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Cáncer de Colon y Recto

Internado de Cirugía 2012 Dr. Pedro Mendez Int. Oscar Tapia Olivares

Anatomía

Intestino grueso desde válvula ileocecal al ano
Colon  Recto  Conducto Anal

Mucosa, submucosa, muscular circular interna, muscular circular externa y serosa.

Anatomía

Colon: 90-150 cm Colon ascendente fijado al retroperitoneo Colon transverso: Intraperitoneal, móvil, triangular Colon descendente retroperitoneal Sigmoides es estrecho y móvil

Anatomía

  

A. mesentérica superior  Ileocólica  Cólica media  Cólica derecha A. mesentérica inferior  Cólica izquierda  Sigmoideas  Rectal superior A. marginal de Drummond Venas paralelas a arterias V. Mesentérica inferior se une a V. Esplénica

Anatomía


   

Drenaje linfático Epicólicos Paracólicos Intermedios Principales Ganglios linfáticos centinela

1% Sobrevida a 5 años 65% Riesgo de CCR invasivo aumenta con edad: 50 años .870 casos nuevos de CR  55.Epidemiología  Afección maligna gastrointestinal más común en EEUU 106.000 mueren al año      Incidencia similar en ambos sexos Riesgo de desarrollar CCR: 5.000 casos nuevos de CC al año  40.5-5.

biliar y próstata (1093 fallecidos en 1999) .Epidemiología Chile   Frecuencia en alza 5° lugar detrás de estómago. pulmón.

Clasificación    Hereditario  Historia familiar  Jóvenes  Otros tumores  FAP. HNPCC Esporádico  Ausencia de historia familiar  60-80 años  Lesión aislada  Mutaciones genéticas limitadas al tumor Familiar .

defectos de tirosina quinasa.Clasificación  Familiar Caso índice menor a 50 años  Primer grado  Polimorfismos genéticos.  . genes modificaos.

Factores de Riesgo       Edad Herencia y genética Dieta Enfermedad Inflamatoria Intestinal Tabaco RT pélvica .

Genética del CCR .

Gene mutations that cause Colon Cancer .

.Secuencia Adenoma-Carcinoma      Ademomas grandes y más largos progresan más a Cáncer. Adenoma tubular menor a 1 cm: 5% de riesgo y el mayor a 2 cm: 35% Adenoma velloso mayor a 2 cm: 50% de riesgo. Tejido adenomatoso benigno residual en encontrado en CCR invasivos. 1/3 de pacientes con CCR tienen pólipos.

.Secuencia Adenoma-Carcinoma   Pacientes con FAP sin intervención: 100% CCR Presentación de pólipo a los 50 años y de CCR a los 60 años: Espacio de 10 años.

Secuencia Adenoma-Carcinoma .

Pólipos Colorectales Masa proyectada al lumen del intestino a partir de la superficie del epitelio intestinal Clasificación: Macroscópica  Pediculados  Sésiles Microscópica  Tubular (65-80%)  Carcinoma invasor 5%  Tubulo-Velloso (20-25%)  Velloso (5%)  Carcinoma invasor 50% .

Criterios de Haggit’s .

Clasificación     Neoplásicos  Adenoma tubular  Adenoma Velloso  Adenoma Túbulo-velloso Hamartomatosos  Juvenil  Peutz-Jeghers  Cronkie-Canadá Inflamatorios  Seudopólipo  Pólipo linfoide benigno Hiperplásicos .

CÁNCER COLO-RECTAL Pólipos Adenomatosos: Distribución según colonoscopia y sitio Sitio en Colon %         Ciego Colon Ascendente Flexura Hepática Colon Transverso Flexura esplénica Colon Descendente Sigmoides Recto 8 9 4 10 4 14 48 3 .

Secuencia Adenoma-Carcinoma    24% de los pólipos desarrollan cáncer a 20 años 60% adenoma solitario y 40% múltiples 60% distal al Angulo esplénico .

Exámenes de selección PSOF  Reduce mortalidad en 33%  Reduce casos de Mtt en 50%  Pasa por alto 50% de CCR  90% con PSOF (+) no tiene CCR  Screening anual en individuos con riesgo promedio mayor a 50 años  Inmunohistoquímica .

