CURSO ONLINE DE MEDICINA Y PATOLOGA ORAL ( MEDICINA ORAL SL) TEMA 3

INFECCIONES VRICAS EN LA MUCOSA ORAL

Los herpes virus son una gran familia de virus ADN siendo algunos de los subtipos patgenos para el ser humano y la mayora de ellos pueden producir manifestaciones orales. Estn ampliamente distribuidos por todo el mundo y no poseen reservorio animal.

VIRUS DEL HERPES SIMPLE (VHS-1, VHS-2)

Concepto

La infeccin por el virus del herpes simple es la ms comn de las infecciones herpticas humanas. El virus del herpes simple puede diferenciarse por mtodos serolgicos en dos serotipos biolgica y bioqumicamente diferentes: VHS tipo 1 (que suele afectar labios, cara, cavidad bucal y en general la mitad superior del cuerpo), VHS tipo 2 (que acta esencialmente en los genitales y en general en la mitad inferior del cuerpo) aunque ambos virus pueden ocasionar lesiones en la mucosa oral y genital.
Etiopatogenia

El VHS es transmitido a travs del contacto con las lesiones ulcerativas activas (tanto primarias como recidivantes) o a travs de las secreciones como la saliva de pacientes portadores clnicos y subclnicos. Los ttulos virales son 100-1000 veces mayores en las lesiones clnicas que en la saliva de portadores asintomticos indicando un mayor contagio a travs de ellas.. El periodo de incubacin es de 1 a 26 das, con una media de 7 das. El genoma vrico, despus del contacto inicial (clnico o subclnico) emi gra por las terminaciones nerviosas sensitivas de la piel o la mucosa al cuerpo ganglionar y queda acantonado (ganglio trigeminal en el territorio facial), desde donde puede reactivarse por mltiples estmulos como la luz solar, fiebre, trauma, inmunosupresin e infecciones. El virus es transportado por los axones sensitivos no causando sintomatologa, o infectando las clulas epiteliales y causando infecciones locales recurrentes (herpes labial o herpes intraoral en el territorio facial). As aunque ms del 90% de la poblacin tiene anticuerpos contra el VHS-1 solo el 40% expresa infecciones recurrentes.

Cuadro clnico

- Herpes primario: el primer contacto con el virus en un 99% de la poblacin va a pasar desapercibido, mientras que un 1% originar un cuadro clnico de gingivoestomatitis herptica primaria. - Herpes recurrente oral: son casi siempre labiales o extraorales siendo ms raras las formas intraorales que aparecen con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos. GINGIVOESTOMATITIS HERPTICA PRIMARIA El contacto inicial con el virus del herpes simple generalmente ocurre durante la infancia entre 6 meses y 5 aos de edad afectando ocasionalmente a adolescentes o adultos. Comienza con unos sntomas prodrmicos: fiebre alta (39), mal estado general, adeno-patas localizadas (submandibulares), eritema farngeo, cefalea, irritabilidad, disminucin del apetito, por ello el cuadro suele diagnosticarse con frecuencia como faringitis, instaurndose un tratamiento antibitico que no mejora los sntomas. A los 3 o 4 das aparece una gingivitis con encas rojas tumefactas hemorrgicas y una importante odinofagia. En el trmino de 2 o 3 das ms observamos mltiples vesculas que pueden aparecer por cualquier localizacin de la mucosa oral (afectando tanto a mucosa queratinizada como no queratinizada) como enca, labios, lengua, mucosas yugales, paladar y faringe. Son de contenido claro amarillento y rompen con facilidad dejando erosiones dolorosas y superficiales que curan espontneamente en un periodo de 10 a 14 das sin secuelas. HERPES RECURRENTE: HERPES LABIAL Es ms frecuente en adultos siendo rara su aparicin en nios. Ms de 2/3 de la poblacin ha presentado algn brote de herpes labial en su vida. Afecta a la unin mucocutnea del labio y comienza con un prdromo de escozor, picor y sensacin de parestesias muy localizadas y sin repercusin sistmica. Transcurridos 1 a 2 das aparecen vesculas agrupadas en ramillete, de contenido claro amarillento, en nmero de 8 a 10 y con un tamao que oscila de 1 a 10 mm. Las vesculas se rompen y se desecan apareciendo costras que curan sin cicatriz en el periodo de 8 a 15 das. HERPES RECURRENTE: HERPES INTRAORAL Los sntomas son menos llamativos que en la primoinfeccin herptica, rara vez se asocian a manifestaciones sistmicas y la sintomatologa prodrmica no suele observarse en el herpes intraoral.La erupcin consiste en unas vesculas en ramillete con forma tamao y nmero semejante al herpes labial, que se localizan sobre todo en mucosa masticatoria (paladar duro y encas) y se ulceran rpidamente originando una erosin nica con bordes estrellados y eritematosos ligeramente dolorosa que cura sin cicatriz en el transcurso de 8 a 10 das, la humedad de la zona impide la formacin de costras. Se puede aislar el VHS en estadios iniciales de la lesin (fase de vescula).

Pacientes inmunodeprimidos Se caracteriza en estos pacientes por presentar una rpida progresin a formas extensas mucocutneas o por presentaciones atpicas, localizadas sobre todo en paladar y encas, aunque tambin las encontramos en otras localizaciones. Las lceras suelen ser la primera manifestacin, sin observar el estadio de vesculas. Tienen un aspecto crateriforme, bien definidas, en relieve, de mrgenes blanquecinos. Si las observamos con detalle a veces apreciamos vesculas en la periferia. El rea central es roja y con seudomenbranas blancogrisceas, tardan en curar y producen mucha sintomatologa dolorosa.
Diagnstico

En la mayora de los casos el diagnstico clnico es suficiente. El diagnstico diferencial se puede plantear en la primoinfeccin herptica, con el imptigo bacteriano particularmente cuando existe un importante componente perioral. En adultos hay que diferenciarlo de un eritema exudativo multiforme. Los herpes recurrentes intraorales hay que diferenciarlos de la estomatitis aftosa recidivante sobre todo en la forma herpetiforme. Hay casos que necesitamos de exploraciones complementarias por sus formas atpicas o por tratarse de pacientes especiales. - Citologa exfoliativa Es una prueba barata y sencilla, til en fases iniciales (estadio de vescula o poco despus de romperse esta). Tomamos un frotis de la base y mrgenes, se coloca en porta, fijamos con alcohol 96, tincin de Papanicolaou, Giemsa. Observamos los cambios citopticos causados por la actividad vrica en las clulas epiteliales (clulas multinucleadas gigantes de Tzanck: aumento del tamao nuclear, binucleacin o multinucleacin, agrupamiento y marginacin de la cromatina cerca de la membrana nuclear, aclaramiento del ncleo en vidrio deslustrado, inclusiones eosinfilas intranucleares de Lipshutz). Esta prueba es til para hacer el diagnstico diferencial entre aftas herpetiformes y herpes intraorales . - Aislamiento y cultivo del virus Est indicado en pacientes con ulceraciones orales atpicas y lesiones vesiculares en inmunodeprimidos, para asegurar el diagnstico y evitar la extensin de las lesiones. Es una prueba muy sensible y especfica pero tardan 3 das en tener el resultado. La muestra se toma con un escobilln de algodn y se coloca en un medio de trasporte adecuado, para luego poder ser cultivado en tejido apropiado. - Deteccin de antgenos virales (inmuno-fluorescencia, inmunoperoxidasa, ELISA, PCR) Son pruebas muy sensibles y especficas, pero de un alto precio, por lo que se reserva como en el apartado anterior para casos de difcil diagnstico diferencial. La muestra se toma por citologa exfoliativa o biopsia y despus se emplean tcnicas de inmunofluorescencia, inmunoperoxidasa, ELISA o PCR (reaccin en cadena de polimerasa en la que se produce una amplificacin del DNA vrico).

- Estudio histolgico Generalmente no se utiliza. Se toma una muestra preferentemente en estadio de vescula para posterior tincin con hematoxilina-eosina. Se observa una vescula intraepitelial, con presencia de degeneracin balonizante de las clulas y clulas gigantes multinucleadas. - Microscopa electrnica, se observan directamente los virus o partculas vricas en el interior de las clulas epiteliales. Es una prueba especfica pero muy costosa de precio y tiempo. - Determinacin de Anticuerpos circulantes (serologa). El contacto con el virus se detecta por la presencia de Ac (IgG), mientras que la reactivacin por el aumento de los ttulos (se cuadriplican). Los Ac IgM se detectan desde los 3 o 4 das de la infeccin hasta 9 meses despus, y si el paciente presenta recidivas persistirn mucho tiempo. Una vez que la persona es seropositiva los ttulos son tan variables que la serologa es de escaso valor para el diagnstico.
Tratamiento

En la actualidad no disponemos de un frmaco eficaz para combatir el herpes simple, sobre todo en lo que se refiere a evitar las recurrencias. Los frmacos que disponemos actan positivamente en las situaciones de infeccin clnica, pero no han dado resultados a la hora de combatir al virus en el estado de latencia en los ganglios nerviosos, con lo que el paciente seguir expuesto a nuevas recidivas. - Tratamiento de la gingivoestomatitis herptica primaria en pacientes no inmunodeprimidos: Los antivricos sistmicos como aciclovir pueden reducir algunos de los sntomas administrndolos a dosis de 200 mg 5 veces al da mientras tengan lesiones, (1000mg/da) en forma de comprimidos o soluciones si son nios. Si son menores de 2 aos la dosis administrada es la mitad (500mg/da). Hay que insistir en una adecuada hidratacin oral sobre todo en nios. El tratamiento sintomtico puede incluir anestsicos tpicos en enjuagues o toques como la lidocaina al 2%. Analgsicos sistmicos evitando la aspirina sobre todo en pacientes jvenes por el riesgo de sndrome de Reye. Buena higiene oral (colutorios antispticos) para evitar una sobreinfeccin bacteriana. - Tratamiento de la gingivoestomatitis herptica primaria en pacientes inmunocomprometidos: la dosis de aciclovir sern de 2000 a 4000 mg/da va oral mientras tenga lesiones, o intravenoso 8mg/Kg./cada 8 horas por el alto riesgo de desarrollar una enfermedad severa o infeccin diseminada (eczema herptico). - Tratamiento de las recurrencias extraorales: los herpes labiales curan sin complicaciones en pacientes inmunocompetentes, el tratamiento por lo tanto pude ser de soporte o paliativo. Hay muchos preparados que mejoran la sintomatologa o producen un efecto placebo. Agentes como el alcohol y cloroformo producen desecacin, costras y curacin. La administracin tpica de antivricos como el de aciclovir crema al 5% (aplicada 5 veces al da durante 5 das) est discutida por el escaso beneficio debido fundamentalmente a la pobre absorcin a travs de la piel perioral y a la posibilidad de desarrollar resistencias aunque

hay estudios que indican su utilizacin por abortar las lesiones y acelerar la curacin siempre que sea administrado antes de la aparicin de vesculas. Los preparados en cremas muestran una mayor eficacia que el ungento. Penciclovir tpico en crema al 1% (aplicado cada dos horas durante el da, 4 das) se ha mostrado ms efectivo que el aciclovir en el herpes labial mejorando la sintomatologa y disminuyendo el periodo de contagio y es el nico admitido por la FDA como terapia tpica en herpes labial en pacientes inmunocompetentes . Ninguno de los dos preparados se ha mostrado efectivo en la reduccin de las recurrencias del herpes labial. - Tratamiento en las recurrencias intraorales: En los herpes intraorales si ya est evolucionado solo utilizamos soluciones anestsicas de lidocaina al 2%, tambin se puede utilizar el aciclovir suspensin 2,5ml 5 veces al da (equivalente a 200mg x 5 al da) como colutorio o aplicado tpicamente sobre la lesin. Los tratamientos antivricos por va sistmica son efectivos pero no son admitidos por la FDA para tratar las recurrencias en pacientes con inmunidad normal. La mayora de estudios indican que todos los tratamientos tpicos y orales son ms efectivos cuando son comenzados en estadios iniciales de las lesiones. - Tratamiento de las recurrencias en pacientes inmunodeprimidos: Si es una recidiva en paciente inmunodeprimido aciclovir intravenoso 5mg/Kg. en infusin durante 1 hora cada 8-12 horas durante 7 das o aciclovir va oral 400mgr 5 veces al da (2000 mg/da) durante 10-21 das, disminuye el dolor, el contagio y la formacin de nuevas lesiones acelerando la curacin, sin modificar las recurrencias. Ambas administraciones son aprobadas por la FDA. La administracin tpica de aciclovir al 5% 6 veces al da durante 10 das tambin ha sido admitida por la FDA slo en este tipo de pacientes cuando las lesiones son de gran tamao, existiendo en estos pacientes una mayor absorcin debido al tamao de las mismas. - Indicaciones de la profilaxis con tratamiento antiviral: Est indicada la administracin profilctica antes de los transplantes de mdula sea (3 a 8 das antes), o al inicio de la quimioterapia (al 4 da) con aciclovir 200 mg cuatro veces al da o 400 mg 2 veces al da (800 mg/da). Alternativamente, deber considerarse la dosificacin intravenosa. La duracin de la administracin profilctica est determinada por la duracin del perodo en riesgo. Otras indicaciones de administracin profilctica son en pacientes con eritema exudativo multiforme aciclovir 800 mg/da durante 6 meses (la dosis y el tiempo de mantenimiento del tratamiento vara dependiendo de los diferentes estudios). En neonatos infectados por el VHS (VHS -2 transmitido por lesiones genitales activas de la madre durante el parto) por el riesgo de desarrollar dao en el sistema nervioso central (administracin 60 mg/Kg. en 3 fracciones IV durante 14 das si la enfermedad se limit a la piel ojos y boca o 21 das si el cuadro se disemin y afecta al SNC).

VIRUS DE LA VARICELA-ZOSTER
Concepto

El virus de la varicela-zoster es un virus herpes humano tipo 3 (VHH-3) causante de la varicela y del herpes Zoster. Se cree que penetra por va respiratoria donde se multiplica, posteriormente a travs del torrente sanguneo se distribuye por los diferentes rganos y la piel, en donde ocasiona la mayora de lesiones correspondientes a la infeccin primaria (varicela). Posteriormente se piensa que el virus se acantona en estado de latencia en los ganglios nerviosos sensitivos mantenido por la inmunidad celular del individuo que si disminuye ocasiona clnicamente un cuadro de herpes zoster.
Cuadro clnico

