UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA FACULTAD REGIONAL MULTIDISCIPLINARIA CORNELIO SILVA ARGELLO UNAN- FAREM- CHONTALES

Bioanlisis Clnico V ao. SEMINARIO DE GRADUACION PARA OPTAR AL TITULO DE LICENCIATURA EN BIOANALISIS CLINICO TEMA GENERAL:
Estudio de Anemias.

SUBTEMA:
Anemia Megaloblstica por dficit de vitamina B12 y Folatos.

Autores:
Br. Ocampo Surez Jenifher Carolina. Lic. Salazar Duarte Linda Marina.

Tutor:
MSc. Yuber Ariel Lazo Guerrero Bioanalista Clnico.

Juigalpa, Chontales 02 de Febrero del 2,014.

TEMA GENERAL:
Estudio de Anemias.

SUBTEMA:
Anemia Megaloblstica por dficit de vitamina B12 y Folatos.

DEDICATORIA.

Lic. Linda Marina Salazar Duarte. Le dedico primeramente a Dios Padre, Dios Hijo, Dios Espritu Santo por ser parte muy especial en mi vida, porque me han ayudado a ser lo que soy, y me han sustentado hasta el da de hoy. A ti seor sea la honra y gloria cada da de mi vida.

A mi querida y amada familia, en especial a los regalos especiales que me ha dado mi seor Jesucristo (mis bellos hijitos).

A aquellas personas que nos ayudaron y brindaron su apoyo para la finalizacin de nuestro estudio.

A mis queridos docentes de la carrera de Bioanlisis clnico, que supieron transmitir los conocimientos necesarios para aplicarlos en la prctica diaria de nuestro trabajo.

Br. Jenifher Ocampo. Le dedico primeramente a Dios, por ser el pilar principal en mi vida, a mis seres queridos por haberme apoyado en el cumplimiento de mi carrera, persona que me brind su apoyo moral, espiritual y cientfico. a cada

A mis profesores de la universidad que cada uno contribuy en la ardua tarea de formarme como profesional.

AGRADECIMIENTO.

Lic. Linda Marina Salazar Duarte. Le doy infinitas gracias a Dios por haber permitido coronar una segunda carrera , a mi querido pastor Victorino ( q.e.p.d), que fue por el que tome la decisin final de tomar nuevamente mis estudios en Bioanlisis Clnico, este ser el inicio de una nueva etapa en mi vida junto con los planes que Dios tiene preparados para mi vida.

A mi familia le doy gracias por el apoyo moral e incondicional que siempre me han brindado para seguir siempre adelante y lograr coronar la meta de los estudios realizados.

A nuestro tutor Lic. Yuber Lazo Guerrero que dedic gran parte de su tiempo para apoyarnos en la tutora de nuestro trabajo de fin de curso, muchas gracias querido licenciado.

Br. Jenifher Ocampo. Le doy gracias a Dios por haber permitido concluir una de las principales metas de mi vida, realizarme profesionalmente. A mi familia, en especial a mi ta Lilliam Ocampo por su apoyo incondicional en el seguimiento y cumplimiento de mis estudios universitarios. A nuestro tutor Lic. Yuber Lazo Guerrero que dedic gran parte de su tiempo para apoyarnos en la tutora de nuestro trabajo de fin de curso, muchas gracias querido licenciado.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA FAREM CHONTALES.

A: Msc. Mara Mercedes Zapata. Directora del Departamento. Estimada Licenciada Zapata:

Sirva la presente para comunicarle que he dirigido y examinado el trabajo de Seminario de Graduacin, elaborados por los bachilleres egresados de la Carrera de Bioanlisis Clnico: Linda Marina Salazar Duarte y Jenifher Karolina Ocampo Surez.

Donde es importante mencionar que la Anemia es uno de los trastornos ms comunes que se encuentran en la medicina clnica. Sin embargo, no se trata de una enfermedad, sino ms bien de la expresin de un trastorno o enfermedad subyacente; es un marcador importante de una alteracin que puede ser bsica o compleja; por tanto una vez que se establece el Diagnstico, el mdico debe determinar su motivo exacto.El tratamiento de la anemia sin identificar su origen tal vez no solo resulte ineficaz sino que, adems puede conducir a situaciones ms graves.El Diagnstico de anemia suele establecerse despus de descubrir una disminucin en la concentracin de hemoglobina pero es importante distinguir entre la concentracin relativa y absoluta de hemoglobina.

De esta manera el grupo de egresados que realizaron la investigacin Sobre el tema ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIT DE VITAMINA B12 Y FOLATOS, estn contribuyendo con el aporte de conocimientos Cientficos que brinde a otras Personas la oportunidad de enriquecerse del avance cientfico en la clasificacin de anemias. deteccin y

Considero que este trabajo investigativo apegado a la normativa de Graduacin rene los requisitos cientficos y metodolgicos para ser presentado y defendido por los autores.

____________________________ MSc Yuber Ariel Lazo Guerrero Tutor

RESUMEN. En la actualidad un 30% de la poblacin mundial es afectada por anemia (concentracin de hemoglobina). La anemia primaria se origina por

eritropoyesis deficiente, hemlisis o hemorragia; la anemia secundaria (carenciales) se puede presentar por dficit (hierro, vit. B12, folatos.), que pueden llevar al paciente a enfermedades adyacentes incluso la muerte. La anemia megaloblstica causada principalmente por una disminucin de vit.B12 y folato, que son importantes para una adecuada sntesis de ADN y maduracin celular, glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Esta disminucin no solo puede causar anemia sino otras alteraciones a nivel celular, riesgo cardiovascular, oncolgicos y en la mujer gestantes patologas neonatales. La sintomatologa y manifestaciones hematolgicas son similares en ambos, pero el tratamiento se liga a la causa. Para poder diagnosticar una anemia megaloblstica se presenta en nuestro trabajo investigativo algunos de los mtodos utilizados: hemograma, dosajes sricos, niveles de cido

metilmalonico en orina, prueba de supresin desoxiuridina, test de Schilling, medicin de la acidez gstrica (pH), Autoanticuerpos anti-FI, mtodos microbiolgicos y mtodos radioisotpicos. Esta anemia carencial puede afectar a todos los grupos raciales, es un problema mundial siendo la incidencia mayor en pases europeos. Una vez diagnosticada dependiendo del origen, el control teraputico en dficit de vitamina B12 logra corregir por completo las alteraciones hematolgicamente pero no las alteraciones neurolgicas ni la atrofia gstrica. Los aspectos fundamentales en el control teraputico en dficit de folatos es que el tratamiento debe ir acompaado a la causa de la deficiencia.

INDICE.

Introduccin----------------------------------------------------------------------------------------1 Justificacin----------------------------------------------------------------------------------------3 Objetivo General y objetivos Especficos--------------------------------------------------5 Generalidades------------------------------------------------------------------------------------6 Eritropoyesis en Anemia Megaloblstica-------------------------------------------------10 Metabolismo de vitamina B12---------------------------------------------------------------12 Metabolismo de Folatos-----------------------------------------------------------------------13 Causas de Anemia Megaloblstica--------------------------------------------------------14 Manifestaciones clnicas de Anemia Megaloblstica----------------------------------18 Diagnstico Diferencial para Anemia Megaloblstica---------------------------------25 Principal poblacin afectada por Anemia Megaloblstica----------------------------29 Prevencin, Manejo y control de pacientes con Anemia Megaloblstica-------31 Patologas secundarias en pacientes con Anemia Megaloblstica---------------35 Conclusiones-------------------------------------------------------------------------------------39 Bibliografa----------------------------------------------------------------------------------------41 Anexos---------------------------------------------------------------------------------------------43

INTRODUCCIN.
De acuerdo con la organizacin mundial de la salud, la anemia con una prevalencia global llega al 30% de las manifestaciones clnicas con mayor frecuencia en la especie humana siendo los grupos ms afectados los jvenes y mujeres embarazadas, seguido por nios en edad escolar, principalmente en pases en va de desarrollo. La anemia no es una enfermedad sino un signo o sntoma relacionado con muchas enfermedades que se produce cuando se rompe el equilibrio entre produccin y destruccin de eritrocitos y la masa de hemates es insuficiente para mantener adecuadamente oxgeno en los tejidos; ocurre una disminucin en la cantidad o su contenido de hemoglobina por debajo de los parmetros normales segn edad, sexo y etapa de crecimiento. Los glbulos rojos se producen en la mdula sea mediante procesos que requieren un adecuado aporte nutricional de hierro y ciertas vitaminas; tambin participan de este proceso los riones segregando una hormona llamada eritropoyetina que enva seales necesarias para el mantenimiento de las clulas progenitoras eritroides. En nuestra temtica de estudio presentamos La anemia Megaloblstica que es la expresin de un trastorno madurativo de los precursores eritroides y mieloides, que da lugar a una hematopoyesis ineficaz. Constituye una de las causas de las anemias macrocticas (VCM mayor que 100 fL). Desde el punto de vista bioqumico, este trastorno es producto de la sntesis defectuosa del DNA con sntesis de RNA y protenas normales, que lleva a la produccin de clulas con una apariencia morfolgica particular en sangre perifrica y/o mdula sea, denominadas megaloblastos debido a un mayor aumento de la masa y de la maduracin citoplasmtica con respecto a la nuclear.

Este tipo de anemia compromete las tres lneas celulares de la mdula sea (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas), clulas no hematopoyticas con elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio gastrointestinal).

Frecuentemente afecta la serie roja originando la maduracin Megaloblstica (promegaloblasto, megaloblasto, basfilo, megaloblasto policromatfilo,

megaloblasto ortocromtico y macrocito adulto circulante.

Las causas que la producen son numerosas, pero aproximadamente el 95% de los casos es consecuencia de una deficiencia de vitamina B 12 y/o de folatos. Las manifestaciones clnicas y hematolgicas son similares en ambos casos, pero las manifestaciones neurolgicas se presentan slo en los casos de deficiencia de vitamina B12. El tratamiento de este tipo de anemia est ligado a la causa que la produce.

La vitamina B12 es un compuesto de color rojo sintetizado casi exclusivamente por microorganismos. Los animales reciben sus necesidades fisiolgicas de la sntesis microbiana. Los alimentos que ms contienen

vitamina B12 son de origen animal (carnes, hgado, pescado, huevos, leche).

El trmino cido flico se usa para referirse a un compuesto qumico especfico, el cido pteroilglutmico, y como denominacin genrica de sustancias similares, su fuente son las hojas. Son un grupo de sustancias que pertenecen al complejo de vitamina B, hidrosolubles, necesarias para las reacciones metablicas que involucran transferencia de fragmentos de carbono de un compuesto a otro.

