UNIVERSIDAD CENTRAL EL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
CTEDRA DE MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

CATHERINE CASTAO GARCA

5TO SEMESTRE P3

DR. RICARDO LPEZ

QUITO-ECUADOR

SEMESTRE ABRIL-AGOSTO 2014

ANAMNESIS
Datos de Filiacin:
Nombre: n/n
Edad: 55 aos
Sexo: Masculino
Grupo tnico: Mestizo

Estado Civil:
Divorciado

Instruccin: Superior
3er ao U

Lugar de Nacimiento:
Santa Elena

Profesin:
Comerciante

Residencia Actual:
Mena 2 -Quito

Lateralidad: Derecho
Religin: Catlico

Motivo de Consulta:
Lesiones Bucales.

Enfermedad Actual:
Paciente refiere que el 28-06-2014 inicia sangrado a nivel de las encas, no
presenta dolor y cede espontneamente, no refiere causa aparente. El 29-062014 sigue con el sangrado gingival pero esta vez no cede, refiere que
inclusive mancho las sabanas en la noche por sangrado y adems presenta
cogulos por lo que decide acudir a Hospital Enrique Garcs, donde ingresa y
se inicia tratamiento corticoide intravenoso que no detiene el sangrado y al
persistir ste deciden transferencia al HEE el 01-07-2014. Refiere el paciente
que estando en la sala de emergencia del HEE le diagnostican trombocitopenia
severa y lo ingresan a piso para iniciar el tratamiento.
Actualmente 03-07-2014 el paciente refiere que ya no presenta el sangrado ya
que se transfunde concentrados plaquetarios.

Revisin de sistemas:
EXAMEN POR SISTEMAS

Sistema Sensorial.
Visin,
agudeza,
borrosa
diplopia,
fosgenos,
dolor
ocular,
fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea
y
otorragia,
hipoacusia,
tinitus,
olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis,
Garganta (dolor) Fonacin.

Aparato Digestivo.
Halitosis, boca seca, masticacin,
disfagia(odino),
pirosis,
nausea,
vomito,
(hematemesis),
dolor
.
meteorismo
y
flatulencias,
constipacin,
diarrea,
rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia
coluria y acolia, prurito cutneo,
hemorragias.

No Refiere

lcera en la mejilla izquierda interna

Aparato Cardiovascular.
Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis,
dolor
precordial,
palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones
perifricas
(acfenos,
fosfenos,
sncope, lipotimia, cefalea, etc)

Aparato Respiratorio.
Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis,
cianosis, alteraciones de la voz.

No Refiere

No Refiere

Aparato Urinario.
Alteraciones de la miccin (poliuria,
anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,
disuria, tenesmo vesical, urgencia,
chorro,
enuresis,
incontenincia)
caracteres de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema
renal, hipertensin arterial, datos
clnicos de anemia.

No Refiere

Aparato Genital.
Criptorquidia,
fimosis,
funcin
sexual. Sangrado genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecolgico, prurito
vulvar.

Aparato Hematolgico.
Datos clnicos de anemia (palidez,
astenia,
adinamia
y
otros),
hemorragias,
adenopatas,
esplenomegalia.

No Refiere

Petequias en miembros inferiores.

Astenia.

Sistema Endocrino.
Bocio, letargia,bradipsiquia (lalia),
intol.
calor/frio,
nerviosismo,
hiperquinesis,
carac.
sexuales,
galactorrea,
amenorrea,
ginecomastia,
obesidad,
ruborizacin.

Sistema Osteomuscular.
Ganglios, xeroftalmia, xerostomia,
fotosensibilidad artralgias/mialgias,
Raynaud.

No Refiere

No Refiere

Sistema Nervioso.
Cefalea,
sncope,
convulsiones,
deficit transitorio, vertigo, confusion
y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M,
marcha y equilibrio, sensibilidad.

No Refiere

Antecedentes Personales :
No patolgicos:
1. Hbitos
2. Alimentacin: 3v da. Baja
en carbohidratos y azcares.
3. Miccin: 3v da
4. Defecatorio: 1v da de
consistencia suave y acto
doloroso.
5. Sueo: 7 horas continuas
6. Tabaco: Salidas Sociales 2
por noche.
7. Alcohol: Ocasional
8. Drogas: No
9. Actividad Fsica:
Sedentarismo.

