Linfoma

leucemia
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BARBARA ROGERS, CRNP, AOCN, MN

Conozca los signos y sntomas de estos tumores lquidos, as como las actividades que usted puede llevar a cabo para ayudar a los pacientes que los padecen.

L LINFOMA Y LA LEUCEMIA son 2 tumores malignos de la sangre muy relacionados entre s, que pueden cursar con signos y sntomas clnicos similares. Ambos pueden presentar una evolucin crnica o bien un curso muy agresivo. Los trminos linfoma y leucemia se refieren a un gran nmero de enfermedades, cada una de los cuales conlleva dificultades especficas para el paciente y para el profesional de enfermera responsable del mismo. Segn las estadsticas de la American Cancer Society, el linfoma constituy el 5% de todos los tumores malignos en 2005; la leucemia represent casi el 3%. En este artculo se exponen con detalle cada una de estas enfermedades y se revisan de manera exhaustiva los protocolos teraputicos y las intervenciones de enfermera actuales relativos a las mismas. LINFOMA: LINFOCITOS MALIGNOS Un linfoma es una enfermedad neoplsica en la que los linfocitos experimentan una transformacin maligna que hace que aparezcan tumores en el tejido linfoide. Los linfomas muestran algunas caractersticas similares a las de la linfadenopata y se clasifican en el grupo de la enfermedad de Hodgkin y en el grupo de los linfomas no Hodgkin (LNH). El aspecto ms caracterstico de ambos tipos de linfoma es el aumento de tamao de los ganglios linfticos; el paciente tambin puede presentar fatiga, prdida de peso, fiebre o sudacin profusa nocturna. Algunos pacientes presentan tambin un prurito grave debido posiblemente a la liberacin de citocinas por parte de las clulas malignas. La biopsia de un ganglio linftico aumentado de tamao permite establecer el diagnstico. En los casos en que la biopsia muestra la presencia de clulas de Reed-Sternberg (clulas gigantes muy caractersticas que presentan 1 o 2 ncleos de gran tamao), el diagnstico es el de la enfermedad de Hodgkin. Sin embargo, se establece el diagnstico de LNH cuando en la biopsia se observa la infiltracin del sistema linftico por linfocitos B o linfocitos T con caractersticas de malignidad. Una vez que se ha establecido el diagnstico de enfermedad de Hodgkin o de LNH, el paciente es evaluado mediante pruebas diagnsticas adicionales para la estadificacin de la enfermedad. (Hay ms detalles de ello en el cuadro anexo Estadificacin de la enfermedad de Hodgkin y de los linfomas no Hodgkin.) Los linfomas tambin se identifican con el sufijo A (sin sntomas clnicos) o B (el paciente presenta signos y sntomas clnicos como fiebre, escalofros, sudacin profusa nocturna y prdida de peso). Entre las pruebas diagnsticas que se realizan para la estadificacin del linfoma estn la radiologa torcica y la tomografa computarizada (TC) craneal y del cuello, torcica, abdominal y plvica. La tomografa con emisin de positrones de todo el cuerpo puede ser til para que el clnico identifique la presencia de reas de hipermetabolismo que

Estadificacin de la enfermedad de Hodgkin y de los linfomas no Hodgkin

Estadio I Afectacin de un solo ganglio linftico o de un grupo localizado de ganglios linfticos. Estadio II Afectacin de 2 o ms regiones ganglionares localizadas al mismo lado del diafragma. Estadio III Afectacin de varias regiones ganglionares localizadas a ambos lados del diafragma. Estadio IV Afectacin de rganos extraganglionares, como la mdula sea.

Objetivo general Proporcionar al profesional de enfermera una perspectiva general de los linfomas y las leucemias. Objetivos de aprendizaje Tras la lectura de este artculo usted debe ser capaz de: 1. Identificar los tipos principales de linfomas y leucemias. 2. Indicar los sistemas de estadificacin en los linfomas y las leucemias. 3. Describir el tratamiento ms adecuado de los pacientes que padecen linfoma o leucemia.

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pueden sugerir la infiltracin por el tumor maligno y, as, facilitar la estadificacin de la enfermedad. Con toda probabilidad, en el estudio sanguneo del paciente se debe incluir un hemograma completo para descartar la presencia de anemia, la determinacin de la velocidad de sedimentacin eritrocitaria y la evaluacin del nivel de beta-2 microglobulina. En ocasiones, tambin es necesaria la realizacin de una biopsia de la mdula sea para determinar el estadio de la enfermedad. Las concentraciones sricas de lactato deshidrogenasa constituyen un marcador inespecfico que se puede utilizar para establecer el pronstico en el LNH. Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin La enfermedad de Hodgkin es un proceso neoplsico que se disemina en todo el sistema linftico y que representa aproximadamente el 12% de los linfomas. Su etiologa es

