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CONCEPTO

Seccin III

Colitis ulcerosa
E. Domnech Morral y F. Casellas Jord

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La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crnica de patogenia todava poco conocida, que afecta a la mucosa del colon. La lesin se inicia en el recto (slo excepcionalmente el recto queda exento), pudiendo alcanzar una extensin variable de forma proximal y continua hasta el ciego. El curso de la enfermedad suele ser en forma de brotes de actividad (durante los cuales el grado de inflamacin aumenta y se agudiza), siendo imprevisible el nmero, la periodicidad y la gravedad de stos. Estos brotes de actividad se siguen (espontneamente o inducidos por el tratamiento) de perodos de remisin de duracin variable. Junto a la enfermedad de Crohn y la colitis indeterminada, la CU se engloba dentro de la denominada enfermedad inflamatoria intestinal, dada la similitud en ciertos aspectos patognicos, clnicos evolutivos y de respuesta al tratamiento.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de CU se basa en la valoracin conjunta de distintos parmetros, entre los que siempre deben incluirse la sintomatologa, los hallazgos endoscpicos y los hallazgos histolgicos. La radiologa baritada (enema opaco) tiene en la actualidad un papel secundario en el diagnstico inicial de la CU, por lo que ha quedado relegada a la evaluacin de situaciones especiales y poco frecuentes como estenosis clicas. Dada inespecifidad de los datos clnicos, endoscpicos e incluso histolgicos, es imprescindible para el diagnstico descartar la existencia de procesos infecciosos por medio de coprocultivos y determinacin de parsitos en heces. En los pacientes inmunodeprimidos es necesario excluir infecciones virales por medio de biopsias clicas.

Criterios clnicos
El sntoma ms caracterstico de la CU es la diarrea con sangre, aunque no est siempre presente. Pueden aadirse otros sntomas, como fiebre (especialmente en las formas extensas), dolor abdominal, sndrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional y esputo rectal de sangre y moco) y prdida de peso. Las formas distales de CU (proctitis, proctosigmoiditis) pueden cursar con estreimiento dando lugar a cuadros de dolor abdominal (localizado en hemiabdomen derecho) que pueden malinterpretarse como brotes de actividad. Dada la afectacin rectal constante, en brote de actividad el tacto rectal evidencia siempre una ampolla rectal vaca, dato a tener en cuenta en la orientacin diagnstica inicial.

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Adems, pueden aparecer diversas manifestaciones extraintestinales de la enfermedad, siendo las ms frecuentes las articulares (artralgias, artritis) y las cutneas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso).

Criterios endoscpicos
Tpicamente, la mucosa clica de la CU en fase de actividad presenta una apariencia granular, con prdida del patrn vascular, eritema difuso, microulceraciones (o incluso lceras de gran tamao en casos graves), exudado y hemorragia espontneos o al roce con el endoscopio. La gravedad de las lesiones endoscpicas suele correlacionarse con el grado de actividad de la enfermedad. La afectacin macroscpica de la mucosa es, en la mayora de los casos no tratados (> 90%) , difusa y continua (sin reas interlesionales aparentemente sanas), y afecta siempre desde el recto en sentido proximal. Los hallazgos endoscpicos pueden modificarse en relacin con el tratamiento recibido.

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Criterios histolgicos
Durante los brotes agudos de actividad, la mucosa presenta un importante infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y clulas plasmticas, junto a neutrfilos que aparecen predominantemente en las criptas, formando microabscesos crpticos muy caractersticos, pero no patognomnicos. As mismo, las criptas presentan distorsin estructural, con disminucin de sus ramificaciones y del nmero de clulas caliciformes. Durante las fases de remisin, disminuye o desaparece el infiltrado inflamatorio y los abscesos crpticos, y se recupera el nmero de clulas caliciformes; sin embargo, las criptas suelen continuar mostrando distorsin arquitectural.

CLASIFICACIN SEGN LA EXTENSIN DE LA ENFERMEDAD

De acuerdo con la clasificacin de Montreal, adoptada en 2005, la CU se clasifica en tres grandes grupos segn su extensin. El conocimiento de la extensin es de gran importancia por las implicaciones teraputicas y pronsticas que conlleva.

