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FMC Protocolos
Protocolo de tratamiento
de las quemaduras en
atencin primaria
Puntos clave
Las quemaduras generalmente solo afectan
la piel, pero cuando la superficie quemada
supera el 10-15% del total, tienen repercusiones
sistmicas graves e inmediatas.
La valoracin inicial de una quemadura resulta
difcil. Cerca del 80% de los pacientes valorados
inicialmente en primaria y que se derivan a
unidades de quemados estn mal diagnosticados.
Es necesario aplicar correctamente los criterios
clnicos y utilizar adecuadamente las herramientas
de valoracin inicial de las quemaduras, puesto
que un mal diagnstico inicial conlleva dos
consecuencias negativas: medidas teraputicas
inadecuadas en la emergencia, con aparicin
de complicaciones evitables, y derivacin del
paciente a un nivel asistencial inadecuado.
Es fundamental tener en cuenta los factores
que intervienen en cada fase del proceso de
cicatrizacin de las quemaduras y adaptar los
cuidados locales a las verdaderas necesidades de
cada caso, para acortar el tiempo de cicatrizacin
y obtener la mejor calidad esttica y funcional de la
cicatriz resultante. Adems, repercute positivamente
en una mejor gestin de los recursos (humanos y
materiales) disponibles para su tratamiento.
Las quemaduras son lesiones causadas por la ac-
cin del calor sobre los tejidos del organismo, con
resultado de muerte celular. El resultado de la lesin
ser proporcional al grado de temperatura y al tiem-
po de exposicin o contacto, entre otros factores.
Tambin se denomina quemaduras a las lesiones
causadas por otras etiologas: fro, sustancias qumi-
cas, electricidad y radiaciones ionizantes, puesto
que todas ellas causan un efecto fisiopatolgico,
precisan un tratamiento y tienen una evolucin simi-
lar a la de las quemaduras trmicas.
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Las quemaduras que renen criterios de
tratamiento ambulatorio son heridas con muy
bajo riesgo de infeccin, contrariamente a lo que
errneamente se ha divulgado. Lgicamente, no
precisan ni el mismo tratamiento ni las mismas
pautas de curas que un gran quemado.
No se dispone de suficiente evidencia cientfica
sobre la efectividad e inocuidad de algunos
productos utilizados mayoritariamente para la
cobertura de las quemaduras a lo largo de los
ltimos 50 aos.
Si tomamos como base las recomendaciones
de los paneles de expertos y las evidencias
actuales sobre el tratamiento de heridas, se
puede asegurar que los productos capaces de
propiciar un microambiente hmedo al lecho
de la quemadura ofrecen una buena cobertura
en todas las fases evolutivas del proceso de
cicatrizacin de las quemaduras.
La aplicacin de algunos productos (antispticos,
pomadas, etc.) y algunas tcnicas de cura (cura
seca, limpieza agresiva, etc.) pueden dificultar
y retardar el proceso de cicatrizacin de las
quemaduras y aumentar el riesgo de aparicin
de cicatrices patolgicas.
La gravedad de una quemadura vara mucho en fun-
cin de su profundidad, su extensin y de la zona ana-
tmica afectada. Unas veces slo representan lesiones
superficiales y poco extensas, que evolucionan de for-
ma muy benigna. Cuando afectan de forma extensa
(superficie corporal total quemada [SCTQ] > 15-20%)
o son profundas (quemaduras drmicas profundas y
subdrmicas) requieren tratamiento en centros espe-
cializados, dejan graves secuelas estticas y desenca-
denan graves trastornos sistmicos de forma inmedia-
ta, que incluso pueden causar la muerte del paciente.
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El paciente quemado puede abordarse desde diferen-
tes perspectivas: se puede abordar como un paciente
con heridas ms o menos graves que solamente re-
quiere cuidados especficos de estas lesiones; cuan-
do se trate de quemaduras graves, requerir un abor-
daje especializado, propio de un paciente crtico muy
singular y complejo; pero tambin se puede abordar
desde la perspectiva de la emergencia de un paciente
grave o leve, segn las circunstancias.
En este caso slo nos ocuparemos del manejo de las
herramientas de valoracin para establecer los crite-
rios de derivacin en caso de quemaduras graves, y
de los cuidados locales (curas) y evolucin de las
quemaduras menores, que se puedan tratar de for-
ma ambulatoria.
Valoracin y clasificacin
La valoracin y clasificacin de las quemaduras se
realiza en funcin de su profundidad (grados de las
quemaduras), de su extensin (porcentaje de SCTQ),
de la zona anatmica afectada y de la etiologa cau-
sante. La combinacin de estos factores, junto a la
edad y el estado general previo del paciente, determi-
nar su gravedad, los criterios de derivacin y la pla-
nificacin de las curas locales.
un ligero edema en zonas propensas: cara (especial-
mente en prpados), tobillos, genitales externos.
Sntomas: hipersensibilidad al ms mnimo contac-
to, con sensacin de picor, escozor o quemazn
(dolor urente). Piel seca y tersa. Puede aparecer
sensacin de escalofros y piloereccin.
Dolor: generalmente de leve a moderado, puede
llegar a intenso en algunos casos (en funcin de la
etiologa, la zona anatmica afectada y del grado de
tolerancia al dolor de cada paciente). Es incorrecto
considerar que estas quemaduras slo pueden cau-
sar ligeras molestias, como algunos aseguran.
Evolucin: se produce una descamacin y renova-
cin del estrato crneo en un plazo aproximado de
3 a 5 das, durante los cuales van desapareciendo
paulatinamente las molestias (dolor, hipersensibili-
dad y tirantez de la piel).
Secuelas: no dejan ningn tipo de secuela, salvo
complicaciones.
No representan una prdida de la integridad cut-
nea y, por extensas que sean, no implican riesgo de
deshidratacin, infeccin, ni de alteraciones sistmi-
cas (figs. 1, 2 y 3).

Valoracin y clasificacin segn

la profundidad. Grados de las
quemaduras
El grado de una quemadura indica la profundidad de la
lesin, concretamente se refiere a los diferentes estra-
tos de la piel y dems tejidos subcutneos afectados.
El grado de la quemadura por s solo no es sinnimo
de gravedad. Algunas quemaduras de segundo grado
superficial o drmicas superficiales muy extensas con-
llevan una mayor gravedad que otras quemaduras de
tercer grado o subdrmicas, pero poco extensas.

Quemadura epidrmica o de primer

grado
Afectacin: la lesin slo afecta parcialmente la
epidermis, sin llegar a daar las clulas del estrato
basal. Figura 1. Representacin esquemtica de los diferentes
Signos: se manifiestan por un eritema. A la explora- estratos epidrmicos afectados por una quemadura
epidrmica. La lesin no llega a afectar la capa basal.
cin tctil encontraremos una piel caliente y seca, sin
Esquema original tomado de McDougal WS et al5.
exudado ni flictenas. En algunos casos se establece

