Sindrome Linfoproliferativo

DR.CARLOS JIMENEZ VALVERDE

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
MSC.INVESTIGACION EDUCATIVA
MSC.EDUCACION SUPERIOR
 Clasificacion de
la OMS

Linfoma de Hodgkin de
premdominio linfociticio
nodular

Linfoma de Hodgkin
esclerosis nodular
Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin rico Linfoma de Hodgkin tipo
( Linfoma no Hodgkin : en linfocitos deplecion linfocitaria
celularidad mixta
Linfoma B de predominio
linfocitico)
 Evaluación del Paciente
• Hay tres aspectos de esta fase de la evaluación que son importantes en los
pacientes con linfoma de Hodgkin:
• 1.En primer lugar, hay que determinar la extensión de la enfermedad en los
ganglios linfáticos.
• 2.En segundo lugar, hay que descartar que el linfoma esté afectando a órganos
no ganglionares (médula ósea, hígado, pulmón y hueso).
• 3.Finalmente, debido a que el tratamiento posiblemente va a incluir
radioterapia, quimioterapia o ambas, puede ser necesaria la evaluación de
órganos como los pulmones, el corazón y la médula ósea para determinar su
grado de tolerancia a los efectos adversos del tratamiento, así como la función
de órganos como el hígado o los riñones que deben eliminar los residuos
tóxicos del tratamiento.
• Interrogatorio médico detallado (anamnesis): su objetivo es conocer el estado de salud
previo del paciente y determinar cualquier síntoma que pueda orientarnos para el
conocimiento de la extensión de la enfermedad.

• Exploración física: se dirige a detectar ganglios linfáticos u órganos (hígado, bazo)

aumentados de tamaño y a comprobar el estado previo de salud del paciente.

• Pruebas de laboratorio: las pruebas de laboratorio deben incluir un recuento

sanguíneo completo y análisis de los diferentes tipos de glóbulos blancos, además de
pruebas de la función del hígado y los riñones. También es necesaria la determinación
de la velocidad de sedimentación globular y del proteinograma. Además, es muy
recomendable la determinación de las inmunoglobulinas y de serologías para evaluar
antecedentes de infecciones por virus de Epstein-Barr, hepatitis B y C y virus de la
inmunodeficiencia humana.
• Tomografía axial computarizada (TAC): la exploración mediante TAC del tórax, el abdomen y la
pelvis nos permite conocer si existen ganglios linfáticos internos aumentados de tamaño y si están
afectados el bazo, el hígado o el pulmón. Además es imprescindible para la planificación del
tratamiento con radioterapia.

• Tomografía por emisión de positrones con fusión de imágenes con TAC (PET/TC): nos permite
conocer con más exactitud que el TAC la extensión de la enfermedad. Además sirve para evaluar la
respuesta al tratamiento cuando el TAC ofrece dudas acerca de la remisión de la enfermedad,
porque puede diferenciar la persistencia del linfoma de la presencia de cicatrices residuales no
malignas que son muy frecuentes tras el tratamiento del linfoma de Hogdkin.

• Biopsia de médula ósea: este procedimiento no es necesario para los pacientes con linfoma de
Hodgkin de nuevo diagnóstico a los que se ha realizado un PET/TC, pero sigue siendo importante
para los pacientes en recaída que pueden necesitar un transplante autólogo de médula ósea. En la
biopsia de médula ósea se inserta una aguja en la parte posterior de hueso ilíaco a través de la piel,
ya sea con anestesia local o con sedación. Se extrae una pequeña cantidad de hueso y médula
ósea.

• Otras exploraciones: en ocasiones pueden ser necesarias otras exploraciones complementarias

(estudios de función respiratoria, ecocardiografías, resonancia magnética, gammagrafía ósea).
 Estadios del Linfoma
• Estadio I: el linfoma afecta exclusivamente a un área ganglionar o a una localización no ganglionar.

• Estadio II: el linfoma afecta a dos o más áreas ganglionares localizadas a un mismo lado del diafragma.

- Se encuentra afectado un órgano no linfático y una o más áreas ganglionares. Todo localizado a
un mismo lado del diafragma.

• Estadio III: el linfoma afecta a áreas ganglionares localizadas a ambos lados del diafragma.

- Existe enfermedad en áreas ganglionares en ambos lados del diafragma y, además, se encuentra
afectado un solo órgano no linfático.

• Estadio IV: se define por la afectación de varios órganos no linfáticos o cuando existe afectación multifocal
de un solo órgano no linfático (en caso de nódulos pulmonares o hepáticos múltiples).

- Cuando existe afectación de la médula ósea.

 Pronóstico
• Estadios iniciales de pronóstico favorable: pertenecen a este grupo todos los pacientes con estadios I y II

que no presentan ninguno de los factores pronósticos desfavorables referidos en el grupo 2. Representan

un 15-20% de los casos. La probabilidad de curación de este grupo está en torno al 95%.

• Estadios iniciales de pronóstico desfavorable: pertenecen a este grupo los pacientes con estadios I y II que

presentan uno o más de los siguientes factores pronósticos:

1. Presencia de enfermedad en el mediastino mayor de 10 cm.

2. Afectación de 2 o más áreas ganglionares.

3. Afectación por continuidad de órganos no linfáticos.

4. Velocidad de sedimentación de más de 50 mm.

5. Presencia de síntomas B.
 Pronostico

Estadios avanzados: pertenecen a este grupo todos los pacientes con estadio III o IV. Suponen un
30-35% de todos los casos y su posibilidad de curación es cercana al 80%. Antes de iniciar el
tratamiento de los estadios avanzados se debe valorar la presencia o no de siete factores
pronósticos:

1. - Albúmina en sangre < 4 gr/dl.

2. - Hemoglobina < 10,5 gr/dl.

3. - Sexo varón.

4. - Estadio IV.

5. - Edad ≥ 45 años.

6. - Recuento de leucocitos ≥ 15.000/mm3.

7. - Recuento de linfocitos < 600/mm3 o menos del 8% del recuento total de leucocitos.
 Tratamiento

1. Radioterapia

2. Quimitorepia

3. Transplante de células progenitoras hematopoyéticas Autologas

4. Anticuerpos Monoclonales:

• Brentuximab vedotina

• Nivolumab y pembrolizumab son inhibidores del punto de control PD1/PD-L1.

• Trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénicos

 Quimioterapia
1.ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina): es el tratamiento estándar en casi todos los estadios. El riesgo de

inducir esterilidad o leucemia es casi nulo. Su principal inconveniente es que puede producir toxicidad pulmonar aguda grave en

algunos pacientes; sin embargo, si se selecciona bien al paciente y se utilizan las precauciones habituales, el riesgo de toxicidad

pulmonar es menor del 1%.

2.Stanford V (adriamicina, vinblastina, mecloretamina, vincristina, bleomicina, etopósido y prednisona): muy utilizado en Estados

Unidos, siempre combinado con radioterapia. Los excelentes resultados obtenidos con este esquema en la Universidad de

Stanford no se han confirmado en estudios realizados en Europa.

3.BEACOPP (bleomicina, etopósido, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbacina y prednisona): este esquema tiene tres

variantes (estándar, escalado y quincenal). Ha sido desarrollado en Alemania y su variante escalada puede ser el tratamiento más

eficaz para los pacientes con estadios avanzados con más de 3 factores pronósticos desfavorable. En su contra hay que señalar su

alta toxicidad aguda y el riesgo de desarrollar una leucemia aguda que se estima en el 2,5% en los primeros 4 años.

.
 Quimioterapia
4. ESHAP (etopósido, metilprednisolona, arabinosido de citosina y cisplatino): régimen muy activo que se utiliza en el tratamiento

de las recaídas. Toxicidad aguda significativa.

5. MINE (mitoxatrone, ifosfamida y etoposido): utilizado en reacídas. Baja toxicidad.

6. GPD (gemcitabina, cisplatino y dexametasona): utilizado en recaídas. Baja toxicidad.

7. ICE (ifosfamida, carboplatino y etopósido): esquema muy activo en pacientes con recaídas. Toxicidad aguda significativa.

8. BEAM (BCNU, etopósido, arabinósido de citosina y melfalan): es un esquema de tratamiento con altas dosis de quimioterapia.

Se utiliza en pacientes con recaídas para erradicar la enfermedad antes del transplante con células progenitoras

hematopoyéticas.
 Tratamiento standard

• Estadios iniciales de pronóstico favorable

• Existen dos opciones de tratamiento consideradas estándar para los pacientes con esta situación:

• - Tratamiento combinado: consiste en la administración de 2 ciclos de quimioterapia ABVD seguida

de irradiación de las áreas ganglionares afectadas.

• - Quimioterapia exclusiva: consiste en la administración de 2 a 4 ciclos de quimioterapia ABVD sin

radioterapia posterior en los pacientes que alcancen la remisión completa de la enfermedad tras el
segundo ciclo de quimioterapia (evaluando la respuesta mediante PET/TC). Este tratamiento podría
ser algo menos efectivo que el tratamiento combinado (podrían recaer un 5%-7% más de
pacientes) pero evita la aparición de efectos secundarios tardíos graves secundarios a la
radioterapia (ver más adelante). Los pacientes que no logren la remisión completa de la
enfermedad tras el segundo ciclo de quimioterapia deberían recibir radioterapia sobre las áreas
ganglionares afectadas.
 Factores de Riesgo
• Entre estas situaciones predisponentes se encuentra: los tratamientos previos con agentes

inmunosupresores, quimioterapia, radioterapia o trasplante de órganos.