Colitis extensa
Tambin llamada colitis universal o pancolitis, se extiende ms all del ngulo esplnico. Su tratamiento debe ser siempre sistmico y conlleva un mayor riesgo de brotes graves y colectoma a largo plazo.

Colitis distal o izquierda

Su extensin es distal al ngulo esplnico. Su tratamiento puede abordarse por va sistmica y/o tpica en forma de enema o espuma.

Proctitis
La extensin de esta CU se circunscribe al recto o hasta la unin rectosigmoidea. Su tratamiento puede abordarse por va sistmica y/o tpica en forma de enema, espuma o supositorios.

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Tabla 24-1 Actividad de los brotes segn la clasificacin de Montreal Variable Leve Moderado
5-6 ++ > 10,5 Ausente < 90 < 30

Grave
>6 +++ < 10,5 > 37,5 C 90 > 30

Nmero de deposiciones 4 Sangre en heces + Hemoglobina (g/l) > 10,5 Fiebre Ausente Frecuencia cardaca < 90 Velocidad de sedimentacin globular < 30

CLASIFICACIN SEGN LA GRAVEDAD DE LOS BROTES DE ACTIVIDAD

El grado de actividad de la CU tiene implicaciones tanto teraputicas como pronsticas, de ah su importancia en la prctica clnica diaria. La mayora de ndices elaborados para cuantificar el grado de actividad tienen en cuenta tanto variables clnicas como analticas, y ninguno de ellos ha sido validado, siendo el ms utilizado el ndice de Truelove-Witts, que ha sido adaptado a la clasificacin de Montreal (tabla 24-1). Este ndice clasifica la intensidad de la actividad en remisin, si no hay sntomas de colitis, leve, moderada o grave. La principal desventaja de este ndice es no tener en cuenta la extensin de la CU, por lo que en algunos casos (en especial en la proctitis y proctosigmoiditis, donde son poco frecuentes las alteraciones de los parmetros analticos independientemente de la gravedad del brote) pierde gran parte de su valor. Existen otros ndices que valoran la actividad segn los hallazgos endoscpicos o histolgicos o incluso de forma combinada; sin embargo, no se ha logrado establecer una buena correlacin de las variables clnicas, endoscpicas e histolgicas, por lo que suelen utilizarse slo en el contexto de ensayos clnicos. Por ltimo, cabe destacar que, especialmente en las colitis extensas, la alteracin de parmetros biolgicos que actan como reactantes de fase aguda (cifra de plaquetas, fibrinogenemia, calprotectina en heces y, especialmente, la protena C reactiva) o de protenas como la albmina o electrolitos como el potasio, suelen presentar una buena correlacin con la gravedad de los brotes y, aunque no se incluyan en la mayora de ndices, deben tenerse en cuenta en el momento de la evaluacin de los pacientes.

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TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento de los brotes de actividad viene determinado tanto por la gravedad de stos como por la extensin de la CU. El esquema teraputico general se refleja en la figura 24-1. Adems del tratamiento especfico, existen una serie de normas bsicas aconsejables ante todo brote de actividad de CU: 1.  Realizacin de coprocultivos, parsitos en heces, exclusin de infeccin por citomegalovirus (esta ltima slo en brotes graves o corticorrefractarios) y determinacin de toxina de Clostridium difficile, con el objetivo de descartar sobreinfecciones que pueden agravar o propiciar un brote de actividad.

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Paciente con colitis ulcerosa activa (no proctitis)

Brote leve-moderado? 5-ASA oral 3 g/da + 5-ASA tpico S No

Brote grave

Respuesta? No Aadir prednisona oral 1 mg/kg/da

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Respuesta? S Retirar corticoide en pauta descendente

No

Prednisolona i.v. 1 mg/kg/da

Respuesta? No

5-ASA oral 2 g/da

No

Recidiva precoz? S Corticodependencia

Situacin clnica requiere colectoma urgente? No Ciclosporina i.v. (A) o infliximab + azatioprina No

Azatioprina 2-2,5 mg/kg/da

Respuesta? S

Colectoma

Azatioprina (B) o infliximab + azatioprina

(A) Administrar ciclosporina i.v. 2-4 mg/kg/da o una combinacin de infliximab 5 mg/kg i.v. (3 infusiones) + azatioprina 2-2,5 mg/kg/da. (B) Si la respuesta se ha conseguido con ciclosporina iniciar tratamiento de mantenimiento con azatioprina 2-2,5 mg/kg/da. Si la respuesta se ha conseguido con infliximab administrar infliximab cada 8 semanas manteniendo el tratamiento con azatioprina.

Figura 24-1. Esquema teraputico general. 5-ASA: cido 5-aminosaliclico.

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2.  Valoracin de la necesidad de nutricin enteral en todos los casos que requieren ingreso hospitalario por enfermedad grave y en los casos que cursan con malnutricin energtico-proteica o parenteral en los casos de intolerancia alimentaria (pacientes ingresados). 3.  En cualquier brote de actividad, sea cual sea la extensin de la enfermedad, debe aadirse tratamiento tpico con salicilatos y/o esteroides al tratamiento pautado al menos durante los primeros das y hasta el cese de la rectorragia y los sntomas rectales. En estos casos pueden utilizarse preparados de cido 5-aminosaliclico (5-ASA) en supositorios, espuma o enemas (1-4 g/da), enemas de budesnida (2 mg/12-24 h), espuma de acetato de triamcinolona (1-2 aplicaciones/da), enemas de hidrocortisona (100 mg en 200 cc de agua) en aplicacin rectal cada 8-12 h o enemas de beclometasona (1 mg/12-24 h). 4.  En aquellos pacientes con CU activa que requieran ingreso hospitalario, dado el riesgo de enfermedad tromboemblica por hipercoagulabilidad, debe realizarse siempre anticoagulacin profilctica. As mismo, debe valorarse esta posibilidad en algunos casos moderados a graves durante el tratamiento ambulatorio. 5.  En caso de recidiva se recomendar el tratamiento que haya demostrado ser eficaz en los brotes previos.

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Brote leve-moderado Proctitis ulcerosa

El tratamiento de los brotes leves-moderados de proctitis se basa en el uso de salicilatos tpicos, siendo los supositorios mejor tolerados que los enemas. Los corticoides tpicos se reservan en caso de fracaso de los salicilatos tpicos.

Colitis ulcerosa distal y extensa

El tratamiento de los brotes leves o moderados de la CU distal o extensa se aborda por va sistmica (oral) y tpica (enemas). En cuanto a la administracin de enemas, los compuestos de 5-ASA han demostrado una mayor efectividad en inducir la remisin clnica, endoscpica e histolgica respecto a los compuestos de esteroides, por lo que los primeros deben constituir el tratamiento de eleccin. Los estudios efectuados han demostrado que el uso aislado de salicilatos tpicos (1-4 g/da) o salicilatos orales (3 g/da) es inferior a la combinacin de ambos (oral y tpico) en cuanto al cese de rectorragia, mejora clnica y tasa de remisin, tanto en la CU distal como en la extensa. La dosis de 5-ASA oral debe ser 3 g/da para la induccin de la remisin. Una alternativa de eficacia similar es la sulfasalazina administrada a dosis de 2-4 g/da. Sin embargo, dado que la incidencia de efectos adversos es considerablemente menor en los pacientes tratados con 5-ASA que con sulfasalazina, el primero constituye el tratamiento de eleccin. Una alternativa a 5-ASA en esta situacin clnica es el dipropionato de beclometasona por va oral que, administrado a dosis de 5mg durante 4 semanas, ha demostrado ser tan eficaz como el 5-ASA oral. En este sentido, parece razonable su consideracin para el tratamiento de brotes leves-moderados en pacientes que siguiesen tratamiento de mantenimiento con 5-ASA a dosis superiores a 2 g/da. Cuando el tratamiento con salicilatos o esteroides sintticos de accin predominantemente local no consigue inducir la remisin de un brote leve-moderado (evaluado en un

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plazo de 2 a 4 semanas), sea cual sea la extensin de la CU, debe iniciarse tratamiento con corticosteroides de accin sistmica. En la mayora de los pacientes en brote leve o moderado, se pueden utilizar por va oral a una dosis inicial de 1 mg/kg/da de prednisona. La respuesta debe evaluarse en 3-5 das, y en caso de que no se produzca mejora, se indicar tratar al paciente como si sufriera un brote grave.