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Figura 2. Quemadura de primer grado. Etiologa: escal-
dadura. No hay flictenas ni prdida de la integridad
cutnea.
Figura 3. Quemadura de primer grado. Etiologa solar.
Aspecto hmedo por aplicacin de gel de agua (water
gel) refrigerante.
Quemadura drmica superficial o de
segundo grado superficial
Afectacin: la lesin afecta todos los estratos epidr-
micos, llegando hasta la dermis papilar. No llega a afec-
tar la dermis reticular ni la raz de los folculos piloseb-
ceos. Quedan abundantes islotes de clulas epiteliales
en las crestas epidrmicas y en el interior de las gln-
dulas y folculos, que facilitarn la reepitelizacin.
Signos: el signo ms caracterstico es la flictena o
ampolla, aunque no debe considerarse un signo pa-
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tognomnico. La epidermis puede estar retrada de-
jando la dermis al descubierto. Para poder realizar
un diagnstico preciso, es imprescindible desbridar
la flictena y retirar toda la epidermis muerta que ce-
da a una traccin suave. Debajo de la flictena o de
la epidermis retirada aparecer una superficie rosa-
da (indica una buena permeabilidad de la red capilar
superficial), lisa, brillante y muy exudativa.
Sntomas: hiperestesia. A la exploracin tctil el pa-
ciente notar hipersensibilidad puesto que la mayora
de las terminaciones sensitivas estn conservadas,
irritadas y expuestas, sin la proteccin de la epidermis.
Dolor: generalmente es una lesin muy dolorosa.
El contacto de las terminaciones nerviosas con cual-
quier objeto, o incluso el simple estmulo del aire que
las reseca, resulta muy doloroso.
Evolucin: epitelizan de forma relativamente rpida
(entre 7 y 14 das, salvo complicaciones) a partir de
los islotes epidrmicos viables y de los bordes de la
herida.
Secuelas: slo dejan ligeras secuelas en forma de
discromas, que tienden a desaparecer con el paso
del tiempo (figs. 4, 5A y 5B).
Figura 4. Representacin esquemtica de los diferentes
estratos afectados por una quemadura drmica super-
ficial (hasta la lnea punteada). Destruccin de todo el
grosor epidrmico (excepto algunas crestas epidrmicas)
y de parte del estrato papilar de la dermis. Esquema
original tomado de McDougal WS et al5.
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Figura 5A. Quemadura de segundo grado superficial.
Etiologa: escaldadura. Aspecto antes de desbridar las
flictenas.
Quemadura drmica profunda
o de segundo grado profundo
Afectacin: la lesin afecta todos los estratos epi-
drmicos, llegando hasta la dermis reticular, pero sin
afectacin del tejido subcutneo. La dermis papilar
con todas las crestas epidrmicas queda necrosada.
Slo quedan viables las escasas clulas epidrmi-
cas que forman el revestimiento de los segmentos
ms profundos de las glndulas sudorparas y de los
folculos pilosebceos. Las terminaciones sensitivas
superficiales estn destruidas.
Signos: pueden presentar flictenas o zonas de der-
mis denudada por prdida o retraccin de la capa
epidrmica lesionada. En ocasiones puede confundir
el hecho de que la epidermis permanece adherida a
la dermis sin formar flictenas ni retraerse, pero toma
una coloracin rojo intenso o marroncea, que slo
se desprende al frotar con una gasa. La superficie de
la herida, una vez retiradas las flictenas o la epider-
mis desvitalizada, es de color rojo muy plido o blan-
co (por colapso o coagulacin de los capilares del
plexo vascular superficial), lisa, brillante y exudativa.
Sntomas: generalmente son lesiones dolorosas,
pero menos molestas a la exploracin tctil que las
drmicas superficiales. Esto se explica por la des-
truccin de las terminaciones sensitivas, que provo-
ca hipoestesia.
Evolucin: existe la posibilidad de una lenta epiteli-
zacin a partir de las escasas clulas epidrmicas
restantes en la raz de las glndulas y los folculos
pilosebceos, as como a partir de los bordes de la
lesin. Pueden tardar desde un mnimo de 15 a 20
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Figura 5B. Quemadura de segundo grado superficial.
Aspecto despus de desbridar las flictenas y de retirar la
epidermis muerta adherida. Lecho de color rosado.
das, en los casos ms rpidos, hasta dos o tres me-
ses, o incluso ms, cuando son muy extensas.
Secuelas: si cicatrizan por segunda intencin pue-
den dejar importantes secuelas funcionales y estti-
cas (discromas permanentes, retracciones, cicatrices
hipertrficas). Con tratamiento quirrgico (desbrida-
miento del tejido necrosado y autoinjerto cutneo) se
reduce significativamente el tiempo de cierre de la he-
rida y se obtiene un mejor resultado esttico y funcio-
nal (figs. 6, 7A y 7B).
Quemadura subdrmica o de tercer
grado
Afectacin: destruccin completa de todo el espe-
sor de la piel, llegando a afectar tejido subdrmico e
incluso estructuras subyacentes (fascia, msculo,
tendn, vasos, nervios, periostio, etc.). Queda afec-
tada la totalidad de los anejos cutneos (glndulas,
folculos, etc.). No queda ninguna clula epidrmica
viable. Las terminaciones nerviosas tambin resultan
destruidas.
Signos: el signo tpico es la escara, formada por la
momificacin del tejido quemado. Tienen un tacto
seco, acartonado, y un color variable, que puede ir
desde el blanco nacarado hasta el negro. No siem-
pre se manifiestan de forma tan clara como se suele
exponer en la bibliografa, y algunas veces su as-
pecto se asemeja al de una quemadura drmica
profunda, de las que cuesta diferenciar.
Sntomas: son lesiones que no tienen sensibilidad
al tacto debido a la total destruccin de sus termina-
ciones sensitivas (anestesia). El paciente no distin-
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Figura 6. Representacin esquemtica de los diferentes
estratos afectados por una quemadura drmica profunda
(hasta la lnea punteada). Destruccin total de la epider-
mis, de la dermis papilar y de parte de la dermis reticu-
lar. Esquema original tomado de McDougal WS et al5.
Figura 7A. Quemadura de segundo grado profundo. As-
pecto antes de desbridar la flictena. No se aprecia el
color del lecho de la quemadura, ni es posible explorar
la sensibilidad.
gue si se le pincha o se le presiona con un objeto
romo. No obstante, contrariamente a lo que algunos
aseguran, pueden provocar dolor intenso por irrita-
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Figura 7B. Quemadura de segundo grado profundo. As-
pecto despus de desbridar la flictena. Lecho de color
blanco. Presenta hipoestesia.
cin de los tejidos sanos colindantes y por la com-
presin que ejercen sobre los planos subyacentes,
entre otros factores.
Evolucin: la evolucin espontnea de estas que-
maduras es muy lenta, puesto que implica la necesi-
dad de desbridamiento autoltico, granulacin desde
planos profundos y posterior epitelizacin, a partir de
la migracin de las clulas epidrmicas desde los
bordes hacia el centro de la herida. El cierre por se-
gunda intencin slo es factible en lesiones muy poco
extensas. Las quemaduras de tercer grado extensas
requieren tratamiento quirrgico (desbridamiento qui-
rrgico del tejido necrosado y autoinjerto cutneo).
Secuelas: dejan secuelas importantes: discromas,
cicatrices hipertrficas, retracciones, queloides, sine-
quias, amputaciones y secuelas psicolgicas de di-
versa consideracin (figs. 8, 9 y 10).
Consideraciones generales sobre la
valoracin de la profundidad
La profundidad de las quemaduras no siempre se
manifiesta con unos signos y sntomas tan claros ni
tan tpicos como los que se describen habitualmente
en la bibliografa. Debemos recordar que para llegar
al diagnstico de profundidad debe coincidir el as-
pecto de la lesin con la sensibilidad del paciente.
Ante la ms mnima duda, se debe revalorar la le-
sin a las 24 horas.
Para valorar la sensibilidad de una quemadura se
debe realizar una prueba con la ayuda de una aguja
estril. El paciente debe distinguir (sin mirar) si le
estamos pinchando con la aguja o tocando con un
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Figura 8. Representacin esquemtica de los diferen-
tes estratos afectados por una quemadura subdrmica
(hasta la lnea punteada o ms). Destruccin total de
la epidermis, de la dermis papilar y reticular, afectando
total o parcialmente el tejido subcutneo. Puede afectar
estructuras ms profundas. Esquema original tomado de
McDougal WS et al5.
Figura 9. Quemadura de tercer grado (tercer, cuarto y
quinto dedos y zona central), rodeada de una zona de
menor profundidad, de color rojo. Aspecto tpico, piel
momificada. El paciente no nota el pinchazo.
objeto romo (cono de la aguja o capuchn): si distin-
gue claramente entre si le tocamos o le pinchamos,
la quemadura es superficial; si no distingue clara-
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Figura 10. Quemadura de tercer grado (zona central,
rodeada de una zona de menor profundidad, de color ro-
jo). El aspecto se asemeja al de una quemadura drmi-
ca profunda, pero al explorar la sensibilidad, el paciente
no nota el pinchazo.
Figura 11. Maniobra para valorar la sensibilidad de una
quemadura que por su aspecto es de dudosa profundidad.
mente entre si le tocamos o le pinchamos, la que-
madura es profunda (fig. 11).
Una maniobra muy til para diferenciar el grado de una
quemadura es el llamado signo del pelo. La maniobra
consiste en tirar de los pelos que queden sobre la zona
quemada (cuando sea posible): si el pelo ofrece resis-
tencia a la traccin y la maniobra causa dolor, la raz
del pelo no est afectada, luego la quemadura es su-
perficial; si el pelo cede con facilidad, ofrece poca re-
sistencia y el paciente no nota dolor, la raz del pelo
est afectada, luego la quemadura es profunda.
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Aunque las flictenas son el signo ms caracterstico
de las quemaduras drmicas superficiales, hay que
destacar que bajo una de aquellas puede aparecer
una quemadura drmica profunda o incluso subdr-
mica (figs. 12A y 12B).
Es posible que en algunas quemaduras drmicas
superficiales o profundas al principio no se eleve ni
se desprenda la epidermis. Es decir, no se forme
flictena ni aparezca piel denudada, y sin embargo, al
cabo de algunas horas, se formen flictenas o se
desprenda la epidermis al ms mnimo roce o trac-
cin, dejando la dermis al descubierto. Este hecho,
poco mencionado en la literatura, puede inducir al
Figura 12A. Escaldadura con aceite hirviendo que pre-
senta flictenas en el dorso de los dedos.
Figura 12B. Al desbridar las flictenas aparecen zonas
de segundo grado superficial (de color rojo) y zonas de
segundo grado profundo (de color blanco).
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error de diagnosticar de quemadura epidrmica una
quemadura drmica superficial o profunda. Para evi-
tar este error de diagnstico hay que intentar retirar
la epidermis (con una ligera friccin mediante una
gasa) que presente un marcado cambio de colora-
cin respecto a la piel de la periferia (rojo intenso u
oscuro), o bien, ante la duda, revisar la quemadura
al cabo de unas horas (figs. 13A y 13B).
Figura 13A. Al principio la piel de la zona central del
trax se mostraba de color rojo intenso, pero no se des-
prendi ni se elev formando flictenas, aparentando una
quemadura de primer grado.
Figura 13B. Al frotar suavemente y tirar de la epidermis,
sta se desprende con facilidad dejando la dermis al
descubierto, con zonas de color rosado y rosa plido,
que se corresponden con quemaduras de segundo grado
superficial y profundo, respectivamente. En las zonas
en que la epidermis permanece adherida pero de color
ms oscuro, sta se desprender al cabo de unas horas,
mostrando una quemadura de segundo grado.
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Algunos autores aaden otros grados a la clasifica-

Tabla 1. Regla del 9 o de Wallace
cin por profundidad (cuarto grado, afectacin hasta
msculo; quinto grado, afectacin de vasos, tendo- Zona anatmica Porcentaje de SCT
nes o nervios; sexto grado, afectacin hasta hueso),
pero esta clasificacin tiene escaso valor prctico y Cabeza y cuello 9% de SCT
est en desuso. Extremidad superior derecha 9% de SCT
Extremidad superior izquierda 9% de SCT
Existen otras tcnicas diagnsticas, tales como la
Cara anterior del tronco 18% de SCT
biopsia o el lser doppler, pero solo son utilizadas
Cara posterior del tronco 18% de SCT
en unidades especializadas. Extremidad inferior derecha 18% de SCT
Extremidad inferior izquierda 18% de SCT
Genitales 1% de SCT
Herramientas de valoracin de Total 100% de SCT
la extensin: superficie corporal SCT: superficie corporal total.
total quemada
La extensin o porcentaje de SCTQ es el parmetro est parcialmente quemada, debe restarse la super-
de mayor importancia al realizar la primera valoracin. ficie no quemada. En la figura 14 se ve el ejemplo de
Este parmetro indica el grado de riesgo inmediato un paciente que tiene parcialmente quemada la cara
de deshidratacin, inestabilidad hemodinmica y anterior del tronco. Si debido a que la quemadura le
otras complicaciones sistmicas. Cuando el porcenta- afecta parcialmente la cara anterior del tronco se
je de SCTQ supere el 10% en nios o el 15% en contabilizara 18% de SCTQ, obviamente se le esta-
adultos, ya existe un progresivo riesgo (en relacin al ra sobrevalorando. En este caso, descontando la
porcentaje de SCTQ) de deshidratacin, hipovolemia, parte no quemada, resulta que solo tiene afectado
hipoperfusin sistmica y fallo multiorgnico. Estos un 9-10% de la SCT de su cara anterior del tronco.
pacientes deben ser derivados a un centro especiali- Como complemento a la regla de Wallace, para que-
zado de forma inmediata. Durante el traslado deben maduras dispersas o poco extensas, es de gran utili-
recibir una reposicin de lquido adecuada a sus ne- dad la regla de la palma de la mano.
cesidades para prevenir complicaciones.
Para evitar errores de valoracin de la SCTQ (que
en primaria son muy frecuentes e importantes) reco-
La regla de la palma de la mano
mendamos un adecuado uso de las siguientes he- Una forma ms exacta de calcular el porcentaje de
rramientas de valoracin: SCTQ es tomar como referencia la palma de la ma-

Regla del 9 o regla de Wallace

Divide la superficie del cuerpo en reas equivalentes
al 9% de superficie corporal total (SCT) o a mltiplos
de 9 (tabla 1). Esta herramienta slo es vlida para
valorar a adultos, pero no es vlida para nios.
Dado que las quemaduras casi nunca afectan com-
pletamente reas tan bien delimitadas como las que
se describen en la regla de Wallace, en la prctica
su valoracin implica ms dificultad de lo que en
principio pudiera parecer. Habitualmente, en adultos
se tiende a sobrevalorar la extensin afectada, aun-
que algunas veces sucede al contrario y se infrava-
lora, especialmente en nios.
Cuando se valore una quemadura que afecte una
determinada rea de las descritas en la regla de
Wallace, solo se debe contabilizar 9 o 18% (segn
sea extremidad ceflica, extremidad superior, extre- Figura 14. Quemadura de segundo grado profundo, que
midad inferior, cara anterior o posterior del tronco) si afecta un 9-10% de la superficie de la cara anterior del
tronco.
dicha rea est totalmente quemada. Cuando solo

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no del paciente (palma de la mano con los dedos
extendidos y juntos). La superficie que cubre la pal-
ma de la mano representa aproximadamente el 1%
de SCT de la propia persona (fig. 15). La regla de la
palma de la mano es til para valorar pacientes
adultos y tambin nios, pero se debe tomar como
referencia la mano del nio y no la nuestra. Una for-
ma de no cometer errores importantes a la hora de
valorar el porcentaje de SCTQ es: calcular la exten-
sin de piel quemada de una zona determinada (ex-
tremidad superior, extremidad inferior, etc.) y a conti-
nuacin calcular la extensin de piel no quemada de
esta misma zona. La suma de ambas valoraciones,
obviamente, ha de resultar el total de esta zona de-
terminada (9 o 18%). En caso contrario, se debe re-
petir la valoracin e intentar ser ms precisos.

Tabla de Lund y Browder

Figura 15. La superficie de la palma de la mano repre-
senta el 1% de la superficie corporal total.
Los nios, cuando nacen, tienen las proporciones de
la cabeza y de las extremidades inferiores muy dis-
tintas a las de los adultos. Durante la etapa de creci-
miento va variando el porcentaje de SCT de estas
reas anatmicas hasta llegar a los 14-16 aos, edad
en que ya alcanzan unas proporciones similares a
las del adulto. As pues, la regla de Wallace no es
adecuada para el clculo de la SCTQ de los nios;
para valorar esta se dispone de otras herramientas,
la ms sencilla de las cuales es la tabla de Lund y
Browder (tabla 2). En ella se especifican de forma
detallada las proporciones del nio en relacin a su
edad. Obsrvese cmo las variaciones importantes
slo se dan en las extremidades inferiores (aumento
del porcentaje de SCT al aumentar la edad) y en la
extremidad ceflica (disminucin del porcentaje de
SCT al aumentar la edad).

Tabla 2. Tabla de Lund y Browder

rea quemada De 0 a 1 aos De 1 a 5 aos De 5 a 9 aos De 9 a 14 aos Adulto

Cabeza 19% 17% 13% 11% 7%

Cuello 2% 2% 2% 2% 2%
Tronco anterior 13% 13% 13% 13% 13%
Tronco posterior 13% 13% 13% 13% 13%
Nalgas 5% 5% 5% 5% 5%
Brazo derecho 4% 4% 4% 4% 4%
Brazo izquierdo 4% 4% 4% 4% 4%
Antebrazo derecho 3% 3% 3% 3% 3%
Antebrazo izquierdo 3% 3% 3% 3% 3%
Mano derecha 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%
Mano izquierda 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%
Muslo derecho 5,5% 6,5% 8% 8,5% 9,5%
Muslo izquierdo 5,5% 6,5% 8% 8,5% 9,5%
Pierna derecha 5% 5% 5,5% 6% 7%
Pierna izquierda 5% 5% 5,5% 6% 7%
Pie derecho 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% 3,5%
Pie izquierdo 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% 3,5%
Genitales 1% 1% 1% 1% 1%
Total 100% 100% 100% 100% 100%

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Cabe recordar que las quemaduras epidrmicas o

de primer grado no representan verdaderas heridas
y, por consiguiente, no deben contabilizarse como
zona quemada a la hora de realizar el clculo de
SCTQ ya que, a diferencia de las quemaduras ms
profundas, no comportan prdidas de lquido ni otras
alteraciones sistmicas.

Zona anatmica afectada

Una quemadura de igual extensin y profundidad

conlleva mayor gravedad cuando afecta las llama-
das zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (espe-
cialmente en nias), manos, pies, genitales, zona
perianal y todas las zonas de flexin (fig. 16).
Las quemaduras profundas (drmicas profundas
y subdrmicas), cuando afectan estas zonas, im-
plican un mayor riesgo de secuelas estticas y
funcionales. Por consiguiente, representa un fac-
tor de gravedad aadido. Otro factor a tener en
cuenta es el riesgo de infeccin con relacin a la
localizacin de la lesin: las quemaduras que
afecten manos, pies, genitales y zona perianal
tienen mayor riesgo de infectarse debido a la flora
bacteriana que normalmente habita en dichas
zonas.

Clasificacin segn la etiologa

La etiologa de una quemadura tiene importancia

especialmente en la primera actuacin durante la
emergencia y urgencia. Una vez neutralizada la ac-
cin del agente causal, las curas o el tratamiento va-
riarn en funcin de la lesin provocada y no tanto
en funcin de la etiologa.
Segn su etiologa las quemaduras se clasifican en:
Quemaduras trmicas
Pueden ser escaldaduras por lquidos calientes, por
llama, que pueden provocar inhalacin de humo, o
por contacto con superficies candentes.
Quemaduras elctricas por bajo voltaje
(< 1.000 V)
Provocan escasa destruccin de tejido y siempre li-
mitada a los puntos de contacto, pero conllevan un
elevado riesgo de lesin o parada cardiaca. Debe
descartarse siempre una alteracin electrocardiogr-
Figura 16. Las zonas oscurecidas corresponden a las zo-
nas de mayor riesgo de secuelas estticas y funcionales.
fica y es recomendable monitorizar al paciente du-
rante al menos 12 horas. No producen lesin en es-
tructuras profundas (fig. 17).
Quemaduras elctricas por alto voltaje
(> 1.000 V)
Se caracterizan por presentar gran destruccin de
tejido en los puntos de contacto y en las estructuras
internas cercanas al recorrido de huesos largos.
Pueden provocar parada o alteracin del ritmo car-
diaco, fracturas o contusiones, rabdomiolisis y sn-
drome compartimental. Debe monitorizarse el elec-
trocardiograma y derivarse siempre a una unidad de
quemados (fig. 18).