JUSTIFICACIN. El presente trabajo de investigacin: Anemia Megaloblstica por dficit de vitamina B12 y folatos, tiene como finalidad, determinar la importancia de la alimentacin saludable en la poblacin general ya que las anemias carenciales son uno de los problemas de salud pblica ms frecuente en la mayora de los pases en desarrollo. Si bien las causas principales de Anemia macroctica con trastornos en la maduracin eritroides en la medula sea llamados megaloblastos que se da por no recibir factores nutritivos necesarios, por ejemplo la vitamina B12 y folato, componentes esenciales para el organismo humano, en ocasiones la presencia simultnea de la carencia de hierro provoca a menudo una anemia normoctica. Esto puede dar lugar a dificultades de diagnstico, y como resultado se atribuye a carencia de hierro puro, puede deberse a una deficiencia de cido flico o vitamina B12, y la prevalencia verdadera de deficiencia de folatos y cobalaminas es difcil de establecer. La deficiencia de cobalaminas y folatos es motivo de gran inquietud ya que afectan a varios resultados claves de la salud humana. Pretendemos dar a conocer las clulas que comprenden el estudio en el diagnstico de la anemia Megaloblstica, el metabolismo de vitamina B12 y folatos en el cuerpo humano, y la carencia de estos en el organismo, los cuales constituyen un factor de riesgo a patologas cardiovasculares, oncolgicas, y en la mujer gestante provocar patologas neonatales alterando el desarrollo del embrin y del feto, secundarias al paciente que presenta dicha anemia. Existe la preocupacin de que la deficiencia de cobalamina pueda ser incorrectamente diagnosticada como una deficiencia de folato y, por lo tanto, ser tratada con cido flico. Esto dara lugar a una biosntesis normal de ADN, lo cual da la impresin de que la anemia ha sido tratada con xito.

Sin embargo, el hecho de no tratar correctamente la neuropata que requiere cobalamina, permite que la neuropata progrese a un ritmo ms acelerado y llegue a una etapa irreversible. El enmascaramiento de la deficiencia de cobalamina por la administracin de suplementos de cido flico

depende de la dosis administrada. Se considera que esto no sucede para dosis de <1000 g (o 1,0 mg) de cido flico diario.

En los pases en vas de desarrollo, la prevalencia de anemia megaloblstica puede ser significativamente subestimada como resultado de la prevalencia concomitante de la carencia de hierro.

OBJETIVO GENERAL

Desarrollar temtica de anemias Megaloblstica por dficit de vitamina B12 y folatos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Comparar el comportamiento de la anemia Megaloblstica por dficit de vitamina B12 y folato.

Describir medidas de prevencin, manejo y control de anemias Megaloblstica por dficit de vitamina B12 y folato.

Identificar poblacin afectada por anemia Megaloblstica segn nivel sociodemogrfico.

1. GENERALIDADES. Anemia. La anemia es un sntoma y no una enfermedad definida, por ello al pesquisar una anemia, ya sea por un exmen de laboratorio o por la clnica, se debe avanzar en el diagnstico y determinar la causa.

La anemia es la causa ms frecuente de consulta hematolgica, afecta a un 30% de la poblacin mundial de todas las edades y clases sociales, y es cuatro veces ms frecuente en la mujer que en el hombre. Las mujeres presentan un peak en la edad frtil. Ms de la mitad de las anemias son debidas a deficiencia de hierro y alrededor de un tercio a dficit de folato o vitamina B12.

La definicin ms aceptada de anemia es la propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la que se basa en la concentracin de hemoglobina (Hb). Se entiende que una persona presenta anemia cuando la concentracin de Hb est por debajo de los valores normales. El valor normal de Hb vara segn la edad, el sexo, y algunas situaciones especiales como la altura de residencia. As, los nios de 6 meses a 6 aos con concentracin de Hb menor de 11 g/dL, y de 6 a 12 aos con Hb inferior a 12 g/dL, presentan anemia. Para los adultos el criterio es diferente segn se trate de hombres o mujeres; el lmite inferior normal es de 13 y 12 g/dL de Hb, respectivamente. En mujeres embarazadas (a nivel del mar) los valores normales de Hb no deben ser inferiores a 11 g/dL. Adems del criterio bsico de la OMS, la definicin de anemia puede asimismo incluir los valores de hematocrito (Hto) y el recuento de glbulos rojos (GR). As, se considera que un hombre presenta anemia cuando tiene un recuento de GR menor de 4.5 x 106/L, menos de 13 g/dL de Hb y menos de 42% de Hto. Dichos valores en la mujer son de 4 x 106/L, 12 g/dL y 37%, respectivamente.

Las anemias se originan generalmente por uno de los siguientes mecanismos bsicos:

Eritropoyesis deficiente, hemlisis excesiva o hemorragia (aguda o crnica). En hombres la principal fuente de sangrado es el sistema digestivo, en tanto que en la mujer corresponde a las prdidas de sangre con la menstruacin. En las anemias secundarias a eritropoyesis deficiente, es til observar las alteraciones morfolgicas de los GR, as la presencia de eritrocitos microcticos pueden sugerir deficiencia de hierro, talasemias, defectos en la sntesis de hemoglobina o anemia asociada a enfermedades crnicas.

Por el contrario, los GR macrocticos se relacionan a defectos en la sntesis de DNA, como resultado de la deficiencia de vitamina B12, cido flico. Por su parte, las anemias normocticas-normocrmicas aparecen como consecuencia de un mecanismo hipoproliferativo de la mdula sea o hemlisis perifrica. En cuanto a este ltimo es necesario descartar los mecanismos fisiopatolgicos bsicos ms comnmente asociados como son el secuestro esplnico y la hemlisis mediada por anticuerpos, y menos frecuentes las causadas por alteraciones propias de los hemates, como son las membranopatas, enzimopatas y hemoglobinopatas. Desde el punto de vista clnico, se utilizan dos clasificaciones: morfolgica y fisiopatolgica.

La clasificacin morfolgica tiene una gran importancia clnica, se basa en cambios que presentan los glbulos rojos: el tamao (VCM) y en el contenido de Hb (CHCM, HCM). Estos cambios son detectados por los contadores celulares y observados con microscopa ptica en los frotis sanguneos. Considerando que el valor normal del VCM es entre 80 y 100 fL y la CHCM entre 32 y 36%.

Las anemias se pueden clasificar en tres tipos: Microcticas (VCM < 80 fL). Se asocia a trastornos en la sntesis de la Hb, como por ejemplo anemia ferropriva y talasemias. En general se acompaan de disminucin de la CHCM que define la hipocroma. Macrocticas (VCM > 100 fL). Se presentan en anemias con trastornos de la maduracin eritroide, como por ejemplo las anemias megaloblsticas.

 Normocticas-normocrmicas. En este grupo de anemias, que presentan VCM y CHCM normal, se incluyen las anemias de las enfermedades crnicas, las anemias hemolticas, y las anemias de causa medular (Ej. leucemias, mieloma mltiple, aplasia medular).

La

clasificacin

morfolgica

de

las

anemias

sumada

estudios

complementarios, permite en la mayora de los casos, formular el diagnstico del tipo de anemia. La clasificacin fisiopatolgica de las anemias se basa en la respuesta de la mdula sea para compensar la anemia, as se les clasifica en dos grupos: anemias arregenerativas y anemias regenerativas. (ivan palomo G, ivan pereira G, julia palma B, 2009)

Anemia Megaloblstica.

Es un grupo de anemias que se caracteriza por defectos en la maduracin ncleo-citoplasma, debido a una alteracin en la sntesis del ADN las clulas se dividen lentamente, pero el desarrollo del citoplasma es normal por lo que las clulas son grandes o macrocticas se expresa clnicamente por vitamina B12 o folato. dficit de

Es un tipo de anemia macrocticas. Se considera macrocitosis cuando el volumen corpuscular medio (VCM) de los glbulos rojos, supera los 100 fl promedio. La hemoglobina suele elevarse en forma proporcional con aumento de la hemoglobina corpuscular media (HCM), siendo la concentracin de HCM (CHCM) normal. En el extendido de sangre perifrica, los hemates pierden su palidez central, impresionando hipercrmicos, trmino infrecuentemente empleado, pues implica elevacin de la hemoglobina, lo cual no es cierto. Es as que a las anemias macrocticas se las designa como normocrmicas.

Tanto en el dficit de folato como el de cobalamina, las anemias megaloblsticas se corrigen completamente mediante la vitamina adecuada La Anemia Megaloblstica por dficit de cobalamina tambin se corrige en gran parte con los suplementos de cido flico, incluso si no se da cobalamina,

mientras que, por el contrario, la anemia por dficit de folato no se corrige en absoluto con la cobalamina. Estas observaciones clnicas indican que en el dficit de cobalamina la anemia megaloblstica es, por el momento, consecuencia de un fallo en el metabolismo del folato.

2. ERITROPOYESIS EN ANEMIA MEGALOBLASTICA. La vitamina B12 y el AF representan factores de maduracin nuclear, su dficit ocasiona desequilibrio en el crecimiento y divisin celular, expresin del retraso en la sntesis del ADN. Ms apropiado es hablar de hemopoyesis Megaloblstica, pues afecta a las tres series, cuyas caractersticas pueden evidenciarse tanto en sangre perifrica como en mdula sea.

El anlisis del frotis (extendido de sangre perifrica), revela: macrocitos, grado variable de ovalocitos, en realidad se trata de macroovalocitos, tamao equivalente a dos eritrocitos, originados de mitosis incompletas, observndose bien hipercromticos. Estos, junto a la presencia de neutrfilos

polisegmentados, con ms de 4 lobulaciones nucleares, denominados pleocariocitos, constituyen las caractersticas de mayor relevancia en el diagnstico de megaloblastosis. La presencia de anisocitosis, y sobre todo de poiquilocitosis es bastante constante, pudiendo observarse tambin: punteado basfilo, anillos de Cabot, as como de cuerpos de Howell Jolly, expresin de diseritropoyesis.

Es comn la presencia de eritroblastos circulantes. Respecto de la lobulacin de los neutrfilos, en condiciones normales, elementos de 4 lbulos se observan en hasta un 17%, y de 5 lbulos hasta un 2%. Cuando estos porcentajes se elevan o bien se evidencia al menos un neutrfilo de 6 o ms lbulos, se habla de pleocariosis. La mdula sea suele ser hipercelular, con las siguientes caractersticas: La serie eritroide es hiperplsica, con signos de eritropoyesis inefectiva, reflejo de la destruccin intramedular de los hemates. Los eritroblastos son de gran tamao, con ncleo inmaduro, en ocasiones con forma de hoja de trbol y cariorrexis, siendo su cromatina laxa (particulada o perlada). El citoplasma suele ser abundante y con gran basofilia citoplasmtica, expresin de la extensa hemoglobinizacin. Estas caractersticas reflejan la disociacin o asincronismo madurativo ncleo citoplasmtico, descripta por Ehrlich, a los cuales denomin megaloblastos. En la serie mieloide se evidencia la presencia de metamielocitos juveniles gigantes, muy caractersticos de la megaloblastosis.

Los megacariocitos suelen presentar un tamao mayor, con aumento del nmero de sus ncleos (hiperploides).

La presencia de macrfagos con gruesos grnulos en su interior es expresin del aumento de los depsitos de hierro. La eritropoyesis constituye el mecanismo principal y obedece al aborto medular de los precursores eritroides que desaparecen antes de finalizar su proceso de maduracin normal. (jorge suardiaz pareras, celso cruz rodriguez, ariel colina rodriguez, 2007)

3. METABOLISMO DE VITAMINA B12. Vitamina B12 es el nombre genrico utilizado para un grupo de

cobalaminas que pueden unir cobalto. La cobalamina es sintetizada exclusivamente por ciertos microorganismos, algunos de ellos presente en la flora bacteriana. Las formas activas de cobalamina son: Cianocobalamina: utilizado para estudios de absorcin y metabolismo. Metilcobalamina: forma principal en el plasma. Desoxiadenosilcobalamina: forma principal en los tejidos (alimentos). Hidroxicobalamina: forma principal en tratamiento. Los requerimientos diarios oscilan entre 2 5 g, siendo el contenido total de cobalamina del organismo entre 2 5 mg, cuyo principal reservorio es el hgado. Si se interrumpe la absorcin de la vit B12, las reservas se agotan en el lapso de 3 4 aos, pero requiere de 10 20 aos si cesa la ingesta de la misma. Esta diferencia se debe a la recirculacin heptica de dicha vitamina. Una dieta clsica normo calrica contiene entre 10 30 g de vit B12, de los cuales se absorben 3 5 g/diarios. ( Shirley B.Mckenzie, 1999)

La absorcin, transporte y almacenamiento de la vit B12 es un proceso complejo en el que intervienen una serie de protenas, la cobalamina procedente de alimentos se une al factor intrnseco (FI), glicoprotena segregada, por las clulas parietales del estmago, formando un complejo cobalamina-FI, muy resistente a la accin proteoltica, el cual se une a unos receptores especficos en el leon para poder ser absorbidos. La cobalamina libre pasa a la sangre y se une a unas protenas transportadoras denominadas transcobalaminas. Las dos funciones metablicas ms importantes son su participacin en el metabolismo de folatos y su funcin en la degradacin de ciertos cidos grasos. La mayora del dficit de vit B12 se debe a problemas en la absorcin. (ivan palomo G, ivan pereira G, julia palma B, 2009)

4. METABOLISMO DE FOLATOS. Los folatos son substratos y coenzimas en la adquisicin, transporte, y procesos enzimticos de unidades de un tomo de carbono para el metabolismo de aminocidos y cido nucleicos y su regulacin metablica (Bailey, 1995; Cook, 2001). Es el cido pteroilglutmico en donde las bacterias de la flora intestinal sintetizan cido flico, que es eliminado en gran parte por las heces, lo que hace necesario su aporte a travs de la alimentacin, la absorcin de folatos se realiza en el duodeno mediante la hidrlisis de los poliglutamatos (alimentos) en monoglutamatos, nica forma absorbible. El cido flico es por s mismo inerte, y por ello se convierte en forma activa, principalmente 5-

metiltetrahidrofolato.Los folatos circulan en el plasma unidos a la albmina y la alfa-macroglobulina, los tejidos extrahepticos acumulan folato a

concentraciones por encima del plasma pos desmetilacin y formacin de poliglutamatos (Herbert y Das, 1994). El exceso de folatos se acumula en el hgado y rin (rganos de reserva). Sus formas activas intervienen en numerosos procesos metablicos, algunos de ellos esenciales en la sntesis de ADN.

Las principales fuentes estn representadas por los vegetales: espinacas, lechugas. Las carnes, poco cocidas, tambin contienen dicho co-factor. Las bananas, el meln, el limn, garbanzos, lentejas, porotos, manes, germen de trigo y levadura son otras sustancias en las cuales est presente. Se trata de un compuesto lbil, as las elevadas temperaturas, destruye el AF de los alimentos, motivo por el cual se aconseja evitar hervirlos, y reducir el tiempo de coccin. El cido flico producto de sntesis intestinal, no suele ser

aprovechado por el organismo, ya que se elimina por materia fecal. Los requerimientos diarios son de 50 100 g, siendo el embarazo y la lactancia etapas en las cuales aumenta su demanda, los depsitos corporales oscilan entre 10-15 mg, los cuales se agotan de 3 a 4 meses del cese de la ingesta. ( Shirley B.Mckenzie, 1999)

5. CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLASTICA. Se establecen variedades de anemias megaloblsticas: En el lactante. Dficit diettico, intrnseco y Embarazo, Anemia perniciosa: alteracin en el factor

malabsorcin, Deficiencia de B12 con FI normal: resecciones

intestinales, enfermedades Celaca, Drogas: afectan la absorcin de B12, Alteraciones metablicas adquiridas: bloqueos metablicos. En esta investigacin se reflejan los de mayor importancia en donde tanto los folatos como la vitamina B12 son componentes esenciales para el organismo humano, por lo que la carencia de estos nutrientes pueden causar no solo anemia, sino tambin alteraciones a nivel celular, que se ponen de manifiesto ante la gama de manifestaciones clnicas que presentan.

A su vez, el dficit de los mismos, constituye un factor de riesgo para patologas cardiovasculares, oncolgicas y en la mujer gestante provocar patologas neonatales. 5.1. DEFICIT DE VITAMINA B12.

La anemia perniciosa es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica en nuestro medio y es consecuencia de una deficiencia de vitamina B12 debido a su vez a la disminucin o ausencia de factor intrnseco (FI) por atrofia de la mucosa gstrica o por destruccin autoinmune de las clulas parietales productoras de ste. Ante una atrofia gstrica intensa, se origina un descenso en la produccin de cido y FI y una posterior alteracin en la absorcin de vitamina B12.

En un 50% de los casos se asocia a anticuerpos anti FI, cuya presencia en otras enfermedades autoinmunes es excepcional. En pacientes con anemia perniciosa la determinacin de anticuerpos anti FI tiene una alta especificidad (95%), sin embargo, la determinacin de anticuerpos anticlulas parietales cuentan con una especificidad baja.

La deficiencia de vit B12 en los adultos, en su mayora se debe a un defecto en la absorcin, motivo por el cual siempre es importante investigar la causa de la misma. En la patologa pancretica crnica, la malabsorcin de Cb se debe a la imposibilidad de degradar a las protenas R de la saliva, el jugo pancretico y la bilis, consecuencia de la falta de proteasas liberadas por dicho rgano. En el sndrome de Zollinger Ellison, el pH que llega al leon suele ser cido, impidiendo la absorcin de la vitamina. (ivan palomo G, ivan pereira G, julia palma B, 2009).

El dficit de vitamina B12 es multifactorial; cualquier falla que se produzca, desde el aporte exgeno de los alimentos, su absorcin, metabolizacin a su utilizacin a nivel celular, ser un potencial para que haya una deficiencia. Las causas ms importantes se pueden agrupar en cuatro grandes grupos:

Ingesta inadecuada: en vegetarianos estrictos y en alcoholismo crnico, es poco frecuente, ya que las restricciones dietticas tienen que ser de muchos aos, debido a la relacin que existe entre las reservas corporales y los requerimientos diarios.

Mala absorcin: la disminucin del factor intrnseco por atrofia de la mucosa gstrica o por destruccin autoinmune de las clulas parietales que lleva a la anemia perniciosa, aclorhidria, gastrectoma total, vagotoma, reseccin del leon o enfermedades de ste, estasis intestinal por lesiones anatmicas (estrechamiento, divertculos, anatomosis, asas ciegas) o interrupcin de la motilidad (esclerodermia, amiliodosis), competencia por la vitamina como sucede con el parsito Dyphyllobotrium latum, sndrome de Zillinger- Ellison, insuficiencia Pancretica. Uso de frmacos: omeprazol, metformina, anticidos, cido amino saliclico, colchicina, neomicina, difenilhidantona, barbitricos, anticonceptivos orales, sulfasalacina, colestiramina.

En lactantes las causas ms frecuentes son: dficit de la ingesta (lactancia materna estricta y madre vegetariana), trastornos de la absorcin (enteritis,

intestino corto, sobre crecimiento bacteriano en una duplicacin intestinal, o divertculo de Meckel, parsitos: Dyphillobotrium latum), dficit de factor intrnseco congnito o alteracin de su receptor especfico intestinal, falta de protena trasportadora, trastornos del metabolismo intracelular de la

cobalamina con deficiente produccin de sus metabolitos activos.

En ancianos puede darse una suma de factores, como ser: cierto grado de malabsorcin por disminucin de la acidez gstrica, menor aporte de protenas animales, presencia de gastritis atrfica o la toma de frmacos. Se debe prestar especial atencin a esta poblacin de riesgo. Los cambios anatmicos y funcionales propios del envejecimiento hacen que sean ms susceptibles a estados de malnutricin y deficiencia especficas de nutrientes. Se conoce que entre un 5% y 15% de los ancianos a nivel mundial presentan deficiencia de vitamina B12. 5.2. (Jorge Gustavo Romero Valdez, Carlos Eduardo

Sandoval Benetti, Csar Luis Snchez, 2008). DEFICIT DE FOLATOS.

Las principales causas de anemia por deficiencia de folatos son un aporte diettico insuficiente, un aumento de los requerimientos, defectos de su absorcin o interaccin con frmacos y el alcoholismo. Los folatos, pueden verse perjudicados por la sensibilidad a la luz y a las altas temperaturas as como por su alta afinidad por el agua, lo que facilita su eliminacin por lavado o coccin. El embarazo y posiblemente la tercera edad, son etapas en las cuales se incrementan sus requerimientos.

La anemia megaloblstica del alcoholismo suele deberse al dficit de AF, de carcter multifactorial: aporte inadecuado en la dieta, bloqueo absortivo del mismo, disminucin del almacenamiento, prdidas urinarias excesivas, aumento del secuestro heptico, por interferencia en ciclo enteroheptico. Explicando brevemente cada una de las causas mencionadas anteriormente podemos decir: Ingesta inadecuada: es muy frecuente esta causa debido a que los depsitos corporales de folatos son relativamente escasos y su carencia puede aparecer bruscamente. Otras causas pueden ser: lactancia materna en madres

vegetarianas, alcoholismo crnico que produce una disminucin rpida de los folatos sricos.

Mala absorcin: espru tropical y enfermedad celaca, enteritis regional, esclerodermia, amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del intestino delgado.

Incremento de los requerimientos: en el embarazo se produce un aumento de las necesidades de folatos de 5 a 10 veces y es una de las causas ms frecuentes de anemia durante la gestacin, prematuridad, infancia y lactancia. Hay un aumento del consumo en las neoplasias malignas, aumento de la hematopoyesis en las anemias hemolticas crnicas, procesos exfoliativos crnicos de la piel, hemodilisis. Uso de frmacos: antagonistas del cido flico: metotrexate, pirimetamina, pentamidina, trimetroprim, triamtirene. (Jorge Gustavo Romero Valdez, Carlos Eduardo Sandoval Benetti, Csar Luis Snchez-2008).

6. MANIFESTACIONES CLINICAS DE ANEMIA MEGALOBLASTICA. El cuadro clnico puede ser indistinguible del dficit de vitamina B12, respecto de las caractersticas y magnitud de la anemia. Las manifestaciones neurolgicas tambin pueden estar presentes, aunque su mecanismo fisiopatolgico se desconoce. Suelen responder al aporte de AF o cido folnico, pero no al de vitamina B12. 6.1 MANIFESTACIONES CLINICAS POR DEFICIT DE VITAMINA B12. DESRDENES MIXTOS Despus de una gastrectoma total, la deficiencia de cobalamina se desarrolla entre los 5 y 6 aos posoperatorios, ya que la operacin remueve la fuente de FI. Sin embargo, pocos pacientes muestran franca deficiencia de cobalamina luego de una gastrectoma parcial, aunque se ha descrito que aproximadamente el 5 % tiene niveles bajos de vitamina B12 srica y en muchos de ellos hay disminucin de la secrecin de FI, que puede deberse a atrofia de la mucosa estomacal remanente. Los pacientes con atrofia gstrica, aquellos que han sufrido una vagotoma o los que toman anticidos, absorben pobremente la cobalamina de los alimentos debido a la disminucin del cido y la pepsina, responsables de la liberacin de las cobalaminas de los alimentos para su unin a las protenas R, an cuando tengan FI adecuado para absorber la cobalamina libre.

DESRDENES INTESTINALES

El estado de malabsorcin de vitamina B12 con anemia Megaloblstica producido por estasis intestinal a partir de lesiones anatmicas

(estrechamiento, divertculos, anastomosis, asas ciegas) o interrupcin de la motilidad (esclerodermia, amiloidosis), es causado por la colonizacin del intestino delgado enfermo por bacterias que toman a cobalamina ingerida antes de que pueda ser absorbida. En estos casos se presenta esteatorrea acompaante. En los casos de infestacin con el parsito Dyphyllobotrium latum la deficiencia de cobalaminas se debe a la competencia que se establece entre el parsito y el hospedero por

la vitamina ingerida. En estos pacientes, el cuadro clnico puede ser desde asintomtico hasta anemia megaloblstica con alteraciones neurolgicas. En el sndrome de Zollinger-Ellison, un tumor productor de gastrina, usualmente en el pncreas, estimula a la mucosa gstrica a secretar cantidades aumentadas de cido clorhdrico que no pueden ser neutralizadas por la secrecin pancretica, y provoca la acidificacin del duodeno con la consiguiente inactivacin de las proteasas pancreticas, lo que impide la transferencia de la cobalamina de las protenas R al FI. En la insuficiencia pancretica la malabsorcin es causada por la deficiencia de proteasas pancreticas, lo que implica un fallo parcial en la destruccin de los complejos cobalamina-protena R que es un pre-requisito para transferir la cobalamina a l FI.

DEFECTOS ILEALES

La malabsorcin congnita de cobalaminas se diagnostica usualmente en los primeros aos de la vida y se piensa que es producto de un defecto en el receptor ileal del complejo vitamina B12-FI. En estos casos, es caracterstica la coexistencia con proteinuria. Ciertos medicamentos inducen malabsorcin de cobalaminas que puede llevar a una deficiencia de la vitamina, entre ellos estn el cido para amino saliclico (PAS) (tuberculosis), la colchicina (gota), la neomicina (antibitico), la metformina (diabetes), etc.

DESRDENES DEL TRANSPORTE PLASMTICO

La deficiencia de Tc II es un desorden autosmico recesivo con evidente anemia megaloblstica que se presenta en la infancia temprana. Debido a la ausencia de la principal protena transportadora de cobalaminas se produce una severa deficiencia tisular de la vitamina, que de no ser diagnosticada, puede causar daos irreversibles del sistema nervioso central.

Se ha reportado un nmero reducido de pacientes con deficiencia de protena R, ninguno de los cuales tiene manifestaciones clnicas de deficiencia, aunque los niveles sricos de vitamina B12 son subnormales. Al parecer este desorden es de transmisin autosmica recesiva.

El cuadro clnico de la deficiencia de cobalaminas incluye manifestaciones no especficas: megaloblastosis, anemia, prdida de peso, y caractersticas especficas causadas por la deficiencia de cobalaminas, principalmente alteraciones neurolgicas. La trada clsica de palidez flavnica, glositis y parestesias es la forma ms habitual, aunque no constante, de presentacin. Otras formas de presentacin frecuentes derivan de la aparicin de trastornos gastrointestinales o neuropsiquitricos. Cuando la anemia es severa, pueden presentarse todos los sntomas y signos derivados de sta: palidez (con tinte flavnico y subictrica conjuntival), astenia, disnea de esfuerzo o taquicardia, soplos cardacos, etc.

En estados avanzados puede haber fallo cardaco y hepatomegalia. Las alteraciones morfolgicas de este tipo de anemia afectan a todas las lneas celulares, as podemos encontrar marcada variacin en la forma y el tamao de los eritrocitos (macroovalocitos, megalocitos), los que pueden mostrar punteado basfilo y alteraciones nucleares (cuerpos de Howell Jolly, anillos de Cabot). Adems puede presentarse leucopenia y es caracterstica la existencia de ms del 5 % de los neutrfilos con un ndice de lobulacin mayor al igual que 5 (hipersegmentacin), lo que constituye un signo temprano de megaloblastosis cuando la causa es nutricional.

Las plaquetas pueden aparecer disminuidas y muestran gran variabilidad en cuanto a tamao. Es importante sealar que la aparicin de pancitopenia obliga al diagnstico diferencial con hemopatas malignas, fundamentalmente con las leucemias y la aplasia medular. Cuando la anemia Megaloblstica coexiste con anemia microcitica la morfologa puede ser normoctica o incluso microctica, pueden encontrarse en la lmina microcitos y macroovalocitos (anemia di mrfica) o microcitos solos, cuando el componente microctico es suficientemente severo.

La mdula puede mostrar megaloblastos intermedios, que son menores y con menos apariencia megaloblstica que lo usual. An cuando la

megaloblastosis est enmascarada por la microcitosis severa, se encontrarn rasgos caractersticos del proceso megaloblstico, como son neutrfilos hipersegmentados en sangre y metamielocitos gigantes y bandas en la mdula. En este tipo de anemia mixta el componente microctico suele ser la deficiencia de hierro, pero puede ser talasemia menor o anemia de los procesos crnicos. El componente megaloblstico puede ser pasado por alto y el paciente puede ser tratado solamente con hierro. En este caso, la anemia responder slo parcialmente a la terapia y las caractersticas megaloblsticas emergern cuando las reservas de hierro estn saturadas. Las anormalidades

megaloblsticas pueden aparecer tambin en otras clulas de rpido recambio celular como los epitelios bucales, el intestino delgado y crvix uterino, donde los cambios megaloblsticos son difciles de distinguir de la malignidad.

ALTERACIONES NEUROLGICAS

La deficiencia de cobalaminas produce una desmielinizacin discontinua, difusa y progresiva de los cordones dorsales y laterales de la mdula espinal y la corteza cerebral. Los rasgos caractersticos de la disfuncin neurolgica son su distribucin simtrica y distal, fundamentalmente en manos y pies. Los sntomas ms tempranos y comunes son parestesias, entumecimiento y prdida de la sensibilidad. Es frecuente la prdida del sentido de posicin y de la vibracin, especialmente a las altas frecuencias. Puede haber disminucin de los reflejos tendinosos profundos, pero la hiperreflexia y la espasticidad sobrevienen cuando se involucran los cordones laterales. Con frecuencia se desarrollan trastornos de la marcha que pueden llegar hasta la ataxia. Las alteraciones mentales van desde la irritabilidad a la demencia, que se asemeja a la enfermedad de Alzheimer, y pudieran aparecer psicosis, esquizofrenia paranoide (locura megaloblstica) e incluso el coma. Pueden presentarse tambin somnolencia, perversin del gusto, del olfato y de la visin, con ocasional atrofia ptica. La lista de disfunciones neurolgicas es larga y puede incluir disfuncin vesical, impotencia, hipotensin ortosttica, disturbios visuales que pueden incluir la prdida de la agudeza visual y de la visin de colores.

El grado de implicacin del sistema nervioso central no se correlaciona totalmente con el grado de anemia. En casos excepcionales se encuentra neuropata pronunciada en ausencia de cualquier anormalidad hematolgica y las afectaciones neurolgicas pueden progresar mientras los valores hematolgicos permanecen normales. En algunos casos, estos fenmenos pueden deberse al tratamiento inadecuado con cido flico. Algunos autores plantean que pacientes con niveles normales o cercanos al lmite inferior normal de cobalamina srica pueden desarrollar alteraciones neurolgicas sin macrocitosis debido a una deficiencia tisular de cobalaminas, que puede ser detectada por la elevacin de los niveles sricos de homocistena y cido metilmalnico. La anemia puede tambin acompaarse de otros sntomas como prdida de peso, que es comn en la deficiencia de cobalaminas y que usualmente revierte con el tratamiento sustitutivo al igual que la anorexia, los disturbios intestinales, la infertilidad y la hiperpigmentacin de la piel y las uas, especialmente en individuos no blancos. En el caso de la anemia perniciosa, entidad representativa de la anemia megaloblstica, se suman adems la aclorhidria histaminorresistente, la ausencia de FI, la gastritis atrfica, las endocrinopatas asociadas como la tiroiditis de Hashimoto, los anticuerpos contra FI y clulas parietales y las alteraciones en la prueba de Schilling. (R de
Paz, F Hernndez-Navarro, Nutr Hosp. 2006;21(1):113-9)

6.2 MANIFESTACIONES CLINICAS POR DEFICIT DE FOLATOS. Los sntomas debidos a su deficiencia incluyen anorexia o prdida de apetito, nuseas, diarrea, lceras bucales y prdida de pelo. La deficiencia crnica se manifiesta por fatiga, lengua dolorosa e hinchada (glositis), todos ellos, sntomas tpicos de anemia. Partiendo de unos depsitos normales de folato, la deficiencia tarda unos 4 meses en desarrollarse. Si persiste una ingesta deficitaria, acaban por agotarse los depsitos corporales. Los efectos posibles de deficiencia durante el embarazo apuntan a incidencias elevadas de abortos de repeticin, anemia megaloblstica de la gestante y de recin nacidos prematuros y de bajo peso, o los llamados defectos del tubo neural que se producen como consecuencia de alteraciones en su configuracin fsica durante la primera etapa del embarazo, y pueden tener lugar a dos niveles: en cerebro (pudiendo dar lugar a una anencefalia o a un encefalocele) y en

columna vertebral (espina bfida) . As mismo, como consecuencia de un dficit de folatos se elevan los niveles de homocistena en sangre, el aumento de los niveles de esta sustancia se considera un factor de riesgo independiente en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

En diferentes estudios llevados a cabo se ha encontrado una relacin directa entre niveles altos de homocistena y patologas de tipo cardiovascular. Se sabe por estudios realizados, la importancia de los folatos y las vitaminas B6 y B12 como co-factores en los procesos metablicos de la homocistena. Adems, se ha encontrado una relacin inversa entre la concentracin de dicha sustancia y los niveles de folatos en sangre (Lic. Mariela Forrellat Barrios, Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1999;15(3):159-74).