Exámenes de selección Proctoscopía rígida Cáncer rectal  Escaso valor en screening  Sigmoidoscopía flexible Cada 5 años  Reduce 60-70% mortalidad por CCR  Identifica adenomas: Alto riesgo  Siguiente paso: Colonoscopia  .

secreción Complicaciones: 0. electrocauterios.Sigmoidoscopía y Colonoscopia flexible   Diagnóstico y terapéutico Cámara o fiboóptico Sigmoidoscopio:     60 cm de largo Hasta flexura esplénica Limitado por movilidad del sigmoides Preparación parcial con enemas 100-160 cm Colon hasta íleon terminal Preparación intestinal oral completa Sedación Conducto: Lazos. aspiración.  Colonoscopia flexible       .3 %.2-0. pinzas.

Enema con contraste de bario     Muy sensible para pólipos mayores de 1 cm Mas preciso en Colon proximal Preparación de colon Colonoscopia posterior .

Recomendaciones American Cancer Society .

Prevención: Selección y vigilancia .

Síndromes hereditarios .

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Cáncer de Colon esporádico   Más común de CCR Diferencia en modalidad diagnóstica y terapéutica entre cáncer de colon y recto .

Clínica         Sangramiento Cambio de hábito intestinal Hemorragia oculta Dolor abdominal Obstrucción intestinal Dolor pelviano Abdomen agudo Ictericia 60% 43% 26% 21% 9% 5% 4% 1% .

Estudio de laboratorio          Bioquímico Rx Toráx Ecografía TC-RM Endosonografía rectal Enema baritada Cistoscopia Endoscopia y biopsia CEA: Solo seguimiento .

Ultrasonido endorectal    Profundidad de invasión Precisión 81-94% Ganglios linfáticos perirectales .

histología.Evolución        Origen mucosa Extiende a pared intestinal y tejidos adyacentes Obstrucción de colon y de órganos vecinos Diseminación a linfáticos regionales: Tamaño. Indicador de predicción: Etapa T Cis sin riesgo de Mtt. . invasión linfovascular. pulmón y peritoneo. profundidad. Mtt a distancia: Hígado.

Estadificación T1 T2 T3 T4 N1 N2 N3 M+ Invasión hasta submucosa Invasión muscular propia Invasión hasta subserosa Compromiso de serosa 1-4 ganglios positivos > 4 ganglios positivos Metástasis Troncos Linfáticos Metástasis a distancia Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV T1 T2 T3 T4 N0 N0 M0 M0 M0 M+ Cualquier T N1.2 Cualquier T N3 .

Estadificación Clasificación de Dukes ESTADIO    DESCRIPCIÓN Lesión no penetra a submucosa Lesión limitada a la Serosa Lesión limitada a la Serosa con compromiso de ganglios regionales Lesión que penetra la serosa y tiene compromiso linfático regional Enfermedad metastásica a distancia A B C1 C2 D   .

. Órgano o tejido adyacente invadido debe resecarse No es resecable el tumor primario: Procedimiento paliativo un estoma o derivación proximal.Tratamiento del Carcinoma de Colon Principos de la resección     Extirpar el tumor primario junto con su aporte linfovascular La longitud del intestino resecado depende de los vasos que irrigan el segmento afectado.

Tratamiento Etapa 0: Tis  Extirpar el o los pólipo (s)  Márgenes patológicos sin displasia  Medio endoscópico  Seguimiento con colonoscopia frecuente .

Tratamiento Etapa I: Pólipo maligno (T1.M0)  Carcinoma invasor en un pólipo  Depende de la profundidad de invasión  Solo cabeza de pipo pediculado: Polipectomía  Invasión linfovascular. mal diferenciado. . N0. 1 mm dentro del borde de resección: Colectomía segmentaria  Ca invasor en pólipo sésil: Colectomía segmentaria.

Tratamiento Etapa I y II: Ca localizado (T1-T3.M0)  Resección quirúrgica  Etapa I: Resección quirúrgica sería curativa  Etapa II: 46% muere a pesar de resección completa  Quimioterapia coadyuvante . N0.

Tratamiento Etapa III: Metástasis a ganglios regionales  Quimioterapia coadyuvante: 5-Fluorouracilo .

Tratamiento Etapa IV: Metástasis distantes  Supervivencia limitada  15% Metástasis limitada al hígado  20% resecable: Supervivencia sube 20-40%    Quimioterapia coadyuvante Individuos restantes: Paliativo Colectomía: Obstrucción o hemorragia .

profundidad y relación con estructuras adyacentes.Tratamiento del Carcinoma Rectal      Biología y principios de resección similares al Ca de colon Anatomía pélvica hace la resección más difícil Mayor recurrencia local Factible la Radioterapia Decisión terapéutica: Localización. .

Tratamiento       Extirpación local Microcirugía endoscópica transanal Fulguración Resección abdominoperineal Resección anterior baja Resección abdominoperineal con conservación del esfinter y anastomosis coloanal .

Seguimiento y vigilancia        Detectar recurrencias de enfermedad local o sistémicas Colonoscopia a los 12 meses del diagnóstico Luego cada 3 años Primeros 2 años cruciales Ca rectales: US endorectal cada 4 meses los primeros 3 años luego cada 6 meses por 2 años CEA cada 2-3 meses por 2 años Intensificar vigilancia en individuos de alto riesgo: CCNPH o T3N+ .

Recurrencias   20 40% Dos primeros años .

Consideraciones quirúrgicas generales Colectomías y Procedimiento de Hartman .

 Se ligan y cortan los vasos ileocólicos. . lesiones benignas y canceres incurables. ciego y apéndice  Enfermedades que afecten estos segmentos: Enfermedad de Crohn.Colectomías Resección ileocólica  Resección limitada del íleon terminal.  Anastomosis primaria entre ID distal y colon ascendente.

cólico derecho y ramas derechas de cólicos medios  10 cm de íleon terminal  Anastomosis primaria del íleon con colon transverso .Colectomías Colectomía derecha  Lesiones y enfermedades del colon derecho  Carcinoma de colon proximal  Se ligan y cortan vasos ileocólicos.

Colectomías Colectomía derecha extendida  Resección con intento de curación  Defectos en flexura hepática o colon transverso proximal  Se extiende la Colectomía derechas mas ligadura de vasos cólicos medios  Reseca colon derecho y transverso proximal  Anastomosis primaria entre íleon y transverso distal .

Colectomías Colectomia Transversa  Lesiones del transverso medio y distal  Ligar los cólicos medios y resecar el colon transverso  Anastomosis colocolónica .

flexura esplénica o colon descendente  Ligar rama izquierda de cólico medios. vasos cólicos izquierdos y primeras ramas de vasos sigmoideos  Anastomosis colocolónica .Colectomías Colectomia ziquierda  Lesiones del transverso distal.

Colectomías Colectomía izquierda extendida  Lesiones del colon transverso distal  Extender la Colectomía izquierda hasta proximal  Incluir ramas derechas de vasos cólicos medios .

Colectomías Colectomía sigmoidea  Lesiones en colon sigmoidea  Ligadura y sección de ramas sigmoideas de la AMI  Resecar hasta el reflejo peritoneal  Anastomosis entre colon descendente y recto superior .

(Subtotal)  Anastomosa al recto superior (Colectomía abdominal total con anastomosis ileorectal) . cólicos derechos.  Anastomosis entre íleon y sigmoides. cólicos medios y cólicos izquierdos.  Preservan vasos rectales superiores. PAF atenuada.  Liga y seccionas vasos ileocólicos.Colectomías Colectomía total y subtotal  Colitis fulminante. carcinomas sincrónicos del colon.

Procedimiento de Hartmann 1) Resección del colon o recto sin anastomosis 2) Colostomía o ileostomía 3) Colon distal o recto en muñón o bolsa ciega .

2009. Manual de afe}cciones Medico-Quirúrgicas del Aparato Digestivo. 8° edición. Facultad de Medicina.Bilbliografía     Sabiston. Dr Nelson Zepeda. Clase IMQ II UCN. “Polipos y Cáncer de Colon y Recto”. Principios de Cirugía. Tratado de Cirugía 18° Edición. 2009. Vol II. 2006. Universidad de Chile. Schwartz. . 2005.