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Figura 17. Quemadura por bajo voltaje, en el pulpejo.
Figura 18. Quemadura por alto voltaje. Punto de salida.
La lesin es profunda.
Quemadura por fogonazo elctrico
Este tipo de lesiones es causada por la llamarada
que se genera al producirse un cortocircuito, sin que
haya paso de corriente a travs del organismo. Estas
no deben considerarse quemaduras elctricas, sino
trmicas por llama, ya que no tienen ninguna de las
complicaciones tpicas de las quemaduras elctricas
(figs. 19 y 20).
Quemaduras qumicas
Son lesiones producidas por sustancias cidas o
bsicas. Es importante tener en cuenta que hasta la
total retirada o dilucin del producto agresor, ste
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FMC Protocolos
Figura 19. Quemadura por fogonazo elctrico, antes de
retirar la epidermis afectada.
Figura 20. Quemadura por fogonazo elctrico, despus
de retirar la epidermis afectada. La lesin es drmica
superficial.
seguir lesionando, aspecto que debe condicionar el
orden de actuacin en la emergencia. Son de difcil
valoracin y al principio pueden presentar un aspec-
to engaoso. Deben derivarse todas a un centro es-
pecializado para que sean valoradas por un profe-
sional experto (figs. 21 y 22).
Quemaduras radiactivas
Son las lesiones producidas por el efecto de la ra-
diacin ionizante. Despus de haber recibido la do-
sis de radiacin, las lesiones cutneas suelen tardar
entre 24-48 horas en aparecer. Si la dosis de radia-
cin recibida es muy alta, pueden ir acompaadas
o precedidas de sintomatologa sistmica: malestar
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Figura 21. Quemadura por sosa custica lquida. Tpica
coloracin negruzca, ms marcada en las zonas en que
las ropas empaparon y retuvieron durante ms tiempo el
producto.
Figura 22. Quemadura por cido diluido. Tras 8 horas de
evolucin, la epidermis, aparentemente ntegra al prin-
cipio, se desprende, apareciendo una lesin ms profun-
da (color ms blanquecino) que la de las zonas en las
que se desprendi al instante y se lav adecuadamente.
general, cefaleas, nuseas, vmitos, diarreas, he-
morragias, e incluso la muerte inmediata.
Quemaduras solares
La causa de la lesin es una exposicin excesiva a
la radiacin solar, sin una proteccin adecuada. Se
pueden incluir en este grupo las quemaduras por ra-
yos UVA, de caractersticas similares. Las quemadu-
ras solares generalmente no revisten demasiada gra-
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vedad. La mayora son quemaduras de primer grado,
que no producen ningn trastorno hemodinmico. En
menos ocasiones llegan a afectar la dermis, con for-
macin de flictenas y lesiones ms profundas. La
aparicin de la sintomatologa no se manifiesta ple-
namente hasta pasadas unas horas. Siempre deben
descartarse otras complicaciones o patologas aso-
ciadas (deshidratacin, insolacin, golpe de calor,
etc.). Las molestias y el dolor pueden llegar a ser in-
tensos (figs. 23, 24A y 24B).
Otros aspectos a valorar
Hay aspectos que son comunes a cualquier herida y
que tambin deben considerarse al valorar una que-
madura, tanto en la primera valoracin como en las
valoraciones sucesivas: la cantidad y el tipo de exu-
dado, las caractersticas de los tejidos que la forman
(escara, esfcelos, tejido de granulacin, etc.), los
cuerpos extraos, la suciedad, el aspecto de los teji-
dos colindantes (temperatura, inflamacin, edema,
celulitis, linfangitis), la sensibilidad (dolor: hipereste-
sia, hipoestesia, anestesia).
En quemaduras profundas (drmicas profundas y
subdrmicas) que afecten de forma circular una ex-
tremidad, se deber valorar la posible afectacin de
la circulacin. La retraccin que ejerce la escara,
junto a la presin que experimentan los tejidos sub-
yacentes por efecto del edema, puede llegar a co-
Figura 23. Quemadura por exposicin a rayos UVA. Ma-
yoritariamente de segundo grado superficial, aunque
presenta zonas de segundo grado profundo en la parte
proximal de ambos muslos (color ms plido con tonali-
dades verdosas).
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Figura 24A. Quemadura solar. Generalmente son de
primer grado, aunque pueden llegar a ser de segundo
grado, como en este caso (zona central amarilla).
Figura 24B. Quemadura solar de segundo grado superfi-
cial. Al retirar la epidermis aparece la dermis exudativa
e hipersensible.
lapsar los vasos sanguneos y ocasionar isquemia
distal, en cuyo caso se requerir una escarotoma
urgente para evitar la necrosis distal por anoxia. La
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FMC Protocolos
Figura 25. Escarotoma y fasciotoma realizadas en una
extremidad superior electrocutada. En el antebrazo se
puede observar la musculatura necrosada. En el brazo
se puede observar el importante edema muscular, a
pesar de que la piel no muestra ningn signo de que-
madura.
frialdad y la cianosis distal, el retraso en el relleno
capilar, la sensacin de hormigueo, el dolor intenso
y pulstil, el empastamiento del miembro afectado,
la contractura muscular, la impotencia funcional y la
falta de pulso distal son signos de alarma que indi-
can la necesidad de realizar una escarotoma de for-
ma urgente (fig. 25).
Fisiopatologa
de las quemaduras
La destruccin celular causada por la quemadura
genera toxinas y activa la liberacin de sustancias in-
flamatorias y vasoactivas que desencadenan una re-
accin inflamatoria local, pero estas sustancias infla-
matorias tambin pasan al torrente circulatorio por
difusin a travs de los capilares venosos y mediante
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el drenaje linftico. En la medida en que pasan al to-
rrente circulatorio, se dispersan por todo el organis-
mo a travs de la circulacin sangunea, extendiendo
sus efectos a otros rganos y tejidos no quemados.
La histamina, la serotonina, los metabolitos del ci-
do araquidnico, las prostaglandinas, el tromboxa-
no, los leucotrienos, las citoquinas, los radicales li-
bres, la peroxidasa lipdica, etc., son los responsa-
bles de la activacin de la cascada de la inflamacin.
A nivel local se evidencian un importante edema,
flictenas o exudado seroso.
Cuando la quemadura sobrepasa el 10-15% de
SCTQ, estos fenmenos inflamatorios locales se ex-
tienden a todo el organismo y provocan importantes
alteraciones sobre la mayora de rganos, ocasio-
nando importantes trastornos sistmicos. Es lo que
se conoce como sndrome del gran quemado o
SIRS (sndrome inflamatorio reactivo sistmico).
Inicialmente provoca una inflamacin del endotelio
vascular, de forma generalizada y proporcional a la
extensin de la quemadura. Esta inflamacin conlle-
va un aumento del coeficiente de filtracin capilar,
fenmeno que implica un importante paso de plas-
ma (agua, iones y protenas plasmticas) del espa-
cio vascular hacia el espacio intersticial, que se ma-
nifiesta en forma de importantes edemas, y hacia el
exterior, en forma de flictenas y exudado. Esta dismi-
nucin importante y brusca de la volemia conduce a
una situacin de choque hipovolmico, con aumento
de la viscosidad sangunea, hipoperfusin perifrica,
colapso circulatorio y fallo multiorgnico.
Una valoracin adecuada de la quemadura posibilita
el inicio precoz de una pauta de rehidratacin endo-
venosa adecuada (que debe ser suficiente pero no
excesiva), que junto al manejo local de la quemadu-
ra y el control del dolor, constituyen los puntos clave
en la terapia inicial del gran quemado.
Valoracin del paciente
quemado. Factores de
gravedad
La gravedad del paciente quemado viene determina-
da por la extensin de la quemadura, por su profun-
didad, por la zona anatmica afectada, por la etiolo-
ga de la lesin y, adems, por factores inherentes al
propio individuo: edad y estado general. Enfermeda-
des de base o patologas asociadas al trauma, tales
como: endocrinopatas (diabetes, aldosteronismo,
hiper o hipotiroidismo, etc.), coagulopatas, inmuno-
deficiencias, nefropatas, cardiopatas, hepatopatas,
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patologa respiratoria, malnutricin (por exceso o por
defecto), enfermedades neurolgicas o psiquitricas,
todas ellas son factores de riesgo que complican el
pronstico de una quemadura. Lo mismo sucede
cuando la quemadura va asociada a traumatismo
craneoenceflico, fracturas, hemorragias, inhalacin
de humo o gases txicos, hipotermia, acidosis, etc.
En funcin de esta valoracin se podr llegar a los
siguientes diagnsticos:
1. Paciente quemado: es todo aquel que sufre una
quemadura de cualquier extensin y profundidad.
Trmino muy poco especfico.
2. Paciente quemado leve: es todo el que sufre que-
maduras en menos del 10-15% de SCTQ, sin com-
plicaciones ni otros factores de gravedad.
3. Paciente quemado grave: es aquel que sufre que-
maduras de entre un 15-20 a un 40-50% de SCTQ,
sin complicaciones sobreaadidas.
4. Paciente quemado crtico: es aquel que sufre
quemaduras de ms del 50% de SCTQ, o quemadu-
ras de menor extensin pero con complicaciones
sobreaadidas. Existe la posibilidad de que sufra
quemaduras de menor extensin, pero que se en-
cuentre en estado crtico por otras causas. En estos
casos, las lesiones por quemadura suelen evolucio-
nar peor que cuando solo sufre quemaduras.
A efectos de esta valoracin no se contabilizan las
quemaduras de primer grado o epidrmicas, ya que
estas no causan trastornos sistmicos.
Criterios de derivacin
a una unidad de quemados
Es difcil definir con exactitud los criterios de deriva-
cin ya que existe una gran cantidad de factores influ-
yentes en esta decisin, que incluyen los inherentes
al propio paciente, y otros referentes a aspectos es-
tructurales y organizativos: caractersticas personales
fsicas, psquicas y sociales del paciente, recursos
disponibles en cada centro, experiencia del profesio-
nal responsable, criterios de aceptacin del centro de
referencia, ndice de ocupacin, etc.
Basndonos en el protocolo de atencin prehospita-
laria urgente al paciente quemado, consensuado en-
tre los servicios de emergencia y proteccin civil de
Catalua y la unidad de grandes quemados del Hos-
pital de la Vall dHebron de Barcelona, elaborado en
1998 y con posteriores revisiones, proponemos la si-
guiente gua orientativa:
Quemaduras drmicas (superficial o profunda) >
al 10-15% de SCTQ.
Quemaduras subdrmicas > al 3-5% de SCTQ.
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Quemaduras de etiologa qumica y elctrica. Es-
tas lesiones pueden manifestarse de forma muy va-
riada y diversa. En ocasiones los signos externos no
se corresponden con la verdadera gravedad de la
lesin, o estos tardan en manifestarse, pudiendo
propiciar serios errores de diagnstico. Por estos
motivos, se considera justificado derivarlas todas a
un centro especializado para que sean valoradas
por profesionales expertos.
Quemaduras drmicas profundas y subdrmicas,
cuando afecten zonas especiales o de forma circular
a extremidades o cuello.
(Estas referencias son slo orientativas y pueden
variar segn el estado general del paciente).
Las quemaduras de primer grado, o epidrmicas, no
deben contabilizarse a estos efectos, ya que no provo-
can prdidas de lquido ni otros trastornos sistmicos.
Siempre que existan dudas sobre la valoracin o
evolucin, estar justificada la derivacin para obte-
ner la opinin y orientacin de un especialista.
Hay que remarcar que el que un paciente rena cri-
terios de derivacin no implica necesariamente que
se le deba aplicar siempre el mismo tratamiento e
instrumentalizacin que a un gran quemado, es de-
cir: vas, sondajes, etc. Es frecuente que a pacientes
derivados con quemaduras poco extensas se les co-
loque una o dos vas venosas perifricas (o incluso
va central), sondaje vesical, perfusin excesiva de
lquidos y otros frmacos, del todo innecesarios, e
incluso contraproducentes, en estos casos.
Tratamiento inicial sistmico
ante quemaduras extensas
Cuando haya que atender y derivar un paciente con
quemaduras extensas (SCTQ > 15%), para la repo-
sicin hidroelectroltica inicial bastar con canalizar
una va perifrica e iniciar una pauta de ringer lacta-
to (o en su defecto suero fisiolgico) de 500 ml/hora;
en nios, de 15 a 20 ml/kg/hora. Si se tratara de
quemaduras por alto voltaje o quemaduras trmicas
de ms del 50% de SCTQ, se debe doblar esta pau-
ta inicial. Esta pauta, aunque emprica (sin recurrir a
ms frmulas ni clculos matemticos), es suficiente
y segura para evitar hipovolemias en traslados cor-
tos de menos de una hora. En traslados de ms de
una hora, se debe sondar al paciente y reajustar la
pauta de lquido cada hora, para obtener una diure-
sis de entre 0,5 a 1 ml de orina clara por kg de peso
a la hora. La analgesia debe administrarse slo por
va endovenosa (preferiblemente morfina en bolus;
iniciar con 0,05 ml/kg y ajustar la dosis a demanda).
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FMC Protocolos
En general, no se precisan otros frmacos (ni anti-
biticos, ni diurticos, ni corticoides), que incluso
pueden ser contraproducentes.
Cuidado local
de las quemaduras
A lo largo de la historia se han aplicado infinidad de
productos y practicado diversas tcnicas de cura a
las quemaduras, con resultados muy dispares. Du-
rante los ltimos 25-30 aos, algunas pomadas han
llegado a ser conocidas como la pomada de las
quemaduras. Sin embargo, si tomamos como base
la evidencia cientfica existente, se puede afirmar
que no existe ningn producto que sea el mejor para
todo tipo de quemaduras, ni tan siquiera para todas
las fases de una misma quemadura (ni pomada ni
otro tipo de apsito).
El tipo de apsito para la cobertura de una quema-
dura debe establecerse de forma individualizada, de
acuerdo a las caractersticas y la valoracin de cada
lesin: profundidad, extensin, localizacin, riesgo
de infeccin, fase evolutiva, cantidad de exudado,
sensibilidad, dolor y ausencia o presencia de signos
de infeccin, pauta de curas posible, caractersticas
del paciente, etc.
Cuidados y cobertura
en la emergencia
En el momento inmediato posterior al accidente, lo
prioritario es contrarrestar los efectos nocivos del
agente causal para detener su accin (alta tempera-
tura, sustancia qumica, etc.). En general, se debe
proceder al enfriamiento o refrigeracin de la quema-
dura. Los apsitos de gel de agua (water gel) son la
mejor opcin en las quemaduras de origen trmico.
Si no se dispone de ellos, se puede enfriar la quema-
dura con agua potable o suero salino, irrigando, su-
mergiendo la zona afectada o colocando unas gasas
o paos limpios empapados sobre la zona quemada.
Con la refrigeracin de la zona quemada se persi-
guen tres objetivos: eliminar o contrarrestar la energa
destructiva (calor, sustancia corrosiva, etc.), inhibir
la liberacin de sustancias inflamatorias (histamina,
etc.) y, sobre todo, calmar el dolor.
El lquido para enfriar las zonas quemadas debe es-
tar a una temperatura de entre 18-20 C (temperatu-
ra ambiente). No se debe utilizar suero ni agua fra
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FMC Protocolos

de nevera, ni mucho menos hielo. Con ello no se ob-

tendran mejores beneficios y, sin embargo, la vaso-
constriccin secundaria al fro podra provocar una
profundizacin de la quemadura.
En quemaduras poco extensas (SCTQ < 10%), esta
maniobra puede realizarse durante 20-30 minutos o
ms. En cambio, en quemaduras extensas (SCTQ >
10% en nios y > 15-20% en adultos), el enfriamien-
to excesivo o prolongado puede causar una hipoter-
mia grave. No debe prolongarse ms de 5-10 minutos
y, en cambio, debe procurarse una buena cobertura
para evitar la hipotermia y la contaminacin de la
quemadura durante el traslado. La mejor forma de
evitar la hipotermia es aplicando apsitos o mantas
de gel de agua puesto que, a diferencia de las gasas
o toallas hmedas, calman el dolor de forma rpida,
no se adhieren a las zonas cruentas, contienen un
antisptico natural (Malaleuca alternifolia) que evita
la proliferacin de grmenes y, adems, evitan la
muy frecuente hipotermia, por su efecto de traje de
buzo (figs. 26 y 27).

Limpieza de las quemaduras Figura 27. Quemadura facial. Enfriamiento y primera

Como norma general, solo se debe utilizar agua po-
table o suero fisiolgico para lavar la quemadura.
Las evidencias en este sentido indican que no hay
diferencias significativas entre lavar la quemadura
con agua potable frente a agua y jabn, con suero fi-
siolgico o con aplicacin de antispticos. nica-
mente cuando haya suciedad visible o alto riesgo de
cobertura con una mscara facial de gel de agua (water
gel).
contaminacin (zonas de riesgo o pacientes inmu-
nodeprimidos) est indicada una limpieza previa con
agua y jabn o con un jabn que lleve incorporado
un antisptico de amplio espectro (solucin de poli-
hexanida al 0,1% + undecilenamidopropil betana
al 0,1% [Prontosan], digluconato de clorhexidina al
1% o al 2%, povidona yodada al 10%, etc.). Antes de
aplicar el apsito definitivo, hay que enjuagar abun-
dantemente para eliminar los restos de jabn o de
antisptico que puedan quedar sobre la herida. En
los sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar
solo con agua o suero fisiolgico (idealmente a tem-
peratura templada, 30-32 C) para eliminar exudado
o restos de pomadas y aplicar el nuevo apsito ele-
gido segn necesidades (fig. 28).