desconocida, pero en su origen se ha propuesto la participacin de la disminucin de la inmunidad y de las infecciones por ciertos virus. La tasa de supervivencia global a los 10 aos del diagnstico de enfermedad de Hodgkin es del 77%. La enfermedad de Hodgkin se trata mediante radioterapia, quimioterapia o ambas. La radioterapia es un tratamiento frecuente en los pacientes con enfermedad de Hodgkin en estadios IA o IIA y no voluminosa (tamao inferior a 9 cm). Es posible conseguir la remisin completa en ms del 95% de estos pacientes, y el 90% sobrevive ms de 20 aos. La quimioterapia es adecuada en los pacientes con enfermedad de Hodgkin en estadio ms avanzado (IIIB o IV) o voluminosa (con afectacin de una parte importante del trax y el mediastino), con infiltracin de 4 o ms regiones ganglionares anatmicas, o con afectacin de estructuras

Control de los problemas asociados a la quimioterapia

Siga las recomendaciones que se exponen a continuacin para ayudar al paciente a superar los efectos adversos. Mielosupresin Determinacin del hemograma completo antes de cada tratamiento. Administracin con concentrados de hemates, segn est prescrito. Administracin de factores de crecimiento, segn est prescrito: factor estimulador de colonias de granulocitos con objeto de disminuir la duracin de las concentraciones mnimas de hemates, y administracin de epoyetina alfa o de darbepoyetina alfa para incrementar la produccin de hemates. Evaluacin de los posibles signos y sntomas de infeccin del paciente. Informacin al paciente acerca de la disminucin del recuento absoluto de neutrfilos y del riesgo de infeccin. Control diario de la temperatura corporal. Aviso al onclogo/hematlogo si la temperatura oral del paciente supera los 38 C. Toxicidad pulmonar Realizacin de pruebas de la funcin pulmonar antes de iniciar el tratamiento. Evaluacin del estado pulmonar del paciente antes de cada infusin. Informacin al paciente sobre la necesidad de que comunique la aparicin de tos, disnea o fatiga respiratoria. Suspensin de la administracin de bleomicina si el paciente muestra sntomas respiratorios o alteracin del estado pulmonar. Toxicidad cardaca Comprobacin de que el paciente es evaluado mediante una gammagrafa MUGA (multiple-gated acquisition, con adquisicin mediante sensores mltiples) o una ecocardiografa con objeto de determinar la idoneidad de su fraccin de eyeccin ventricular izquierda antes de recibir la primera dosis de la quimioterapia.

Informacin al paciente sobre la necesidad de que comunique la aparicin de disnea o palpitaciones. Control de la dosis total de doxorubicina. Realizacin de una evaluacin continuada de los signos y sntomas de insuficiencia cardaca, incluyendo disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna y fatiga.
Nuseas y vmitos Administracin de antiemticos antes de la quimioterapia. Evaluacin de la intensidad de las nuseas y los vmitos que presenta el paciente con cada tratamiento y modificacin de su rgimen antiemtico segn est indicado. Ensear al paciente a utilizar el antiemtico prescrito con objeto de prevenir o tratar las nuseas y vmitos de aparicin tarda. Extravasacin Evaluacin de las venas del paciente antes y durante cada perfusin de quimioterapia. Informacin al paciente sobre la utilidad del dispositivo de acceso venoso central, en los casos en que haya dificultades para conseguir un acceso perifrico. Evaluacin frecuente del retorno venoso durante la administracin de frmacos vesicantes como doxorubicina, vinblastina y dacarbazina. Tratamiento rpido de las situaciones de extravasacin, segn la normativa de cada hospital. Reacciones de hipersensibilidad Evaluacin de los signos vitales basales del paciente. En concreto, la bleomicina puede causar fiebre. Administracin de premedicacin en forma de paracetamol y esteroides antes del tratamiento y mantener a mano el equipo de urgencia necesario

por la posibilidad de que se produzca una reaccin anafilctica o anafilactoide. Informacin al paciente sobre la necesidad de que comunique rpidamente la aparicin de cualquier sntoma nuevo tal como mareos, prurito o dolor. Control de los signos vitales del paciente durante toda la perfusin. Incremento de la velocidad de la perfusin cada 30 min nicamente si los signos vitales se mantienen estables y el paciente no desarrolla signos correspondientes a efectos adversos. Interrumpa la perfusin si el paciente muestra una reaccin. Neuropata Evaluacin antes de cada tratamiento de los posibles cambios sensitivos o de la percepcin que puede haber presentado el paciente. Informacin al onclogo respecto a cualquier cambio (perifrico o gastrointestinal) que pueda aparecer en los pacientes tratados con alcaloides de la vinca. Dolor en la zona de inyeccin Administracin de dacarbazina por va intravenosa (i.v.) en una solucin de 100 a 250 ml, con perfusin lenta a lo largo de 1 h. Aplicar calor o fro por encima de la zona de inyeccin. Sndrome catarral Premedicacin con paracetamol. Aconsejar al paciente que beba abundante agua. Hiperglucemia Control de la glucemia del paciente. Aumento de la frecuencia del control de la glucemia en los pacientes que padecen diabetes. Es posible que el mdico deba modificar el tratamiento antidiabtico del paciente.

