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FISTULAS ENTEROCUTANEAS

Definicin
Se define a la fstula como una comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas, es decir entre un rgano hueco y la piel Para identificar las caractersticas de una fstula deben considerarse esencialmente tres aspectos: su anatoma, su etiologa y su fisiopatologa

Anatoma
depende de la ubicacin y caractersticas de sus tres componentes esenciales:
Orificio de origen Trayecto Orificio de descarga.

Orificio de origen: De acuerdo al emplazamiento de la solucin de continuidad en las distintas porciones del tubo digestivo sern: esofgicas, gstricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Orificio de descarga: Puede localizarse en otra vscera (fstula interna), en la piel (fstula externa o entrocutnea) o en ambas (fstula mixta).

Trayecto: Es la comunicacin entre los orificios de origen y descarga.


Superficial: mayor a 2cm. Profunda: Menor de 2cm.

Segn su nmero: nicas o simples. Mltiples o complejas.

Caractersticas: Simples o no complicadas. Un solo trayecto Complicadas. Varios tractos y/o cavidad abscedada

Etiologa
El 75 a 90% se presentan como una complicacin postoperatoria Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.: apendicitis, diverticulitis) o crnicas (Crohn, TBC), tumores del aparato digestivo, radiacin, traumatismos abdominales, isquemia intestinal, y otros.

Fisiopatologia
La solucin de continuidad en el tubo digestivo puede causar diversas consecuencias que dependen principalmente del volumen y el destino del lquido entrico extravasado:

1. Cuando la prdida de lquido intestinal se difunde y se acumula libremente dentro del abdomen, desarrollar rpidamente una peritonitis. 2. Si la salida del lquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa magnitud quedar atrapada en los distintos espacios intraperitoneales conformando uno o ms abscesos.

3. Cuando la extravasacin se vuelca a otro sector del tubo digestivo a travs de una solucin de continuidad en este ltimo se establece una fstula interna. 4. Finalmente, cuando el material entrico aflora en la piel se establece una fstula enterocutnea.

Clnica
El primer indicio que suele preceder a la aparicin de una fstula es una lenta y dificultosa recuperacin postquirrgica. El leo prolongado con dolor y distensin mas fiebre y oliguria corresponde inicialmente al cuadro clnico de una sepsis con foco abdominal. La flogosis y supuracin de la herida quirrgica son signos premonitorios de la salida ulterior de lquido entrico

La ingesta de azul de metileno puede ser de utilidad para certificar rpidamente el diagnstico Una vez establecida la fstula y de acuerdo con sus caractersticas anatomofisiolgicas se presentarn paulatinamente manifestaciones clnicas del desequilibrio hidroelectroltico, desnutricin, sepsis y dermatitis qumica.

Diagnstico
Imgenes Rx. Fstulografa: Sitio de origen Continuidad intestinal Obstruccin distal Estado del intestino alrededor de la fstula Cavidad abscedada asociada TAC Ecografa Sitio. Trayecto Caractersticas.

Manejo
La ciruga en pacientes con sepsis, desnutricin y/o desequilibrio hidroelectroltico aumenta el nmero de recidivas y muertes

Manejo
Cuatro fases: I: reanimacin y proteccin de la piel. II: estabilizacin. III: evaluacin y tratamiento. IV: reparacin.

Fase I: Reanimacin y Proteccin de la piel.


Control volemia Equilibrio hidroelectroltico. Aportar requerimientos basales. Corregir las prdidas: Ca, Mg, K, Zn Drenar abscesos. Drenaje externo adecuado. Iniciar soporte nutricional

Requerimientos basales: Agua:


Adulto joven sano: 40 ml/kg/da. Adulto con patologia: 35 ml/kg/da. Mayor 55 aos: 30 ml/kg/da

Electrolitos:
Na: 2 mEq/kg/da K: 1 mEq/kg/da

Fase I: Reanimacin y Proteccin de la piel.


Evitar dao dermico: Dirigir drenajes. Bolsas. Aspiracin continua Evitar de apsitos o compresas que mantienen la humedad y maceran la piel Medicacin: Octritido.

Fase II: Estabilizacin


En primeras 24-48 horas
Nada por boca: reposo intestinal. Colocar SNG Iniciar Antagonistas H2. ATB amplio espectro Correccin de disbalance hidroelectroltico Iniciar proteccin de piel Peritonitis absesos: drenaje quirrgico

NPT
Manejo inicial Fstulas altas Fstulas de alto dbito Imposibilidad de acceso enteral Intolerancia NE Aumento significativo del dbito Suplemento de la NE

Previo al inicio NPT:


Estabilidad hemodinmica. Corregir disbalance hidroelectroltico. Corregir estado cido base.

Insulinizacin
Glucemia menor a 200 mg% Monitoreo.

Aporte:
Energa:30 kcal/kg/da Protenas: 1,5 a 2 gr/kg/da. Cal/N: 1 grN/150 kcal/da. (estable) 1 grN/120 kcal/da. (hipercatablicos) Lpidos: 1 a 1,2 gr/kg/da. Vitaminas y oligoelementos.
Vitamina C. Zinc

NE
Altas: Extremo distal a la fstula (sin modificar dbito) Bajo flujo. 100 cm distales a Treitz: inicio muy lento Combinada con NP

NE
Menos complicaciones infecciosas. Ms econmica. Mejora perfil inmune. Dieta elemental no mejor que polimrica

Fase III: Evaluacin y Tratamiento


Estudio de la fistula:
Ubicacin. Trayecto. Obstruccin dital. Intestino adyacente. Patologas asociadas.

Evaluacin evolucin:
6 -8 semanas.

Tratamiento Quirrgico
Indicaciones: A. Tratamiento conservador fracas al cabo de 4-6 semanas. B. En pacientes con fstulas amplias y mltiples, tan pronto las condiciones del enfermo lo permitan. C. En fstulas nicas y pequeas, cuando no hay mejora local al cabo de 4 a 6 semanas. D. Cuando existen cavidades donde se acumula el lquido drenado.

Tratamiento Quirrgico
En general la tcnica consiste en la exresis del o de los trayectos fistulosos y del segmento afectado del tracto digestivo, eliminacin del obstculo distal, si existe y restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo.