UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
Fundacin Clnica Mdica Sur
Internado de Pregrado
Enfermedad por Reflujo
Gastro Esofgico (ERGE)
Rotacin: Ciruga
PRESENTA:
Velzquez Bautista Jonathan Ulises
Enero, 2015.
Antecedentes histricos
No fue reconocido como ente clnico de importancia hasta la dcada de
1930
Se identifico como causa de esofagitis hasta despus de la Segunda
Guerra mundial
Siglo XXI, patologa muy frecuente y causa la mayora de los problemas
esofgicos
Brunicardi F, Schwartz Principios de Ciruga, 9 ed. McGraw-Hill.
Mxico
SINTOMAS
Los sntomas de ERGE(pirosis o regurgitacin acida) son muy comunes
dentro de la poblacin
Pueden deberse a otras enfermedades como acalasia, DES, carcinoma
esofgico, estenosis pilrica, colelitiasis, gastritis ulcera gstrica o
duodenal y enfermedad coronaria
La regurgitacin es un indicador de alguna alteracin de los rganos
derivados del intestino primitivo
Contenido gstrico puede causar sntomas pulmonares
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Mxico
Dolor torcico
Distinguir entre si es de origen esofgico o cardiaco
Mayormente se atribuye a causas cardiacas
Estudios demuestran que incluso cardilogos expertos tuvieron errores
al determinar origen del dolor (26% de quienes se crey tenian angina
tuvieron angiograma coronario normal Nevens et. al)
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Sntomas atpicos (sx de Cherry)
Sntomas respiratorios:
Ronquera
Dolor torcico
Asma y aspiracin
Sin embargo estos puede que no necesariamente estn ligados a la
patologa esofgica
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Mxico
Origen de los sntomas
Aun se desconocen los mecanismos de origen de los sntomas
esofgicos, sin embargo investigaciones apuntan al efecto de
contenido luminal, distensin esofgica y funcin muscular
Otros hablan de alteraciones en rganos que embriolgicamente
provienen del intestino primitivo
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Mxico
Mecanismo antirreflujo
Mecanismo antirreflujo
Este se encuentra dado por el EEI (esfnter esofgico inferior), el cual no
tiene marcas anatmicas que definan sus limites. El cabestrillo se ubica
al lado de la de la curvatura menor. Estos msculos mantienen en
oposicin tnica hasta e acto de la deglucin
El EEI tambin se abre para liberar el gas acumulado en la cmara
gstrica (eructo)
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Mxico
Esfnter Esofgico Inferior
Tres caractersticas
Presin
Longitud total
Longitud abdominal
Esfnter anmalo
trastorno irreversible
mucosa, el reflujo persiste
aunque sane la
La distensin gstrica repetida a comidas genera una atenuacin de la
musculatura del cabestrillo
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Mxico
Relacin hernia hiatal-ERGE
Se atena la musculatura del cabestrillo y las fibras del cierre con la
distensin gstrica repetida,
empieza a sumir apariencia de embudo invertido,
Abertura progresiva del Angulo de His
Atenuacin y estiramiento del ligamento freno esofgico
Abertura hiatal y hernia axial
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Complicaciones
relacionadas a ERGE
Las principales complicaciones que se presentan por esta enfermedad
son las siguientes, en orden de menor a mayor afectacin
Esofagitis erosiva
Estenosis
Esfago de Barret
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Sustancias lesivas
Entre las sustancias con potencial lesivo encontramos las secreciones
gstricas como lo son el acido y la pepsina, as como las secreciones
biliares y pancreticas que provienen del duodeno
Para que los cidos biliares lesionen las clulas de la mucosa, es
necesario que estos sean solubles y no se encuentren ionizados, cuando
no es as. Las sales biliares no son polares, por lo tanto no son reactivas
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Mxico
Cundo surgen las complicaciones?
Deficiencia mecnica del EEI
exposicin esofgica ante un PH extremo
pH <4 >7
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Mecanismo de proteccin de los
procedimientos quirrgicos
Restablecimiento
de la barrera
esofago-gastrica
Protege al
esfago del
reflujo mixto
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Secuelas del reflujo
Estenosis luz esofgica
Sustitucin de epitelio
Pasa de esofgico a columnar
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El epitelio columnar frecuentemente presenta metaplasia intestinal
La estenosis del esfago se relaciona con esofagitis grave o Esfago de
Barret
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Mxico
Complicaciones
metaplsicas y neoplsicas
Esfago de BARRET
Complicacin metaplsica
Antecedente histrico
Norman Barret describi una afeccin en la cual el esfago esta
recubierto por epitelio columnar en lugar de plano.
La definicin ha evolucionado, pues se describa como por lo menos 3cm
de epitelio columnar en el esfago, . Actualmente se conoce que solo el
tipo especializado de tipo intestinal que se encuentra en la mucosa de
Barret y tiene predisposicin a malignizar; se caracteriza por la
presencia de clulas caliciformes intestinales.