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extraganglionares. El rgimen de quimioterapia estndar incluye doxorubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina. En los pacientes en los que se puede conseguir una respuesta parcial mediante la quimioterapia es posible la respuesta completa tras la administracin de radioterapia en las zonas de enfermedad residual. Entre el 20 y el 30% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin no llegan a alcanzar en ningn momento la remisin completa (desaparicin de todos los signos y sntomas clnicos) ni la remisin parcial (el tumor disminuye de tamao pero no llega a desaparecer). Otro 20-30% de pacientes alcanzan la remisin completa pero despus presentan una recidiva. En los casos en que el paciente requiere un segundo ciclo de quimioterapia, la duracin de su respuesta al ciclo de quimioterapia inicial es til para determinar el tipo de quimioterapia que debe recibir a continuacin. En los pacientes en que la enfermedad de Hodgkin recidiva durante los 12 primeros meses a partir del tratamiento inicial, es ms probable que su pronstico sea peor. En los pacientes en los que la recidiva tiene lugar despus de transcurridos 12 meses del tratamiento inicial generalmente es posible conseguir buenos resultados mediante quimioterapia de combinacin. Un paciente con recidiva tras recibir nicamente radioterapia tiene una probabilidad del 50-80% de supervivencia a largo plazo sin enfermedad, si es tratado mediante quimioterapia con el rgimen estndar antes nombrado en caso de recidiva. En los pacientes que muestran recidiva tras haber respondido a la quimioterapia, el clnico debe considerar la administracin de quimioterapia con dosis elevadas y con medidas de rescate de la mdula sea o de las clulas progenitoras de la sangre perifrica. Inconvenientes del tratamiento Los efectos adversos que pueden aparecer frente a la quimioterapia administrada a los pacientes con enfermedad de Hodgkin y con otros tumores malignos dependen del rgimen utilizado. (En el cuadro anexo Control de los problemas asociados a la quimioterapia hay recomendaciones especficas acerca de ello.) El tratamiento con el rgimen de quimioterapia estndar puede causar infertilidad, especialmente en los varones; no obstante, este riesgo es hoy da mucho menor que el que exista antiguamente cuando se utilizaban regmenes de quimioterapia con mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona). La quimioterapia tambin causa alteraciones en los espermatozoides y malformaciones congnitas, de manera que hay que advertir a los pacientes que deben prevenir el embarazo; tambin deben ser informados de la posibilidad de utilizacin de un banco de espermatozoides o de vulos antes de iniciar el tratamiento. Generalmente, los onclogos recomiendan que las mujeres eviten el embarazo durante 2 aos y que los varones utilicen mtodos anticonceptivos hasta transcurridos 6 meses del tratamiento. Proporcione educacin sanitaria a su paciente sobre el hecho de que la radioterapia y la quimioterapia administradas frente a la enfermedad de Hodgkin incrementan el riesgo de la aparicin de un segundo linfoma, de manera que es necesario controlar la enfermedad hasta que finaliza el tratamiento. No obstante, al cabo de 5 aos, el riesgo de un segundo linfoma desaparece casi por completo. La radioterapia tambin aumenta el riesgo de aparicin de un tumor maligno slido, como puede ser un cncer de mama o

un cncer de pulmn, as como de alguna enfermedad tiroidea en los casos en que el campo de radiacin utilizado en la radioterapia incluya estas regiones. Linfoma no Hodgkin: agresivo o indolente Los cientficos no se han puesto de acuerdo acerca de la forma de inicio del LNH, pero s han demostrado que su incidencia ha aumentado anualmente en aproximadamente el 7% a lo largo de los 20 ltimos aos, principalmente en los adultos de edad avanzada. El LNH se disemina a travs del torrente sanguneo y se clasifica en agresivo e indolente. El LNH agresivo tiene un crecimiento rpido, de manera que los pacientes muestran una afectacin mucho ms intensa de su estado de salud en el momento en que se establece el diagnstico. Dado que la enfermedad se suele descubrir en sus fases iniciales, la curacin es ms probable. El LNH agresivo se clasifica en grados de malignidad intermedio y alto; a pesar de que se tratan de manera distinta, ambos tienen posibilidades de curacin. El LNH indolente es un tumor de crecimiento lento que ofrece ms dificultades para la curacin. Tambin denominado LNH de bajo grado, el tumor evoluciona lentamente, de manera que en el momento en el que se establece el diagnstico suele estar La quimioterapia puede ampliamente diseminado. Incluso despus del tratamiento, la mayor causar alteraciones en parte de los pacientes con LNH indolente presentan recidiva. los espermatozoides No se ha determinado la causa y malformaciones del LNH, pero los factores que incrementan el riesgo de congnitas. Informe al padecimiento de este tumor son el paciente acerca de la tratamiento inmunosupresor crnico, el trasplante de mdula necesidad de impedir sea, las alteraciones inmunitarias hereditarias, la artritis reumatoide el embarazo y acerca de y los antecedentes de tratamiento la opcin de los bancos por enfermedad de Hodgkin. El linfoma asociado a la infeccin por de espermatozoides el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que actualmente y de vulos. se considera una entidad distinta, se trata de manera diferente a la de otros tipos de LNH. Opciones teraputicas frente al LNH Un paciente con LNH puede ser tratado mediante radioterapia, quimioterapia o ambas, segn el grado de malignidad y el estadio de la enfermedad. Se pueden utilizar anticuerpos monoclonales como rituximab para potenciar los efectos de la quimioterapia. En los pacientes con LNH recidivante tambin se puede intentar el trasplante de clulas progenitoras. Tratamiento del LNH agresivo. El tratamiento estndar del LNH de grado intermedio de malignidad ha sido el rgimen de quimioterapia con ciclofosfamida, hidroxidaunomicina, vincristina y prednisona, que ha permitido alcanzar una tasa de curacin de aproximadamente el 40% de los pacientes tratados. Los datos ms recientes indican que el 60% de los pacientes que tambin reciben rituximab muestran supervivencia a largo plazo sin recidiva, de manera que en la actualidad el tratamiento estndar es el rgimen farmacolgico anteriormente citado ms rituximab. Nursing. 2006, Junio-Julio 11

La maduracin es importante
Normalmente, las clulas de la mdula sea se introducen en la sangre perifrica nicamente cuando alcanzan una cierta fase de maduracin. En la leucemia puede haber un predominio de clulas inmaduras tanto en la mdula sea como en la sangre. Clulas que normalmente permanecen Clulas que se observan en la sangre confinadas en la mdula sea Clulas progenitores hematopoyticas Todos los blastos Megacariocitos perifrica normal Neutrfilos Formas en banda Monocitos Basfilos Eosinfilos

Linfocitos Plaquetas Reticulocitos Hemates

Clula progenitora hematopoytica

Proeritroblasto Mieloblasto

Monoblasto

Linfoblasto Megacarioblasto

Eritroblasto Promielocito

Normoblasto

Mielocito neutrfilo

Mielocito eosinfilo

Mielocito basfilo Megacariocito

Reticulocito Forma en banda neutrfila Forma en banda eosinfila Forma en banda basfila Monocito Linfocito

Hemate Neutrfilo Eosinfilo Basfilo Plaquetas

Adems, el paciente puede recibir radioterapia si slo muestra una respuesta parcial frente a la quimioterapia, o bien con objeto de impedir la recidiva en zonas en las que previamente haba una enfermedad voluminosa. Caractersticamente, los pacientes con LNH de alto grado deben recibir tratamiento con quimioterapia de combinacin, aunque la radioterapia tambin desempea una funcin en el abordaje teraputico de esta enfermedad. En varios estudios se ha sealado que la administracin de un nmero menor de ciclos de quimioterapia junto con radioterapia puede tener una eficacia similar, con menos toxicidad, que la administracin de un elevado nmero de ciclos de quimioterapia de manera aislada (sin radioterapia). Los pacientes con LNH de alto grado en estadio I clnico tienen una probabilidad de curacin superior al 80% con 12 Nursing. 2006, Volumen 24, Nmero 6

la radioterapia aplicada sobre la zona afectada o sobre campo ampliado. Tratamiento del LNH indolente. Si el paciente presenta un LNH de bajo grado localizado, la radioterapia como tratamiento nico ofrece una probabilidad de supervivencia a los 10 aos del 60-80% y, posiblemente, tambin puede facilitar la curacin completa. No obstante, en los casos de LNH de bajo grado diseminado la intervencin temprana no parece prolongar la supervivencia del paciente, de manera que un abordaje teraputico aceptable en estos casos puede ser el de observar y esperar. La razn para retrasar el tratamiento es la posibilidad de que el paciente permanezca en situacin de estabilidad durante aos sin necesidad de recibir ninguna forma de tratamiento, que, por otra parte, podra dar lugar a efectos adversos, con disminucin de la calidad de vida.

Si el paciente acepta la actitud teraputica de observacin y espera, el clnico debe establecer un plan de vigilancia y prescribir un tratamiento en los casos en que aumentan las adenopatas y los sntomas relacionados con la enfermedad, o bien si el paciente desarrolla un cuadro de compromiso de otros rganos o de supresin de la mdula sea. Hay mltiples opciones de quimioterapia disponibles si el paciente solicita un abordaje teraputico ms activo. En los pacientes en los que se considera necesario el tratamiento del LNH de bajo grado, las numerosas opciones teraputicas existentes incluyen la administracin de manera aislada o en combinacin de agentes alquilantes, con la adicin de antraciclina (un antibitico antineoplsico como doxorubicina), radioterapia o agentes biolgicos (como los anticuerpos monoclonales). La eleccin depende de la intensidad de la enfermedad, de los signos y sntomas del paciente y de la posible disfuncin de otros rganos importantes debido a que el paciente padece alguna otra enfermedad mdica. Dado que los agentes biolgicos inducen una respuesta ms lenta, el paciente puede necesitar quimioterapia frente a los sntomas ms importantes. El uso de agentes biolgicos junto con los diversos regmenes de quimioterapia puede potenciar la respuesta teraputica. Generalmente, una respuesta inicial breve frente a la quimioterapia indica que la supervivencia tambin va a ser breve. Tras los distintos ciclos de tratamiento, cada revisin es caractersticamente ms corta y de peor calidad que la anterior. A pesar de que las caractersticas histolgicas de la enfermedad en el momento de la recidiva son generalmente las mismas que las que existen en el momento en el que se establece el diagnstico, tambin es posible que el proceso neoplsico se transforme en un tipo histolgico ms agresivo. La quimioterapia con dosis elevadas en combinacin con el trasplante autlogo de clulas progenitoras (TACP) es una opcin teraputica en los pacientes con recidiva. Considerado un mtodo de rescate de la mdula sea, el rgimen con TACP es un abordaje teraputico estndar en los pacientes con recidiva de una enfermedad que previamente haba respondido a la quimioterapia. El trasplante alognico de mdula sea puede ser una opcin en los pacientes con enfermedad resistente al tratamiento. LEUCEMIA: CNCER EN LA MDULA SEA La leucemia es un tumor maligno de las clulas de la mdula sea que tiene lugar cuando los elementos celulares que proceden de las clulas progenitoras pierden su capacidad para diferenciarse hacia leucocitos, eritrocitos y plaquetas. (Vase el cuadro anexo La maduracin es importante.) En vez de ello, predomina un tipo nico de leucocito anmalo con detencin del desarrollo de la lnea celular normal. Las leucemias agudas y crnicas se clasifican en linfoides y mieloides, segn el tipo celular predominante. El de leucemia bifenotpica es un trmino que se aplica a la leucemia aguda que presenta caractersticas de diferenciacin tanto linfoides como mieloides. No se ha definido ningn factor nico como causa de la leucemia, aunque se han implicado en ello diversos factores genticos, frmacos y sustancias, y distintas formas de exposicin ambiental y laboral. En la mayor parte de los casos, los signos de leucemia son evidentes en el hemograma, aunque para el establecimiento del diagnstico definitivo se precisa la biopsia de la mdula sea.