Brote grave
Los brotes de actividad grave obligan al ingreso hospitalario del paciente y deben tratarse con corticosteroides sistmicos por va intravenosa, a dosis de 1 mg/kg/da de prednisona o dosis equivalente de otro esteroide. La forma de administracin (dosis nica, perfusin continua, dosis fragmentadas) no est bien establecida, aunque la eficacia no parece ser muy diferente segn se administren de forma fraccionada, en bolo o en perfusin continua. Siempre que se inicie tratamiento corticoide (ya sea por va oral o intravenosa) deben iniciarse suplementos de calcio (1-1,5 g/da) y vitamina D (800 UI/da) como prevencin de la prdida de masa sea. Adems del tratamiento esteroide, debe evaluarse el estado nutricional y valorarse la necesidad de nutricin enteral o parenteral no slo para tratar la malnutricin sino tambin para prevenirla. Es imprescindible realizar de forma basal una radiografa simple de abdomen y repetirla en caso de mala evolucin o aparicin de nuevos sntomas, con el fin de diagnosticar precozmente un probable megacolon txico y descartar perforacin. En los brotes graves est contraindicada la realizacin de colonoscopia completa o enema opaco por el riesgo de provocar megacolon o perforacin. Sin embargo, la necesidad de corroborar el diagnstico, de descartar la reactivacin clica de una infeccin latente por citomegalovirus, (lo que exige una toma de biopsia), y de excluir otras enfermedades infecciosas, aconseja la realizacin de una rectosigmoidoscopia sin preparacin y con escasa insuflacin. La prudencia del endoscopista es esencial en esta situacin clnica. La respuesta al tratamiento esteroide debe valorarse diariamente; en caso de respuesta favorable (disminucin del ndice de actividad), debe procederse a la administracin del tratamiento por va oral e iniciar pauta descendente. Se recomienda retirar los corticoides de forma progresiva, por ejemplo disminuyendo 10 mg por semana hasta alcanzar dosis de 20 mg, a partir de la cual se reducirn 5 mg por semana hasta su retirada total. En caso de intolerancia o contraindicacin para esteroides, existen en la actualidad dos alternativas teraputicas; la monoterapia con ciclosporina a dosis de 2-4 mg/kg/da i.v. o la administracin de infliximab (anticuerpo monoclonal anti-TNF-a) a dosis de 5mg/kg i.v. y administrado en 3 dosis (basal, 2 y 6 semanas).

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Corticorrefractariedad
Aunque su definicin ha sido muy heterognea, se debera considerar ante la falta de respuesta (sin mejora de los ndices de actividad) tras 3-7 das de tratamiento intravenoso con dosis plenas (1 mg/kg/da de prednisona). La corticorrefractariedad aparece aproximadamente en el 20-60% de los pacientes con CU que requieren esteroides sistmicos. Para mejorar la respuesta al tratamiento e iniciar tratamientos de rescate sin demoras innecesarias se han evaluado diversos factores predictivos de fracaso al tratamiento esteroide. Entre estos factores destacan la persistencia al tercer da de tratamiento de valores de protena C reactiva superiores a 45 mg/l o ms de 8 deposiciones diarias. En estos pacientes se dispone de tres alternativas de tratamiento.

