HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: CLAVE

ROJA
Gerencia Institucional de Implementación de
Estrategias y Articulación de la Salud Materna y
Neonatal
2019
 HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

Unidad 2

MANEJO DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y NEONATALES

PARA PROFESIONALES DE LA SALUD
Dra. Ana Lucía Pesántez

2
 GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA DE LA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: CLAVE
ROJA

3
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
• Pérdida sanguínea en
cantidad variable que
puede presentarse
durante embarazo o
puerperio que puede ser
hacia el interior (cavidad
peritoneal) o al exterior (a
través de los genitales
externos).
(Ramíre & Yaruska, 2013)
4
¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS
PARA DIAGNOSTICAR?
• Pérdida mayor al 25% de la volemia.
(50% de la volemia en 3 horas).
• Descenso del hematocrito ≥ 10.
• Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto
en 20 minutos.
• Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl.
• Cambios hemodinámicos.

5
(TOLEDO, L. ASTURIZAGA, 2014)
 ¿HEMORRAGIA OBSTÉTRICA O
SHOCK HIPOVOLÉMICO ?
• La hemorragia obstétrica puede desencadenar en un
shock hipovolémico.
• Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el
riego sanguíneo a los órganos vitales.
• Debido al aumento del volumen plasmático que ocurre
en la mujer durante el embarazo, un porcentaje de
pérdida representa para ella un volumen mayor que en
la mujer no embarazada.

(Organización Panamericana de la Saldud. & Fescina R., De Mucio B., 2012) 6

 ESTIMACIÓN DE LAS PÉRDIDAS, DE
ACUERDO A LA EVALUACIÓN DEL ESTADO
DE CHOQUE
CLASIFICACIÓN DE BASKET
Pérdida de
volumen (%) y mL Grado del Cantidad de
para pacientes de Sensorio Perfusión Pulso PAS choque cristaloides a
50 - 70 kg reponer en la 1º
hora
10 - 15% Normal Normal 60 – 90 Normal Compensado Ninguno
500 - 1000 mL
16 - 25% Normal / agitada Palidez, 91 – 100 80 – 90 Leve 3000 - 4500 mL
1000 - 1500 mL frialdad

26 - 35% Agitada Palidez, frialdad más 101 – 70 – 80 Moderada 4500 - 6000 mL

1500 - 2000 mL sudoración 120

> 35% Letárgica, Palidez, frialdad más

2000 - 3000 mL inconsciente Sudoración más > 120 < 70 Severo > 6000 mL
llenado capilar > 3
segundos
(Organización Panamericana de la Saldud. & Fescina R., De Mucio B., 2012)

7
ESTIMACIÓN VISUAL DE HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo 8

ORGANIZACIÓN DE EQUIPO

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo

9
 COORDINADOR (A)
• Deberá ser profesional
capacitado en las claves
obstétricas que liderará el
grupo, esta persona debe
estar posicionada en la parte
inferior del cuerpo a nivel de
la pelvis.

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo

10
FUNCIONES DEL COORDINADOR (A)
• Organizar el equipo
• Verificar continuamente las funciones de los asistentes y
circulantes.
• Definir cambios a realizar dependiendo de la evolución clínica de la
paciente.
• Determinar con la información de los signos vitales y score mamá el
grado de choque en el que se encuentra la paciente y su evolución
en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen.
• Buscar la causa de hemorragia e iniciar el tratamiento.
• Tomar la decisión de traslado o asumir el caso de acuerdo a la causa
y capacidad resolutiva de la unidad.

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo 11

 FUNCIONES DEL COORDINADOR (A)
• Ordenar la aplicación de fluidos, hemocomponentes
(dependiendo de disponibilidad) y medicamentos.
• Evacuar la vejiga y colocar la sonda Foley para
medición de excreta urinaria, esto previa antisepsia.
• Brindar información requerida para los familiares o
acompañantes a través del circulante.
• Evaluar los parámetros de respuesta.

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo 12

 ASISTENTE 1
• Profesional capacitado
en las claves obstétricas
se coloca en la
cabecera de la
paciente.

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo 13

 FUNCIONES DEL ASISTENTE 1
• Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y
brindar confianza.
• Verificar permeabilidad de la vía aérea.
• Tomar la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria,
temperatura, saturación de oxígeno, monitorizar la eliminación
urinaria.
• Registrar la información en los formularios.
• Suministrar el oxígeno suplementario para conseguir saturación
mayor a 90%.
• Registrar eventos con tiempos en la historia clínica.

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo

14
 FUNCIONES DEL ASISTENTE 1
• Revaluar el estado de choque luego de la infusión de
líquidos e informar al coordinador.
• Colaborar con el coordinador en la realización de
procedimientos.
• Cubrir a la paciente para evitar la hipotermia.
• Si la paciente tiene más de 20 semanas de
gestación, verificar que esté en posición con
desviación uterina a la izquierda.

