República Bolivariana de Venezuela.

Ministerio del Poder Popular para la Salud.

Asic. “Villa la Manga”
Estado Bolívar. Municipio Caroní.
Saray Gonzalez
CI: 27 504 243

Historia Clínica.
Datos personales.
 Nombre:  Apellido:  Cedula:  Edad:  F/N
Frannys Azocar 28 215 300 24 años 26/08/99
Gracielys Cardoso
Osgrie
 Estado Civil  Sexo:  Teléfono  Raza:  Religión:
Soltera Femenino 0424 8154923 Negra
 Ocupación:  Dirección: Primero de Mayo
Estudiante

1) Motivo de Consulta: “Dolor abdominal y vómitos”

2) Historia de enfermedad actual:
Se trata de paciente femenina de 24 años de edad, raza negra, natural y
procedente de la localidad, con antecedentes de litiasis biliar. Quien refiere que
desde hace dos días, posterior a ingerir alimento de manera cuantiosa comienza a
presentar, dolor tipo cólico de moderada intensidad en hipocondrio derecho que se
irradia a espalda y hombro derecho para el día de hoy se le anexa al cuadro
clínico vómitos por exacerbación se sintomatología clínica acude a este centro de
salud donde se valora y decide ingreso.
3) Antecedentes patológicos personales.
Litiasis biliar, diagnosticado por gastroenterólogo hace 8 meses
4) Antecedentes Patológicos familiares.
 Madre viva de 58 años de edad Aparentemente sana
 Padre vivo de 54 años de edad con Hipertensión Arterial
 Hermanos: 1 aparentemente sano
Antecedentes ginecológicos.
Menarquia 13 años ciclo menstrual 5/28
Sexarquia 16 años
 Número de parejas 3
Citología: Niega
Infecciones vaginales: Niega
Infecciones urinarias: niega
ITS: Niega
Anticonceptivas: Niega
Antecedentes Obstétricos:
Embarazos 1
Abortos 0
Partos 0
Cesáreas:1
Infecto Contagioso: Niega
 Cirugías.  Transfusiones.  Traumatismos.  Alergias medicamentosas.
Niega. Niega. Niega. Niega

Esquema de Vacunación: Completo, no cuenta con carnet de vacunación.

5) Hábitos tóxicos.
 Café  Tabaco.  Drogas  Alcohol.
Refiere de Ocasionalmente Niega Ocacionalmente
forma
ocasional.

6) Historia psicosocial
Vivienda.
 Piso: Cerámica  Techo: Placa  Paredes: Bloque  Ventanas:6

 Baños: 2  Habitaciones:  Agua: por  Mascotas:

3 acueductos Perro.

 Electricidad: Por  Vectores:  Desechos  Desechos

tuberías Mosquitos sólidos: líquidos:
Vertederos Cloacas

7) Familiograma.
8) Interrogatorio de síntomas generales y por sistemas.
Síntomas generales: Refiere fiebre
Niega astenia, pérdida de peso, sangramientos.
Sistema respiratorio: Niega disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica,
cianosis, dolor.
Sistema cardiovascular: Niega palpitaciones, acroparestesias, epistaxis, disnea,
vértigo, lipotimias
Sistema digestivo: Refiere, vomito, nauseas
Niega disfagia, acidez, dolor, cólicos, nausea, hematemesis, melena, aerogastria,
aerocolia, intolerancia alimenticia, diarreas, constipación, ictericia, hemorroides

Sistema genitourinario: Niega Disuria, hematuria, nicturia, disuria, polaquiuria,

retención, incontinencia, hemospermia, tumor, cálculos, orina turbia, exudación
uretral, frigidez, impotencia, erotismo.
Sistema hemolinfopoyético: niega adenopatías, fragilidad capilar, equimosis,
petequias.
Sistema endocrino metabólico: niega cualquier irregularidad relativo a hipófisis,
tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenales, ovarios o testículos.
Sistema nervioso: Niega cefaleas, vómitos, traumas craneales, convulsiones,
alteraciones de la personalidad (motoras, de los sentidos: gusto, olfato, visión,
audición, tacto)
9) Examen físico general.

Paciente Normolíneo con facie dolorosa, que adopta posición de pie, sentado y
acostado y deambula sin dificultad.

Piel: color marrón, con turgencia y elasticidad no se evidencian lesiones

Mucosas: normo-hídricas y normo-coloreadas

Faneras:

Pelo: Buena distribución e implantación según edad, sexo y raza, de buena

consistencia, color negro, con buena higiene.