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Ciclosporina A
La ciclosporina A (CyA) a dosis de 2-4 mg/kg i.v. de peso/da ha demostrado ser eficaz en la induccin de la remisin clnica, evitando la colectoma aproximadamente en el 60% de los pacientes tratados. La CyA debe administrarse siempre en envase de cristal, ya sea en bomba de perfusin continua o de forma fragmentada repartida en 2 dosis diarias. Sus efectos adversos ms frecuentes son alteracin de la funcin renal, hipertensin arterial, temblor y convulsiones; por ello es imprescindible efectuar un control estricto de las cifras de presin arterial, control analtico de la funcin renal cada 2-3 das y determinacin de las concentraciones plasmticas del frmaco cada 2-3 das (efectuando la extraccin antes de administrar el frmaco), ajustando las dosis al rango teraputico segn las concentraciones plasmticas o ante la aparicin de deterioro de la funcin renal. El tratamiento debe prolongarse un mnimo de 7 das y durante ste deben mantenerse las dosis previas de esteroides intravenosos.

Infliximab
A dosis de 5 mg/kg i.v. ha demostrado evitar la colectoma en dos tercios de los pacientes tratados. Su administracin no requiere monitorizacin especfica salvo el seguimiento clnico habitual para evaluar la respuesta al tratamiento. Con el fin de disminuir el riesgo de inmunogenicidad es recomendable el inicio concomitante de tratamiento inmunomodulador con tiopurinas o metotrexato, desconocindose en la actualidad si esto aumenta, adems, la eficacia teraputica en este escenario clnico. Dado el riesgo de infecciones oportunistas es imprescindible disponer del estado de infeccin por VHB (HBsAg, HBcAc) y descartar tuberculosis activa o latente y/o contactos recientes (anamnesis dirigida, radiografa de trax, test de tuberculina y/o test de produccin de interfern gamma) antes de iniciar el tratamiento.

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Colectoma
Debe considerarse y evaluarse juntamente con el paciente, en especial en caso de CU extensa de larga evolucin (mayor riesgo de displasia), pacientes muy graves o megacolon (menor probabilidad de respuesta) o pacientes no candidatos a tratamiento inmunosupresor a largo plazo (no desear controles peridicos, mala adherencia al tratamiento, etc.). En la actualidad no se dispone de estudios comparativos entre CyA e infliximab y los estudios que han intentado identificar factores predictivos de respuesta para estos frmacos han coincidido en apuntar que aquellos pacientes ms graves son los que menor probabilidad de respuesta presentan tanto a ciclosporina como a infliximab. Por tanto, la eleccin de uno u otro debe obedecer a la existencia o no de contraindicaciones (incluido el no disponer de una evaluacin correcta de tuberculosis latente), la respuesta previa en otros brotes, la experiencia del facultativo o la disponibilidad del frmaco o de monitorizacin adecuada. La administracin secuencial de estos frmacos (especialmente infliximab tras fracaso o recidiva precoz con ciclosporina) se asocia a un elevado riesgo de infecciones oportunistas, por lo que su empleo sistemtico no est recomendado y slo podra plantearse en casos individualizados.

Corticodependencia
Se define por la imposibilidad de reducir la dosis de prednisona a 10 mg/da tras 3 meses de iniciado el tratamiento o por la recidiva clnica en los 3 meses siguientes a su retirada. Este fenmeno se estima que afecta a un 20-25% de los pacientes que responden

