ULCERA PPTICA.

Criterios diagnsticos

El diagnstico de la enfermedad ulcerosa

pptica incluye dos aspectos esenciales: el
diagnstico de la lesin ulcerosa per se y su
diagnstico diferencial con una lesin ulcerada maligna y el diagnstico
etiolgico de la lesin ulcerosa.
Diagnstico de las lesiones ulcerosas ppticas
La eleccin del mtodo diagnstico va a depender en gran medida de la
accesibilidad y disponibilidad a ste y de la experiencia en la tcnica del
explorador.
Endoscopia
Es ms sensible y especfica que la radiologa. Adems, permite la realizacin
de biopsias y aplicacin, en caso necesario, de teraputicas endoscpicas
(lceras sangrantes):
1. Signos endoscpicos de benignidad: pliegues rodeando el nicho ulceroso
regulares, de aspecto blando; crter plano y con exudado.
2. Signos endoscpicos de malignidad: pliegues rodeando el crter de aspecto
irregular, interrumpidos, nodulares, fusionados; mrgenes ulcerosos
sobreelevados, friables e irregulares; tumoracin que protruye hacia la luz.
En toda lcera gstrica (incluidas aquellas con signos endoscpicos de
benignidad), con la intencin de descartar malignidad, se deben realizar
siempre biopsias mltiples de los mrgenes de la lcera (6-7 biopsias con pinza
convencional o 4 biopsias con pinza tipo jumbo).
Radiologa
Ha sido relegada como primera opcin diagnstica por la endoscopia. La
sensibilidad y especificidad estn estrechamente ligadas a la tcnica empleada
(mejor con doble contraste), experiencia del radilogo y al tamao (lesiones
menores de 0,5 cm son difciles de detectar) y profundidad de las lesiones:
1. Signos radiolgicos que sugieren malignidad: lcera de gran tamao; lcera
asociada a tumoracin de la mucosa; pliegues del margen ulceroso irregulares,
nodulares, fusionados o borrosos, y ausencia de replecin con el contraste o
replecin irregular del crter ulceroso.
2. Signos radiolgicos que sugieren benignidad: existencia de pliegues radiales
simtricos y regulares desde el borde ulceroso; rodete de contornos suaves
sugerente de edema; imagen de collar translcido alrededor del crter ulceroso
sugerente de edema; indentacin de la pared opuesta como consecuencia de

edema y espasmo de la musculatura circular, y extensin del crter por fuera

de la luz gstrica. La asociacin de una lcera gstrica y una lcera duodenal
disminuye el riesgo de malignidad. Una completa cicatrizacin radiolgica de la
lesin sugiere benignidad.
DIAGNSTICO DE ULCERA PPTICA.
Para diagnosticar una lcera, el mdico puede realizar una endoscopia de vas
digestivas altas.

Es un examen para revisar el revestimiento del esfago (el conducto que

conecta la garganta con el esfago), el estmago y la primera parte del
intestino delgado.
Se hace con una pequea cmara (endoscopia flexible) que se introduce
por la garganta.

La endoscopia de vas digestivas altas se hace en la mayora de las personas

cuando se sospechan lceras ppticas o cuando uno:

Es mayor de 45 a 50 aos.
Tiene un hemograma bajo (anemia).
Tiene dificultad para tragar.
Est vomitando sangre o tiene heces negras y de aspecto alquitranoso o
con sangre.
Ha estado bajando de peso sin proponrselo.

Tambin se necesitan exmenes para H. pylori.

El mdico tambin puede ordenar estos exmenes:

Examen de hemoglobina en la sangre para verificar si hay anemia.

Examen de sangre oculta en heces para verificar si hay sangre en las
heces.

Algunas veces se puede necesitar un examen llamado trnsito

esofagogastroduodenal. Se toma una serie de radiografas despus de que
usted bebe una sustancia espesa llamada bario.

