“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA

ESCUELA DE ESTOMATOLOGÍA

INFORME MONOGRÁFICO N°1

o ASIGNATURA: Cirugía Oral I

o DOCENTES: Dr. Benavides Samander, Gustavo Adolfo

Dr. Aguirre Aguilar, Augusto Alberto

o CICLO: VI

o ESTUDIANTES:
 GALÁN IDRUGO, Ruth Rebeca
 REBAZA MAGÁN, Yuriani Del Carmen
 MEDINA ZUMARAN, Lucero Analuz
 PECHE ULLOA, Mery Liliam
 TORRES TAMAYO, Lisseth Geraldine

2022
 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 2

OBJETIVOS 2

PACIENTES DE RIESGO EN CIRUGÍA ORAL 3

EVALUACIÓN POR SISTEMAS 3
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 3
HIPERTENSIÓN: 3
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 4
PATOLOGÍA VALVULAR 5
ARRITMIAS: 5
ENDOCARDITIS BACTERIANA 6
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 6
ENFERMEDADES RENALES 8
DIÁLISIS RENAL: 8
ENDOCRINOPATÍAS 10
DIABETES MELLITUS 10
INSUFICIENCIA CORTICO-SUPRARRENAL 11
HIPERTIROIDISMO 11
HIPOTIROIDISMO 12
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS 12
EPILEPSIA 14

CONCLUSIONES 14

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 15
 INTRODUCCIÓN

El tratamiento estomatológico del paciente de riesgo quirúrgico debe de ser planificado tener
en cuenta su estado físico, la identificación de riesgos permite minimizar en lo posible las
situaciones de emergencia médica durante el tratamiento dental, la historia clínica permite
recopilar los antecedentes del paciente para tener una mejor orientación con respecto al
manejo de sus diversas patologías.

Uno de los índices más utilizados para la estimación del riesgo en medicina ha sido descrito
por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) en el cual se basa en cinco categorías
ASA (I, II, III, IV, V) en las que se agrupan los pacientes según su complejidad de las
enfermedades sistemicas.

En el siguiente informe mencionaremos el manejo quirúrgico de pacientes que padecen

enfermedades cardiovasculares, como la hipertensión, cardiopatía isquémica, patología
vascular,arritmias, endocarditis bacteriana,enfermedades respiratorias, enfermedades renales,
endocrinopatías, enfermedades neurológicas.

OBJETIVOS

- Identificar los tipos de enfermedades que presentan los pacientes con riesgo en cirugía
oral.
- Determinar el manejo adecuado que el odontólogo debe realizar ante el tratamiento de
los pacientes que presentan riesgos para las cirugías orales necesarias.
- Proporcionar el conocimiento necesario para brindar un adecuado tratamiento y
control odontológico a los pacientes con riesgo.
 PACIENTES DE RIESGO EN CIRUGÍA ORAL

I. EVALUACIÓN POR SISTEMAS

Empezaremos con el llenado de la historia clínica que nos permita indagar sobre las
enfermedades que padece el paciente para optar por una modificación en el
procedimiento quirúrgico permitiendo al paciente tener una mejor atención. Se
evalúan las enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares crónicas,
enfermedades renales, enfermedades hepáticas, endocrinopatías, enfermedades
neurológicas.

A. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
a. HIPERTENSIÓN:

Es la elevación de la presión arterial sistólica y/o diastólica, esencial o

secundaria.

a.1. Manejo quirurgico:

● Paciente con hipertensión leve o moderada (TA <200/110)

No causan varios problemas al cirujano y no hay contraindicación para

procedimientos quirúrgicos. Es aconsejable darle al paciente un agente
antihipertensivo antes de la intervención (Por ejemplo, nifedipina, 1
comprimido sublingual 60 min antes de la cirugia), se debe limitar la
infiltración de adrenalina a 0,04 mg (ver cardiopatía isquémica). Se
debe considerar la frecuente existencia de hipotensión ortostática
asociada a la medicación antihipertensiva.

