin de Mannhein se cre para establecer de forma objetiva y
diferenciada diferente factores de riesgo. Refleja la importancia de
anestesiolgica de las patologas preexistentes, el tipo de ciruga, su duracin y
la urgencia de la misma.

1c. PSA
Se estn iniciando estudios en los que se valora el riesgo del paciente en base
a la clasificacin de el asa, la agresividad quirrgica y el tipo de tcnica
anestsica. Con ello se determina el PSA (patient, surgery, anesthesia)
2. GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRRGICA
Para facilitar la valoracin preoperatoria, sta es la misma clasificacin que se
emplea para la peticin de pruebas complementarias especficas. La gua
preoperatorio del National Institute for Clinical Excellence del NHS, clasifica las

cirugas en 4 niveles, en base a la estimacin de hemorragia severa o

inadvertida, el tiempo quirrgico y la recuperacin posterior
GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRRGICA

SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PREOPERATORIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREOPERATORIAS
La peticin racional de pruebas complementarias debe basarse en: - Estado de
salud del paciente - Tipo de ciruga - Edad del paciente
1a. Solicitud de pruebas preoperatorias en pacientes asintomticos.
Recomendaciones en CMA

1. PACIENTE DE RIESGO CV SOMETIDO A CIRUGA NO CARDACA

1a. Factores predictores clnicos de riesgo cardiovascular
perioperatorio (Tabla 1)

-CLASIFICACIN DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

EN TNM

REGLAS PARA LA CLASIFICACIN DE LOS TUMORES (UICC)

a) La clasificacin se aplica slo a carcinomas de la superficie de la mucosa

seca del labio (bermelln) y de la mucosa de cavidad oral, faringe, laringe y
senos paranasales, incluyendo a los tumores de glndulas salivales
menores.
b) Debe haber confirmacin histolgica de la enfermedad.
c) Se recomienda la revisin de los preparados por el patlogo del grupo de
trabajo cuando la histologa provenga de otra institucin.
d) La extensin de la enfermedad debe evaluarse mediante examen clnico,
endoscpico y por imgenes.
En los pacientes con carcinomas epidermoides avanzados, con antecedentes
de tabaquismo importante, es aconsejable efectuar una tomografa
computada de trax antes de decidir el tratamiento, debido a la
considerable posibilidad de que existan metstasis no detectadas en una
radiografa simple.
e) La estadificacin de cada caso debe ser decidida antes del tratamiento y no
se debe modificar cualesquiera sean los hallazgos surgidos luego de
iniciado el mismo. Tales hallazgos podrn ser agregados a la clasificacin
original pero no la modificarn. Cuando surjan dudas con respecto a la
estadificacin, siempre se asignar la categora ms baja.
f) Se recomienda consignar la ubicacin de las adenopatas y encasillarlas en
los siguientes niveles ganglionares:

Nivel VII
en el

Contiene los ganglios por debajo del hueco supraesternal, ubicados

..mediastino superior.

N - Ganglios linfticos regionales

NX Los ganglios linfticos regionales no pueden ser valorados.

N0 No hay metstasis regional de ganglios linfticos.
N1 Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de 3 cm o menos en su
mxima dimensin.
N2 Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de ms de 3 cm pero
menos de 6 cm en su mxima dimensin; o en mltiples ganglios linfticos
ipsilaterales, ninguno mayor a 6 cm en su mxima dimensin; o en ganglios
bilaterales o contralaterales, ninguno mayor a 6 cm en su mxima
dimensin.
N2a Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de ms de 3cm pero
menos de 6 cm en su mxima dimensin.
N2b Metstasis en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales; ninguno de ms de
6 cm en su mxima dimensin.
N2c Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales; ninguno de
ms de 6 cm en su mxima dimensin.
N3 Metstasis en un ganglio linftico de ms de 6 cm en su mxima
dimensin. Nota: los ganglios de la lnea media son considerados ganglios
ipsilaterales.

M -Metstasis a distancia
MXLas metstasis a distancia no pueden ser valoradas.
M0 No hay evidencia de metstasis a distancia.
M1 Hay evidencia de metstasis a distancia

NORMAS DE TRATAMIENTO
Las pautas se aplican para las variedades histolgicas ms frecuentes (> del
90%) de tumores malignos de la va aerodigestiva superior: los carcinomas
epidermoides con distintos grados de diferenciacin (desde el anaplsico hasta
el muy diferenciado).
Los tratamientos indicados para cada localizacin y grado de T, N y M son una
gua general que admite frecuentes excepciones determinadas por el estado
del paciente, sus preferencias y las de su familia o sus posibilidades de seguir
correctamente todos los pasos teraputicos o de rehabilitacin y el seguimiento
post-tratamiento.
Los mtodos teraputicos tradicionales (ciruga y radioterapia, solas o
combinadas) parecen haber alcanzado desde hace unos aos una meseta en
cuanto a mejorar la sobrevida de los pacientes con enfermedad avanzada.
Por esta razn, hay un inters mundial en ensayar planes de terapia sistmica
que permitan revertir esta situacin. Si bien hay estudios promisorios, por el
momento es consenso mayoritario que no se ha alcanzado el objetivo buscado
(disminuir la tasa de recidivas, la aparic in de metstasis a distancia y la
aparicin de segundos primarios).

Asimismo, el tratamiento de los tumores considerados inoperables parece

beneficiarse de los planes de tratamiento con quimio y radioterapias asociadas.
Los resultados obtenidos con planes de quimio-radioterapia en algunas
localizaciones y estados (nasofaringe, laringe), han logrado un amplio
consenso y han sobrepasado la etapa de investigacin para incorporarse a las
opciones teraputicas disponibles.
La conducta a adoptar con los ganglios luego de radioterapia o quimio
radioterapia es un punto de debate. Por ello hemos agregado en cada parte
pertinente, la aclaracin siguiente:

GENERALIDADES SOBRE TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

RECURRENTE

a) Con intencin curativa

En general los pacientes pasibles de rescate de recidivas luego de
tratamientos con intencin curativa son aquellos tratados por estados
tempranos. Lamentablemente son pocos los tratados por enfermedad
avanzada y recidivada que pueden rescatarse con xito y ello a un costo
muy alto, sobre todo con sacrificio de una adecuada calidad de vida. No
obstante, algunas localizaciones como la laringe se prestan ms, por su
especial anatoma, a la posibilidad de rescate.
Las tcnicas quirrgicas actuales con su mejor armamentario
reconstructivo, facilitan en algunos casos el intento teraputico. Tambin
las nuevas tcnica de irradiacin externa e interna contribuyen a este
cometido, muchas veces con la posibilidad de asociarlas con los
procedimientos quirrgicos.
Asimismo, en la actualidad, se ha visto que es posible reirradiar a dosis
altas y tiles, asociadas o no con quimioterapia concurrente, a pacientes
previamente irradiados con dosis tambin altas de radioterapia externa,
aunque con una toxicidad muy elevada. Afortunadamente, hoy en da
contamos con ms medios de soporte que hacen posible intentar estos
esfuerzos verdaderamente importantes. Debemos recordar que la peor
evolucin de estos pacientes es padecer una enfermedad
locorregionalmente descontrolada.
b) Con intencin paliativa
En estos casos queda la opcin de quimioterapia para tratar de lograr, si
las condiciones del paciente lo permiten, respuestas parciales (muy
raramente completas) que alarguen la sobrevida.
En los casos en que esto no es viable, recordar que son de suma
importancia todas las medidas (nutricionales, de analgesia, de apoyo
psicolgico y espiritual) que puedan contribuir a proporcionar una mejor