Los estudios de laboratorio comprenden:

1. Hemograma completo.
2. Qumica heptica.
3. Creatinina y calcio srico.
4. Valor srico de gastrina: en pacientes con ulceras refractarias al
tratamiento mdico o que requieran de ciruga.
5. Radiografa de trax en bipedestacin: para descartar una perforacin.

6. Estudio baritado del tramo alto del tubo digestivo.

7. Endoscopia con fibra ptica.
8. Radiografa de contraste.
9. Prueba de H. pylori.
10. Serologa.
11. Prueba de aliento con urea.
12. Prueba rpida de ureasa.
13. Histologa.
14. Cultivo.
Prueba de H. pylori.
Las pruebas diagnsticas de H. pylori se dividen segn exijan unas muestras
de mucosa gstrica o no.
Las pruebas incruentas comprenden la serologa y la prueba del aliento con
urea marcada con carbono. Las pruebas cruentas son la prueba rpida de
ureasa, la histologa y el cultivo.
Serologa.
La infeccin por H. pylori induce una respuesta inmunitaria local y sistmica
mediada por la IgG, as que la serologa ayuda a diagnosticar esta infeccin.
La serologa constituye la prueba diagnstica preferida cuando no est indicada
la endoscopia, y posee una sensibilidad y especificidad cercanas al 90%. Sin
embargo la serologa no est exenta de limitaciones, puesto que los ttulos de
anticuerpos pueden permanecer elevados durante un ao o ms y, en
consecuencia, esta prueba no permite evaluar la erradicacin despus del
tratamiento.
Prueba de aliento con urea.
Otra prueba incruenta para diagnosticar H. pylori es la prueba de aliento con
urea marcada con carbono. Esta prueba se basa en la capacidad del H. pylori
de hidrolizar la urea. La sensibilidad y la especificidad exceden el 95%.
Para esta prueba se le pide al paciente que ingiera una marcada con un
isotopo de carbono. Tras la ingestin de este, la urea es metabolizada hacia
amoniaco y bicarbonato marcado si hay una infeccin por H. pylori. El
bicarbonato marcado se excreta en el aliento en forma de dixido de carbono
marcado que luego se cuantifica
El resultado puede ser falsamente negativo si la prueba se realiza poco
despus de haber finalizado el tratamiento, por lo que suelen esperarse hasta 4
semanas, una vez concluido el tratamiento.

Prueba rpida de ureasa

El mtodo de eleccin para el diagnstico de la infeccin por H. pylori, cuando
se utiliza la endoscopia, es la prueba ms rpida de la ureasa. Tambin se
basa en la capacidad de H. pylori para hidrolizar la urea. La enzima ureasa
cataliza la descomposicin de la urea hacia el amoniaco y bicarbonato, creando
un entorno alcalino que se puede detectar con un indicador de pH. As pues se
procede a la endoscopia y a una biopsia de tejido de la mucosa gstrica. La
sensibilidad se aproxima a un 90% y la especificidad a un 98%.
Histologa
En la endoscopia tambin se pueden tomar muestras de biopsia de la mucosa
gstrica para la visualizacin histolgica de H. pylori, esta visualizacin sigue
siendo el patrn de oro para las pruebas diagnsticas.
Esta prueba se utiliza mucho y proporciona al clnico la posibilidad de evaluar la
gravedad de la ulcera, asi como de confirmar la presencia o ausencia de un
microorganismo.

Cultivo
El cultivo de la mucosa gstrica obtenido en la endoscopia tambin ayuda en el
diagnstico de H. pylori, la sensibilidad se aproxima al 80% y la especificidad al
100%.
Estudio de contraste del tramo alto del tubo digestivo ( o radiografa de
contraste).
El diagnstico de la ulcera pptica
mediante el estudio radiolgico del tramo
alto
del tubo digestivo obliga a la comprobacin
de la
presencia de bario (medio de contraste
ms
utilizado) en el interior del crter ulceroso,
que
suele ser redondo u ovalado y puede estar
rodeado de edema o no. Este estudio ayuda a conocer la localizacin, grado de
penetracin y tamao de la ulcera.
El tamao de la ulcera posee cierta utilidad pronostica, dado que las lesiones
mayores tienen ms posibilidad de ser malignas que las pequeas.
Endoscopia de fibra ptica.
La endoscopia es el mtodo ms confiable para el diagnstico de la ulcera, su
exactitud excede el 97%.
Los signos y sntomas clnicos que obligan al estudio endoscpico precoz son:
1. El adelgazamiento importante.
2. Sntomas de obstruccin de la salida gstrica.
3. Masa abdominal palpable.
4. Prueba positiva de sangre oculta en heces.