Pacientes con hipertensión importante (TA >200/110)

Se debe remitir al paciente a control y no realizar la intervención

quirúrgica hasta que el paciente vuelva a tener los valores
normales.
b. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

La estenosis o espasmo de una o varias de las arterias coronarias causa un

defecto en el aporte de oxígeno del miocardio del paciente.

b.1. Angina de pecho: Caracterizado por episodios de dolor retroesternal

intenso que puede irradiar hacia brazo izquierdo y región mandibular
como consecuencia de la isquemia miocárdica. Es precipitado por el
ejercicio y aliviado por el reposo o por nitroglicerina sublingual. En este
caso los pacientes son tratados con antianginosos pueden seguir con su
tratamiento en el preoperatorio.

b.2. Infarto de miocardio: Necrosis isquémica del miocardio que suele ser
consecuencia de la reducción brusca del flujo sanguíneo. En el caso de
que exista un infarto durante los seis meses previos a la intervención este
incrementa el riesgo de reinfarto preoperatorio.

● Manejo quirúrgico:

1. Consultar con el cardiologo del paciente

2. Demorar el procedimiento si existe antecedente de infarto agudo

de miocardio en los seis meses anteriores

3. Suprimir medicación anticoagulante y antiagregante plaquetaria

4. Utilizar medicación ansiolítica en el preoperatorio. Se puede

utilizar diacepam sublingual 5g a las 22 h del día anterior y 5mg
30 min antes de comenzar el procedimiento.

5. Tener a la mano pastillas de nitroglicerina

6. Asegurar la instauración de una anestesia local profunda.

7. Monitorización de constantes vitales del paciente

8. Limitar la infiltración con adrenalina a un máximo de 0,04 mg

 b.3. Insuficiencia cardiaca congestiva:

Síndrome clínico en el que el corazón deja de bombear de forma normal,

ocasionando congestión de la circulación pulmonar y/o sistémica y una
disminución del aporte sanguíneo a los tejidos debido a la reducción del
gasto cardiaco.

Los pacientes hospitalizados con una historia previa de insuficiencia

cardiaca, tienen una incidencia de edema pulmonar del 6%, los pacientes
que tienen manifestaciones previas (clínicas o radiológicas) con una
incidencia del 16%. La mayoría de pacientes desarrollan un edema de
pulmón en el postoperatorio lo hacen durante la primera hora, con una
máxima incidencia durante los primeros 30 min.

c. PATOLOGÍA VALVULAR

La estenosis aórtica es un factor de alto riesgo y se asocia con una mortalidad

preoperatoria del 13%. El riesgo operatorio de la insuficiencia aórtica y de la
insuficiencia mitral se correlaciona con la función del ventrículo izquierdo. En
la estenosis mitral el riesgo quirúrgico se relaciona con el estado hídrico del
paciente y con el ritmo cardiaco. Las prótesis valvulares incrementan el riesgo
de trombosis valvular y de tromboembolia, si se suspenden los anticoagulantes
durante demasiado tiempo.

d. ARRITMIAS:

Las causas mas frecuentes son las alteraciones metabólicas (hipoxia,

hipocalemia e hipercalcemia)

Mas del 84% de pacientes intervenidos tienen arritmias, pero menos del 5%
son significativas.

La incidencia de arritmias aumenta en los siguientes casos:

1. Duración de la intervención quirúrgica mayor de 3 h

2. Procedimientos craneomaxilofaciales
3. Durante la intubación endotraqueal
 e. ENDOCARDITIS BACTERIANA

Es la infección del endocardio que afecta a una válvula cardiaca, defecto septal
o endocardio mural.

- Clasificación:
Endocarditis aguda. Causada por Staphylococcus aureus.
Endocarditis subaguda. Causada por Streptococcus viridans.
Involucrada en cirugía oral
- Profilaxis:

Cuando el paciente con lesiones cardiacas de riesgo vaya a ser sometido a

maniobras que puedan causar bacteriemia, como son:

● Maniobras dentales
● Maniobras sobre el árbol respiratorio
● Maniobras sobre el sistema gastrointestinal
● Maniobras sobre el sistema genitourinario

B. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Son un grupo de afecciones frecuentes que conciernen a pacientes quirúrgicos de

