Riesgos Quirrgicos

INTRODUCCIN Durante dcadas se ha tratado de establecer el riesgo que presenta un paciente al ser sometido a una intervencin quirrgica; la evaluacin del aparato cardiovascular y de los sistemas de coagulacin, no dan un verdadero pronstico de riesgo. El riesgo quirrgico incluye muchas variables y algunas escapan a la evaluacin, estas tienen una correlacin y dependen de factores del paciente, del procedimiento quirrgico, de la anestesia y condiciones del quirfano. Frecuentemente se encuentra el cirujano en la situacin de tomar la decisin de operar a personas de alto riesgo y evaluar si los beneficios estn definidos y son mayores que los riesgos posibles. El clculo del riesgo potencial para el paciente es una tarea difcil y compleja. En 1963 la American Society of Anesthesiologists, cre un sistema de evaluacin del estado fsico del paciente, esta clasificacin conocida como ASA, evala al paciente en cinco situaciones o clases. En las cuales considera como clase ASA1 a pacientes sanos y normales, que es solo un sentido de apreciacin, debido a que un paciente sano y normal no tiene por qu ser operado. Esta observacin nos record que en el Servicio de Ciruga si intervenimos apacientes normales en operaciones de ciruga mayor tal como ocurre en la nefrectoma unilateral, en las personas que proporcionan su rin como donantes renales. Esta escala de valores de riesgoquirrgico, considera a 12 parmetros de evaluacin y a cada uno de ellos se lesclasifica de I a IV, segn la severidad, compromiso o falla del elemento evaluado, as tenemos: Riesgo "I" igual a normal. Riesgo "II" compromiso leve a moderado. Riesgo "III' compromiso moderado a grave. Riesgo "IV" severamente comprometido. Parmetros de Evaluacin del Riesgo Quirrgico 1.- Riesgo Quirrgico Cardiovascular: La evaluacin e informe por un cardilogo basado en los siguientes valores: Riesgo I, pacientes normales. Riesgo II, paciente mayor de 40 aos o menor de 40 con arritmia, post operado del corazn, hipertenso, infarto mayor de seis meses. Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses. Riesgo IV, funcin cardiaca descompensada, se deben evaluar y emitir opinin de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, vrices).

2.- Riesgo Quirrgico Neurolgico: Evaluacin e informe por el especialista: Riesgo I, normal. Riesgo II, fumador crnico, enfermedades crnicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables. Riesgo III, todo loanterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas. Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crnica activa, con mala funcin pulmonar, hipoxia, hipercapnia.

3.- Riesgo Quirrgico Heptico: Riesgo I, normal. Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Chil d. Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child. Riesgo IV, Grupo C de la misma escala, en caso de enfermedad aguda (Hepatitis) evaluacin segn funcin heptica. 4.- Riesgo Quirrgico Renal: Riesgo I, evaluacin normal. Riesgo II, rea y creatinina ligeramente elevadas, depuracin de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto. Riesgo III, depuracin de creatinina en 20 a 40 mI. Por minuto. Riesgo IV, depuracin menor de 20 ml por minuto o paciente en dilisis. 5.- Riesgo Quirrgico Hematolgico: Riesgo I, normal. Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20 % menor de su valor normal, factores de coagulacin ligeramente alterados. Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20 a 40 %menor de lo normal, factores de coagulacin alterados, plaquetopenia, enfermedades hematolgicas activas. Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., ms factores de coagulacin severamente afectados. 6. - Riesgo quirrgico endocrino metablico. Evaluacin e informe por especialista (diabetes, obesidad, hipo e hipertiroidismo, estado de hidratacin, Balance de electrolitos, equilibrio cido base.). Riesgo I, normal. Riesgo II ligeramente descompensados. Riesgo III, pacientes descompensados. Riesgos IV, severamente descompensados.

Un ejemplo: en caso de diabetes. Riesgo I, paciente normal. Riesgo II, diabtico con antidiabticos orales. Riesgo III, insulina dependiente. Riesgo IV, diabtico descompensado. 7.-Riesgo Quirrgico Neuro-psiquiatrico: Evaluacin por Especialista. Riesgo I, normal. Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurolgicas controladas, ansiedad, depresin. Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquitricos en tratamiento. Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.

8.- Riesgo Quirrgico Nutricional. Riesgo I, normal. Riesgo II, prdida del 10%del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas. Riesgo III, prdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad crnica, albminas entre 2 a 2,5 mg/dl. Riesgo IV, prdida del peso corporal mayor del 20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2 mg/dl.