Se da preferentemente en personas mayores. Existen generalmente unos factores desencadenantes como pueden ser las radiaciones ionizantes, tumores malignos, tratamientos inmunosupresores, aunque no se conoce a ciencia cierta cmo pueden actuar. El periodo de incubacin es de 1 a 3 semanas tras las cuales pueden desarrollarse unos sntomas prodrmicos inespecficos como dolor o disestesias seguido de una erupcin vesicular a lo largo de un dermatomo inervado en el territorio facial por una rama del nervio trigeminal. El dolor es constante o intermitente y se describe con un carcter quemante. Las vesculas aparecen tanto en piel como en mucosa sobre una base eritematosa, agrupadas en nmero variable ocupando prcticamente toda la zona de inervacin sensitiva del trayecto afectado, aunque de manera caracterstica sin sobrepasar la lnea media. Las vesculas se trasforman en pstulas para luego ulcerarse y desecarse formando costras en la piel y en los labios. Estas lesiones persisten ms que las del herpes simple. En el territorio maxilofacial hallamos tres formas clnicas: - las que se desarrollan en la zona maxilar (2 rama del trigmino) - las mandibulares (3 rama del trigmino) - las del ganglio geniculado (S. de Ramsay Hunt) parlisis facial unilateral, dolor, vesculas en el pabelln auditivo. Como complicaciones se pueden desarrollar en el curso de la infeccin alteraciones seas maxilares que llevan a zonas de necrosis, secuestros y prdidas dentarias. La neuralgia postherptica es otra complicacin que puede aparecer y se define como el dolor que existe en una zona de distribucin de un tronco nervioso despus de curar las lesiones cutneas de un herpes zoster agudo. Aparece en un 10 a un 30% de los pacientes con zoster y aumenta con la edad (en mayores de 50 aos). Es descrito como urente, punzante y pruriginoso, y el rasgo ms frecuente es la hiperestesia. Los analgsicos menores no son efectivos y se utiliza la amitriptilina por su efecto analgsico a dosis bajas de 25-50 mg/da. El uso de anticonvulsivos (clonacepam, carbamacepina) puede ser necesario y beneficiosos si existe un dolor en crisis lancinantes o paroxsticas.

Diagnstico

El diagnstico se realiza por la clnica, ya que la citologa y la histopatologa no distinguen entre VVZ y VHS. Como pruebas complementarias que confirman el diagnstico son la deteccin de anticuerpos monoclonales y el cultivo. Por ltimo no debemos olvidar la gran utilidad que para el diagnstico del virus representa la PCR.
Tratamiento

Es fundamentalmente sistmico. El aciclovir tiene menos efecto sobre este virus que sobre el herpes simple aunque se ha utilizado a dosis altas de 800 mg 5 veces al da, durante 15 das. Los antivricos ms utilizados en el tratamiento del zoster son el famciclovir 500 mg 3 veces al da, valaciclovir 1000 mg 3 veces al da durante 10 das. Como analgsico se ha utilizado paracetamol con codena. Tambin han sido indicados antidepresivos: amitriptilina (antidepresivo tricclico) y disipramin y anticonvulsionantes: clonacepam (1-2mg/da), carbamacepina (400-800 mg/da). El tratamiento antiviral es obligatorio en pacientes mayores de 50 aos ya que presentan un mayor riesgo de desarrollar una neuralgia postherptica, en jvenes estn recomendados si el dolor es moderado o severo o si hay un compromiso del rea oftlmica. El tratamiento es ms efectivo si se inicia en las 72 horas tras el comienzo del rash. En pacientes inmunocomprometidos hay un mayor riesgo de diseminacin y del desarrollo de complicaciones por lo que se necesita una terapia antiretroviral temprana y activa, requiriendo en algunos casos la administracin intravenosa de aciclovir a dosis de 5-10 mg/Kg. tres veces al da durante 5 das como tratamiento de choque o en los casos menos severos aciclovir va oral a dosis de 800 mg 5 veces al da durante 5 a 7 das o famciclovir o valaciclovir va oral. Entre los pacientes inmunocomprometidos han aumentado las resistencias al aciclovir indicndose la administracin del foscarnet, sin embargo ste presenta una mayor toxicidad y solo est disponible en preparados intravenosos administrndolo a dosis de 40mg/Kg. cada 8 horas o cidofovir 3-5mg/Kg./semana si presenta resistencia al foscarnet.