todas las edades y diagnósticos
Su etiología es múltiple y en caso de ser grave incrementa notablemente el riesgo
quirúrgico. Puede ser sintomática en forma de disnea o totalmente asintomática.
Pueden existir procesos infecciosos agudos que se superpongan a la enfermedad
crónica.
- Evaluación preoperatoria
❖ Antecedentes personales
Presenta síntomas como tos, expectoración y disnea
Puede tener hábitos tóxicos como el consumo de tabaco, que es la principal
causa de enfermedad pulmo­nar crónica. Resulta tóxico para el epitelio
respirato­rio para sus cilios. Altera el transporte del moco y. por lo tanto.
predispone a la infección.
Puede haber presentado enfermedades sistémicas con afección pulmonar o
una cirugía pulmonar previa
 ❖ Exploración física
Puede presentar anomalías anatómicas como escoliosis y alteraciones en su
pared torácica
Presenta signos de oxigenación inadecuada como cianosis, acropaquia y el
uso de la musculatura accesoria de la ventilación.
❖ Radiografía de tórax
Entre los hallazgo anormales tenemos neumonía, aplanamiento de diafragma
y atelectasias
❖ Pruebas de laboratorio
Se realizan pruebas de laboratorio como el hemograma (policitemia
secundaria) y gasometría (hipoxemia e hipercapnia)
- Factores pulmonares de riesgo quirúrgico
Enfermedad pulmonar preexistente como enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, Fumador de más de 20 cigarrillos/día, asma, bronquitis, enfermedades
intersticiales difusas del pulmón, enfermedades neuromusculares y alteraciones
de la pared torácica, enfermedades pulmonares vasculares y obesidad
- Complicaciones postoperatorias
Aparecen en el 50% de los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas
y en un 70% de los que tienen alte­raciones de las pruebas funcionales
respiratorias.
Las complicaciones más frecuentes son las atelectasias y las infecciones
pulmonares. Complicaciones no tan fre­cuentes son broncoespasmo. edema
pulmonar, aspiración de contenido gástrico y neumotórax.
- Manejo postoperatorio del paciente neumópata
Extubación:. Se realizará cuando el paciente esté des­pierto y la ,musculatura
respiratoria funcione normal­mente.
Oxígeno: Se administra si es necesario. aunque prudentemente en pacientes con
EPOC. Se dará oxígeno calentado y humidificado
Movilidad precoz: Los pacientes se levantarán de la cama tan pronto corno sea
posible. Esta simple maniobra mejora la capacidad residual funcional en un 10 -
20% y favorece la acción de la gravedad sobre la respiración y la eliminación de
secreciones
Sonda nasogástrica: Previene el broncoaspirado del contenido gástrico
 Narcóticos: Se debe evitar cau­sar depresión respiratoria o sobresedación, pero
permitiendo una analgesia suficiente para poder toser efectivamente.

C. ENFERMEDADES RENALES

La enfermedad renal compensada no es una contraindicación para la cirugía oral

rutinaria. No obstante, en situaciones de insuficiencia renal aguda el tratamiento debe
limitarse al mínimo indispensable.

a. DIÁLISIS RENAL:

Los pacientes sometidos a diálisis presentan tres factores que deben ser
valorados antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico:

1. Shunt arteriovenoso

La existencia de este shunt creado quirúrgicamente requiere una profilaxis

antibiótica previa para evitar su infección.

2. Administración de heparina

La diálisis deberá suspenderse 24 h antes de la intervención para

minimizar los efectos de la heparina administrada y para dejar un periodo
de estabilización postdiálisis.

3. Fármacos

Se deberán utilizar con precaución aquellos fármacos de metabolización o

excreción renal debido al compromiso de la función que presenta el
paciente nefrópata. Asimismo, debe evitarse el empleo de fármacos
nefrotóxicos. No existe contraindicación para el empleo de los anestésicos
locales habituales ni de adrenalina.
Paciente con trasplante renal

Deben considerarse dos factores:

1. Inmunosupresión farmacológica

Los pacientes receptores de un trasplante renal son tratados con

medicación inmunosupresora que puede causar infecciones importantes.
Está justificado el empleo de antibioterapia agresiva profiláctica.

2. Hipertensión

Complicaciones postoperatorias

Son frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica. La mortalidad

global en estos casos oscila entre un 0-6%.

1. Hipercalcemia

Más del 38% de los pacientes con parte de su función renal preservada
presentan cifras elevadas de calcio en sangre.

Causas:

● Transfusiones
● Trauma quirúrgico
● Hematomas
● Estado catabólico del paciente

2. Presión sanguínea lábil

Tanto la hipertensión como la hipotensión son frecuentes. La restricción

de fluidos que impone la insuficiencia renal puede hacer difícil su
tratamiento.

3. Cicatrización

Se ve retardada y es causa de complicaciones en un 40% de los

pacientes.
 4. Hematomas postoperatorios

Un 15% de los pacientes desarrollan hematomas en la zona quirúrgica

y suelen infectarse con frecuencia.