Manejo de las flictenas

Figura 26. Quemadura en el antebrazo y la mano. En-
friamiento y primera cobertura con un apsito de gel de
agua (water gel).
y del resto del epitelio
necrosado
Existe una vieja teora que defiende la opcin de no
desbridar las flictenas y que, por el contrario, acon-
seja intentar mantenerlas ntegras el mximo tiempo

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Figura 28. Limpieza por arrastre de restos de exudado
y de pomada, de una quemadura de segundo grado su-
perficial.
posible. Esta teora mantiene que la piel que recubre
las flictenas es la mejor proteccin contra la conta-
minacin, posibilita que el contenido se reabsorba y
afirma que de esta forma se evita causar dolor al
paciente. Sin embargo, es una teora que se funda-
menta en supuestos errneos. Actualmente se sabe,
y se ha demostrado, que las flictenas pueden conta-
minarse a partir de la propia flora bacteriana presen-
te en los anejos cutneos (fig. 29), que se encuentra
por debajo de las flictenas. Adems, la piel que las
Figura 29. Flictenas sin desbridar, claramente infecta-
das. Obsrvese el contenido purulento y la celulitis a su
alrededor.
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FMC Protocolos
recubre, que no es ms que epidermis desnaturali-
zada, tampoco ofrece una garanta total frente a la
posibilidad de contaminacin cruzada. Por otro lado,
como ya se ha mencionado anteriormente, si no se
desbrida y se retira completamente la epidermis que
recubre la flictena, no se puede valorar adecuada-
mente la quemadura. Adems, la presin que ejerce
el lquido de la flictena sobre la zona de estasis vas-
cular (lecho de la quemadura), junto a las sustancias
citotxicas que contiene, pueden ser la causa de
que la quemadura siga profundizando mientras se
mantenga la flictena sin desbridar.
As pues, se deben desbridar lo antes posible to-
das las flictenas y retirar todo el tejido orgnico
desvitalizado posible (epidermis desvitalizada ad-
herida a la dermis o retrada sobre los bordes de la
quemadura) tan pronto como se disponga de un
apsito que ofrezca una cobertura adecuada. La
mejor forma de hacerlo es pellizcando la flictena
con una pinza o con la mano enguantada y tirando
de la epidermis desvitalizada hacia la periferia,
hasta que se rompa. Solamente en las palmas de
las manos y plantas de los pies, donde la epider-
mis es mucho ms gruesa y resistente, es necesa-
rio utilizar material quirrgico (pinzas, tijeras o bis-
tur) (figs. 30, 31 y 32).
Solamente se considera correcto no desbridar las
flictenas durante la emergencia si hay que trasladar
al paciente a un centro especializado. Y an cabra
una excepcin: cuando la quemadura es de etiologa
qumica se deben desbridar cuanto antes, forzar la
retirada de epidermis impregnada y adherida y lavar
abundantemente, como primera medida en la emer-
gencia (agua a chorro durante 10-15 minutos).
Figura 30. Desbridamiento de flictenas en los dedos,
bajo las cuales aparecen quemaduras de segundo grado
profundo (color blanco).
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Figura 31. Escaldadura que presenta flictenas y epider-
mis desvitalizada.
Figura 32. Tras la retirada de las flictenas se puede valo-
rar correctamente (color y sensibilidad) que en este caso
corresponde a una quemadura drmica superficial.
En general, est contraindicado frotar (restregar) o
cepillar sobre las quemaduras. Esta maniobra slo
servira para provocar dolor, sangrado, diseminar
grmenes y daar o destruir las clulas epiteliales
viables, presentes en los conductos de las glndulas
sudorparas y de los folculos pilosebceos, las cua-
les van a representar un recurso biolgico de gran
valor, puesto que a partir de estas clulas que han
sobrevivido a la agresin, se van a generar islotes
de epitelizacin que posibilitarn una reepitelizacin
mucho ms rpida y de mayor calidad esttica. In-
cluso en erosiones por cadas, con suciedad visible
incrustada (tierra, arena, restos de alquitrn, etc.),
es preferible no frotar ni cepillar la herida y aplicar
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un gel o pomada con capacidad emoliente y limpia-
dora (Prontosan gel, sulfadiazina argntica, cola-
genasa, hidrogel isotnico, hidrogel hipertnico, etc.)
y realizar la cura cada 12-24 horas, hasta que se
vea el lecho de la herida limpio. Si se mantiene el le-
cho de la herida hmedo, se facilitar la expulsin
de estos pequeos cuerpos extraos por los propios
mecanismos fisiolgicos del organismo. Por el con-
trario, si se aplica una cura seca (povidona yodada o
nitrofurazona), se reseca el lecho de la herida y se
dificulta el proceso de expulsin de cuerpos extra-
os no visibles, la granulacin y la epitelizacin.
Tampoco hay que intentar retirar de forma agresiva los
restos de epidermis que a pesar de estar aparente-
mente desvitalizados estn fuertemente adheridos a la
dermis subyacente (excepto si la quemadura es de
etiologa qumica). Estos epitelios, a diferencia de las
flictenas, no representan un riesgo elevado de infec-
cin y se irn desprendiendo paulatinamente de forma
incruenta y se podrn retirar en posteriores curas.
Una vez finalizados la limpieza y el desbridamiento
de flictenas y restos de epidermis necrosada, se pro-
ceder a la valoracin detallada de la quemadura.
A continuacin se cubrir con el apsito selecciona-
do de entre la inmensa gama de materiales tiles
disponibles en el mercado.
Cobertura de las quemaduras
Histricamente, por una simplificacin excesiva del
trmino quemadura y por una generalizacin sin nin-
guna base cientfica, se ha extendido la idea de que
todas las quemaduras son heridas con un alto riesgo
de infeccin. Sin embargo, el riesgo de infeccin de
las quemaduras menores (que son las que se pue-
den tratar fuera del mbito hospitalario) es muy bajo.
La incidencia de infecciones de stas es muchsimo
menor que el de las quemaduras extensas y profun-
das de un gran quemado hospitalizado.
Por imitacin del tratamiento local aplicado en las uni-
dades de grandes quemados, se ha popularizado y
generalizado el uso de pomadas bactericidas y bac-
teriostticas del tipo de la sulfadiazina argntica, la
nitrofurazona, la povidona yodada o de diversos anti-
biticos, y ms recientemente el uso de apsitos de
hidrofibra de hidrocoloide con plata. No obstante, no
hay ningn estudio comparativo riguroso que de-
muestre la mayor eficacia de estos productos frente a
otros, en el tratamiento de quemaduras menores.
Aparte de la innecesaria aplicacin de productos bio-
cidas, por el ya mencionado bajo riesgo de infeccin,
resulta que se suele aplicar poca cantidad de poma-
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da y se suele realizar la cura con intervalos de tiempo
que superan con creces la vida media de los princi-
pios activos antimicrobianos aplicados, siendo inefi-
caces para el control de la carga bacteriana o rese-
cando demasiado y lesionando el lecho de la herida,
en cada cambio de apsito (figs. 33, 34 y 35).
En cambio, estudios recientes demuestran una mejor
evolucin, un menor coste y una menor incidencia de
infeccin con una cobertura a base de apsitos ca-
paces de propiciar una cura en ambiente hmedo
(CAH) al lecho de la herida.
Figura 33. Retirada de apsitos de gasa con nitrofura-
zona. Esta pomada se reseca, se adhieren los apsitos,
resulta poco eficaz para el control de la carga bacteriana
y las curas resultan muy dolorosas.
Figura 34. Cambio de cura con povidona yodada en gel.
Al ser hidrosoluble, se diluye con el exudado y el lecho
de la herida queda desprotegido. Resulta poco eficaz
para el control de la carga bacteriana.
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Figura 35. Cobertura con hidrofibra de hidrocoloide.
Este tipo de apsitos resecan en exceso el lecho de la
quemadura, aspecto que dificulta el proceso de cica-
trizacin, se adhieren y resultan muy molestos para el
paciente.
El apsito ideal debe contribuir a mantener un grado
relativo de humedad en el lecho de la quemadura.
Debe ser capaz de absorber el exceso de exudado
pero sin resecar (gestin del exudado); su retirada
no debe ser traumtica (no debe adherirse, ni cau-
sar sangrado, ni dolor), puesto que es evidente que
el sangrado y el dolor retrasan el proceso de cicatri-
zacin.
Para la cobertura de quemaduras y otras heridas
disponemos de una gran gama de apsitos con dife-
rente capacidad de aportar humedad o de retener y
absorber el exceso de exudado, adems de respetar
fsica y bioqumicamente la biologa de la herida
(gasa hidrfila, tul o malla antiadherente, hidrogeles,
hidrocoloides, hidropolimricos, film de poliuretano,
apsitos que combinan varios de estos elementos,
etc.). Deber escogerse el ms adecuado en funcin
de la cantidad de exudado de cada quemadura, en
cada una de sus fases evolutivas, que adems sea
cmodo para el paciente, fcil de adaptar, permita
espaciar al mximo las curas, atraumtico al retirarlo
y con un coste-beneficio aceptable (fig. 36).
Por otro lado, cuando exista riesgo de infeccin o in-
dicios de crecimiento bacteriano, con signos de colo-
nizacin o infeccin local (exudado purulento, mal
olor, celulitis, aumento del dolor, impotencia funcional,
etc.), dentro de esa misma gama de apsitos los hay
que han incorporado plata inica o nanocristalina de
liberacin continua y controlada, u otros que gracias a
principios fsicos novedosos (adsorcin por atraccin
intramolecular [DACC]) o basados en la adaptacin y
modificacin de viejos productos (apsitos con miel,
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racin del riesgo o clnica de infeccin) ofrece una

cobertura adecuada para cubrir quemaduras super-
ficiales durante la fase ms exudativa (2-5 primeros
das). Posteriormente, un apsito fino o extrafino de
espuma hidropolimrica, de hidrocoloide o un hidro-
gel en lmina, dan una cobertura adecuada y sufi-
ciente (figs. 38 y 39).
No obstante, cuando la orografa de la zona afecta-
da dificulte su adaptacin o cuando no se disponga

Figura 36. Cobertura de una quemadura superficial en

fase de epitelizacin con un apsito de espuma con ad-
herencia de silicona.

gel o apsitos con cadexmero yodado), son capaces

de ejercer un control ms efectivo y duradero (cam-
bios de cura ms espaciados) que con las pomadas
clsicas, y sin los efectos adversos sobre el lecho de
la herida de stas: citotoxicidad sobre fibroblastos y
clulas epiteliales, alergias, maceracin, cambio de
cura traumtico, dolor, etc. (fig. 37).
Como orientacin general, un apsito hidropolimri-
co (foam) de adherencia selectiva y respetuosa con
el lecho de la quemadura (con o sin Ag, segn valo-

Figura 38. Cobertura de una quemadura con apsito de

hidrocoloide en placa.