Las leucemias agudas evolucionan rpidamente y se caracterizan por la acumulacin de cantidades importantes de clulas ineficaces e inmaduras en la mdula sea que impiden el desarrollo de las clulas normales. La leucemia mieloide aguda (LMA) representa la mayor parte de los casos de leucemia aguda en el adulto; por su parte, la leucemia linfoide aguda (LLA) es ms frecuente en los nios. Algunos de los signos y sntomas iniciales de la leucemia aguda son inespecficos. El incremento del nmero de clulas inmaduras puede afectar a todas las lneas celulares hematopoyticas (eritrocitos, leucocitos y plaquetas), de manera que los signos y sntomas se deben a la anemia, la neutropenia y la trombocitopenia. Estos signos y sntomas clnicos son palidez, cefalea, fatiga, malestar, prdida del apetito, prdida de peso, taquicardia, disnea, petequias, equimosis y esplenomegalia. Las hemorragias frecuentes y la facilidad para los hematomas tras un traumatismo leve, que constituyen un signo caracterstico de la leucemia, se deben a la trombocitopenia. Tambin pueden aparecer sensibilidad dolorosa sea en los huesos largos, las costillas y el esternn a medida que las clulas leucmicas infiltran el espacio intramedular o el periostio. Las leucemias crnicas evolucionan de manera ms lenta y no suelen afectar a personas menores de 20 aos. Dado que permite el desarrollo de clulas ms normales, la leucemia crnica puede no alterar tan gravemente la salud del paciente hasta sus fases ms avanzadas. La leucemia mieloide crnica (LMC) afecta caractersticamente a personas de 40 a 50 aos, con una proporcin ligeramente mayor de varones que de mujeres. La leucemia linfoide crnica (LLC) aparece en personas mayores de 40 aos de edad y es ms frecuente en los varones de edad avanzada. Diagnstico y tratamiento de la leucemia A continuacin se expone con detalle cada tipo de leucemia. Leucemia mieloide aguda. Las clulas progenitoras destinadas a desarrollarse en la lnea mieloide maduran hacia neutrfilos, monocitos, eosinfilos, eritrocitos y plaquetas. Sin embargo, cuando estas clulas muestran de manera masiva diferenciacin hacia uno solo de estos tipos (generalmente los neutrfilos), aparece una LMA. Para efectuar el diagnstico se precisa la biopsia de la mdula sea. Hay varias caractersticas clnicas de la LMA que influyen en el pronstico. Los factores que actan a favor del paciente son la edad inferior a 60 aos, el hecho de que la leucemia aparezca de manera espontnea y no de forma secundaria a algn factor desencadenante, el recuento leucocitario inferior a 10.000/mm3 y la aparicin de una remisin completa tras un primer ciclo de quimioterapia. El tratamiento de la LMA consiste en la quimioterapia de induccin y la quimioterapia de mantenimiento. La quimioterapia de induccin consiste generalmente en la administracin de arabinsido de citosina y de una antraciclina. El objetivo del tratamiento de induccin es el de alcanzar la remisin completa mediante la eliminacin de las clulas leucmicas de la mdula sea. El tratamiento postinduccin (de consolidacin) es necesario para impedir la recidiva tras la remisin. No obstante, todava no se ha determinado el rgimen ptimo. Entre el 25 y el 35% de los pacientes presentan una remisin prolongada tras la quimioterapia postinduccin. El tratamiento con dosis Nursing. 2006, Junio-Julio 13

elevadas de citarabina ha incrementado la duracin de la primera remisin en la mayor parte de los pacientes jvenes con LMA. Las opciones del tratamiento de consolidacin son la administracin de ciclos adicionales de quimioterapia estndar o el trasplante de las propias clulas progenitoras del paciente (trasplante autlogo), de clulas progenitoras procedentes de un hermano del paciente equiparado respecto a los antgenos leucocitarios humanos (HLA, human leukocyte antigen) o de las clulas progenitoras de un donante genticamente no relacionado con el paciente (trasplante alognico). No se ha podido demostrar que el rgimen TACP incremente la tasa de remisin a largo plazo. El trasplante alognico procedente de donantes con equiparacin HLA ha dado lugar a la curacin del 50-60% de los pacientes en el tratamiento de consolidacin. El rgimen que antecede al trasplante alognico es tan duro que esta opcin se reserva generalmente para los pacientes menores de 55 aos, dado que tienen ms posibilidades de supervivencia frente a los efectos adversos del propio tratamiento. Leucemia linfoide aguda. La LLA se caracteriza por el desarrollo rpido de linfocitos inmaduros que se acumulan en la mdula sea desplazando La leucemia linfoide a las clulas normales de la misma. En el adulto con LLA, crnica es una la alteracin cromosmica detectada con mayor frecuencia enfermedad de curso es el denominado cromosoma lento o indolente que Philadelphia (que representa el elemento clave para el no tiene curacin. diagnstico de la LLA). El El tratamiento suele estudio citogentico de una muestra de la mdula sea retrasarse hasta que el permite identificar este marcador. Los factores de paciente muestra signos pronstico malo en la LLA son y sntomas clnicos. el recuento leucocitario elevado (25.000/mm3 o superior) en el momento de inicio de la enfermedad, la presencia del cromosoma Philadelphia, la edad del paciente superior a 50 aos y la lentitud en la aparicin de la primera remisin (ms de 4 semanas). El objetivo principal del tratamiento de la LLA es la obtencin de una remisin completa con restablecimiento de la hematopoyesis normal. La quimioterapia de induccin se administra en 2 fases. La primera conlleva la administracin de daunorubicina, vincristina y prednisona con L-asparaginasa. En la segunda fase, que se aplica poco tiempo despus de la primera, se administran ciclofosfamida, citarabina y 6-mercaptopurina, as como profilaxis con la administracin intratecal de metotrexato o arabinsido de citosina. El tratamiento de mantenimiento se administra despus de la induccin con objeto de prevenir la recidiva. Se pueden utilizar varios regmenes alternados durante un perodo de hasta 36 meses. Los factores de riesgo del paciente determinan la duracin del tratamiento. Leucemia mieloide crnica. Caracterizada por la presencia del cromosoma Philadelphia y por la aparicin de un nmero excesivo de neutrfilos, la LMC evoluciona en 3 fases clnicas: La fase crnica sigue un curso de carcter indolente durante el que el paciente puede presentar una sintomatologa leve 14 Nursing. 2006, Volumen 24, Nmero 6