5. Complicaciones gastrointestinales

Náuseas, vómitos, anorexia, hipo, hemorragia digestiva alta, esofagitis

y estomatitis.

D. ENDOCRINOPATÍAS
a. DIABETES MELLITUS

Patología cuya principal manifestación es la hiperglucemia debido a una

alteración de los hidratos de carbono y lípidos por un defecto en la producción
de insulina (DMID – Tipo I) o a un aumento de la resistencia de los receptores
periféricos de insulina (DMNID – Tipo II).
Los problemas que suelen presentarse en pacientes diabéticos puede ser:
- Retraso en la cicatrización
A causa de la mala perfusión de los tejidos.
- Mayor susceptibilidad a las infecciones
Principalmente en pacientes diabéticos mal controlados. Recomendable
instituir una cobertura antibiótica preoperatoria. La infección puede generar
un aumento de la glucemia y un incremento notable de las exigencias de
insulina.
- Alteraciones en órganos o sistemas (lesiones cardiacas, neuropatías,
nefropatías, hepatopatías)
La complicación más grave es la pérdida de conciencia por coma hipo o
hiperglucémico:
- Coma hipoglucémico: Respiración superficial, piel fría y sudorosa y pulso
muy lento y rápido. Puede presentarse un estado de agitación, convulsiones
e hipertonía. El tratamiento consiste en administrar glucosa.
- Coma hiperglucémico o coma diabético: Respiración profunda, piel seca
y caliente, pulso débil y rápido, aliento con olor cetónico característico. Su
tratamiento consiste en la administración de insulina.
 Se debe solicitar una colaboración con el médico endocrinólogo para tomar
medidas que eviten las posibles complicaciones.

b. INSUFICIENCIA CORTICO-SUPRARRENAL

La etiología más frecuente es la frenación iatrogénica provocada por un

tratamiento crónico con dosis importantes de glucocorticoides.
Los principales problemas que presenta:
- Mayor propensión a sufrir lipotimia y síncope
- Retraso en la cicatrización y mayor susceptibilidad a las infecciones.
- Presentación de una descompensación aguda o crisis addisoniana
desencadenada por situaciones de estrés, infección, traumatismo,
hemorragia, etc. Aparecen vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia,
hipotensión con tendencia hacia síncope.
Su solución consta de la reposición de electrolitos y de líquido mediante
solución glucosalina o sangre y administración de glucocorticoides a dosis de
100-200 mg vía endovenosa.

c. HIPERTIROIDISMO

El paciente en estado de tirotoxicosis (exceso de hormonas tiroideas a nivel de

los tejidos) presenta un importante riesgo quirúrgico. El estrés emocional,
traumatismos, infecciones y la propia cirugía pueden llegar a desencadenar una
crisis tirotóxica.
La crisis tirotóxica se caracteriza por la aparición de náuseas, vómitos, dolor
abdominal, nerviosismo exagerado, fiebre, taquicardia y sudoración profusa. En
casos graves se presenta edema pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva
que conduce a un coma tóxico.
El tratamiento consiste en la administración de un antitiroideo como el
propiltiouracilo, yoduro potásico, propanolol, hidrocortisona, suero glucosado y
complejo vitamínico B.

Algunos autores como Pérusse y cols. El uso de vasoconstrictores tipo

catecolamina en la solución anestésica supondría una contraindicación absoluta
en pacientes no compensados pudiendo desencadenar taquicardia, arritmias e
incluso dolor precordial. Malame indica que se puede usar soluciones con
 adrenalina inyectando el mínimo volumen de solución anestésica en
concentraciones bajas y con aspiración de forma sistémica.

d. HIPOTIROIDISMO

El paciente con hipotiroidismo, frecuentemente , presenta patologías

cardiovasculares y es sensible a la acción de fármacos, en especial, a los
depresores del sistema nervioso central. El bajo ritmo metabólico de los
sistemas cardiovascular y renal condiciona que la excreción se vea enlentecida.
Ello dará lugar a un aumento en la concentración plasmática del psicofármaco
que se administró ocasionando una depresión respiratoria y/o cardiovascular. Si
el paciente presenta bradicardia, apatía, mareo, entre otros, se debe posponer el
tratamiento y consultar con un endocrinólogo. Como tratamiento, el
endocrinólogo administrará levotiroxina (T4).

E. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

Los pacientes con enfermedades neurológicas presentan riesgo en la cirugía oral, por
ello que exige la participación de expertos médicos para lograr que se manejen mejor
los múltiples problemas médicos específicos y complejos que acompañan a la cirugía
en pacientes con enfermedad neurológica conocida. El reajuste necesario del
tratamiento neurológico (antes, durante y después de la intervención quirúrgica), la
selección de los regímenes y la técnica anestésica óptima, y la necesidad de pruebas
preoperatorias, consultas o intervenciones adicionales o específicas son solo algunos
de estos problemas. Además, la presencia frecuente de diversas comorbilidades y la
afectación multisistémica y multiorgánica que caracterizan a determinados trastornos
neurológicos, como la enfermedad de Parkinson y las enfermedades neuromusculares,
hacen necesario un enfoque multidisciplinario en su manejo.(6)

Antes de la operación, en el caso de las intervenciones quirúrgicas programadas, el

cirujano determina el momento óptimo de la operación en colaboración con el
neurólogo y los demás expertos que participan en la evaluación preoperatoria del
paciente, fijando el intervalo de tiempo necesario para la estabilización y mejora (si es
posible) de la enfermedad neurológica o para la finalización de la evaluación y la
investigación neurológica (en los casos recién diagnosticados). Antes de la cirugía se
deben dar a conocer y se deben regular, debidamente, otras cuestiones médicas
atribuibles al problema quirúrgico o a las comorbilidades existentes: anemia,
desnutrición, alteraciones en hidroelectrolíticas o anomalías metabólicas,
hipertensión, infecciones activas o asintomáticas (respiratorias, urinarias, etc.) no solo
aumentan el riesgo perioperatorio general y la tasa de complicaciones, sino que
también pueden hacer empeorar, reavivar o incluso predisponer a determinadas
enfermedades neurológicas (enfermedad neuromuscular, epilepsia o accidente
cerebrovascular). Además, los antibióticos profilácticos (si son necesarios) deben ser
compatibles con los medicamentos neurológicos administrados.(6)

Además, el cirujano interfiere en la selección del método de anestesia (general, local o

regional), en colaboración con el anestesiólogo y el neurólogo. Al parecer, la
existencia de trastornos respiratorios y cardiovasculares (debido a la enfermedad
neurológica o a comorbilidades) determina que la anestesia regional o local sea
preferible (sobre todo en casos de cirugía menor). (6)

Después de la operación, el cirujano determina el momento oportuno de reinicio de la

ingesta oral de medicamentos neurológicos (dependiendo del tipo de cirugía), que es
un componente esencial del manejo del paciente.(6)

Es imprescindible la estrecha colaboración entre el cirujano, el anestesiólogo y el

neurólogo, en relación con la administración de analgésicos comunes (p. ej.,
opiáceos), agentes antieméticos (p. ej., metoclopramida), benzodiacepinas y
barbitúricos que puedan provocar graves interacciones con los medicamentos
neurológicos o empeoramiento de los síntomas neurológicos. Por tanto, se deben
evitar todos estos agentes frecuentes o usarlos con cautela.(6)

a. EPILEPSIA

Se refiere a trastornos convulsivos debidos a enfermedades congénitas,

traumatismo craneal o enfermedades cerebro-vascular.
- CLÍNICA
Trastornos que oscilan entre situaciones de conciencia momentánea y
convulsiones verdaderas.
 - MANEJO DEL ENFERMO
1. Consultar con neurólogo.
2. Considerar medicación anticomicial
3. Emplear medicación sedante, dado que la falta de sueño y el estrés son
factores desencadenantes del problema.

CONCLUSIONES

● Se concluye que en el caso de las enfermedades cardiovasculares se requiere un

manejo adecuado asociado a la medicación y , ya que los pacientes pueden padecer
hipertensión, cardiopatía isquémica, patología valvular, arritmias, insuficiencia
cardiaca congestiva.
● Se concluye que en el caso de las enfermedades renales no son una contraindicación
para la cirugía oral rutinaria, pero igual se debe brindar el tratamiento en situaciones
de insuficiencia renal aguda que debe limitarse al mínimo indispensable.
● Las personas con enfermedades neurológicas requieren de un manejo adecuado de
parte del odontólogo y exige la participación de expertos médicos para lograr que se
controlen mejor los múltiples problemas médicos específicos y complejos que las
acompañan .

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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l-S0009739X16301981