Figura 37. Cobertura de una quemadura infectada

con zonas de epitelio muy frgil y lecho muy doloroso, con
un apsito antiadherente de silicona, ms un apsito de
plata nanocristalina recubierta de un apsito con hidrogel, Figura 39. Cobertura de una quemadura con apsito de
para mantener la humedad. hidrocoloide transparente.

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de estos materiales ms adecuados y novedosos, la

aplicacin de crema de sulfadiazina argntica al 1%,
colagenasa o un simple hidrogel, contina siendo
una buena opcin para la cobertura de quemaduras,
en cualquiera se sus fases evolutivas. Cuando sta
sea la eleccin, ser imprescindible cumplir las nor-
mas bsicas para que este tratamiento sea efectivo:
aplicar la cantidad de gel o de crema suficiente (de
2 a 3 ml de espesor) y realizar las curas cada 12-24
horas. Una pauta de curas ms espaciada no garan-
tiza su efectividad (supera la vida media del produc-
to) y facilita la aparicin de grmenes resistentes
(figs. 33, 34 y 35).
En las primeras curas (fase aguda) se debe colocar
suficiente material absorbente (gasas hidrfilas,
apsitos absorbentes) para retener el abundante Figura 40. Sujecin inadecuada de un apsito con venda
exudado. En esta fase (2-3 primeros das) el pa- de algodn. La compresin que ejerce provoca edema
ciente deber mantener la zona afectada en reposo en la parte distal del pie.
y elevacin respecto al plano del corazn. Poste-
riormente, se deber ir adaptando la cura segn la
evolucin de cada caso: cantidad de exudado, co-
modidad para el paciente, signos de colonizacin o
de infeccin, etc.

Sujecin de los apsitos

La sujecin de los apsitos aplicados sobre las que-
maduras ha sido objeto de controversia a lo largo de
la historia. En pocas pretritas se sugera la nece-
sidad de aplicar vendajes compresivos, con la con-
viccin de que de esa forma se evitara el edema.
Actualmente se tiene la certeza de que cualquier
presin ejercida sobre la quemadura limita o impide
la buena perfusin tisular y causa la profundizacin
de la lesin.
Durante la fase aguda se debern sujetar los apsi-
tos con material que permita la expansin de los teji-
dos blandos afectados por la formacin del tpico e
inevitable edema (especialmente en extremidades).
En fases posteriores, los apsitos deben permitir la
movilizacin de los dedos y otras articulaciones. La
forma ms fcil y conveniente de sujecin es me-
diante la utilizacin de malla tubular elstica del cali-
bre adecuado a la zona corporal quemada. En su
defecto, se pueden emplear vendas elsticas (prefe-
Figura 41. Cobertura de una quemadura con apsito de
riblemente cohesivas) aplicadas sin presin. Las espuma y sujecin con malla tubular elstica.
vendas de gasa de algodn, aun cuando se apli-
quen sin presionar, pueden comprimir en exceso
(cuando la extremidad aumente de tamao por el
edema o al encogerse la venda por efecto de la hu- Otros cuidados de las zonas quemadas
medad), o bien perder consistencia y caerse con fa-
cilidad (cuando remite el edema o cuando el pacien- El dolor suele ser intenso al inicio y puede acompa-
te moviliza la zona vendada) o incluso dificultar la ar en diferente grado de intensidad durante todo el
movilizacin (figs. 40 y 41). proceso de cicatrizacin. Deben recomendarse anal-

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gsicos segn la necesidad de cada paciente. En

general, suele ser suficiente con paracetamol o me-
tamizol cada 8 horas o alternado ambos frmacos, y
realizar una toma cada 4 horas.
Durante la fase inicial, debe mantenerse la zona
quemada en reposo y en elevacin. Si la quemadura
est situada en las extremidades superiores, estas
debern mantenerse en cabestrillo. Si afecta a las
inferiores, estas deben guardar reposo y hay que
mantenerlas elevadas durante todo el proceso de
cierre de la herida. Andar con la finalidad de activar
la circulacin no es adecuado en caso de quemadu-
ras. Tampoco es correcto el uso de muletas, puesto
que lo que perjudica es el aumento del edema por
declive y la presin ortosttica de la sangre en los
capilares en proceso de formacin (neoangiogne- Figura 42. Coloracin tpica de una zona injertada du-
sis dentro del proceso de sntesis del tejido de rante las primeras sesiones de deambulacin.
granulacin), y no el trabajo muscular.
Cuando la lesin afecte articulaciones, durante la fa-
se de sntesis (a partir de los das 3 a 5) debe man-
tenerse el miembro afectado en hiperextensin, para
evitar retracciones.
Una vez epitelizada la lesin (tanto de zonas que-
madas, como de zonas dadoras de piel y zonas in-
jertadas), debern aplicarse regularmente cremas
hidratantes hasta que la capacidad de hidratacin
de la piel se normalice. Algunas quemaduras profun-
das, una vez cicatrizadas, requerirn hidratacin su-
plementaria durante toda la vida.
Los pacientes que hayan sufrido quemaduras en las
extremidades inferiores, al iniciar la bipedestacin y
la deambulacin debern hacerlo de forma progresi-
va (segn tolerancia) y adems precisarn vendas
elsticas o medias de proteccin circulatoria durante Figura 43. Quemadura epitelizada que presenta una zo-
un cierto tiempo, para evitar la estasis vascular en la na ms coloreada e indurada.
zona cicatrizada (fig. 42).
En todos los casos habr que recomendar medidas
de proteccin solar durante varios meses despus del
cierre de la herida: evitar horas de fuerte insolacin,
aplicacin frecuente de crema protectora solar (factor
de proteccin elevado) y aplicacin de apsitos reduc-
tores de cicatrices. Algunos de estos apsitos, adems
de sus efectos preventivos y reductores de cicatrices,
ofrecen una proteccin eficaz contra la radiacin solar
(figs. 43 y 44).
En casos de quemaduras profundas, tras la aplica-
cin de injertos de piel y el cierre de la herida, queda
un alto riesgo de aparicin de cicatrices antiestticas
(fig. 45), hipertrficas e invalidantes tanto fsica como
psquicamente. Para mejorar el aspecto y funcionali-
dad de estas cicatrices se recurre a la aplicacin de
prendas elsticas (presoterapia) y de mascarillas
Figura 44. Cobertura de la zona epitelizada con apsito
de silicona, que se fabrican a medida con la finali-
reductor de cicatrices.
dad de que ejerzan una presin controlada sobre las

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Figura 45. Cicatrices hipertrficas en la cara.
cicatrices, con lo que se consigue una prevencin y
una mejora de la cicatriz patolgica.
Bibliografa recomendada
Abdi S, Zhou Y. Management of pain after burn injury. Curr
Opin Anaesthesiol. 2002;15:563-7. Disponible en: http://
www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/forconred/
bibliografia/dolor/actualizaciones/act-5/5.8.htm
Allu M. Perder la piel. Una trgica experiencia y una heroi-
ca recuperacin. Barcelona: Editorial Planeta/Seix Barral;
1996.
Barret JP, Gmez P, Solano I, Dorrego M, Crisol F. Epide-
miology and mortality of adult burns in Catalonia. Burns.
1999;25:325-9.
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Fernndez R, Griffiths R, Ussia C. Water for wound clean-
sing. Cochrane Database of Syst Rev. 2002;(4):CD003861.
Garca Fernndez FP, Pancorbo Hidalgo PL, Rodrguez
Torres MC, Bellido Vallejo JC. Agua del grifo para la
limpieza de heridas? Evidentia. 2005;2. Disponible en:
http://www.index-f.com/evidentia/n6/143articulo.php
Garca Torres V. Quemaduras. Tratamiento de urgencia. Ma-
drid: Duphar Farmacutica; 1993.
Gmez P, Palau R, Crisol F. Quemaduras. En: Gua prctica
para atencin primaria. Barcelona: J & C Ediciones M-
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Hermans MHE, Hermans RP. Uso de nuevos apsitos hi-
drocoloides en el tratamiento de las quemaduras. Burns.
1996;11:125-9.
Lorente JA, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente
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1998.
McDougal WS, Slade CL, Pruitt BA Jr. Manual sobre que-
maduras. Barcelona: Editorial JIMS; 1979.
Mirabet V. Quemados. Manual prctico. Valencia: Editorial
Quiles Artes Grficas; 1979.
Petit JM, Teixid X. Repercusin psicolgica de las cicatrices
en el paciente quemado. Rev Rol Enferm. 2006;29:55-60.
Petit Jornet JM, Teixid Vidal X. Gua actualizada para la
atencin del paciente quemado en la emergencia y la ur-
gencia. Gijn: Adaro Tecnologa; 2005.
Ramrez Puerta D, Lpez Abuin JM. Ciruga menor. En:
Manual de Prctica Quirrgica y Traumatolgica en
Atencin Primaria. Barcelona: Fundacin Instituto Upsa
del Dolor; 2003.
Santos FX, Baena P, Fernndez J, Gmez P, Palao R, Valero
J. Quemaduras? 100 preguntas ms frecuentes. Barcelo-
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burn: an integrative research reviews. J Burn Care Res.
2006;27:66-81.
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Behind the Removal of Barriers to Healing. Wounds.
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en: http://www.joannabriggs.edu.au
Torra i Bou JE. Manual de sugerencias sobre cicatrizacin
y cura en medio ambiente hmedo. Madrid: Jarpyo Edi-
tores; 1997.
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ACREDITACIN DEL PROGRAMA FMC 2010

E
l Programa de Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria consta de los siguientes
elementos con acreditacin:
Diez nmeros regulares de la revista.
Cinco protocolos.
Un curso.