VIRUS DE EPSTEIN-BARR
Es el virus herpes humano tipo4 y es el responsable de la mononucleosis infecciosa. Est tambin asociado a otras patologas incluyendo la leucoplasia vellosa, el linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofarngeo en pacientes inmunodeprimidos. Mononucleosis infecciosa. El VEB es aislado en la saliva de estos pacientes y es trasmitido a travs del contacto oral. La infeccin es comn en gente joven y la mayora de las veces es subclnica. Cursa con fiebre, mal estar, linfadenopatas, dolor de garganta y una linfocitosis atpica. En un 5% de los pacientes se desarrolla un rash papular generalmente en brazos y trax sobre todo en los pacientes que han recibido ampicilina, penicilina o amoxicilina. A

nivel oral se manifiesta con petequias y hemorragias que se localizan sobre todo en paladar blando y faringe resolvindose en 1 o 2 das. Las amgdalas pueden estar edematosas y cubiertas por un exudado blanquecino. Las lesiones orales generalmente son asintomticas no requiriendo ningn tipo de tratamiento y se resuelven espontneamente. Leucoplasia vellosa. Lesiones blanquecinas, alargadas y sobree-levadas en los bordes laterales de la lengua, bilaterales, que no pueden ser desprendidas con el raspado, asintomticas, en pacientes inunocomprometidos, como consecuencia de una reactivacin del virus. Est relacionada con una disminucin de los CD4 y con un aumento de la carga viral en los pacientes VIH +. Histolgicamente se observa hiperqueratosis, coilocitosis y acantosis en ausencia de infiltrado inflamatorio. Mediante la hibridacin in situ se asla el ADN del virus de Epstein-Barr cuya intensidad de replicacin es proporcional al grado de diferenciacin de los queratinocitos siendo por lo tanto ms intensa en las capas superficiales. El tratamiento no est generalmente indicado ya que se resuelven al mejorar la inmunidad, son asintomticas y no tiene potencial de malignizacin.

VIRUS COXACKIE
Son virus RNA que pertenecen a la familia Picornavirus. Son enterovirus dado que su contagio es por va orofecal y respiratoria. En la cavidad oral producen dos tipos de infecciones: - Herpangina: causada por el Coxackie A produciendo una infeccin generalmente de manera endmica en primavera y otoo y generalmente en nios caracterizada por malestar, fiebre, irritacin farngea, odinofagia. Papulovesculas pequeas, que se rompen fcilmente y se ulceran, localizadas en paladar blando, vula, y pilares amigdalinos. No necesitan un tratamiento especfico, por su curacin espontnea en 1 semana. La localizacin posterior y la presencia de sintomatologa sistmica la diferencian de la estomatitis aftosa. - Enfermedad de boca-mano-pie: causada por el Coxsackie A es extremadamente contagiosa y de duracin limitada. Es caracterstica de nios y se asocia a fiebre, malestar y adenopatas tras las cuales aparece una erupcin vesicular localizada en la boca (parte posterior) que se rompen originando lceras superficiales y se acompaan de la aparicin de ppulas eritematosas en las palmas de la mano, en las plantas de los pies, que pasan a vesculas y luego se ulceran. No requieren tratamiento especfico, autolimitada 1-2 semanas.

Bibliografa
- Bagn JV, Ceballos A, Bermejo A, Aguirre JM, Pearrocha M eds. Medicina oral. Barcelona: Masson S.A.;1995.p.118-25. - Bruce AJ, Hairstn BR, Rogers RS. Diagnosis and management of oral viral infections. Dermatologic Therapy 2002;15:270-86. - Fiddian AP, Yeo JM, Stubbings et al. Successful treatment of herpes labial with topical acyclovir. Br Med J 1983;286:1699-1701. - Pielop J, Word AC, Hsu S. Update on antiviral therapy for herpes simples virus infection. Dermatol Therapy;2000:235-57. - Narrani N, Epstein JB. Classifications of oral lesions in HIV infection. J Clin Periodontol 2001: 28:137-45. - Arduino PG, Porter SR. Herpes Simplex Virus Type 1 infection: overview on relevant clinico-pathological features. J Oral Pathol Med. 2008 Feb;37(2):107-21. - Opstelten W, Eekhof J, Neven AK, Verheij T. Treatment of herpes zoster. Can Fam Physician. 2008 Mar;54(3):373-7.