9.- Riesgo Quirrgico de Infeccin y Sepsis: Riesgo I, normal. Riesgo II, paciente con proceso crnico controlado. Riesgo III, proceso infeccioso agudo, sndrome sptico. Riesgo IV, shock sptico. 10.- Riesgo Quirrgico Inmunolgico: Riesgo I, normal. Riesgo II, paciente con terapia inmunosupresora o convaleciente de enfermedad crnica. Riesgo III, paciente con enfermedad crnica ms quimioterapia o cortico terapia, insuficiencia renal o hepatopata crnica, SIDA asintomtico. Riesgo IV, enfermedad avanzada con SIDA o leucemia, linfomas o neoplasias avanzadas con quimioterapia. 11.- Riesgo Quirrgico segn la Edad: Riesgo I, de 18 a 40 aos de edad. Riesgo II, de 41 a 60 aos. Riesgo III, de 61 a 80 aos. Riesgo IV, ms de 81 aos. 12.- Riesgo por condicin de la intervencin Quirrgica: Riesgo I, operacin electiva. Riesgo II, operacin con urgencia. Riesgo III, operacin muy urgente. Riesgo IV, operacin inmediata o de vida o muerte.

FACTORES DEL RIESGO QUIRRGICO: Son factores de riesgo todos aquellos elementos que acentan la agresin quirrgica o que limitan la respuesta del organismo a la agresin, sea cual sea su mecanismo de accin. Tienen tres orgenes: el enfermo, la enfermedad y la ciruga. Estos tres grupos de factores estn estrechamente relacionados, de tal forma que la accin de uno modifica los efectos o la importancia de los otros. La importancia de cada uno de estos grupos de factores vara en cada caso. Sin embargo, se puede aceptar que es la situacin del enfermo, como suma del estado de sus rganos y aparatos y los efectos producidos por la enfermedad, el elemento ms importante. el riesgo quirrgico en funcin del enfermo: Su estado general y la funcin de los rganos que participan activamente en la reaccin postquirrgica son aqu esenciales:

Edad: Todos los estudios confirman que la mortalidad es alta en edades extremas y que se incrementa de forma progresiva con la edad. En el recin nacido y en el prematuro, los riesgos dependen de la inmadurez metablica mstica y de las deficiencias en la regulacin del calor corporal y de la glucemia. En el anciano, el riesgo se relaciona con los factores degenerativos propios del proceso de envejecimiento que afectan al sistema nervioso central, al aparato locomotor, al aparato digestivo, y al respiratorio as como a la funcin renal. Tambin, con la presencia de enfermedades asociadas de tipo cardiovascular y respiratorio. Adems, suelen necesitar medicacin especfica, lo que puede originar problemas de interrelacin e incompatibilidad medicamentosa. Son pacientes con una significativa labilidad postquirrgica en los que las complicaciones anestsicas, quirrgicas, neurolgicas y cardio-respiratorias adquieren gran importancia. Obesidad: Supone, tambin un alto riesgo quirrgico. Por un lado, porque la abundancia de panculo graso produce una marcada liposolubilizacin de los agentes anestsicos. CLASIFICACIN DEL PACIENTE QUIRRGICO 1. pacientes de urgencia o abdomen agudo (hemorragia, sepsis, isquemia) 2. paciente electivo o benigno, maligno la preparacin implica una valoracin. o general. Para todo paciente de procedimiento quirrgico o detallado y completo. o especificada acuerdo a la patologa a intervenir.Urgencia o electiva. 3. paciente de urgencia Intervencin quirrgica inmediata, pone en peligro la vida del paciente (trauma abdominal aguda, hemorragia, sepsis o isquemia) o estabilizar al paciente inmediatamente o hemo clasificacin o hidratacin y correccin del equilibrio cido basico o uso de antibitico profilctico o tratamiento oportuno de la patologa o prevencin y tratamiento del edema y perfucion cerebral en el tec. 4. valoracin o diagnostico historia clnica examen fisico laboratorio de rutina 56% 17% 5% 5. historia clinica factores de riesgo i.m.a en los 6 meses previos antecedentes de sangrado enfermedad tiroidea o tormenta tiroidea insuficiencia adrenal o Addison insuficiencia cardiaca valvular hipertensin o simple, mediana, grave cncer estenosis carotidea diabetes consumo de alcohol y drogas historia de fumador patologa pulmonar o EPOC prdida de peso en los ltimos 6 meses