7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PARA ANEMIA MEGALOBLASTICA. a) Hemograma. Es esencial como parte del estudio. Se puede encontrar anemia en grado variable, de leve a severa, siendo ms frecuente lo ltimo a nivel hospitalario, de caractersticas macrocticas marcadas (VCM>105), en algunos casos pancitopenia marcada. El frotis sanguneo muestra anisocitosis, macrocitosis, con presencia de megalocitos (glbulos rojos grandes, ovalados, hipercromos, poiquilocitosis con dacrocitos. Si la anemia es marcada presencia de eritroblastos, e inclusiones en los eritrocitos como cuerpos de Howell Jolly, punteado basfilo o anillos de Cabot. A nivel leucocitario, presencia de neutrfilos poli o hipersegmentados (ms de 5 lbulos nucleares). A nivel plaquetario, trombopenia, en grado variable. Es caracterstica la hipersegmentacin de los neutrfilos.

b) Mielograma. Permite corroborar la transformacin megaloblstica de la mdula sea (MO). La MO es hipercelular, con presencia de megaloblastos, baciliformes y juveniles gigantes y megacariocitos gigantes de ncleo multilobulado. c) Parmetros bioqumicas. Aumento de Lactato deshidrogenasa (LDH, preferentemente isoenzima LDH) por eritropoyesis ineficaz en la mdula sea. y la hiperbilirrubinemia indirecta son expresin de la hemlisis intramedular.

d) Dosajes sricos: en la prctica se realizan los dosajes de vit B12 srica, la cual suele estar disminuida, al igual que el folato intraeritrocitario, siendo la concentracin srica de ste normal. Deben tenerse presente ciertas consideraciones, a saber: (i) los valores de vit B12 srica reflejan, los niveles de est, unida a sus dos protenas transportadoras: haptocorrina y transcobalamina. Esta ltima (TC) representa una fraccin cercana al 30 % de la vit B12 circulante, siendo a la vez la nica que libera dicha vitamina a la clula; (ii) las modificaciones en el status de la B12, revelan una mayor sensibilidad para la holotranscobalamina (hTC) respecto de la holohaptocorrina (hHC)

(iii) Aproximadamente un 15 % de disminucin de los niveles sricos de B12 se deben a un descenso de la hHC, sin reflejar un estado de deficiencia de B12; (iv) Estas diferencias en la sensibilidad y especificidad se deben tener en cuenta en la interpretacin de los resultados. Es posible que los valores de hTC reflejen mejor y detecten en forma ms precoz el dficit de vit B12.

e) Niveles de cido metilmalnico (AMM) en orina . La aciduria metilmalnica es una expresin del aumento srico del cido metilmalnico que se observa en los pacientes con dficit de vitamina B12. Permite hacer diagnstico diferencial con el dficit de folatos, ya que en este ltimo los niveles de cido metilmalnico son normales. (F.L. Reinoso Prez, I. Rivas Pollmar, R . de Paz Arias, Medicine. 2008;10(20):1326-33)

f) Prueba de supresin de desoxiuridina (dU) . Consiste en la incorporacin in vitro de la desoxitimidina tritiada a las clulas de la mdula sea y linfocitos, la cual suele ser anormal, corrigiendo con el agregado de vit B12 y/o AF al medio de cultivo. Es una prueba muy sensible, detectando carencia an en ausencia de anemia. No siendo de uso rutinario pues requiere equipamiento y material especializado, por lo cual ha quedado relegado a la investigacin. g) Test de Schilling. Prueba utilizada para valorar la absorcin de la vit B12. Permite dems, diferenciar una anemia megaloblstica de origen gastrgeno de entergeno. Consiste en cuantificar la excrecin urinaria de la Cb marcada con Co58, suministrada por va oral, habiendo previamente saturado completamente la TC II, mediante la administracin intramuscular de 1000 mg de Cb no marcada. La orina recolectada durante 24 horas, elimina entre 0 2% de la dosis administrada (valor normal: > 5%). El siguiente paso consiste en administrar Co58 + FI. Si se obtiene correccin, mayor eliminacin de Co por orina, se debe a que existe un dficit de FI, por lo tanto presume una etiologa gstrica (gastrgeno). En el caso contrario, es decir cuando no corrige, el problema residira a nivel intestinal (entergeno).

h) Medicin de la acidez gstrica (pH).Realizada en ayunas, revela un pH alcalino debido a la aclorhidria, la cual es resistente a la histamina o pentagastrina. Un 25% de los pacientes con espru o intolerancia al gluten, tambin pueden presentarla. i) Autoanticuerpos anti clulas parietales . Se detectan en casi el 90% de los pacientes con AP, y en hasta el 30% de los familiares de primer grado sin anemia, al igual que en aquellos con endocrinopatas autoimmunes. En sujetos normales, se observa un incremento en relacin a la edad (2.5 9.6%). Se emplea la tcnica de inmunofluorescencia indirecta, utilizando estmagos de ratn, para evitar falsos positivos. j) Autoanticuerpos anti-FI (complejo cobalamina-FI). Su presencia es casi diagnstica de AP y gastritis tipo A. Pueden ser de dos tipos: tipo I o bloqueadores: impiden unin vit B12al FI. Se hallan presentes en el 70% de los sueros de los enfermos con AP. Los tipo II o fijadores los cuales interaccionan con el complejo vit B12- FI impidiendo su absorcin. Se encuentran en el 3040% de los pacientes con AP, y raramente se los halla en ausencia de anticuerpos tipo I. Ambos anticuerpos se pueden detectar con mayor frecuencia en el jugo gstrico que en el suero. La hipergastrinemia resulta en la extensin de la gastritis al antro, y por la estimulacin, por la aclorhidria, de las clulas G, productoras de gastrina. La destruccin de las clulas principales, es la responsable de los niveles descendidos de pepsingeno. k) Mtodos Microbiolgicos. Consisten en estudiar el crecimiento de un microorganismo dependiendo del factor cuya concentracin hay que medir. El crecimiento se aprecia mediante la determinacin de la opacificacin del medio o de la disminucin del pH a causa de la produccin del cido lctico. El resultado obtenido con un espcimen de suero de control o del paciente se compara con un patrn obtenido a partir de diluciones conocidas de cobalamina srica o de cido flico. Los grmenes ms utilizados son: Para la determinacin de la cobalamina srica, la Euglena gracilis, Lactobacillus leichmannii, Escherichia coli. Para la determinacin del cido Flico, Lactobacillus casei.

l) Mtodos radioisotpicos. Estn basados en el principio de unin competitiva por los lugares de fijacin de una sustancia aceptora o ligante (generalmente una protena) especfica de la sustancia que se desea determinar. Para la determinacin de la cobalamina se utiliza como ligante factor intrnseco porcino purificado, que elimina las posibles interferencias de las protenas R, pudiendo calificarse de especfico para la cobalamina biolgicamente activa. Para el folato se utiliza la -lactoglobulina, como protena de unin. La competicin por un nmero limitado de lugares de fijacin de ligantes se establece entre el folato o la cobalamina presentes en el espcimen a analizar (analito), y una cantidad fija de folatos o cobalaminas(o anlogos de estos) marcados con un isotopo radioactivo. (ivan palomo G, ivan pereira G, julia palma B, 2009)

8. PRINCIPAL POBLACION AFECTADA POR ANEMIA MEGALOBLASTICA SEGN NIVEL SOCIO DEMOGRAFICO. La prevalencia mundial oscila entre el 2-5% del total de las anemias, por detrs de las anemias ferropnica y de las de los trastornos crnicos, aumentando en los ltimos aos debido al incremento de patologa gastrointestinal.

Las anemias megaloblsticas son las segundas en frecuencia dentro de las nutricionales. La enfermedad puede afectar a todos los grupos raciales. La deficiencia de vitamina B12 es un problema mundial. Aunque la incidencia es mayor en personas con descendencia europea.

La ingesta vitamnica de B12 en el mundo socioeconmicamente desarrollado puede tener amplios lmites dependiendo

del consumo de alimentos de origen animal, en especial el hgado y los derivados. (F.L. Reinoso Prez, I. Rivas Pollmar, R. de Paz Arias, Medicine. 2008;10(20):1326-33)

En los pases como frica, Asia, especialmente en el sudeste asitico e Iberoamrica, ingieren cantidades menores a las recomendadas, debido a una dieta habitual sobre todo vegetariana. Los vegetarianos estrictos tienen ms riesgo de presentar anemias debido a que:

La vitamina B12 se encuentra casi exclusivamente en alimentos de origen animal.

Las protenas vegetales deben estar correctamente combinadas para conseguir que. en su conjunto. tengan un valor equiparable a las de carnes, pescados o huevos. En ancianos puede darse una suma de factores, como ser: cierto grado de malabsorcin por disminucin de la acidez gstrica, menor aporte de protenas animales, presencia de gastritis atrfica o la toma de frmacos. Se debe prestar

especial atencin a esta poblacin de riesgo. Los cambios anatmicos y funcionales propios del envejecimiento hacen que sean ms susceptibles a estados de malnutricin y deficiencia especficas de nutrientes. Se conoce que entre un 5% y 15% de los ancianos a nivel mundial presentan deficiencia de vitamina B12.

Este tipo de anemia se presenta en el espru tropical. En algunas mujeres Embarazadas se presenta esta anemia en la gestacin, prematuridad, infancia y lactantes que nacen de madres con deficiencia debido a un aumento en el requerimiento en las necesidades de folato de 5 a 10 veces.

Habitualmente el dficit de cido flico aparece en personas que han perdido peso de forma significativa mientras que la deficiencia de vitamina B12 es ms frecuente en personas con normo o sobrepeso. Jane Badham, Michael B. Zimmermann, Klaus Kraemer. (2007).

9. PREVENCION, MANEJO Y CONTROL DE PACIENTES CON ANEMIA MEGALOBLASTICA. 9.1 DEFICIT DE VITAMINA B12. La vitamina B12, en su formulacin intramuscular, debe administrarse de forma profilctica en pacientes gastrectomizados o sometidos a reseccin ileal. Por otro lado, debe realizarse un estudio endoscpico preferente ante la aparicin de anemia ferropnica, dispepsia o cualquier otro sntoma sugestivo de alteracin gstrica (4% de pacientes con anemia perniciosa desarrollan carcinoma gstrico a lo largo de su vida).