Cada nmero de la revista tiene 1,04 crditos (10,4 crditos para los 10 nmeros). A medida que se
publique el resto de actividades se informar de la acreditacin de cada una de ellas. En el ao 2009,
la totalidad del programa obtuvo el equivalente a ms de 100 horas acreditadas.

El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cmodo, conservando la adecuacin

metodolgica y el rigor caracterstico del programa.

Ventajas del curso en internet:

Los suscriptores podrn realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados y conocer
de forma inmediata si han superado los requerimientos mnimos exigidos (80%).
Los diplomas acreditativos de cada evaluacin realizada podrn descargarse inmediatamente desde
Internet. Por cada nmero evaluado se dispondr de un diploma acreditativo.
En la web (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), adems de las preguntas correspondientes a cada elemento
acreditado, los suscriptores dispondrn de los enlaces a los nmeros publicados.

Evaluaciones:
Las evaluaciones se realizarn a travs de Internet (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), respondiendo
a un cuestionario tipo test.
Para los suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a travs de internet podrn
imprimir los PDF correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los diplomas acreditativos tendr
un retraso de 3 meses.
La fecha definitiva para la entrega de evaluaciones es el 31 de enero de 2011.

Publicacin de respuestas correctas:

Las respuestas correctas correspondientes a todo el ao 2010 se publicarn en la revista y en internet
en marzo de 2011.

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ACTIVIDAD ACREDITADA 2010

FMC

1
FMC Protocolos

Programa de actualizacin CRDITO

en Medicina de Familia y Comunitaria COMISINDE CONSELL

FMC
FORMACIN CATAL
CONTINUADA DELAFMC

Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

Protocolos 3/20101

www.elsevier.es/fmc/evaluacion

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TEST DE A U T O E VA L U A C I N

Protocolo de tratamiento de las quemaduras en atencin

primaria

1. Cul es la actitud a seguir ante una emergencia por quemadura? Seale la respuesta incorrecta:
a. Lo prioritario es contrarrestar el agente causal.
b. Se debera irrigar la zona quemada con lquidos lo ms fros posible.
c. La irrigacin se puede realizar con agua potable.
d. Los apsitos de gel de agua son de eleccin en las quemaduras de origen trmico.
e. El enfriamiento se puede realizar por irrigacin o sumergiendo la zona afectada.

2. Ante una emergencia por quemadura, seale la afirmacin incorrecta sobre la conducta a seguir durante el
enfriamiento:
a. Si la quemadura es poco extensa se (debe) puede enfriar la lesin durante 20-30 minutos
b. En quemaduras cuya extensin de superficie corporal total quemada CTQ)
el enfriamiento con agua o suero no se debe prolongar ms de 5-10 minutos.
c. En nios, el enfriamiento de las quemaduras con agua o suero no debe superar en ningn caso los 5-10
minutos, por el riesgo de provocar hipotermia.
d. La hipotermia atribuible a la maniobra de enfriamiento se puede evitar con el empleo de mantas de gel de agua
(water gel) en lugar de agua o suero.
e. Las mantas de gel de agua (water gel) contienen un antisptico que evita la proliferacin de grmenes.

3. Cul es la afirmacin correcta sobre la actuacin ante la presencia de una flictena?

a. Nunca se debe desbridar una flictena.
b. Slo se desbridarn las de gran tamao.
c. La piel que recubre una flictena evita la posibilidad de contaminacin.
d. Las flictenas se deben desbridar lo antes posible.
e. a y c son correctas.

4. Seale la respuesta falsa con relacin al tratamiento de las quemaduras menores:

a. Se debe combinar la aplicacin de pomadas bactericidas o bacteriostticas con apsitos de hidrofibra de
hidrocoloide.
b. Son tiles los apsitos que propician la cura en ambiente hmedo.
c. Un buen apsito debe absorber el exceso de exudado sin resecar.
d. Los apsitos con plata inica o nanocristalina son tiles para evitar el crecimiento bacteriano.
e. La retirada del apsito no debe causar dolor ni sangrado.

5. Cul de las siguientes acciones es incorrecta en el cuidado de una quemadura?

a. Recomendar analgsicos sin pauta fija, slo en funcin del dolor del paciente.
b. En la fase inicial la sujecin de los apsitos se debe realizar ejerciendo presin sobre la zona afecta para evitar
el edema.
c. En la afectacin de articulaciones, a partir del 3.er-5.o das se debe mantener el miembro en hiperextensin
d. Si la zona quemada est situada en las extremidades inferiores (EEII), stas se deben mantener en reposo y en
elevacin.
e. Las quemaduras profundas una vez cicatrizadas suelen precisar hidratacin suplementaria toda la vida.

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6. Las quemaduras tienen repercusiones sistmicas cuando afectan a:

a. Ms del 80-85% de la superficie de la piel.
b. Ms del 60-65% de la superficie de la piel.
c. Ms del 40-45% de la superficie de la piel.
d. Ms del 20-25% de la superficie de la piel.
e. Ms del 10-15% de la superficie de la piel

7. Seale la respuesta falsa:

a. Las quemaduras que renen criterios de tratamiento ambulatorio tienen bajo riesgo de infeccin.
b. No se dispone de evidencia suficiente sobre efectividad de productos usados clsicamente para la cobertura de
las quemaduras.
c. La cura en ambiente hmedo ofrece una buena cobertura en el proceso de cicatrizacin de las quemaduras
d. Existe evidencia suficiente sobre la inocuidad de productos clsicamente usados para la cobertura de
quemaduras.
e. La cura seca puede dificultar y retardar el proceso de cicatrizacin de las quemaduras.

8. La clasificacin de las quemaduras se hace en funcin de (seale la falsa):

a. Extensin.
b. Profundidad.
c. Complicaciones sistmicas.
d. Zona anatmica.
e. Etiologa causante.

9. Un paciente que refiere haberse quemado con agua caliente presenta una flictena muy dolorosa de 4 cm de
dimetro:
a. Tiene una quemadura de primer grado.
b. Tiene una quemadura de segundo grado, superficial.
c. Tiene una quemadura de segundo grado, profunda.
d. Tiene una quemadura de tercer grado.
e. Hay que desbridar la flictena para poder hacer el diagnstico.

10. La quemadura es profunda si:

a. El paciente distingue entre si la tocamos o la pinchamos.
b. El pelo cede fcilmente a la traccin.
c. Aparece una flictena.
d. El paciente presenta hiperestesia.
e. Presenta signos de infeccin.

11. A partir de qu valores de SCTQ, se debe derivar al paciente a un centro hospitalario de forma inmediata?
a. A partir del 5%.
b. A partir del 15% en nios.
c. A partir del 7%.
d. A partir del 10% en nios y del 15% en adultos.
e. A partir del 10% en todos los casos.

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12. Cul de los siguientes pacientes, que slo presentan quemaduras, sin otra complicacin ni patologa
previa, no rene criterios de derivacin a un centro hospitalario, de forma inmediata?
a. Adulto con quemaduras de segundo grado profundo, que le afectan el 15% de superficie corporal total.
b. Nio de un ao de edad con quemaduras de tercer grado, que le afectan el 7% de superficie corporal total.
c. Nio de tres aos de edad con quemaduras de segundo grado superficial, que le afectan el 5% de superficie
corporal total.
d. Adulto con quemaduras de tercer grado, que le afectan el 5% de superficie corporal total.
e. Adulto con quemaduras de segundo grado superficial, que le afectan el 20% de superficie corporal total.

13. Seale la respuesta correcta con relacin a la regla del 9 o regla de Wallace:
a. Es vlida para valorar a nios pero no a adultos.
b. Habitualmente en adultos se tiende a infravalorar la extensin afectada.
c. Es vlida para valorar adultos pero no a los nios.
d. Es la manera ms fiable de evaluar las quemaduras dispersas o poco extensas.
e. Es la nica herramienta de valoracin til en la emergencia.

14. Qu porcentaje de la superficie corporal total representa la palma de la mano?

a. 2% en nios.
b. 3% en adultos.
c. 1% en adultos y nios.
d. 0,5% en nios.
e. a y b son correctas.

15. Seale la respuesta incorrecta en relacin con las quemaduras elctricas de bajo voltaje (< 1.000 V):
a. Normalmente, provocan escasa destruccin de tejido.
b. Conviene monitorizar al paciente al menos durante 12 horas.
c. Conllevan riesgo de parada o alteracin del ritmo cardaco.
d. Producen lesiones graves en estructuras profundas.
e. El electrocardiograma puede aportar informacin adicional y debe realizarse siempre.

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