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Espectro de la enfermedad
Va desde zonas pequeas hasta reas extensas
Requiere IBP por largos periodos
Complicaciones mas frecuentes
Ulceracin
Estenosis
Displasia cncer evolucione a adenocarcinoma
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Complicaciones respiratorias
Teora Reflujo: resultado a exposicin de
contenido gstrico
s de
origen
Reflejo: bronco constriccin por
fibras aferentes del Vago
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Pruebas diagnosticas
Prueba intrahospitalaria de pH
Estudio de CENTELLOGRAFA
Prueba de impedancia
Estudios en animales pruebas que la instilacin traqueal de acido aumenta la
resistencia respiratoria
Hay relacin entre el desplazamiento proximal de liquito y sntomas
larngeos
Desafos diagnsticos
Se debe elaborar un plan de manejo de sntomas respiratorios
El controlar el reflujo no implica que dichos sntomas desaparezcan
Aun cuando el diagnostico sea claro
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Tratamiento
Puede iniciarse con IBP
Puede resolverse con ciruga
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Tratamiento farmacolgico
Con la gran disponibilidad de frmacos anti secretores sin prescripcin,
la mayora de personas recurren a la automedicacin
Si se identifican tempranamente los sntomas, puede iniciarse un
rgimen de IBP de 12 semanas con anticidos antes de las pruebas
diagnosticas
Base del tratamiento, supresin del acido
El tratamiento por lo regular debe ser de por vida
Tratamiento inicial
Inhibidores H2
Solo es tratamiento sintomtico
Debe hacerse exploracin endoscpica, buscando Esfago de BARRET y
adenocarcinoma
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Tratamiento quirrgico
Mayora de los enfermos de EB padece modalidad relativamente
benigna
25-30% de los sujetos padece enfermedad progresiva
Estos ltimos son quienes requieren intervencin quirrgica
Factor predictor falla de Tx medico deficiencia estructural
Individuos jvenes, ideales para ciruga (<49 aos)
A largo plazo, es mas barato el resolver con ciruga, que costear un
tratamiento de por vida
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Valoracin preoperatoria
Medir la fuerza
contrctil del
cuerpo esofgico
Acortamiento del
esfago se
relaciona con
dehiscencia de la
reparacin
Verificar presencia
de nausea, vomito
y anorexia
Excluir la presencia
de helicobacter
pylori
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Principios del tratamiento
Restaurar la estructura del EEI
Permitir la colocacin del EEI dentro del ambiente
abdominal
Permitir que el cardias se relaje en la deglucin
La resistencia del esfnter no supere la de la peristalsis
Que la funduplicatura quede dentro del abdomen sin
tensin
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Criterios de seleccin para el
procedimiento
Tcnica laparoscpica pacientes de esfago con longitud y
contractilidad normales
Tcnica transtorcica esfagos de longitud indeterminada
Esclerodermia funduplicatura parcial
Funduplicatura de NISSEN mas eficaz y con efectos colaterales
mnimos
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Reparaciones primarias
funduplicatura
Funduplicatura de NISSEN
Se realiza por laparotoma, toracotoma y laparoscopia
Funduplicatura de 360 que se fija alrededor de la porcin distal del
esfago, longitud de 4 a 5 cm
Uso exclusivo del fundus para envolver e esfago
Control de dimetro con dilatador 60f
Limitar la longitud del plegado de 1 a 2 cm
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Pasos esenciales NISSEN abierta o
laparoscopa
1. Diseccin del diafragma, identificacin y conservacin de los vagos , as
como su rama heptica anterior
2. Diseccin circunferencial del esfago
3. Cierre del diafragma
4. Movilizacin del fondo mediante seccin de vasos cortos
5. Creacin de la funduplicatura
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Funduplicatura laparoscpica
Se usan 5 puertos de 10 mm
Se diseca el epipln gasto heptico
Se ubica la rama heptica del vago
Se diseca n los tejidos del hiato
Esfago en posicin ventral izquierda y la
abertura del diafragma se acerca mediante
tres puntos seda 0
Movilizar as el fondo permite realizar la
funduplicatura sin tensin
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Funduplicatura transtorcica
indicaciones
Paciente con reparacin previa de hernia hiatal
Individuo que requiere miotomia esofgica concomitante por acalasia o
espasmo difuso
Enfermo con esfago corto
Sujeto con hernia hiatal deslizante irreductible
Paciente con cuadro pulmonar concomitante
Individuo obeso
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Funduplicatura parciales
Toupet y Belsey Mark IV
Ambas son a 270 y no a 360 como la anterior
Toupet es laparoscpico, mientras Belsey Mark IV es transtoracica
Se usa para quienes no puede indicarse la reparacin tipo NISSEN
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Resultados de la ciruga
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