El tratamiento tiene como objetivos, por un lado corregir la anemia y sus posibles alteraciones epiteliales y por otro reducir los trastornos neurolgicos as como prevenir su aparicin, normalizando los depsitos de vitamina B12. En el caso de inicio de tratamiento va oral, solamente dosis muy elevadas de vitamina B12 oral pueden corregir el dficit de B12 en pacientes con dficit de FI. Si la causa es carencial, es necesario asociar una dieta con 50-150 mg de vitamina B12 al da. El tratamiento va intramuscular es de primera eleccin una vez confirmada la existencia de malabsorcin. Existen varias pautas, la ms adecuada consiste en administrar 1 mg de Vitamina B12, intramuscularmente, diariamente durante 1 semana, posteriormente semanal durante un mes y despus mensualmente durante toda la vida.

La eficacia del tratamiento se controla con la cifra de reticulocitos que alcanzan su valor mximo hacia el 10 da tras la primera dosis. El paciente suele encontrar mejora a las 48 horas de la instauracin del tratamiento.

En la anemia por dficit de vitamina B12 el tratamiento corrige por completo las alteraciones hematolgicas, no as las alteraciones neurolgicas (que pueden persistir o no) ni la atrofia gstrica. 9.2 DFICIT DE FOLATOS: Se aconseja que toda mujer embarazada reciba tratamiento con

suplementos farmacolgicos de cido flico o cido folnico, teniendo en cuenta

adems, que la deficiencia de folatos se ha asociado a prematuridad, aborto espontneo, eclampsia, abruptio placentae y defectos del tubo neural. En pacientes con sndromes hemolticos crnicos (anemia hemoltica autoinmune, esferocitosis hereditaria, talasemia), existe un aumento del consumo de folatos. En algunos estudios, el dficit de folatos en personas mayores de 65 aos supera el 40%. En estos casos, est indicada la administracin profilctica de folatos. No obstante, se aconseja la administracin de suplementos de folatos, cuando se detecten niveles bajos de flico eritrocitario. Sin embargo, las manifestaciones clnicas en general, y hematolgicas en particular, son escasas. El tratamiento de forma profilctica se recomienda adems, en todos los pacientes sometidos a gastrectoma total o reseccin ileal, prematuros de bajo peso, pacientes en hemodilisis o con nutricin parenteral total que pueden desarrollar anemia megaloblstica aguda, cuando la administracin de difenilhidantona sea necesaria de forma continuada, o en pacientes con artritis reumatoide o psoriasis en tratamiento con metotrexate. Las recomendaciones diarias de folatos para un individuo adulto son de 400 g. Los folatos abundan en espinacas, guisantes, coles, judas, aguacates, naranjas, nueces y almendras. Tambin en cereales, legumbres y algunas vsceras animales como el hgado. A pesar de que las necesidades de folatos se pueden cubrir a partir de todos estos alimentos, el calor de la coccin, la oxidacin o la luz ultravioleta pueden llegar a inactivarlos. Por tanto siempre es preferible el consumo de productos frescos y crudos.

El mantenimiento del tratamiento depender de la causa subyacente que produzca la deficiencia. Si sta puede ser corregida (hbitos dietticos, alcoholismo, antagonistas del cido flico), es suficiente la administracin de suplementos farmacolgicos durante 2 a 3 semanas, junto con el aporte proporcionado por la dieta. Cuando la causa no puede ser corregida ser necesario prolongar el tratamiento, siendo necesaria en algunos casos su administracin durante 4 meses, y en ocasiones de forma mantenida. La respuesta al tratamiento se observa clnicamente a las 24-48 horas, con una clara mejora del estado general del paciente. La mdula sea se hace normoblstica en 12-48 horas, y la eritropoyesis ineficaz se corrige en las primeras 24 horas, mientras los

metamielocitos gigantes pueden persistir durante una semana o ms. El signo ms temprano y ms til que indica respuesta hematolgica es el aumento de los reticulocitos, a partir de los 2 o 3 primeros das de tratamiento, alcanzando su mximo entre los 5-8 das, pudiendo llegar, segn el grado de anemia, a una respuesta del 70%. La cifra normal de reticulocitos es de 0,5-2%. El VCM, despus de un incremento inicial, por el aumento de los reticulocitos, disminuye gradualmente.

La hemoglobina comienza a subir hacia la primera semana de tratamiento, y se normaliza en aproximadamente 8 semana. Al final de la 3 semana el recuento de hemates debe ser aproximadamente de 3 109/L; en caso contrario se debe sospechar la existencia de una deficiencia de hierro, hemoglobinopata, anemia de los trastornos crnicos o hipotiroidismo. Los neutrfilos aumentan y se normalizan en los primeros 5 das, mientras que la hipersegmentacin de los neutrfilos desaparece progresivamente, y

generalmente no se observa despus de 2 semanas. El recuento de plaquetas tambin se normaliza en la primera semana, y puede incluso aparecer una trombocitosis transitoria.

La bilirrubina, expresin de la eritropoyesis ineficaz, disminuye al final de la primera semana, y aparece dentro de los lmites normales despus de 3 a 4 semanas. Los niveles de LDH se normalizan en 1-2 semanas.

Los aspectos fundamentales en la teraputica de las anemias por deficiencia de folatos, junto al tratamiento de la enfermedad o situacin causal de la deficiencia, son la correccin de la deficiencia de vitaminas y la replecin de los depsitos. En el tratamiento de la anemia megaloblstica por dficit de folatos, adems de la correccin de la dieta, se recomienda el tratamiento con suplementos farmacolgicos de cido flico por va oral a dosis de 5 a 10 mg/da y de 15 mg/ da cido folnico hasta la normalizacin hematolgica y la comprobacin de niveles adecuados.

Antes de iniciarse el tratamiento debe asegurarse la existencia de niveles adecuados de vitamina B12, y en caso de ser deficitarios, se deber realizar administracin conjunta de ambas sustancias, ya que el tratamiento con folatos exclusivamente en los pacientes con deficiencia de vitamina B12 puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurolgicas. (R. de Paz y F. Hernndez-Navarro Mdico Adjunto. jefe de Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Profesor Titular Universidad Autnoma de Madrid., Nutr Hosp.2007)

10.

PATOLOGIAS

SECUNDARIAS

EN

PACIENTES

CON

ANEMIA

MEGALOBLASTICAS. Defectos congnitos. Las deficiencias de algunos nutrientes suelen ser infrecuentes debido a su ubicuidad en la mayora de los alimentos. Otras son de particular riesgo en ciertos individuos y en ciertas condiciones. Para las vitaminas del complejo B, hay un margen amplio de seguridad con la biotina y el cido pantotnico, que rara vez son deficientes, mientras que la deficiencia de cobalamina y de folatos es motivo de gran inquietud.

Los folatos y la cobalamina afectan a varios resultados clave de la salud humana. Su deficiencia puede afectar la salud materna y resultar en desenlaces adversos del embarazo, alterando el desarrollo del embrin y del feto. El deterioro del desarrollo cognoscitivo y una mayor mortalidad y morbilidad en el adulto son motivo de preocupacin agregada al bien probado incremento de riesgo de la espina bfida, defectos del tubo neural (DTN) y otras malformaciones congnitas causadas por estas deficiencias.

Defecto del tubo neural.

El cido flico es un tipo de vitamina B, necesaria para el desarrollo saludable del feto. La deficiencia de cido flico, puede causar defectos congnitos graves en el cerebro y la mdula espinal, conocidos como defectos del tubo neural. En algunos casos, es posible que no existan signos notorios de deficiencia de cido flico, y sta slo se diagnostica en las mujeres embarazadas despus de que el beb nace con un defecto del tubo neural. Normalmente, sin embargo, su proveedor de atencin en salud puede detectar la deficiencia durante los controles prenatales, a travs de pruebas sanguneas y ultrasonidos.

Cuando las mujeres toman la dosis recomendada de cido flico antes de la concepcin y durante el primer trimestre del embarazo, del 50% al 70% de los defectos de tubo neural son prevenidos. Sin embargo, las ltimas

investigaciones de March of Dimes revelan, que muchas mujeres no estn conscientes de la importancia del cido flico.

Espina Bfida. Es una malformacin congnita en la que existe un cierre incompleto del tubo neural (al final del 1er mes de vida embrionaria) y posteriormente, el cierre incompleto de la ltima vrtebra. La principal causa de la espina bfida es la deficiencia de cido flico en la madre durante los meses previos al embarazo y en los tres meses siguientes, aunque existe un 5% de los casos cuya causa es desconocida. Ya hoy en da se ha comprobado que la espina bfida no tiene un componente hereditario. Lo que se heredara sera la dificultad de la madre para procesar el cido flico, lo que ocurre en muy pocos casos. Tambin se comprob que una persona con espina bfida no tendr necesariamente hijos con la misma discapacidad. Bsicamente existen dos tipos de espina bfida: la espina bfida oculta y la espina bfida abierta o qustica. La espina bfida oculta Aparece un pequeo defecto o abertura en una o ms vrtebras. Algunas tienen un lipoma, hoyuelo, vellosidad localizada, mancha oscura o una protuberancia sobre la zona afectada. La mdula espinal y los nervios no estn alterados. Muchas personas con espina bfida oculta no saben que la tienen, o sus sntomas no aparecen hasta edades avanzadas. Estos sntomas pueden ser de tres tipos:-Neurolgicos: debilidad en las extremidades inferiores, atrofia de una pierna o pie, escasa sensibilidad o alteracin de los reflejos. -Genito-urinarios: incontinencia de orina o heces o retencin de orina. Ortopdicos: Deformidad de los pies o diferencias de tamao. La espina bfida abierta o qustica es el tipo ms grave, la lesin suele apreciarse claramente como un abultamiento, en forma de quiste, en la zona de la espalda afectada. Se distinguen varios tipos: Meningocele y lipomeningocele. . (Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn, Direccin General Adjunta de Epidemiologa, Mxico 2012)

Manifestaciones neurolgicas.

En nervios perifricos en medula espinal y cerebro: edemas de neuronas mielinicas desmineralizacin progresiva, degeneracin axonal. La deficiencia de vitamina B12 (cianocobalamina) puede producir varios desrdenes neurolgicos, incluyendo neuropata perifrica, degeneracin subaguda

combinada de la mdula espinal, neuropata ptica y alteraciones cognitivas que van desde la confusin leve hasta la demencia o la psicosis. La causa ms frecuente de deficiencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa, por baja produccin de factor intrnseco asociado a atrofia gstrica y anaclorhidia, especialmente frecuente en personas de origen nrdico. Otras causas de malabsorcin intestinal (resecciones intestinales, enfermedad de Crohn o dietas vegetarianas estrictas) tambin pueden llevar a un dficit de vitamina B12. Las alteraciones neurolgicas secundarias a esta deficiencia pueden preceder a la anemia macroctica. Asimismo, en ciertos casos de anemia por dficit de vitamina B12 y cido flico, la anemia puede enmascararse por el tratamiento con este ltimo.