Uñas: Normales, color rosado de superficie lisa, consistencia elástica, con

presencia de lúnula de color blanquecina que ocupa la 1/5 parte de su superficie,
con presencia de estrías longitudinales, limpias y recortadas, no onicomicosis ni
onicofagia. Llenado capilar < 3seg.

Tejido celular subcutáneo: no infiltrado por edemas, enfisema ni mixedema

Panículo adiposo: conservado.

 Peso: 65.650  Talla: 1.62  Temperatura: 37°  IMC:

kg

11) Examen físico regional.

Cabeza: Cráneo normo configurados sin lesiones aparentes.

Cara: simétrica de mímica facial, cejas simétricas no alopécicas, parpados sin

lesiones aparentes, ojos simétricos no dolorosos a la palpación, que siguen los
movimientos, esclera blanca, iris marrón, pupilas normo reactivas.

Nariz: simétrica no se observa deformidades, con buena integración del tabique

nasal, sin presencia de secreciones.

Oído: pabellones auriculares con buena implantación no se observa asimetría, sin

lesiones aparentes.

Boca:

Boca cerrada: Labios gruesos de acuerdo a su sexo y raza sin lesiones aparentes
con comisura labial simétrica,
Boca abierta: mucosas yugal y gingival húmedas normo coloreadas, dentadura
completa, paladar duro y blando sin alteración, lengua que realiza los movimientos
según la orden, centrada, úvula sin desviación o alteración.

Cuello: Cilíndrico centrado, simétrico, que sigue los movimientos, resalto laríngeo-
traqueal presente, no se evidencia ingurgitación yugular, latidos arteriales,
tumoraciones ni adenopatías

Tórax: Cilíndrico simétrico, no se evidencia tiraje costal ni abovedamientos no

circulación colateral de tipo vena cava superior mamas simétricas de buen tamaño
y aspecto areola centrada sin secreciones, no se evidencian, arañas vasculares ni
tumoraciones, sin lesiones aparentes.

Región: axilar sin adenopatías.

Abdomen: globuloso a expensas de panículo adiposo, que sigue los movimientos

respiratorios, ruidos hidroaéreos hipoactivos, blando depresible doloroso a la
palpación profunda en hipocondrio derecho.

10) Examen físico por sistemas.

Sistema respiratorio:

Inspección: Expansibilidad torácica conservada FR 18 rpm si tiraje costal ni

aleteo nasal.

Palpación: Vibraciones vocales normales negativo a la maniobra de vértice y

base, no frémito pleurales ni bronquiales

Percusión: Sonoridad pulmonar normal

Auscultación: no se auscultan estertores, mormullo vesicular audible, limpio sin

alteraciones.

Sistema cardiovascular:

Inspección: latido de la punta no visible, no se observa movimientos pulsátiles.

Palpación: latido de la punta palpable en el 5to E.I.I a nivel de la L.M.C no frémito

pericárdico, no thrill.

Percusión: Submatidez cardiaca en límites normales.

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares no soplo no galope

Sistema arterial periferico: tensión arterial 120/70 mmHg, pulso temporal, maxilar,
carotídeo, braquial, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial, presentes

Sistema venoso periférico: No varices, ni micro várices, no circulación colateral

Sistema osteomioarticular:

Sin alteraciones aparentes, extremidades simétricas, movimiento articular sin

limitaciones. Buen trofismo, buen tono muscular, no dolor a la palpación de los
músculos, buena consistencia, fuerza muscular presente.

Columna vertebral: Sin alteraciones aparentes, con presencia de curvaturas

fisiológicas, no desviaciones, no dolor a la percusión de las apófisis espinosas, de
aparente igual longitud, no rectificación ni acentuación del segmento lumbar.

Sistema Digestivo:

Inspección: Abdomen plano, no se evidencia aumento de volumen, cicatriz

umbilical sin secreción.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

Palpación: Abdomen plano, depresible doloroso a la palpación a maniobra de

Murphy, Abraham, Fiessinger y Pron.

Hígado: en borde superior 5to. Espacio intercostal derecho, no doloroso a la

palpación que no rebasa el borde costal derecho, no doloroso a la maniobra de
Mathieu ni a la palpación monomanual, tacto rectal no explorado.

Percusión: Abdomen timpánico.

Aparato Genitourinario:

Maniobra de puño percusión no dolorosa. Riñones no palpables por las maniobras

de Glenard, Guyon y peloteo.