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total o parcialmente a una pauta estndar de esteroides sistmicos. La administracin continua o reiterada de esteroides debe evitarse, ya que conlleva la aparicin de efectos deletreos de forma constante. La nica alternativa, adems de la ciruga, que se ha mostrado eficaz es la administracin de azatioprina (AZA) oral, a dosis de 2-2,5 mg/kg/da, o de su metabolito mercaptopurina (MP), a dosis de 1-1,5 mg/kg/da, logrando la retirada de los esteroides en alrededor del 65% de los pacientes tratados. Es importante tener en cuenta que el efecto teraputico del frmaco es lento y se aconseja mantener el tratamiento un mnimo de 3-6 meses antes de considerar su fracaso teraputico. Sus efectos adversos ms frecuentes son la pancreatitis aguda y la intolerancia digestiva (mecanismo alrgico) y la mielosupresin y la hepatitis txica (mecanismo dependiente de la dosis o por hipersensibilidad). Si se dispone de la determinacin de la actividad enzimtica de la tiopurina metiltransferasa, puede iniciarse el tratamiento a dosis plenas si sta es superior a 5 U/ml RBC, quedando contraindicado el tratamiento cuando sea inferior a este valor (riesgo elevado de mielosupresin). En caso de no disponer de esta determinacin, es aconsejable iniciar el tratamiento con 50 mg/da de AZA e incrementarlo 50 mg por semana hasta alcanzar dosis plenas previo control del hemograma (con frmula leucocitaria). Este tratamiento exige, posteriormente, una monitorizacin peridica. Si bien no se dispone de estudios controlados especficamente diseados para ello, anlisis post hoc, estudios en enfermedad de Crohn y datos procedentes de la prctica clnica sugieren que infliximab es eficaz para la obtencin de remisin clnica libre de esteroides y constituye una alternativa a las tiopurinas en la situacin de corticodependencia en la CU. En caso de fracaso o intolerancia a tiopurinas tambin puede plantearse el tratamiento con leuco o granuloafresis antes de indicar proctocolectoma.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Una vez inducida la remisin clnica mediante salicilatos o esteroides, es aconsejable seguir tratamiento de mantenimiento de la remisin. Su objetivo es mantener la remisin clnica y endoscpica, y prevenir la aparicin de nuevos brotes y complicaciones. Los esteroides no han demostrado ser eficaces en esta indicacin, por lo que nicamente se pueden administrar salicilatos (mesalazina o sulfasalazina) o tiopurinas (AZA o MP) o infliximab en los casos que han requerido su administracin para inducir la remisin. En los casos de CU extensa, puede administrarse mesalazina en una dosis de al menos 2 g/da, o sulfasalazina (2 g/da), presentado ambas una eficacia similar. En pacientes con CU distal puede optarse por el tratamiento oral mencionado o por tratamiento tpico (supositorios de mesalazina: 500/1.000 mg/da en los casos de proctitis, o enemas de mesalazina: 1-4 g/da en la CU izquierda). En los casos de corticodependencia o en pacientes con intolerancia a 5-ASA, una vez se ha conseguido la retirada de los esteroides, debe seguirse con las mismas dosis de AZA/MP . Se recomienda efectuar controles de hemograma con recuento leucocitario y funcin heptica cada 3 meses aproximadamente mientras se prolongue el tratamiento inmunosupresor. En los casos de corticorrefractariedad en los que se haya inducido la remisin con CyA, debe procederse a pauta descendente de corticosteroides e introduccin de AZA ya sea de forma inmediata tras la retirada de CyA intravenosa o durante los 3 meses posteriores a la retirada de CyA intravenosa siempre que se cambie a CyA en forma de microemulsin oral (dosis inicial de 5 mg/kg/da, repartida en 2 dosis). Los datos disponibles justifican tanto la continuacin de CyA oral como puente para la introduccin de AZA, como la introduccin de AZA sin CyA oral. En los casos en que se introduzca CyA oral, sta no

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deber prolongarse ms de 6 meses y deben monitorizarse las concentraciones del frmaco y la funcin renal cada 15-30 das. Cuando el paciente se halle bajo pauta triple de inmunosupresin (AZA, CyA o infliximab y esteroides) es aconsejable la profilaxis de infeccin por Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol. Tras la retirada de esteroides y CyA oral, el paciente deber seguir con AZA. La duracin del tratamiento con AZA (ya sea como tratamiento de la corticodependencia, ya sea como mantenimiento de la remisin con CyA) no est establecida, aunque a la luz de los datos disponibles, debera mantenerse de forma indefinida. Infliximab ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento de la remisin inducida por el propio frmaco, utilizado en forma de infusin intravenosa a razn de 5 mg/kg cada 8 semanas. No se requiere de monitorizacin biolgica especfica para este frmaco, si bien es aconsejable la evaluacin clnica peridica de estos pacientes. Para minimizar el riesgo de inmunogenicidad del frmaco (que puede propiciar la prdida secundaria de respuesta) se aconseja utilizar de forma simultnea un inmunomodulador (tiopurinas o metotrexato) por un perodo no inferior a 6 meses; otra medida que ha demostrado reducir el desarrollo de niveles elevados de anticuerpos antiinfliximab es la administracin de 200 mg i.v. de hidrocortisona antes de cada infusin. En la actualidad no se dispone de datos que permitan aconsejar un tiempo mnimo o mximo de tratamiento con inflximab en la CU.