• También se han asociado a algunas infecciones como la provocada por el virus HIV-1, HTLV-I, infecciones

por Epstein-Barr, hepatitis C, Borrelia burdorferi, o a enfermedades del tejido conectivo como Lupus

eritematoso, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, crioglobulinemia mixta e incluso a determinadas

enfermedades gastrointestinales como la enfermedad de Crohn o gastritis crónica por Helicobacter pylori

a algunos tipos especiales de linfomas gástricos. Hay evidencia de riesgo entre personal expuesto a

plaguicidas.
CLASIFICACION
 • curso clínico habitualmente lento con una
Linfomas indolentes o de bajo supervivencia media esperada de años, aunque no
grado de malignidad curables en estadios avanzados. Se presentan en
general con afectación ganglionar progresiva.

TIPOS

• una historia natural más recortada en el tiempo, de

Linfomas Agresivos crecimiento más rápido y que si no se tratan acaban con la
vida del paciente en pocos meses

linfomas no Hodgkin de muy • en los que el paciente sin tratamiento muere en

alto grado de malignidad semanas.
 Cuadro clínico
• En más de dos tercios de los pacientes, el linfoma no Hodgkin se presenta como un ganglio aumentado de
tamaño, palpable (linfadenopatía). No todo ganglio aumentado de tamaño y palpable es un linfoma.

• En un 40% de los casos lo pacientes con linfoma no Hodgkin presentan síntomas generales como fiebre,
pérdida de peso o sudoración profusa y que no son explicables por otras causas. Cuando la fiebre es mayor
de 38º, la pérdida de peso de más del 10%, se denominan síntomas B y van a ser factores pronósticos
importantes. Estos síntomas B están presentes en el 47% de los linfomas agresivos y en menos del 25% de
pacientes con linfoma indolente.

• En menos del 10% de los pacientes se presentan astenia (cansancio), anorexia (falta de apetito), malestar
general o prurito. Otro tipo de síntomas locales, como cefalea, tos, dificultad para respirar, dolor óseo o
abdominal pueden indicar afectación a esos niveles de la enfermedad
• Existe para este linfoma un llamado Índice Pronóstico Internacional para el
Linfoma Folicular (FLIPI) con cinco factores de riesgo que son la edad (< 60 vs > 60
años), LDH sérica (normal vs aumentada), estadio I o II (iniciales) vs III o
IV(avanzados), concentración de hemoglobina (>12 gr/dL vs < 12 gr/dL), y número
de regiones ganglionares afectadas (< 4 vs > 4).

• El linfoma difuso de células grandes B es el más común de los linfomas no Hodgkin

y constituye el 30% del total de linfomas malignos diagnosticados. También hay un
Índice Pronóstico Internacional con cinco factores de riesgo para supervivencia
global: edad, también en relación a 60 años, LDH elevada o no, estadio avanzados
o iniciales, afectación extraganglionar (0 o 1 vs 2-4) y estado general (0 o 1 vs 2-4).
 Diagnóstico
• La mayoría de los pacientes comienzan con ganglios palpables. Es deseable siempre tener una
biopsia ganglionar al diagnóstico, porque de este va a depender el tratamiento y pronóstico.

• A veces, hace falta re-biopsiar cuando se produce una recaída, para estar seguro de que el paciente
tiene el mismo tipo de linfoma o se ha transformado a otras formas histológicas .

• El tamaño mínimo para recomendar una biopsia debe ser de 1 cm. Sobre la rentabilidad de la
biopsia, influirán también otras características como la textura del ganglio, su localización o
persistencia durante más de cuatro semanas. Otros aspectos clínicos deben tenerse en cuenta,
como la fiebre, sudoración o pérdida de peso inexplicables por otras causas.
• Biometria Hemática Completa.
• Biopsia de Médula Osea.
• Radiografía Simple de Tórax.
• TAC toracoabdominal y pélvico.
• PET/TAC
• Bioquímica General : LDH / Calcio sérico , función renal .etc.
 Tratamiento
• Estadio I y II
Sólo el 15-30% de los pacientes se presentan en estadios iniciales. Por ello, los hay limitados estudios en los que
fundamentar el tratamiento.

En estos estadios se puede considerar adecuado el tratamiento con radioterapia hasta 40 Gy o bien la quimio-
radioterapia con combinaciones CVP o CHOP con radioterapia de campo afecto. Con esto se consiguen supervivencia
a 10 años superiores al 60%.
• Estadios III y IV
El tratamiento en estos estadios puede variar desde la observación expectante sin tratamiento activo, quimioterapia,
radioterapia o terapias biológicas con anticuerpos monoclonales (Rituximab) o la radioinmunoterapia.

La decisión debe basarse en el crecimiento tumoral, síntomas del paciente, citopenias importantes debidas a
infiltración de la médula ósea, hiperesplenismo o anemia hemolítica, factores pronósticos adversos, edad, subtipo
histológico y decisión compartida con el paciente informado.

Hay que saber que puede ocurrir una transformación desde el linfoma folicular a histología más agresiva, alrededor
de un 5-10% / año, lo que puede hacer necesario repetir biopsia del ganglio en función de la evolución de la
enfermedad. En el momento actual, el llamado trasplante de células hematopoyéticas no está indicado en pacientes
como primera línea de tratamiento.