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo

15
 ASISTENTE 2

• Deberá ser profesional

capacitado en las
claves obstétricas. Se
colocará a un lado de
la paciente.

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo 16

 FUNCIONES DEL ASISTENTE 2
• Abrir el kit rojo.
• Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N° 16 o
18, una en cada brazo. (Ideal brazo izquierdo, medicación
brazo derecho, hidratación o manejo de fluidos).
• Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila y
celeste).
• Administrar líquidos, hemocomponentes (según
disponibilidad) y medicamentos ordenados por el coordinador.
• Colaborar con el coordinador en la realización de
procedimientos.
• Realizar la prueba de coagulación junto a la cama.

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo

17
 CIRCULANTE
• Deberá ser
profesional
capacitado en las
claves obstétricas
para las siguientes
funciones.

18
MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo
 FUNCIONES DEL CIRCULANTE
• Activar al servicio de laboratorio y banco de sangre según
disponibilidad.
• Marcar los tubos de las muestras sanguíneas.
• Realizar órdenes de laboratorio.
• Garantizar que las muestras sanguíneas lleguen al laboratorio y que se
inicie el procedimiento.
• Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador.
• Puede ser requerido por el coordinador para asistir en un
procedimiento.
• Asistir al coordinador en un procedimiento.
• Establecer contacto con la familia para mantenerla informada, y la
información la define el coordinador.
• Activar la Red para realizar la transferencia.
19
MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
• El grado de shock es establecido el peor
parámetro encontrado.
• Priorizar la condición materna sobre la
fetal.
• Trabajar en equipo.
• Reconocer que el organismo tolera
mejor la hipoxia que la hipovolemia.
20
 MANEJO
ESQUEMA DEL
EXAMEN FÍSICO TANN
EQUIPO

MANTENER
REPOSICIÓN DE
ABRIGADA LA HEMODERIVADOS
LÍQUIDO
PACIENTE

ACTIVAR LA RED

21
 TRAJE ANTI SHOCK NO
NEUMÁTICO
• Ministerio de Salud Pública, 2016, Ecuador
Colocación de traje anti shock no neumático,
https://youtu.be/G6kTtporKa8

22
REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS

INFUSIÓN RÁPIDA
BOLOS 500CC
3:1

MANTENIMIENTO 150
ML/H

23
¿CÓMO SABEMOS QUE LA REPOSICIÓN
ES ADECUADA?
 Presión arterial sistólica igual o
mayor a 90 mmHg.
 Diuresis mayor a 30 ml por hora o
mayor o igual a 0.5 ml/kg/h.
 Temperatura mayor a 35° C.
 Llenado capilar en las uñas
menor de 3 segundos.
 Sensorio normal y pulso radial
presente.
24
 REPOSICIÓN

CRISTALOIDES SANGRE

25
 ÍNDICE DE SHOCK
INDICADOR:

• Frecuencia cardiaca / presión arterial

sistólica.
• Índice > 1 se debe iniciar transfusión
inmediata de 2 unidades de sangre sin
cruzar O-.
• Si no está disponible+ se puede usar O
positivo y solicitar las unidades
adicionales con pruebas cruzadas.

(Diaztagle Fernández, Gómez Núñez, & Plazas Vargas, 2016) (Mitra, Fitzgerald, & Chan, 2014)
26
 TRANSFUSIÓN
• Si se transfunden 6 unidades o mas de glóbulos rojos se
debe mantener la relación 1:1:1 por cada unidad de
glóbulos rojos se debe administrar 1 unidad de plasma y
1 unidad de plaquetas.

• En choque severo: 2 concentrados de glóbulos rojos

previa prueba cruzadas y si no se realiza, será 2 unidades
de O Rh Negativo, la primera unidad de glóbulos rojos se
debe iniciar en un lapso de 15 minutos.

27
MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo
 EXÁMENES DE LABORATORIO
• Biometría hemática.
• Pruebas cruzadas.
• Tiempos de coagulación,
fibrinógenos.
• Función renal y hepática.
• Electrolitos.
• Gasometría.
• Prueba de coagulación junto a la
cama (tubo rojo 10 ml).