6. riesgo quirrgico probabilidad de morbilidad o mortalidad o resulta o preparacion preoperatoria o estado de salud previa anestesia o acto quirrgico o periodo posoperatorio 7. periodos del riesgo quirrgico Primer periodo: 0 48 horas o anestesia y procedimiento quirrgico (i.m.a,shock , falla respiratoria , alteraciones metabolicas , problemas de tecnica quirurgica) segundo periodo : 3 30 dias posquirurgico o -enbolismo pulmonar, sepsis, infeccion de herida y mofe otros: pulmonares, cardiovasculares, hepaticas, renales, edad, estado nutricional, inmunologia. 8. factores de riesgo quirurgico Tipo de anestecia Tipo de cirugia Grado de urgencia Experiencia del equipo quirurgico disponibilidad de recursos hospitalarios o uci o antibioticos o nutricin parenteral o suturas mecnicas o avances de ingeniera mdica 9. riesgo quirrgico en el primer periodo Factores cardiacos o historia de falla cardiaca o intervencin quirurgica o grado I: dolor precordial con ejercicio pesado o moderado. - grado ii: dolor con leve o mediano ejercicio (caminar) o grado III: dolor con actividad menor o grado IV: angina inestable en reposo 10. riesgo quirurgico en el primer periodo factor respiratorio disnea o grado I: disnea por ejercicios moderados o grado II: disnea por ejercicios leves o grado III: disnea por actividad menor o grado IV: disnea de reposo factores vasculares o ataque isqumico transitorio o claudicacin o diabetes o ciruga vascular previa 11. riesgo quirurgico en el primer periodo Otros factores (Historia de enfermedades concomitabntes) o infeccin del tracto urinario o hipertrofia prosttica o insuficiencia renal crnica (dilisis) o diabetes - uso de corticoides o historia de sangrado o o o enfermedad mieloproliferativas anti coagulacin infeccin.
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12. clasificacin del paciente segn el asa 0.06 - 0.08 0.19 0.47 1.1 1.8 7.6 23.5 9.4 - 50.8 Paciente norman, sano paciente con enfermedad sistmica leve o mediana paciente con enfermedad sistmica severa no es incapacitante Paciente con enfermedad incapacitante que es una amensa a la vida paciente moribundo que no sobrevira 24 horas con o sin cirugia es en caso de urgencia - cuadruplica la mortalidad asa i asa ii asa iii asa iv asa v e Tasa de mortalidad caractersticas asa 13. ndice de Goldman edad > 70 aos 5 iam en 6 meses anteriores 10 ingurgitacin yugular o galope 11 estenosis aortica significativa 3 ritmo no sinusal o extrasstoles auriculares 7 pao2 < 60 mmhg, paco2 > 50 mmhg, k < 3 mmol/l , hco3 < 20 mmol/l 3 bum> 50 mg/dl , cr > 3 mg/dl ,tgo anormal , signos de hepatopata 3 ms de cinco Extrasstoles ventriculares por minuto 7 operacin urgente 4 grado riesgo mortalidad (%) i (0-5) bajo 1 ii (6-12) Intermedio 7-15 iii (13 25) alto 50-60 iv (> de 26) alto 78 14. mortalidad en pacientes cirroticos 10 30 76 58 82 58 62 92 57 60 64 63 100 Clase a de child Clase b de child Clase c de child albumina < 3 g/100ml antibioticos > 2 ascitis bilirrubina > 50 mol/l Insuficiencia cardiaca cirugia de urgencia insuficiencia hepatica infeccion protrombina > 1.5 veces Insuficiencia pulmonar mortalidad (%) variable 15. riesgo quirurgico en el segundo periodo Prevenir las sepsis o estudios fisiolgicos e inmunolgicos y estados nutricionales pruebas de hipersensibilidad retardada o 30% ndice nutricional o valoracin nutricional ndice del paciente traumatisado o escal del com de glasgow o TS o trauma score de ingles o RTS- puntaje revisado del trauma o AIS puntaje anatmico o TRISS es ISS + RTS aplicacin apache ii: alteracin fisiolgica, edad y enfermedad cronica (0-5 paciente sano, mayor de 35 mortalidad de 80%) 16. estudio de primera lnea cuadro hemtico Glicemianitrgeno ureico sanguneo creatinina orina tp tpt ecg < 40 ao riesgo neumologico Electrolitos Gases arteriales Interconsultas 17. estudio de segunda linea Ecocardiograma Prueba de esfuerso gases arteriales y espirometria Escan niveles de insulina enzimas hepaticas Test de funcin renal conteo plaquetario etc.

18. estudio de tercera linea Cateterismo cardiaco Angiografa coronaria Volumen pulmonar Oximetria Pruevas de ventilacion Perfusinarteriografas Tiempo de sangra Estudio de enfermedades hematologicas etc 19. riesgo quirurgico Riesgo de tromboenbolia pulmonar - 41 a 60 aos o falta de de ambulacin mayor de 72 horas o varices o Obesidad o infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca o ciruga de pelvis y huesos largos o ciruga de cncer -tromboflebitis o infecciones graves - uso de estrogenos o se usa heparina 5000u por via sc 2 horas antes de la operacin y despues cada 12 horas 20. riesgo quirurgico Factores de riesgo de la hemorragia digestiva (gastritis erosiva pos operatoria) o ventilacin mecnica e insuficiencia respiratoria o coagulo Pata o hipotensin o sepsis o truma o quemadura mayor de 35% o transfusiones o TEC o insuficiencia renal o MOF