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TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES Gestacin

De forma general, la CU no tiene efecto alguno sobre la fertilidad ni sobre la evolucin del embarazo. Por otra parte, la gestacin no afecta a la evolucin de la CU. Sin embargo, la evolucin de la CU y la gestacin se correlacionan con la actividad de la enfermedad en el momento de la concepcin, de forma que la existencia de brote de actividad en este momento se ha asociado a un mayor riesgo de aborto y a una peor respuesta al tratamiento mdico de la CU. Sulfasalazina y mesalazina pueden utilizarse de forma segura durante la gestacin. La sulfasalzina interfiere en la absorcin de folatos (de gran importancia en la formacin del tubo neural del feto), por lo que es recomendable administrar 2 mg/da de cido flico durante la gestacin cuando se prescriba este frmaco. Existen dudas acerca de la nefrotoxicidad fetal por parte de la mesalazina, por lo que es recomendable no exceder los 2 g/da durante el embarazo. No se aconseja el uso de salicilatos durante la lactancia, excepto que sea claramente necesario, ya que se detectan niveles de N-acetil-5ASA en la leche materna. Los esteroides no han mostrado efectos deletreos sobre el embarazo o el feto humanos, por lo que pueden utilizarse con seguridad, aunque inicialmente se ha demostrado su teratogenicidad en animales. Las tiopurinas han demostrado su teratogenia en algunos animales (a dosis considerablemente superiores a las utilizadas en las enfermedades inflamatorias intestinales), pero no en humanos. Si la indicacin del frmaco ha sido correcta no hay ninguna razn para suspenderlo durante el embarazo. Las tiopurinas han sido clsicamente desaconsejadas en caso de lactancia materna, aunque recientes observaciones relativizan el riesgo de efectos en el lactante. La CyA no ha demostrado tener efectos teratognicos en animales ni en humanos; sin embargo, alrededor del 50% de los recin nacidos de madres bajo tratamiento son prematuros o presentan bajo peso al nacer. Por otra parte, la CyA pasa en concentraciones importantes a la leche materna, por lo que est claramente contraindicada durante la lactancia.

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Edad peditrica
El tratamiento de la CU en edad peditrica no difiere del tratamiento del adulto. nicamente debe tenerse en cuenta el efecto del uso prolongado de corticosteroides y de la desnutricin sobre el crecimiento, por lo que es de gran trascendencia prevenirlos. Esto puede significar en algunas situaciones la indicacin de AZA, infliximab o colectoma de forma ms precoz que en el adulto, especialmente cuando la CU se asocia a retraso del crecimiento. El ciprofloxacino est contraindicado en la edad peditrica.

INDICACIONES QUIRRGICAS
Brote agudo grave sin respuesta al tratamiento mdico. Megacolon txico refractario al tratamiento mdico.  Brote de actividad persistente o corticodependiente sin respuesta a tratamiento inmunosupresor. Hemorragia masiva. Perforacin clica. Estenosis clica oclusiva.  Aparicin de neoplasia de colon, displasia de alto grado o de lesin-masa macroscpica asociada a displasia (DALM). Retraso del crecimiento en nios. La tcnica quirrgica a utilizar cuando est indicada es la proctocolectoma total, independientemente de la extensin de la CU. La proctocolectoma puede realizarse en uno o ms tiempos, en funcin de la indicacin y estado del paciente, y complementarse con una reconstruccin mediante reservorio ileoanal o ileostoma terminal.