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo 28

 ACCIONES SEGÚN LA CAUSA
• Tono
•
•
Trauma
Retención placentaria
4T
• Coagulopatías

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo

29
 TONO UTERINO

BALÓN COMPRESIVO PREVIO

MASAJE UTERINO UTEROTÓNICOS
ANTIBIÓTICO

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo

30
MANIOBRA DE MASAJE UTERINO

http://maternoblanca.blogspot.com/2017/09/lahemorragia-obstetrica-constituye-en.html
31
 10 UI/ML IM O 5 UI IV
LENTO

OXITOCINA

20 A 40 UI EN 1000 ML DE
SOLUCIÓN CRISTALOIDE EN
INFUSIÓN INTRAVENOSA A
250 ML/H

UTEROTÓNICOS
800 UG SUBLINGUAL O VÍA
MISOPROSTOL
ORAL O RECTAL

(EN AUSENCIA DE
PREECLAMPSIA) 0,2 MG IM
METILERGONOVINA O
ERGONOVINA
SE PUEDE REPETIR CADA 2
A 4 HORAS, MÁXIMO 5
DOSIS (1MG) EN 24 H.

En primer nivel de atención se dispondrá de oxitocina y misoprostol 32

BALÓN DE COMPRESIÓN UTERINA
• Ministerio de salud Pública, Ecuador, 2017, Balón de compresión
intrauterino, https://youtu.be/dYkTWzL-L20

33
 RECOMENDACIONES PARA COLOCACIÓN
DE BALÓN
• USAR ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO:
 Cefazolina 1gr IV cada 8 horas.
 En caso de alergia gentamicina 160 mg IV.

• PARA RETIRAR EL BALÓN:

 Colocación de oxitocina mientras este con balón.
 Retirar a las 24 horas desinflando 100 ml/cada media hora y luego
retirarlo.
 Indicaciones; todo caso que los uterotónicos y masaje bimanual no
controla la uterina.
CONTRAINDICACIONES: alergia o rotura uterina.
34
 TRAUMA DEL TRACTO GENITAL

REALIZAR INSPECCIÓN
VISUAL DE LA CAVIDAD

TRANSFERIR APLICAR PRESIÓN

REALIZAR REPARO DE LAS

LESIONES

35
MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo
 INVERSIÓN UTERINA
• No se coloca uterotónicos.
• Ni intentar remover la placenta.
• Transferir a la paciente para resolución
definitiva a un establecimiento de
mayor complejidad.

MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-claves-obsttricas-protocolo

36
 RETENCIÓN PLACENTARIA
• Transferir a la paciente para resolución definitiva.
• Administrar ácido tranexámico a dosis de 1 gr IV
luego cada 6 horas en caso de:
 Hemorragia postparto secundaria a
traumatismo de canal de parto.
 Sospecha trastorno de coagulación.
 Hemorragia postparto que no cede al manejo
inicial con uterotónicos.
• Si no cede, colocar balón.
• Transferir
37
 BIBLIOGRAFÍA
• Asturizaga, P., & Toledo Jaldin, L. (2014). Hemorragia obstétrica. Revista Médica La Paz, 20(2), 57–68.

• Organización Panamericana de la Saldud., & Fescina R., De Mucio B., J. D. (2012). Guías para la
atención de las principales emergencias obstétricas. Salud Sexual y Reproductiva, (CLAP/SMR No
1594), 76. Retrieved from
http://www.paho.org/clap/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=salud-
de-mujer-reproductiva-materna-y-perinatal&alias=279-guias-para-la-atencion-de-las-principales-
emergencias-obstetricas-1&Itemid=219&lang=es

• Salud Pública, M. (2017). Anomalías de inserción placentaria y vasos sanguíneos fetales. Guía
Practica clínica (1o, Vol. 1o). Quito: Ministerio de Salud Pública. Retrieved from
http://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2014/05/GPC-ANOMALIAS-INSERCION-
PLACENTARIA-17-01-2017-1.pdf

• MSP, (2017), Score mama y claves obstétricas, https://es.slideshare.net/pomicin/score-mam-2017-y-

claves-obsttricas-protocolo

• Miriam, D., Nieves, Z., Barranco Armenteros-, M., & Nieves, M. Z. (2015). Desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta. Clases de Residentes 2015, 1–18. Retrieved from
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/actividad_docente_e
_investigadora/clases_residentes/2015/clase2015_desprendimiento_prematuro_placenta.pdf

38
• Ministerio de salud Pública, Ecuador, 2017, Balón de compresión intrauterino,
https://youtu.be/dYkTWzL-L20
• Ministerio de Salud Pública, 2016, Ecuador Colocación de traje anti shock no neumático,
https://youtu.be/G6kTtporKa8
• Ramírez, T., & Yaruska, E. (2013). Revista de Actualización Clínica Investiga -
HEMORRAGIAS. Retrieved December 3, 2017, from
http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S2304-
37682013000900005&script=sci_arttext&tlng=es
• Mitra, B., Fitzgerald, M., & Chan, J. (2014). The utility of a shock index ≥ 1 as an indication for
pre-hospital oxygen carrier administration in major trauma. Injury, 45(1), 61–65.
https://doi.org/10.1016/j.injury.2013.01.010

39