10.
11.Conducta sexual
12.
Inicio Edad
Sexual: 17
13.
Nmero de parejas:
3,
actualmente
divorciado.
14.
Control de ETS:
S, Condn.
15.
16.Ginecolgicos: /

17.
18. Patolgicos
19.
Enfermedades Clnicas:
20.
21.-Diabetes Mellitus diagnosticada hace 5 aos y tratada con Metformina
850 gr y glibenclamida 5 mg.
22.
23.-Hemorroides diagnosticada hace 2 meses.
24.
25.
Quirrgicos:
26.-Accidente de Trnsito donde lo tuvieron que operar de fractura en el
miembro inferior derecho.
27.
Antecedentes Patolgicos Familiares.
28.
29.No refiere
30.
31.
Historia Socioeconmica.

32.Paciente divorciado con 5 hijos, reside en quito desde hace 2 aos. Vive
al sur de la ciudad en una casa de cemento de dos habitaciones con
todos los servicios bsicos. Se dedica al comercio. Actualmente tiene
una pareja estable.
33.
34.
35.
o

EXAMEN FSICO

Examen Fsico General

36.

Signos Vitales:

37.FC: 108 x.

43.Paciente orientado en tiempo,

espacio y persona.

38.FR: 18 x.

44.
Marcha, Fascie y
Biotipo:

39.TA: 133/75

45.Marcha Eubasica

40.T: 36.5C (Axilar)

46.Biotipo Normal Normolineo

41.

47.Fascie Plida.

42.
Estado de
Conciencia:

48.
o

Examen Fsico por regiones

49.Cabeza : Normoceflico, cabello de implantacin normal.

50.Ojos: Pupilas isocricas, normo reactivas a la luz, motilidad ocular
conservada y conjuntivas plidas. Paciente presenta un tic motor simple
de guio en ojo izquierdo.
51.Odos y Nariz: Forma, tamao y posicin normal.
52.Boca: Mucosas Hidratadas, presenta una lcera de fondo sanguinolento
en la mucosa de la mejilla izquierda y presenta equimosis en los carrillos
superiores.
53.Cuello: Mvil. No se palpan ganglios y tiroides normal.
54.
55.

Trax:

56.Inspeccin: normosmico, simtrico en la respiracin, patrn

respiratorio abdominal, no se observa pex cardaco y no hay cicatrices.
57.Palpacin: trax no doloroso, de elasticidad normal. La transmisin de
la voz es normal. No hay deformidades. No se palpa pex cardaco.
58.Auscultacin: Murmullo Vesicular mayormente audible en trax lateral
derecho. rea cardaca normal, Ruidos cardacos rtmicos en los cuatro
focos no soplos.
59.
60.Percusin: Timpnico en reas normales.
61.
62.

Abdomen:

63.Inspeccin: Abdomen simtrico sin deformidades.

64.Palpacin: distendible y no doloroso. No se palpa hgado ni bazo. No
hay tumoraciones ni hernias.
65.Auscultacin: ruidos hidroareos presentes (4x)
66.Percusin: timpanismo normal. No se percute matidez , n o
visceromegalias.
67.

68.Se observa petequias diminutas en ambas extremidades inferiores.

Compatibles con purpura.
69.Se observa cicatriz en la cara interna de la pierna derecha de
aproximadamente 5-6 cm a causa de una ciruga por fractura.
70.
71.
72.

HIPTESIS DIAGNSTICA:

73.Alteracin de la hemostasia primaria por trombocitopenia severa.

74.
75.

DIFICULTADES EN LA REALIZACIN DE LA HC:

El tiempo empleado en mi caso fue de dos horas sin hacer el examen

fsico del SNC, osteoarticular el paciente ya estaba cansado.
o Siempre presento gran dificultad para obtener la FR no logro ver los mov
respiratorios.
o Ubicacin del pex cardaco y de los focos cardacos present gran
dificultad.
o Auscultacin del murmullo vesicular es muy complicado no escuche la
disminucin del murmullo vesicular en pulmn izquierdo eso constaba en
la HC.
o Percusin de trax y abdomen.
o Cundo es realmente importante realizar una evaluacin del Sistema
nervioso? Tono, motilidad, taxia, dinmica, sensibilidad y reflejos o de la
evaluacin de pares craneales?
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o

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