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SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO Y DETECCIN PRECOZ DE CNCER COLORRECTAL

Aunque est claramente establecido que en la CU el riesgo de desarrollar cncer colorrectal (CCR) se encuentra aumentado, la magnitud de este riesgo no se ha definido con detalle. El riesgo acumulado de CCR en pacientes con pancolitis se estima entre el 8,7% (IC 95%: 6,4-10,9) a los 30 aos en la colitis distal y el 12,7% (IC 95%: 6-19,3) en la pancolitis (en la poblacin general, la prevalencia vital de CCR es entre el 5 y el 6%). Este riesgo se ve incrementado respecto a la poblacin general a partir de los 8 aos de evolucin de la CU y tambin en funcin de la extensin de sta, siendo mximo en la pancolitis y normal, respecto a la poblacin general, en la proctitis. Probablemente existen otros factores que influyen en el riesgo de CCR adems de la duracin y extensin de la enfermedad, como son el antecedente familiar de CCR o la asociacin de CU a colangitis esclerosante primaria. Recientemente, se ha sugerido que la administracin crnica de aminosalicilatos ejerce un efecto de quimioprevencin del desarrollo de displasia y CCR en la CU; sin embargo, se desconoce por el momento si el uso de inmunosupresores ejerce algn papel sobre este riesgo. La revisin de las estrategias de prevencin de la neoplasia de colon en la CU mediante colonoscopia no demuestra que el seguimiento endoscpico aumente la supervivencia pero s que la deteccin es ms precoz y en estadios menos avanzados, lo que sugiere que esta prctica puede ser aceptablemente coste-efectiva. Por otra parte, el mtodo de cribado de displasia en la CU tampoco queda bien establecido, puesto que los resultados ms recien-

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tes utilizando biopsias dirigidas mediante cromoendoscopia parecen ser mejores que los obtenidos con colonoscopia y biopsias seriadas convencionales. Por todo ello, se recomienda seguir estrategias de vigilancia encaminadas a la deteccin de focos de displasia o de CCR en estadios precoces, siendo aconsejable la utilizacin de los criterios expuestos en la gua de prctica clnica de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa y los de la European Crohns and Colitis Organization: 1.  En pacientes con colitis extensa, colonoscopia cada 2 aos a partir de los 8-10 aos del diagnstico y cada ao a partir de los 20 aos del diagnstico. 2.  En pacientes con colitis izquierda, el mismo programa pero inicindose a partir de los 15 aos del diagnstico. 3.  No realizar los controles endoscpicos durante brotes de actividad (bajo valor para diagnstico de displasia). 4.  En pacientes con colangitis esclerosante, independientemente de la extensin de la colitis, deber realizarse colonoscopia anual, incluso despus de practicarse trasplante heptico. Dado que la existencia de displasia de alto grado o DALM implica un elevado riesgo de CCR sincrnico, es recomendable: 1.  Colectoma en caso de CCR, displasia de alto grado o DALM con displasia de alto o bajo grado. 2.  Repetir control endoscpico a los 3-6 meses en caso de displasia de bajo grado sin DALM, e indicar colectoma si se repite en 3 controles consecutivos. Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Frmaco Indicacin EC
1a 1a 1c 1a 1a 1b 2a 1b 1a 1b 2b 1a 2a

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GR
A A A A A A B A A A B A B

Aminosalicilatos (mesalazina, Induccin remisin brote leve-moderado sulfasalazina) orales o tpicos Mantenimiento remisin Corticoides sistmicos Induccin remisin brote grave

Esteroides tpicos Induccin remisin brote leve-moderado (colitis ulcerosa distal) Ciclosporina A intravenosa Induccin remisin brote grave Induccin remisin brote corticorrefractario Azatioprina/mercaptopurina Mantenimiento remisin tras ciclosporina A Corticodependencia

Infliximab Induccin brote moderado-grave Induccin brote corticorrefractario Corticodependencia Mantenimiento remisin inducida por infliximab Leucoafresis Corticodependencia

III. Intestino

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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Colitis ulcerosa

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE  Debera precisarse si los inmunomoduladores tiopurnicos tienen el mismo efecto anticarcinognico que los aminosalicilatos.  Debera dilucidarse cul es la duracin ptima del tratamiento con tiopurnicos, tratamiento combinado (infliximab + tiopurnicos) e infliximab.  Se debe precisar si se mantienen los aminosalicilatos cuando se inicia tratamiento con corticoides sistmicos.

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