5. Anemia por perdidas hemticas.

TRATAMIENTO DE ULCERA PPTICA.
TRATAMIENTO MEDICO:
Los frmacos pueden curar las ulceras por diversos mecanismos. Algunos de
los mecanismos por los que actan los medicamentos son:
1. La erradicacin del H. pylori,
2. La neutralizacin de la secrecin de cidos
3. Las modificaciones de los hbitos de vida:

Eliminar el consumo de cigarrillos, puesto que el humo del tabaco

retrasa la cicatrizacin interfiriendo en el proceso celular para combatir
las inflamaciones.

Suspensin de la ingesta de AINES, puesto que estos frmacos irritan la

mucosa gstrica; y si no se les puede suspender la ingesta de aines, se
le pueden administrar inhibidores de COX-2 (enzima responsable de la
inflamacin y el dolor).

Eliminacin de la ingesta de caf, ya que este estimula poderosamente

la secrecin de cido.

Eliminacin de ingesta de alcohol, ya que este daa la mucosa gstrica.

Anticidos.
Los anticidos constituyen el mtodo ms antiguo de la enfermedad de ulcera
pptica.
Estos reducen la acidez del estmago al reaccionar con el cido clorhdrico y al
formal una sal y agua que inhiban la actividad pptica, elevando el pH.
Los anticidos son ms eficaces si se ingieren 1 hora despus de la comida
respectiva. Si se toman con el estmago vaco su efecto amortiguador ser
muy corto, mientras que si se toman despus de la comida se quedan
retenidos en el estmago y ejercen una funcin amortiguadora durante ms
tiempo.
La tasa mnima que se necesita para lograr una tasa optima de curacin,
representa nicamente unos cuantos comprimidos o dosis de una formulacin
liquida de los anticidos al da, casi siempre entre 200 y 1000 mmol/da. Estas
dosis comportan mnimos efectos secundarios y fomentan la curacin en un
80% de las ulceras al cabo del mes.

Antagonistas de los receptores de H2.

Actan sobre la secrecin de cido clorhdrico.

Estos bloquean el efecto de la histamina, sustancia que estimula la secrecin

de cido, suprimen la produccin al interrumpir el mecanismo que bombea
acido hacia el estmago.
El tratamiento por s solo no erradican la infeccin por H. pylori, por lo tanto no
curan ulceras relacionadas con esta bacteria, por lo que los bloqueadores de
H2 deben de ser prescritos con inhibidores de la bomba de protones.
Inhibidores de la bomba de protones.
El grupo ms potente de los anti secretores es el grupo conocido como
inhibidores de la onda protnica o tambin como bencimidazoles de sustitucin.
1. Estos impiden cualquier tipo de secrecin de cido con cualquier tipo de
secretagogo.
2. Suprimen no solo la secrecin basal de cido, sino tambin la
estimulada por alimentos o por sustancias secretagogas exgenas.
3. Inducen una cicatrizacin ms rpida de las ulceras que los
antagonistas habituales de los receptores de H2, de hecho, dosis de
omeprazol de 20mg ofrece una mejora en un 14% a las 2 semanas, en
comparacin con una dosis de 300mg de cimetidina, que solo ofrece
una mejora de 9% a las 4 semanas.
Tratamiento de infeccin por H. pylori.
El clnico se plantea 3 objetivos ante un paciente con enfermedad ulcerosa:
1. Aliviar los sntomas.
2. Curar la ulcera.
3. Prevenir las recidivas.
Estos objetivos se han logrado con:

Los preparados antisecretores de cidos,

Con la retirada de los AINES.