con respuesta a los tratamientos convencionales. El porcentaje de blastos en la mdula sea suele ser inferior al 10%. La fase acelerada se caracteriza por aumento de tamao del bazo con signos y sntomas clnicos progresivos como fiebre intermitente, sudacin profusa nocturna y prdida de peso de origen desconocido. El paciente habitual no responde tan fcilmente al tratamiento y en su mdula sea se observan porcentajes del 10 al 30% de blastos y de promielocitos. Caractersticamente, la fase acelerada tiene una duracin de 6 a 12 meses. La fase blstica indica la transformacin en una leucemia aguda muy agresiva. La mdula sea contiene ms de un 30% de blastos, y tanto los promielocitos como los blastos muestran generalmente infiltracin en otros tejidos y rganos. Fallece la mayor parte de los pacientes en los que la LMC alcanza esta fase. El inhibidor de la cinasa imatinib es el tratamiento de eleccin actual de la LMC. Es ms eficaz para inducir la remisin en las fases iniciales y tambin es un medicamento bien tolerado. Se estn efectuando ensayos clnicos para evaluar la combinacin de imatinib con otros frmacos con objeto de incrementar la tasa y la duracin de la respuesta. Otro de los frmacos utilizados en el tratamiento de los pacientes con LMC es interfern alfa, que ha demostrado reducir la tasa de crecimiento y divisin de las clulas leucmicas en el 55-60% de los pacientes tratados. Dado que interfern alfa puede causar efectos adversos importantes, actualmente no constituye el frmaco de eleccin frente a la LMC. Hay otro compuesto, la hidroxiurea, que puede prolongar la fase crnica de la LMC pero que, hasta el momento, no se ha demostrado que influya en el crecimiento y desarrollo celulares. El trasplante de clulas progenitoras procedentes de un donante compatible permite incrementar la supervivencia en muchos pacientes, aunque el riesgo de fallecimiento durante los primeros 100 das es del 20%. Este abordaje teraputico tiene resultados mejores cuando se aplica al inicio de la fase crnica de la LMC. Leucemia linfoide crnica. La evolucin de la LLC depende del estadio de la enfermedad. La supervivencia media oscila entre menos de 19 meses en los pacientes con enfermedad avanzada y ms de 10 aos en los que presentan una enfermedad en estadio inicial. La LLC es una enfermedad de carcter indolente caracterizada por linfocitosis, linfadenopata y hepatosplenomegalia; en muchos casos el paciente presenta riesgo de fallecimiento debido a las infecciones bacterianas y vricas recurrentes, que tienen lugar a medida que avanza la enfermedad. El tratamiento de la LLC mediante la quimioterapia convencional puede dar lugar a remisin de la misma, pero no a su curacin. Dado que la LLC es incurable y que el tratamiento puede dar lugar a efectos adversos graves, generalmente este tratamiento se retrasa hasta que el paciente presenta signos y sntomas clnicos. Las opciones para la quimioterapia son el agente alquilante clorambucilo (con o sin prednisona), el antimetabolito fludarabina y la quimioterapia de combinacin como CVP (ciclofosfamida/vincristina/prednisolona). CVP se utiliza a menudo en combinacin con la quimioterapia para potenciar la respuesta. El paciente tambin puede recibir radioterapia en las zonas de linfadenopata voluminosa.