La deficiencia de vitamina B12 es una causa muy poco frecuente de demencia reversible, especialmente como causa nica. Consiste en una disfuncin cognitiva global con lentitud, falta de concentracin y fallas de la memoria. Son frecuentes las manifestaciones psiquitricas: depresin, mana y psicosis paranodea con alucinaciones visuales y auditivas. No se describen afasia ni otros defectos neurolgicos focales. Tambin se presentan sntomas en manos y pies, debilidad y ataxia, disminucin de reflejos tendinosos. En etapas avanzadas; prdida de memoria, confusin, irritabilidad, alucinaciones, demencia, psicosis, prdida de visin central. (ivan palomo G, ivan pereira G, julia palma B, 2009)

Diarrea crnica asociada con anemia megaloblstica.

En los ltimos tiempos ha renacido el inters por la Evaluacin intestinal de los pacientes con anemia megaloblstica Asociada con diarrea crnica. El

intestino delgado humano es una de las vsceras con Mayor velocidad de renovacin celular, el recambio epitelial total se produce en menos de una semana; y para cumplir estos efectos es imprescindible sintetizar

adecuadamente el ADN.

La cianocobalamina y el cido flico participan en la sntesis de un nucletido pirimidnico denominado Timidina, fundamental en la estructura de las cadenas del ADN. Esterol clave, nos permite entender por qu el dficit de estos elementos afecta rpidamente a los tejidos con rpido recambio celular. Los desrdenes de la maduracin celular progresivamente originan

sustanciales cambios estructurales. La alteracin de las microvellosidades y el acortamiento de las vellosidades Intestinales disminuyen el rea absortiva intestinal, y provocan malabsorcin y diarrea.

La mayora de pacientes con AM asociada a cambios evacuatorios presentan alteraciones Estructurales en el leon distal, que explican la diarrea crnica y la malabsorcin

CONCLUSIONES.

Convencionalmente sabemos que las anemias ms frecuentes en nuestro medio son las anemias ferropnica, en pases en va de desarrollo la prevalencia de anemia megaloblstica puede ser significativamente

subestimada como resultado de la prevalencia concomitante de la carencia de hierro. En nuestra investigacin sobre anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12 y folatos se logra identificar tericamente que existe una incidencia de hasta el 7.5 % con una prevalencia mundial que oscila entre el 2 5 % del total de la anemias. (F.L. Reinoso Prez, I. Rivas Pollmar, R. de Paz Arias, Medicine. 2008;10(20):1326-33)

1. La anemia Megaloblstica es el resultado principalmente de la deficiencia de folato o cobalaminas, la deficiencia de estos est relacionada como resultado de su interaccin bioqumica, como hemos mencionado el mecanismo patognico se relaciona directamente con la inadecuada sntesis de timidilatos. Podra decirse que cuando se trata de anemia debe darse ms atencin al estado nutricional de folatos de las personas especialmente de mujeres embarazadas y mujeres lactantes, quizs ms an que al estado de cobalaminas, puesto que la mayora de las dietas en comparacin con los folatos tienen niveles de cobalaminas que exceden la dosis diaria.

2. La recomendacin de los expertos es que se necesita mayor investigacin, la administracin de suplementos de cido flico, antes durante y despus de la concepcin puede reducir la prevalencia de espina bfida y otros defectos del tubo neural a menos de la mitad y posiblemente a menos de una cuarta parte de la incidencia basal. La fortificacin con dosis bajas de cido flico y cobalamina ofrece una manera atractiva y rentable de reducir los defectos del tubo neural y eliminar la anemia megaloblstica en pases en va de desarrollo. 3. Afecta varios resultados claves de la salud humana, principalmente la salud materna y resultar en desenlaces adversos del embarazo, alterando el desarrollo del embrin y del feto. El deterioro cognoscitivo y

una mayor mortalidad y morbilidad en el adulto son motivo de preocupacin, agregado de que en general es el resultado de una deficiencia nutricional debido a que la sntesis de cobalaminas est completamente ausente en plantas de todo tipo, solo estando presentes en alimentos de fuentes de animales mediante la contaminacin o

fermentacin bacteriana, razn por la cual es comn en vegetarianos estrictos. Millones de individuos en muchos pases en va de desarrollo que tienen bajo consumo de alimentos basados en animales debido a falta de disponibilidad o costo elevado de los mismos tambin corren el riesgo de sufrir esta deficiencia.

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ANEXOS

ANEXOS.
ESQUEMA NO.1 Aspecto metablico de la cobalamina.

ESQUEMA NO.2 Aspecto metablico de la cobalamina.

ESQUEMA NO.3

ESQUEMA NO.4

ESQUEMA NO.5 ALTERACION EN LA SINTESIS DE ADN

ESQUEMA NO.6 GLOSITIS POR DEFICIT DE V.B12

FOTO NO.1 Macrocitos en anemia megaloblastica Hematie normal

FOTO NO.2

FOTO NO.3 Neutrfilo hipersegmentado.

FOTO NO.4 Eritrocitos: macrocticos, anisocitosis, anillos de Cabot(punteado basfilo),Poiquilocitosis ,Neutrfilos polisegmentados (pleocariocitosis) Anisocitosis plaquetaria.

FOTO NO.5

Asincronamadurativa ,ncleo-citoplasmtica , Cromatina muy reticulada Megaloblastospolinucleados, Anillos de Cabot, Cuerpos de H-Jolly Aumento de sideroblastos yde hierroGrnulos proteico.

FOTO NO.6

FOTO NO.7 MEGALOBLASTOSIS PRIMITIVOS

FOTO NO.8

FOTO NO.9 Neutrfilo hipersegmentado, caracterstico en anemia megaloblstica.

GRAFICO NO.1 ALIMENTOS RICOS EN V.B12

GRAFICO NO.2 ALIMENTOS RICOS EN ACIDO FOLICO

GRAFICO NO.3 IMPORTANCIA DE VITAMINA B12 Y FOLATOS.

TABLA NO.1 Manifestaciones generales de anemia Astenia Manifestaciones cardiovasculares Palpitaciones Disnea de esfuerzo Hipotensin Manifestaciones neurolgicas Cefalea Mareo, vrtigo Somnolencia, confusin, irritabilidad Ruidos en los odos Manifestaciones en la piel Palidez Fragilidad de las uas En casos de anemia severa o de rpida instalacin. Piel fra y hmeda Disminucin del volumen de orina Dolor precordial Otros sntomas y signos dependern del tipo de anemia y su causa o etiologa.

TABLA NO.2
Vitamina B12 Carnes rojas (hgado, corazn, rin, cerdo) pescado, huevo, leche bacterias intestinales 2 5 ug 2 5 mg 3 5 aos Ileon distal Defecto absorcin cido flico Espinaca, lechuga, coles. bananas, meln, limn hgado, riones 50 10 12 mg 3 4 meses Intestino delgado proximal Ingesta deficiente

Fuentes

Requerimientos diarios Depsitos corporales Agotamiento depsitos Absorcin Patologa

TABLA NO.3 ETIOLOGIA DEL DEFICIT DE ACIDO FOLICO.

Ingesta inadecuada (frecuente) Dietas sin vegetales y/o carnes muy cocidas, Etilismo crnico. Inadecuada absorcin. Enfermedad celaca, Espru tropical, Esclerodermia Sndrome asa ciega, Otras patologas asociadas a malabsorcin Frmacos Difenilhidantoina, primidona, barbitricos. Cicloserina. Metformina. Colestiramina. Sulfazalasina. Etanol. Aporte excesivo de glicina o metionina. Otras (?): nitrofurantoina, glutetimida, anticonceptivos orales. Inadecuada utilizacin (bloqueo metablico) Inhibicin de la dihidroflicoreductasa Metotrexato, Pirimetamina, Trimetoprima, Triamtirene, Pentamidina. Difenilhidantoina (bloqueo de la captacin y utilizacin celular) Deficiencias enzimticas Congenitas Formiminotransferasa, Dihidrofolatoreductasa, MTHF transmetilasa Adquiridas: Hepatopatas, Formiminotransferasa Deficiencia de vit B12 Alcohol Dficit de cido ascrbico Excesiva incorporacin diettica de glicina y/o metionina Aumento de los requerimientos Parasitismo Por el feto (sobre todo multparas y embarazos mltiples), lactancia Por tejido neoplsico (Snd. linfoproliferativos) Infancia (etapa crecimiento), Incremento de la hematopoyesis (hemlisis, hemorragia), Cuadros hipermetablicos (hipertiroidismo, sndrome febril), Sndrome de Lesch-Nyhan Frmacos Excrecin aumentada Dilisis, Dermatitis exfoliativa crnica, Dficit de vit B12, Hepatopata Incremento de la destruccin Drogas metabolismo de las purinas 6-Mercaptopurina. Tioguanina. Azatioprina. Allopurinol. Sndrome de Lesch-Nyhan (defecto enzimtico con interferencia en sntesis de nucletidos purnicos)

Interferencia en sntesis de pirimidinas Antagonistas de pirimidinas: 5-Fluorouracilo. 6-Azauridina. Defectos enzimticos: Aciduriaorticacongenita Inhibicin de ribonucletidoreductasa Citosina arabinsido, Hidroxiurea, Procarbazina, Dficit de hierro. Inhibicin de la sntesis proteica: L-asparaginasa Mecanismos desconocidos Frmacos - txicos: Sulfasalazina, Benceno, Arsnico. Anemia megaloblstica sensible a la piridoxina (10 % de anemias sideroblsticas) Anemias megaloblsticas sensibles a la tiamina Anemias megaloblastoides Sndrome de Di Guglielmo (eritroleucemia), Mielodisplasias, Snd. MieloproliferativosCrnicos.

GLOSARIO

cido Pteroilglutamico:El cido flico es una vitamina B. Ayuda al organismo a crear clulas nuevas. Todas las personas necesitan cido flico. Es muy importante para las mujeres en edad frtil. Cuando una mujer tiene suficiente cido flico en su cuerpo, antes y durante el embarazo, puede

prevenir defectos congnitos importantes en el cerebro y la columna vertebral del beb. Cobalamina: La cobalamina es un producto propio del metabolismo del organismo y no es consumible desde vegetales dado que no est presente en ninguno de ellos. Si puede encontrarse en fuentes animales, dado que ya ha sido sintetizada. Anemia Hipoproliferativa:Las Anemias [Nivel de Hemoglobina 13 g/dL en Hombres, 12 g/dL en Mujeres, 11 g/dL en Ancianos], asociadas a:

Secuestro Esplnico: Rpido atrapamiento intraesplnico de elementos celulares de la sangre, que causa cada brusca de la hemoglobina y est frecuentemente asociado a una trombocitopenia absoluta o relativa y signos de hipovolemia. Membranopatas: Obedecen a defectos en algunos de los componentes estructurales de la membrana. Las de mayor inters clnico son: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis congnita, estomatocitosis y acantocitosis. Enzimopatias: Se han descrito numerosas enzimopatas que comprometen diferentes vas del metabolismo eritrocitario, para su estudio, estas entidades se pueden agrupar en 3 grupos. Enzimopatas Enzimopatas de del la metabolismo glucolisis oxido anaerobi a. reductor.