Con la erradicacin de H. pylori.

Si no se utiliza ningn tratamiento tras la curacin, la tasa de recidiva se

aproxima en un 72% de los casos.
Si se utilizan los inhibidores de H2 como tratamiento de mantenimiento, la tasa
de recidiva de los pacientes es de un 25% de los casos.
Sin embargo si se erradica la infeccin por H. pylori, tan solo un 2% de los
pacientes presenta una recidiva.
Para erradicar el H. pylori han surgido nuevas tripletas diversas, que consisten
en:
Inhibidor de la bomba de protones (metronidazol y amoxicilina) + antagonistas
de los receptores anti H2 (cimetidina, remitidita, famotidina) durante 1 a 2

semanas, 2 veces al da; es una de las ms eficaces para erradicar

el Helicobacter, curar la lcera y evitar las recadas.
Las tasas de erradicacin con estos nuevos frmacos veran entre 80%y 95%.
TERAPEUTICA QX.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS PARA LA ENFERMEDAD DE ULCERA
PPTICA.
Las cuatro indicaciones clsicas de ulceras ppticas son:
1. El fracaso teraputico
2. La hemorragia
3. La perforacin
4. La obstruccin
La ciruga programada cada vez se aplica por menos razones de resistencia
teraputica, puesto que el tratamiento mdico resulta ms eficaz.
El reconocimiento de la importancia de H. pylori y su erradicacin hace pensar
que la indicacin quirrgica por fracaso teraputico solo se aplica a los
pacientes cuyo microorganismo no pudo erradicarse o, aquellos que no pueden
retirar los AINES.
VAGOTOMA TRONCULAR.
La vagotoma, se practica seccionando los nervios vagos izquierdos y derecho
por encima de las ramas hepticas y celiacas, en la zona inmediatamente
proximal a la unin gastroesofgica.
Desde el punto de vista tcnico, la vagotoma troncular + la piroloplastia
(ciruga para ensanchar la abertura que esta al final del ploro, que se
encuentra en la porcin inferior del estmago de tal manera que los contenidos
estomacales puedan ser evacuados al duodeno) representa un procedimiento
no complicado que se puede ejecutar con rapidez y resulta especialmente
atractivo para los pacientes de ulcera.

Vagotoma supraselectiva (vagotoma de clulas parietales o vagotoma

gstrica proximal).
Esta intervencin se consigui despus de averiguar que la vagotoma
troncular combinada con la reseccin gstrica perjudica la funcin de la bomba
piloro-antral (es donde se localizan varias clulas endocrinas que producen
gastrina para estimular la produccin de cido y clulas que producen
serotonina para inhibir la secrecin de cido).
En esta intervencin solamente se seccionan los ramos vgales que se dirigen
hacia la porcin del estmago, productora del cido, mientras que se preserva
la inervacin vagal del antro gstrico.
El nervio criminal de Grassi, representa un ramo muy proximal del tronco
posterior del vago que hay que prestar mucha atencin para no omitirlo en la
seccin, puesto que a menudo predispone a las recidivas de ulceras, si se deja
intacto, esto es porque inerva las glndulas gstricas del fondo.
En las manos de cirujanos expertos, la tasa de recidivas es de un 10% a un
15%.
Vagotoma troncular + antrectoma.
En esta intervencin se seccionan los ramos vgales que se dirigen hacia la
porcin del estmago, productora del cido, y se secciona la inervacin vagal
del antro gstrico.
LAPAROSCOPIA GSTRICA.
La vagotoma de clulas parietales y la vagotoma troncular posterior con
serotonina anterior (tcnica de Taylor) se pueden acometer por va
laparoscpica y representan operaciones anti ulcerosas eficaces. Sin embargo,
an no se dispone de resultados duraderos que puedan compararse con los de
la ciruga abierta.