Cuidados expertos, educacin sanitaria y apoyo emocional Cualquier paciente con linfoma o leucemia requiere cuidados de enfermera expertos para poder superar todo lo que representa el diagnstico y minimizar los efectos adversos del tratamiento. Recuerde a su paciente que la mayor parte de los efectos adversos del tratamiento se pueden controlar y que muchas personas siguen trabajando normalmente mientras reciben el tratamiento. Para ayudarle a controlar sus problemas inmediatos y tardos, debe proporcionarle educacin sanitaria acerca de los aspectos siguientes relacionados con su enfermedad y con el tratamiento. Aspectos emocionales. Estimule a su paciente a que exponga sus sentimientos; tranquilcele y proporcinele apoyo siempre que lo necesite. Ensele tcnicas de relajacin y estimlele a que establezca contacto con algn grupo de autoayuda. Si su paciente est tomando prednisona, aconsjele que la tome con el desayuno o con la comida, con objeto de prevenir el insomnio; el paciente tambin debe saber que tiene que ponerse en contacto con su onclogo/hematlogo si presenta cambios del estado de nimo, que pueden aparecer a consecuencia del tratamiento con prednisona. Infeccin. Informe a su paciente respecto a su riesgo de infeccin. Revise sus signos y sntomas e indquele que establezca contacto con el onclogo/hematlogo si desarrolla cualquiera de los signos de infeccin. Prdida del pelo y alteraciones de las uas. Finalmente, el paciente va a perder el pelo durante la quimioterapia, de manera que infrmele de ello, y tambin de que probablemente el pelo le volver a crecer tras la finalizacin del tratamiento. Aconsjele que adquiera una peluca o un gorro antes de la primera perfusin de quimioterapia. Tambin infrmele de que su piel se va a hacer ms seca y de que va a presentar una mayor sensibilidad frente a la luz solar, de manera que va a tener que utilizar protectores solares y ropa de proteccin cuando se exponga al sol. Adems, puede presentar alteraciones en las uas. Fatiga. Estimule a su paciente para que siga realizando sus actividades habituales, descanse con frecuencia y solicite ayuda para realizar las actividades de la vida diaria. Aspectos relacionados con la reproduccin. Exponga a su paciente el problema de la esterilidad asociada a la quimioterapia. En lo que se refiere a los varones, revise la necesidad de prevenir el embarazo en su pareja debido a que las alteraciones cromosmicas de los espermatozoides pueden influir de manera negativa en el feto. Comente a su paciente la existencia de bancos de espermatozoides y ofrzcale informacin acerca de este recurso si su paciente as lo desea. En el caso de las mujeres, deben saber que el tratamiento puede causar alteraciones de la menstruacin y sintomatologa de tipo menopusico, con un incremento de la susceptibilidad a las infecciones vaginales. Estomatitis. Estimule a su paciente a acudir al dentista antes de comenzar la quimioterapia. Ensele a limpiar su boca con

una solucin de sal y bicarbonato sdico en agua con objeto de prevenir las infecciones; tambin recomindele que evite el consumo de alcohol. El paciente debe ponerse en contacto con el onclogo/hematlogo si desarrolla lceras orales. Alteraciones vesicales e intestinales. Para prevenir la cistitis, el paciente debe tomar cantidades importantes de lquidos y orinar con frecuencia. Ensele a descartar la presencia de sangre en la orina y tambin recomindele que se ponga en contacto con su mdico si desarrolla polaquiuria o molestias al orinar. Adems, proporcinele educacin sanitaria en el sentido de que incluya fibra en la dieta y de que utilice un laxante si no realiza la defecacin cada 2 das, as como de que avise a su mdico si presenta diarrea. Adems, compruebe la respuesta del paciente frente a la medicacin antidiarreica y descarte que padezca deshidratacin. Irritacin gstrica. Si su paciente est tomando prednisona, aconsjele que lo haga junto con alimento o con leche. Si presentara molestias en la parte media del epigastrio, pngase en contacto con su onclogo/hematlogo para que le prescriba algn frmaco que impida la irritacin gstrica. Mantenerse al da Si usted se mantiene al da respecto a los distintos tratamientos de los linfomas y las leucemias, puede preparar a su paciente para recibir el tratamiento, resolver sus dudas y ayudarle a controlar los problemas causados tanto por la enfermedad como por el tratamiento de la misma. N

BIBLIOGRAFA SELECCIONADA American Cancer Society: Cancer Facts & Figures. Atlanta, Ga., American Cancer Society, 2005. Cheson B. Hodgkins disease and the non-Hodgkins lymphomas. In R Lenhard, et al., The American Cancer Societys Clinical Oncology. Atlanta, Ga., American Cancer Society, 2001. Harris N, et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: Report of the clinical advisory committee meeting-Arlie House, Virginia. Journal of Clinical Oncology. 17(12):3835-3849, November 1999. Lowenberg B, et al. Acute myelogenous leukemia. The New England Journal of Medicine. 341(14):1051-1062, September 30, 1999.
Barbara Rogers es profesional de enfermera en la unidad de hematologa/oncologa del adulto en el Fox Chase Cancer Center de Philadelphia, Pa. La autora declara que no mantiene ninguna relacin significativa de tipo econmico ni de cualquier otro tipo con ninguna de las compaas comerciales relacionadas con esta actividad educativa.

WEB SELECCIONADAS

Gildas Club http://www.gildasclub.org National Marrow Donor Program http://www.marrow.org/index.html Planet Cancer: Support for Young Adults with Cancer http://www.planetcancer.org The Leukemia & Lymphoma Society http://www.leukemia-lymphoma.org/hm_lls

Nursing. 2006, Junio-Julio 15