Enzimopatas del metabolismo nucleotdico.

Hemoglobinopatas: Las alteraciones congnitas de lahemoglobina se clasifican en dos grandes grupos: defectos estructurales de la hemoglobina ( hemoglobinopata S ) y disminucin de la sntesis de hemoglobina ( talasemias) Pleocariocitos: Neutrfilo segmentado de mayor tamao y ncleo con ms de cinco segmentos. Se observan con frecuencia en la anemia megaloblstica.

Diseritropoyesis: Formacin anormal de eritrocitos. Conjunto de trastornos hematolgicos que se caracterizan por alteraciones morfolgicas

diseritropoyticas, con un patrn ferrocintico de eritropoyesis ineficaz.

Hiperploides: Clula o individuo con uno o ms cromosomas o segmentos cromosmicos aadidos al nmero euploide caracterstico (ntese la diferencia con "poliploide"). Segn el grado de ploida puede hablarse de hiperhaploide, hiperdiploide, hipertriploide. Cianocobalamina:La cianocobalamina o vitamina B12 es un complejo hexacoordinado de cobalto. Cuatro posiciones de coordinacin estn ocupadas por un macrociclo de corrina. Una de las posiciones axiales se completa con un grupo cianuro (CN-). Metilcobalamina:La metilcobalamina es una de las dos formas de coenzimas de lavitamina B12. La vitamina B12 como coenzima activa es esencial para el crecimiento celular y la regeneracin de nuestro cuerpo. La

metilcobalamina est ms concentrada en el lquido cerebral que otras formas de vitamina B12. Tiene su papel en los ciclos del sueo y en las funciones nerviosas. Desoxiadenosilcobalamina: Es la Coenzima para la conversin de

Metilmalonil-CoA a Succinil-CoA: sta es una reaccin crtica en la va de conversin de propionato a un miembro en el Ciclo de Krebs, por lo que tiene importancia en la Gluconeognesis.

Hidroxocobalamina: Tiene accin anablica y es esencial para el crecimiento y nutricin, reproduccin y maduracin celular, hematopoyesis, produccin de clulas epiteliales, sntesis de nucleoprotenas y mielina. Como componente de varias coenzimas, la vitamina B12 es importante en la sntesis de cidos nucledos, influencia la maduracin celular y el mantenimiento de la integridad del tejido nervioso; la hidroxocobalamina tiene propiedades antlgicas.

Factor Intrnseco: Es una protena que le ayuda a los intestinos a absorber la vitamina B12 y lo producen clulas en el revestimiento del estmago, necesaria para que los glbulos rojos se formen y crezcan. Algunas personas no producen suficiente factor intrnseco o tienen una enfermedad que lo destruye. Si su cuerpo no produce suficiente factor intrnseco, se puede desarrollar un tipo de deficiencia de vitamina B12, llamada anemiaperniciosa.La extirpacin quirrgica del estmago y algunas otras afecciones tambin pueden provocar que se deje de producir factor intrnseco. Accin Proteoltica: Las enzimas proteolticas le ayudan a digerir las protenas contenidas en los alimentos. Aunque su cuerpo produce esas enzimas en el pncreas, ciertos alimentos tambin contienen enzimas proteolticas. La papaya y la pia son dos de las fuentes de plantas ms ricas, como se atestigua por su uso tradicional como "ablandadores" naturales para la carne. La papana y la bromelina son los nombres respectivos para las enzimas proteolticas que se encuentran en estas frutas. Las enzimas que produce su cuerpo se llaman tripsina y quimotripsina.El principal uso de las enzimas proteolticas es como una ayuda digestiva para la gente que tiene problemas para digerir protenas.

Protena R: La protena r-Agouti (AgrP), identificada en 1997, es un potente antagonista de los receptores de melanocortina MC3 y MC4 constituyendo un importante factor del proceso metablico que regula el comportamiento alimentario y el peso corporal. Este neuropptido se encuentra en el hipotlamo y sus niveles estn elevados en los sujetos obesos, como han demostrado algunos estudios en roedores en los que la administracin de esta sustancia aumenta notablemente la ingesta de pienso y el peso de los animales. Aclorhidria: Aclorhidria o hipoclorhidria es un estado clnico en el que la produccin del cido gstrico del estmago es inexistente o baja, respectivamente.1 Puede estar asociado a varios problemas mdicos. La aclorhidria causa niveles bajos de hierro en aquellos pacientes con antecedentes de gastrectoma o presencia de atrofia del estmago en

la biopsia con niveles elevados de la hormonagastrina, siendo adems el resto de la exploracin fsica normal.

Gastrectoma: Es la ciruga para extirpar todo o parte del estmago. Si slo se extirpa parte del estmago, se denomina gastrectoma parcial. Si se extirpa todo el estmago, se denomina gastrectoma total.

Divertculo: es una evaginacin de la pared intestinal. Tambin puede ser definido como un saco o bolsa anormal que sale de la pared de un rgano hueco como por ejemplo el colon. El trmino divertculo verdadero indica que la bolsa est constituida por todas las capas de la pared abdominal (los divertculos verdaderos son raros), en tanto el diverticulo falso carece de una porcin de la pared normal del intestino. A medida que se envejece aumentan las probabilidades de que aparezcan divertculos

Estasis intestinal crnica :Afeccin crnica debida a la retencin prolongada del contenido intestinal y a la absorcin de las sustancias txicas,

absorcin resultante de esta retencin.

Anastomosis:

Es

una

conexin

quirrgica

entre

dos

estructuras.

Generalmente quiere decir una conexin creada entre estructuras tubulares, como los vasos sanguneos o las asas del intestino. Por ejemplo, cuando se extirpa quirrgicamente parte de un intestino, los dos extremos restantes se cosen o se unen con grapas (se anastomosan) y el procedimiento se denomina anastomosis intestinal. Sndrome del asa ciega: El sndrome del asa ciega ocurre cuando se elude parte del intestino, de tal forma que el alimento digerido se demora o deja de movilizarse a travs de ste. Esto causa proliferacin bacteriana excesiva en los intestinos y lleva a que se presenten problemas en la absorcin de nutrientes. Cuando una seccin del intestino es afectada por el sndrome del asa ciega, las sales biliares necesarias para la digestin de las grasas se vuelven ineficientes. Esto lleva a que se presenten heces grasosas y absorcin deficiente de las grasas y de las vitaminas liposolubles. Se puede presentar deficiencia de vitamina B12, debido a que el exceso de bacterias que se desarrolla en esta situacin consume toda la vitamina. El sndrome del asa ciega es una complicacin que se presenta Despus de muchas operaciones, entre ellas gastrectoma subtotal (extirpacin quirrgica de parte del estmago) y operaciones para la obesidad extrema. Como una complicacin de enfermedad intestinal inflamatoria. Esclerodermia: Es una enfermedad del tejido conjuntivo que involucra cambios en la piel, los vasos sanguneos, los msculos y los rganos internos. Es un tipo de trastorno autoinmunitario, una afeccin que ocurre cuando el sistema inmunitario ataca por error y destruye tejido corporal sano.

Amiloidosis: ocurre cuando protenas anormales se acumulan y forman depsitos. Estos depsitos pueden concentrarse en ciertos rganos como los riones y el corazn. Esto puede causar que el rgano se vuelva rgido y no pueda funcionar como debera. Parestesia: La parestesia se define como la sensacin anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensacin de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una patologa en cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central o perifrico1 Homocistena: La homocistena (HC) es un aminocido azufrado importante en la transferencia de grupos metilos en el metabolismo celular, este ha sido considerado factor influyente en el desarrollo de enfermedades

cardiovasculares y cerebro vascular. La homocistena se sintetiza como producto intermedio del metabolismo de la metionina por accin de la enzima metionina adenosiltransferasa (MAT)..

Histamina: es una de las sustancias biolgicas ms ampliamente difundidas en el organismo humano. Est presente en prcticamente todos los tejidos corporales y a nivel celular, se concentra mayoritariamente en los mastocitos y en los leucocitos basfilos (el contenido es 10-20 veces mayor en los mastocitos que en los basfilos). En estas clulas la histamina se encuentra formando parte de un complejo inico triple, formado por una protena de carcter acdico y un glucosaminoglucano, que en la mayora de los casos es una macroheparina (heparina de alto peso molecular), con abundancia de cargas electronegativas. Protena y glucosaminoglucano forman la matriz del grnulo, en una relacin de tres molculas de macroheparina y seis de protena por cada una de histamina. La histamina es liberada de los grnulos a travs de dos mecanismos: - Si el grnulo ha salido de la clula, puede establecerse un intercambio inico entre el sodio (un electrolito tpicamente extracelular) y la histamina. - Si el grnulo permanece dentro de la clula, puede tener lugar un proceso que se conoce comodesgranulacin , mediante la cual el complejo molecular

de los grnulos es desestabilizado. Este proceso sucede cuando se produce un aumento de la concentracin intracelular de Ca 2+ , generalmente como consecuencia de la fijacin de los elementos C3a y C5a del sistema del complemento sobre receptores especficos celulares o por interaccin del antgeno con anticuerpos fijados a la superficie celular.

Pentagastrina: La accin ms prominente de la pentagastrina es la estimulacin de la secrecin de cido gstrico, pepsina y factor intrnseco de Castle; adems, estimula la secrecin pancretica, inhibe la absorcin de agua y electrolitos en el leon, contrae el msculo liso del esfnter esofgico inferior y estmago (pero demora el tiempo de evacuacin gstrica), relaja el esfnter de Oddi, aumenta la circulacin sangunea en la mucosa gstrica, y en dosis elevadas estimula diversos msculos lisos de distintas especies

Pepsingeno: es una proenzima, precursora de la pepsina. Es secretada por las clulas principales o zimognicas, halladas en las glndulas fndicas u oxnticas del estmago, que se encuentran principalmente en el cuerpo y fondo del mismo. El pepsingeno se activa transformndose en pepsina al entrar en contacto con el cido clorhdrico del estmago (secretado por las clulas parietales), ya que el ambiente ptimo para que la pepsina acte es cido (pH 1,8 2)

Atrofia Gstrica:Caracterizada por el adelgazamiento del revestimiento interno de la pared del estmago y la prdida de clulas glandulares en dicho revestimiento las cuales emiten sustancias que ayudan con la digestin. Su causa puede ser la infeccin por la bacteria Helicobacter pylori o por ciertas afecciones autoinmunitarias. La atrofia gstrica puede aumentar el riesgo de cncer de estmago.