GASTROENTEROLOGIA

TITULO : Disfuncin del Esfnter de Oddi AUTOR : Corazziari E TITULO ORIGINAL : [Sphincter of Oddi Dysfunction] CITA : Digestive and Liver Disease 35(Supl. 3):S26-S29, 2003 MICRO : La disfuncin del esfnter de Oddi presenta dificultades clnicas, diagnsticas y teraputicas, ya que el tratamiento mdico no ha sido probado a largo plazo, los stents no recibieron suficiente atencin y la esfinterotoma endoscpica conlleva elevado riesgo de pancreatitis. Las alteraciones funcionales del esfnter de Oddi (EO) pueden llevar al dolor abdominal alto intermitente y al aumento transitorio de las enzimas hepticas, a la dilatacin del conducto biliar, al incremento temporario de enzimas pancreticas o a episodios de pancreatitis. No siempre es posible diferenciar completamente los trastornos funcionales de los cambios estructurales, tales como las anomalas histolgicas, la microlitiasis o el dao ocasionado por el pasaje previo de litos. La disfuncin del EO abarca los trastornos de la motilidad asociados sin denotar la etiologa y comprende dos condiciones: la estenosis y la disquinesia. La primera supone una alteracin estructural caracterizada por la presin basal elevada del EO en la manometra, y la segunda, la posible disfuncin del msculo liso. Si bien la etiologa de la disfuncin del EO es incierta, las causas propuestas incluyen el dao del esfnter por el pasaje de litos, la divisin de los nervios que comunican la vescula y el EO, o defectos neuromusculares intrnsecos. Tanto la estenosis como la disquinesia pueden generar obstruccin al flujo a travs del EO e inducir retencin biliar y de la secrecin pancretica. En personas colecistectomizadas o con regulacin alterada del EO y la vescula, el aumento en la presin del coldoco o del conducto pancretico puede manifestarse clnicamente por el tpico dolor biliopancretico, que aparentemente resulta de la estimulacin de las fibras sensoriales que siguen la distensin ductal ocasionada por el aumento de la presin en la va biliar. Los episodios de dolor sugieren el diagnstico, en particular cuando no se encuentran alteraciones estructurales que expliquen la sintomatologa. La mayora de las personas afectadas tienen antecedente de colecistectoma. La disfuncin del EO puede ser clasificada de acuerdo con la presentacin clnica, los resultados de laboratorio y los hallazgos de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE): presencia de

Tipo I. Pacientes que presentan dolor, alteraciones bioqumicas hepticas observadas en dos o ms ocasiones, drenaje de contraste lento y conducto biliar comn dilatado

con un dimetro corregido igual o mayor de 12 mm en la CPRE. Tipo II. Pacientes con dolor y slo uno o dos de los criterios anteriores. Tipo III. Pacientes que tienen solamente dolor biliar recurrente y ninguno de los criterios anteriores. La disfuncin del EO puede ser confundida con pancreatitis por el aumento significativo de amilasa o lipasa. En estos casos no se identifican las causas tradicionales de pancreatitis, por lo que son clasificados con frecuencia como pancreatitis recurrente idioptica. Se ha informado prevalencia de 1% a 1.5% de dolor tipo biliar en pacientes colecistectomizados no seleccionados y del 14% en grupos seleccionados. La frecuencia de la disfuncin vara en los distintos subgrupos clnicos: 65% a 95% en el tipo I, especialmente debido a estenosis del EO; 50% a 63% en el tipo II, y 12% a 28% en el tipo III. La disfuncin del EO puede comprometer tanto el esfnter biliar como el pancretico o ambos (en el 30%de los casos). La alteracin funcional puede existir aun con rbol biliar y vescula intactos, y dado que los sntomas son difciles de diferenciar, el diagnstico es comnmente efectuado a continuacin de una colecistectoma o, menos frecuentemente, de investigaciones apropiadas para excluir anormalidades vesiculares. Los sntomas deben ser diferenciados de la enfermedad orgnica y otros trastornos funcionales comunes: dispepsia debida a otras causas y sntomas de colon irritable. El algoritmo diagnstico de los pacientes colecistectomizados comienza con el anlisis bioqumico de hgado y pncreas, ms la eliminacin cuidadosa de posibles causas estructurales mediante ultrasonido transabdominal y CPRE. De acuerdo con los recursos disponibles, el ultrasonido endoscpico y la colangiografa por resonancia magntica pueden preceder a la CPRE en ciertos casos. Para predecir el resultado de la esfinterotoma, la evaluacin cuantitativa del trnsito biliar desde el hilio heptico al duodeno en la gammagrafa del coldoco ha demostrado ser de valor antes de decidir la manometra. Los pacientes con disfuncin del EO tipos I y II con trnsito lento pueden ser sometidos a esfinterotoma endoscpica sin manometra, mientras que el trnsito biliar lento en el tipo III es indicacin de manometra. En pacientes con caractersticas de disfuncin pancretica est indicada la manometra de ambos esfnteres. La teraputica se orienta a reducir la resistencia al flujo biliar o pancretico. Los bloqueantes de los canales de calcio y los nitratos pueden disminuir la presin en el EO. La inyeccin de toxina botulnica en el esfnter produce mejora sintomtica, aunque se requieren estudios ms especficos para evaluar si es una alternativa adecuada para predecir un resultado exitoso de la ablacin subsecuente del esfnter. Los efectos colaterales de los bloqueantes clcicos y los nitratos son observados hasta en un tercio de los pacientes. Finalmente, se desconoce el resultado a largo plazo. Se ha empleado la dilatacin hidrosttica con baln con ndices de complicaciones inaceptablemente altos, principalmente pancreatitis, lo que limita su utilizacin. La esfinterotoma endoscpica es el procedimiento ms ampliamente usado. Es menos costosa y tiene menor morbilidad que la ciruga abierta, aunque presenta riesgo de

pancreatitis del 5% al 16%. Para la disfuncin del EO pancretico, la esfinteroplastia y la septectoma han sido el tratamiento preferido. Recientemente, fueron informados resultados favorables de la esfinterotoma del conducto pancretico despus de una esfinterotoma endoscpica inicial del EO biliar con mala evolucin. La colocacin de un stent para aliviar el dolor y predecir la respuesta del tratamiento definitivo (ablacin del esfnter) ha recibido solamente aplicacin limitada. Son ampliamente desaconsejados en el conducto pancretico ya que puede sobrevenir lesin ductal y parenquimatosa grave si el stent se deja en el lugar por ms de unos pocos das.

Ref : INET, SAMET, GASTRO, CLMED

Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo original completo publicado por la fuente editorial. Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC) 2002