PPRU: Anteriores Superior y medio no dolorosos e inferior no explorado por que el

paciente no deja.

Posteriores Costo musculares y Costo vertebrales no dolorosos.

Genitales no explorados porque el paciente se niega.

Sistema hemolinfopoyetico:
Bazo: No palpable ni percutible. No adenopatías ni lesiones purpúrico
hemorrágicas.

Sistema Nervioso:

Conciencia: Paciente, consiente, orientado en tiempo, espacio y persona.

Memorias remota y reciente conservadas. Que responde al interrogatorio con un
lenguaje claro y coherente

Facies: No característica de procesos neurológicos

Actitud: De pie y en el lecho normales

Marcha: No característica de procesos neurológicos

Taxia:

Estática: Romberg simple y sensibilizado negativo

Dinámica: Índice-índice, Índice-nariz, Dedo-dedo, Talón-rodilla

Praxia:

Transitiva, Intransitiva e Imitativa: Conservadas

Motilidad:

Involuntaria: No movimientos involuntarios, ausencia de tics, fasciculaciones

y convulsiones

Voluntaria:

Activa: Fuerza muscular conservada. Maniobra de Barré y Minganzzini: Normales

Pasiva: Tono y trofismo muscular conservado. No signos meníngeos: Maniobra de

Kerning y Brudzinski negativa

Reflectividad

Reflejos Cutáneo- Mucosos

Reflejo conjuntival, corneal, cutáneoabdominal, medio plantar: Conservados.

No Signo de Babinsky

Reflejos Osteotendinosos Reflejo naso-palpebral y Reflejo rotuliano: conservados

Reflejo mentoniano, bicipital, tricipita, estiloradial y aquilianos no explorados

Sensibilidad.

Superficial: Táctil, Térmica, Dolorosa disminuidas en la cara, brazo, tronco y pierna

del lado derecho

Profunda: Barestesia (Presión), Batiestesia (Sensibilidad articular y muscular),

Barognosia (Peso), Esterognosia (Tacto discriminativo) conservada, Paliestesia
No explorada por carencia de diapasón

Pares Craneales:

I Par Craneal (Olfatorio): Percepción de olores conservada.

II Par Craneal (Óptico): Agudeza visual conservada. Percepción de los colores

conservada. Fondo de ojo no se realiza por carencia de oftalmoscopio en la sala.

III, IV y VI Pares Craneales (Motor ocular común, Patético y Motor y Ocular

Externo): Porción Extrínseca Movimientos oculomotores conservados. Porción
Intrínseca Reflejo fotomotor, de acomodación, de convergencia Conservados

V Par Craneal (Trigémino): Fuerza muscular, tono y trofismo de los ms.

masticadores conservados. Porción sensitiva Sensibilidad termoalgésica y táctil de
cara, cuero cabelludo disminuida del lado derecho cavidad oral conservada.

VII Par Craneal (facial): Porción motora: Movimientos de la mímica conservados.

Porción sensorial: Sensación gustativa de los ⅔ anteriores de la lengua
conservada.

VIII Par Craneal (Vestíbulo-Colear): Porción coclear: Agudeza auditiva

conservada. Porción vestibular: No Romberg, no nistagmo.

IX y X Pares Craneales (Glosofaríngeo y Vago): Reflejo nauseoso conservado.

Úvula central, no tras tornos de la deglución. Sensación gustativa del ⅓ posterior
de la lengua conservada.

XI Par Craneal (Espinal): Fuerza muscular, tono y trofismo de trapecio y

esternocleidomastoideo conservados.

XII Par Craneal (Hipogloso): Lengua simétrica, con trofismo normal y con fuerza
muscular conservada.
11) Resumen sindrómico:
1) Síndrome abdominal agudo quirurgico
1.1 Síndrome peritoneal.
12) Diagnostico Nosológico.
Colecistitis Aguda
13) Resumen Etiológico.
Litiasis vesicular
14) Diagnostico Diferencial.
 Pancreatitis Aguda
 Ulcera perforada
 Apendicitis Aguda
 Cólico Nefrítico
 Embarazo ectópico
15) Exámenes Complementario.
Hematología Completa
TGO / TGP
Ecografía
12) Tratamiento farmacológico.

Ampicilina sulbactam 500 mg cada 8 horas

Ceftriaxona I.V de 1 g C/24 h
Ibuprofeno 400 mg C/ 6 horas por 5 días.

13) Tratamiento no farmacológico.

Dieta
Reposo